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主讲时间:2014.09.09) M# P* L* g. u- y1 a" w/ e: C
主讲老师:冀-沧州-张友年+ m$ D' Z7 l/ x$ L
主讲内容:三焦水饮医案
! t0 V) _ v q& H5 u# j n" V我先发给大家一个小病例,先讨论一下,都出方子,好吧!
X# Q/ v* v- b7 r7 \' R9 f8 Y, l3 i初诊时间:20140319马珍珍,女,26岁) X% H1 p" D m) q! X9 B" q* c
主诉:食后即吐或者干呕,一个月来诊。
3 [2 k- ]1 m+ V& t刻诊:无明显寒热,汗可,晨起则有干咳,偶有晨起头痛,无口干口苦,胸闷,偶尔气短,偶尔反酸打嗝,无腹痛腹胀,二便可,排气通畅,月经周期可,色红,量略少,白带稍微多,黄白夹杂,手足温,双脉弱,稍沉,舌淡红苔少。; e- ?0 ?; z/ x+ S8 X; `6 K
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讨论的很好,基本都认为是太阴,其实呢今天我讲课的意思呢,是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢,报一下,我看看。为了大家,我就稍微说一下,三焦理论,听过的呢,再听一遍也不是坏事。
% N- `; K* p7 `其实三焦很简单的,把人体分为上中下三部分,上焦管理中焦,中焦管理下焦,下焦上养中焦和上焦。
- r2 ]4 \& p4 \& }- i& `7 X这就是非常简单的三焦理论,好多同学听过了,我就不说的太复杂了,这样好记,是吧!
N9 e9 h/ i0 N, [我要说的是结合本病例,我们利用三焦理论分析出主要病机点,更加合理的选择方子,真正的做到临床和理论的结合。
' Z1 _ `9 Z( u5 k从这个病例来看,寒热自明,病位里,病态就是个实证,食后即吐,临床来看方子呢,大家都说了几个,还有一个阳明的大黄甘草汤,当然本病例不适合。
1 _9 N" M( S! y2 U大家说的这几个方子呢,吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆,但一定是寒性明显,本病例寒症不明显,不被选用。# f& q7 Q+ q0 o; p5 _; c9 [
呕吐,就是一个饮证的表现形式,结合本病例看,我们都会想到中焦饮,上冲上焦,难点就是还有个白带(这个下焦的饮)我们是不是需要选一个方子上中下兼顾,或者和方子来解决全部病症。
& b' u' T( Z7 p N M: B6 O其实这个问题不难,首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲,而下焦的饮很小,同时没有腹痛腹胀,大便溏,小便不利等,那我们就排除了下焦的病机点了。9 }9 K: n' F" A) g/ V+ \
到这里我们就知道,这个病患,他的病机就在于中焦的饮,而且是没有明显寒热夹杂的饮,正因为是中焦的饮,所以会上攻,导致呕吐,中焦的饮也会导致中焦的统治力下降,那就引起下焦的轻微饮证,这就是三焦理论的典型应用。5 q6 x0 ]+ c8 J, R0 _0 \/ \$ e! L8 b
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多,但是我们还可以缩小范围,那就是没有明显的寒热,刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症,排除了,大黄甘草汤也是排除了。; u/ c( F% G4 O% H/ X
干姜人参汤也是没有明显的寒,津亏,那么就不用了。& o. `, s: D! m+ D' s
在太阴范围的没有明显寒的,治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤,小半夏加茯苓汤,外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢?/ g) f* p x$ _0 x4 J$ q
(都讨论一下,不要我一个人说,没有讨论的了,我就说说我的思路了。)8 M# w7 x' m0 m' W8 G! f
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮,是对的,那个方子是补虚(胃虚)同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
% x3 u4 |+ S A1 a T小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度,换句话就是水饮的多少的,包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓,就是水饮的力度比较大,需要甘淡去饮,一般回夹杂有小便不利的情况的。
: S, H+ l4 t! |9 ^6 T) X小半夏汤4付。
