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主讲时间：2014.09.09
. ?/ `3 x0 @4 [6 u; d主讲老师：冀-沧州-张友年$ `; @) m0 ^' N5 p
主讲内容：三焦水饮医案$ D# q+ z$ l0 {, p. u0 u
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
" ]+ H/ |* o! {, i% P4 R# J初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁: k s+ j% \# t+ i
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
& J L$ Y- ?$ d0 {刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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2 _/ U7 S1 F/ N/ _ r讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
2 y" @, R6 l5 D1 R9 h其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。4 c/ I `! d5 t+ y' D* ?* Q% ?, q
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
7 k. p e0 l& [7 q+ Y$ z W3 E( q我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
! E/ K6 Z7 M) b% S! K从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。) T5 s; z+ F6 d" P- @" }- {$ v
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
# @) {3 f. U0 X呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
7 ? }0 f2 a4 C; T* m& ^$ ^! B' V( q其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
. e! ? l" D6 F3 r3 ]2 Y! t7 x3 _到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
, F( r' H5 n. O+ I8 k7 O那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
4 d6 H) k D$ q) W; X干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。9 e9 G+ N9 p1 C: W* [! H& Y0 c. ^
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
6 x5 F) b" S. o9 E- `6 Q2 U（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）' D$ `7 |5 _9 x8 \6 @4 O7 M
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。3 z8 v" M: K7 d+ \
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。5 {& B ^2 M& z7 v* |
小半夏汤4付。2 {" g' R. N+ N
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。' A: M2 X6 r- g$ n, B
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
, U6 r* ]: d4 q, l- x! R半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
0 V' c8 e7 Y' `/ ^" a* o" G0 A药方剂量是旱半夏60生姜80
4 x: ^ z' d+ M5 z半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。- g5 ?$ z! s. `/ |/ {
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
$ o# O; F3 j+ ^" M出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。$ \& n3 j8 x% A' X/ v+ v
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的4 \- q* A1 F7 s: v+ k& D
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：2 |& K. W' W8 u( r+ H0 h: Q) k" U
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
2 ^# @% i8 x; K9 z) L$ J# A7 z+ X4 i2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
( |. C* @( }5 C8 v% V' n* j( [, N3羸人1 O3 @% u& s# K4 ^
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。3 o P2 o# {/ S
) z- w6 d& t* Z; H5 k7 M真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。# a: Y i0 |. ^* B3 S! D+ C
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。1 L( f& O0 H2 D( \0 [
2014.8.284 K8 p' M, \1 t# z
王永（）男 50岁
/ N: S& E: o( F' q% R7 f主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳! {( c4 i- H+ t. c, z) M
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。5 f% ~. |2 ~; W4 |* c7 o% S9 C
脉诊：右缓，左弦细
3 q) O" q! W( I4 B舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥' N0 u- z2 U1 _) v1 l g
处方：柴胡桂枝干姜汤; G& x& m/ s4 P3 M
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全3 _; p |5 B7 j/ Z, `; N
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
- Q* \( e* d3 ~ b; [0 V我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
& U$ r6 O( A% L# c% @. J$ T! P! Z更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
& x. t: T! }4 j' b1 }8 s可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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6 c* A% f* i* c a- P
* W/ R2 K3 u/ T" X, k$ _3 {4 A& _& a |
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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