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主讲时间：2014.09.099 z2 R1 q) O' g$ m" H- ^) y- o
主讲老师：冀-沧州-张友年
q! c5 ~1 T+ P7 A. X2 Z( m; {主讲内容：三焦水饮医案
) I* C3 D& W3 T5 \2 V8 @' ]我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
; z1 r8 a! s; s$ a6 v s初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁: d9 `. r, O# S1 Q4 y( w) I
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。" m/ f, s: o7 O- l" C2 w3 z) M
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
6 G: ^; y8 r ], V! n其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
4 Z# x9 }! V- A. ^这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！" s7 U: g3 | o+ d" S {7 G7 @
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。+ k. Z" H% x$ q" w' F' T* T5 D, C
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
$ ]; h* o/ b8 V" l3 g大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。: S Q& O/ J/ L$ x) p
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
4 Q" ^5 l+ S5 N. {其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。, ^/ b I$ E9 V# q
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
- n& H! A0 H4 Q% a2 l那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
7 Z& ~5 [/ M, N; a" _6 q# ]干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
8 |% X" x, m, O在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
5 S9 l! k, w& x（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
O8 I' \5 h( Z8 }这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。% H! d4 K- b, A7 i% H* L0 F7 h
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。" \- d" W: g& Z4 t
小半夏汤4付。7 d F1 ]) I ?- J6 n8 g- R& Z6 V" _& z0 `, x
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。$ q: b0 f% S! j2 O
: }$ f1 o6 \# } p* A+ y如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
+ P4 s8 s! _) G5 `& x _半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
1 Q3 N- K$ M' u6 F+ C, S药方剂量是旱半夏60生姜80
/ b+ A. [! L2 V/ Q+ y半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
3 P' R/ M2 i4 } T) q0 X! h! i再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
$ t5 I4 ~9 H; w出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
5 w3 w }) j. a8 u, J- S- H7 ]+ A1 A真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
, q' @: j7 L7 j/ B' R0 F在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。' H9 U9 n* G( v0 N
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散剂治疗的患者都是：' _/ H" Y) G7 ]* E d
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。- v) R8 y: z4 O+ V
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
% P# \8 W c9 a4 A; Y" J4 b3羸人+ C! h7 j( t0 W: u' u7 F0 Q6 ?
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
! U& N- A" I( g/ M1 ^/ T. r* l但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。# L. V- C) o% F
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。! A1 `9 E, o5 D3 z
2014.8.28
/ a" x" o8 h/ @8 ^" [0 {4 n王永（）男 50岁
! N2 p/ N' Z6 H; {' e主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
9 L0 ?: K( ?. [, d1 U) n刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。' T" y0 t. R0 L, x n
脉诊：右缓，左弦细/ x0 P. w/ Q( u; x! T4 b4 Y$ g
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥- L2 E( C3 {; w; {! F) z7 d% V
处方：柴胡桂枝干姜汤1 J- h0 q9 u9 K! `, A; n
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全, E" K$ b" @1 y; \7 |3 z
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
$ p- ]( v& ^& W! G: e1 U+ Y我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。. |/ d* I" p E8 a2 T/ `
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
1 y& S, X# c8 y; o% d7 z _# N可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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