" W7 v/ _$ j& N4 g: ]四付药痊愈,后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机,方子,我们临床就会得心应手,用最小的代价换取最大的效果。- j' {: h$ H! Z5 l
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如果小便白,再有腹痛等寒症,我可能选用吴茱萸汤。
, H+ n' b# R( [' C2 v9 m$ b0 l半夏干姜散,针对的是中焦有饮,还有胃虚,同时会有轻微的寒症,三者同在并且病势不相上下才可以选用,例如妊娠妇女。
3 S7 U# O5 U( ]2 L; L药方剂量是旱半夏60生姜80
- k6 Y1 N" q. t# K9 w3 a半夏太贵了,这个患者水饮也不是太重,我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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: n$ ^( m7 o# s' D8 i4 s" z伤寒里面的条文,我们如果注意的话就会发现,仲景说了,羸人减半,那么不是羸人,病情不是很重我们就不可以减量了了吗?我买的半夏是甘肃的,野生货,还是很好用的。这个剂量是一天的,分三次服用。* G2 v% \* I9 L7 t& o
再说一下真武汤吧,真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
: s: v- {+ m5 A. R出现了饮的郁和逆,头眩短气,温温欲吐,这时候饮郁滞化热。
/ O3 R6 Z3 G- N4 Z; k真武汤的病例可以有外证,但是他的出发点一定是下焦寒,导致水饮上行,攻击到了上焦后,还有能力攻击,才会出现肢体沉重,项背沉重这些表现的
/ @/ p, z1 m* j8 ~& A5 [7 ~, v在临床千万不要当做了外证(小青龙,等等的病机来出来),这个威力差距还真不好描述。$ A) ^" b. c; D7 g7 V
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散剂治疗的患者都是:' J" m% K7 _" m& B; S! J( K- w
1病情不是很重,用汤剂恐怕带来不好的副作用(病势和药势)。
! m& a$ D6 w& a9 X" d2一般都是大病用汤剂治疗后,病机不变,但是病势很小,这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。( V t9 `! X9 {' W
3羸人. S- p8 G# x3 T: I, m
这就是我个人的一点看法。汤者荡也,散者散也。还是不一样的。
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e& i8 o0 R) n* d" ?, H( ~$ E真武汤我已经说了,细致的东西,就要自己去总结了,只有你总结了,然后实践一下病例,你才会有更深刻的理解。
; k! V; \" Q2 [ ]4 c% i! S. y& V: |但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚,没有个病,都有一个发起点,我们做的就是寻找到这个病机点,一击而中每一个病。) p; V$ S" S( ]- I8 g: t) A
/ f* ~/ w" ]$ }+ G! J我在弄一个病例给大家看,也是关乎三焦的。$ N, D3 F0 L0 F/ E! [ J
2014.8.28) T# q3 p5 _4 F/ h6 T3 N
王永()男 50岁/ h2 x5 ?/ l& D; I6 H
主诉:失眠两年,脑埂塞8个月,头痛8个月,乙肝小三阳
% d) g" ]! o2 b2 ^刻诊:怕热,热后乏力,汗后身凉,口干,周身乏力,口苦,胸闷(检查左心室大,右心室小),饮食稍差,大便不成型,有时大便干,小便黄,两腿经常抽筋(着凉或劳累后明显),易怒。
7 ^- v6 ` @8 c1 v- y; z: r8 J脉诊:右缓,左弦细
0 L# S' m/ ?; i8 w U舌淡红,胖,边有齿痕,苔黄燥
" e/ [; |1 U5 o8 l# g, `处方:柴胡桂枝干姜汤
' J1 E# {3 Z+ ^/ g/ p4 ?- `5 x这个还没有完全治疗完,所以总结的不是很全
6 L p; g' o4 O" R% {) F% [$ R, N还需要啥症状给我问,我再告诉大家,需要告诉大家的是6服药失眠,头痛,全部消失,其他诸证消除了7-8成。- q$ F4 }1 j! u5 E
我们看案子,就要和判案一样,要注意证据的搜集,不能通过一个点来臆测。) X. g9 T* Z' V+ ?2 x% o
更何况有饮,就要去水吗,去水可以温化,可以甘淡渗湿,还可以辛温发散。
. D" c# _) a; V5 k可以选择的办法很多,看他从什么地方来,选择什么样的方子。, q4 I. \/ N7 J; f1 J" ?
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