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主讲时间：2014.09.09* N0 g r( Q% L) n" n" s1 ?
主讲老师：冀-沧州-张友年3 h7 ?8 p q/ T5 O" D7 w9 r
主讲内容：三焦水饮医案6 ]$ }: A. p/ J b
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！+ ^" y# f( {7 A8 X3 r0 W
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
, [4 r+ p8 w3 I' E6 W1 W, s主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。7 t6 l i! V {! G9 x9 N
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。. q, p% a' i8 w1 N
7 N7 B5 [& D1 R0 t讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。( c- G5 H+ e& p' {5 g7 [
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
' M: J+ \8 O, n4 D2 [# M这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
- D1 ?8 Q7 W7 m; B" s- r7 L0 i. P我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。- g- m% p7 c; f* P8 a
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
- l; I6 R: C( |2 S" b大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。' q$ y: `4 t' C" T( {7 `
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
7 m4 w( j, O, C# u* o5 D6 i" k其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。& @' O8 d! I. `; k0 ~" H
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。* G# t; Z. A. r' p8 u+ @
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
* C$ x6 f% I% G干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。$ m) t1 s$ _. a1 V2 ?
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？: L3 k: m" V2 f* O3 q
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
' @) m! X+ U# z4 H2 l6 |这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
; u( x' P" a+ e3 Y0 n5 D& D0 X小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。5 Z P! y0 ]% T# O6 v" X; a6 g
小半夏汤4付。6 q3 ^) W- L. L3 _ w3 t7 E
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。6 I9 t# Q/ h. ?. L9 N/ i/ [
% ? E+ E% Z! b+ T# Y% \如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。% N) n% n2 z( y' N- Y
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
B2 ^6 }4 }& T! L4 H$ ~" {药方剂量是旱半夏60生姜80# {# a/ b% X& a0 N
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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! [/ Z9 U" n7 f& K% Z4 B' [6 C伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
) p$ e [ D" ]再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
/ f# t; L& b/ K' s; V出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。3 H: f/ a: [7 D2 m* ]: P$ e: t
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的) o0 r7 L6 R& |9 g
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。- C( z: F8 J: ~) C" D
# L# u( G+ \% G0 |, m; S散剂治疗的患者都是：/ b3 \/ n" r- q9 X9 y
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
) o+ k% j; f" Y! E; W) K; ~2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
5 k) J6 T1 d. z4 N3 I9 l6 Q3羸人% S* e2 T. Z% w- Q- e0 @
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。: K1 X( K1 \! Q& Z* l
% {& Q f1 a* D2 u& p真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。 u. v" j2 ^) o( F
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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2 v, W( o2 U' M, n5 G7 z我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
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3 ?* F2 K2 @5 l1 j# H9 Q王永（）男 50岁
& q9 Q! G W" Q主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
0 P6 E& Q) i5 G$ V- z4 s刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
^# s& W, F* Y% [脉诊：右缓，左弦细+ O9 e! L/ p4 a% t% }% O# B- G9 X
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥& b7 O$ R% e8 a7 b" t: C
处方：柴胡桂枝干姜汤. X y$ k5 }3 e
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
/ J+ H" E: X$ Y还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
3 H8 N$ I9 a3 H9 ^0 I我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。% M# k4 s. X6 n3 W) |0 N' \
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。& O/ B0 K5 M/ V" F( U1 M
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。8 o( t/ [3 L `
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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