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主讲时间：2014.09.099 D( P# p) C5 J. m/ @) ]- ^
主讲老师：冀-沧州-张友年
" v$ y. X; A+ ^6 c% n. b! Y主讲内容：三焦水饮医案
2 D& G {/ @. @" G! r. @, D我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
4 |8 w! s8 Q+ q" }7 t! |% M初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁) P6 F. B/ Y6 l2 }) |/ ?
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。' G$ U3 |- x" F! A- s" k# `
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。5 w0 q; a2 s3 L4 A4 k
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
' i [) f9 s3 y这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
3 c7 k( B. b( _/ e7 F% c我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
6 Z8 p3 w* a; \! V+ B从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。/ k* H% T( ]0 M* U
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。, j) x; y$ N: w& |0 n% l* ~
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
" r% |7 o i5 B$ ~) D其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。% Z% W, E" p1 @) C" {' O7 D
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
7 y. e. j1 t' n) f7 P: B那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。% i! E* W. B) f, p8 J; }
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。0 }* o8 Z- W. s6 R. L7 k7 g" D7 y$ v
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
8 w, n2 N4 x2 g$ J: c* R（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）: J+ J* Q3 L/ Z. g) p F
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
0 b( q3 w& a. `' g小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
0 T# d0 z/ u/ J0 X- j; T* I小半夏汤4付。; c( J6 ~ h/ C( W, U7 Q8 S! u
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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; p/ `7 N$ w9 Y& q. F3 v* |4 i2 o如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。4 H, O- n2 T2 L9 R% S
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
/ P- R; |) k3 Y) W* X药方剂量是旱半夏60生姜80
+ j1 A" {2 P* R- C$ ]4 F) }半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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* u. @, Z, c8 E伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。6 N0 y3 q- ?% E. T' r8 w1 C
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
- c, D* C# ^7 Y& s- A出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。( u5 W3 J6 j& |, V6 J
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
( \0 W) [# ^6 o2 p) F& U0 `% H l在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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! O, F) o& A/ F8 m8 a9 x散剂治疗的患者都是：/ s- v) F" J2 @9 @$ F
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
, N; I( i1 j/ p# j/ E; S+ T! q2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
- Y5 I/ V" C! V9 ~ t" X4 }" G3羸人
' y) v* }( ?* r6 L1 v- c这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。: ]5 R+ T1 p- W, q
7 x- E- g( I2 m. p真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
+ B8 `: Q- h$ w但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。0 @% U, \7 S( n
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
u6 k( I; W8 F6 Z: S2014.8.28" L9 \- y( z: I+ G) ?
王永（）男 50岁$ g% j# t) M- Q9 t" v
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳% H5 D" w. z' V. i1 X
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
6 }) B+ A! P; I7 H+ i5 v8 T脉诊：右缓，左弦细: Y/ O+ p. Z- u9 o% h
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥 V/ l0 ]6 Y- n
处方：柴胡桂枝干姜汤
; {) M: Y5 d- E0 g这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
/ h6 Z, `* N8 k8 ]$ K6 h还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。- K% U5 p+ {* \9 z0 j5 S' x
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
1 Y( `5 z2 I* k" K" B更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
( [. w! q+ O$ j: l可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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7 N" z# J( J0 K0 `/ H: }4 N
2 F; x. @% o8 }1 h% c+ x7 f/ G2 j+ z8 z0 x: f. W' m }
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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