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主讲时间：2014.09.09
( ~1 Q( e* `; b) r* b0 u主讲老师：冀-沧州-张友年' W7 h- _1 m+ q7 k1 t7 W* r
主讲内容：三焦水饮医案
3 S$ F+ @# }. n, h: U我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
' |1 a! d6 F; j+ z1 ~5 r$ N初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
/ B& _8 |, \ m4 t L5 B主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
) O! O' C8 e" y8 V! R刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。3 W; F+ P4 B5 }% ?
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
/ p! T# t+ r) e$ I, m这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！3 K0 B9 U* w4 N6 P
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
0 r) E% r" }; t( Q4 f8 e3 ^从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
' ~ S7 I9 ?$ b, Z2 l$ O. Z& O大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
! X" k! K2 f+ q+ D3 ?. c) e6 N呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
) g1 B- x6 u6 o* K" g1 ~+ C其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。+ l! z/ p9 j. n' J" k' X
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。' C S! q/ K1 }! y! q1 M+ M
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
' ?. y; U% s$ ^$ L6 |0 F i! V干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
1 }+ U; N9 o1 `4 F6 {在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？; a+ b+ N6 ~4 E/ ?5 C7 \' [) [
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
, m7 ]* B+ Z' Q5 E1 v这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
. l! w0 v ^/ o( r. }0 T小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
/ z7 \) D/ Q+ B$ X& x, g# Q6 s小半夏汤4付。- E: \) y# x2 q6 \" c
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。# H9 u5 M- F0 ~ u% @* u! a( m- s
+ d, z) W w1 o. w如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
$ Y# k' l& m& T8 N半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。7 j y* r+ A5 b7 }" z5 W
药方剂量是旱半夏60生姜80, W5 X& }0 ]3 r' }4 K
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。0 S5 G6 ?. `+ F0 @) ~8 J' J5 K
$ F% }& H8 l" t1 F3 l% ?伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。/ ?1 b8 z a' S
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
* P2 N* A- q) F8 s; H; g% _出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。8 K: x! E( Z& ]2 b" T+ h& w! q
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的/ Q$ N% n* f) I" \! g
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。% j) V# _: F( f" ]
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散剂治疗的患者都是：
) k3 Z0 R) R" A) f5 F+ A1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
% l1 u, J+ D7 O! G- v/ r- c( l1 [2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
w3 s" M, ^ l) `0 J. j* Z3羸人* [4 d4 }6 X6 o# {% W
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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' t( V& V& t T) _) d% O( W$ |真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
7 _; m* \7 Q0 u6 L; Y但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
3 [, g5 I! H9 q. ]/ B* K' [1 P" E2014.8.28
2 f' E1 f {4 m% \% S王永（）男 50岁
) Q; J4 h7 b% b/ Y5 b# K3 O主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳4 H( [1 P. c2 C: ~$ E# P+ U
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
0 \9 P- b4 E$ e脉诊：右缓，左弦细
# ~6 w* P+ m- V; V' t% Q' C舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥: a, d& b4 |4 W1 w% o8 d5 N
处方：柴胡桂枝干姜汤, A# ?2 ]. B; p% T. b
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
4 i, ~$ S9 a/ l+ a: ]还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。( n7 [3 o. G+ I0 t- X( }
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
- d. r0 z7 b) i8 v, G+ Y" k* v更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
; ?$ Y. {! S) x# T6 \) z: m: ~可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。" A, ?5 b# j* r4 J7 Z/ V% q( F+ |
0 a) n; n! s* m, m1 Z6 f
/ N7 f- A: {: c3 Y) K1 I& a: s( g4 ]$ h% _
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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