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主讲时间：2014.09.09
/ F. l. j0 d5 o1 V. k$ K2 }主讲老师：冀-沧州-张友年
9 n- T. n5 O0 q7 d E i主讲内容：三焦水饮医案
" y) ^; d4 I g% r+ l6 w我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
0 b# O3 i) I% t& }( C( V2 J初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
9 O$ X: v( }: Q主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
9 \7 x! |! h. T刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。) z: p! U0 L! b. U5 ^
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
. D% z8 p. K! ~6 T其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
. @; z2 n4 h6 ~# [这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
/ [9 L1 M5 i; x& W3 @/ H我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。, b v3 s2 @7 O! S" m, p
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。+ [6 w, i6 e% O4 _
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。2 a1 s* D) [4 X3 g, T1 {) C
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。# |+ x- ?3 G5 C$ G
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
4 `" W5 ?! r Q到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。! n3 k- Q, L- j R1 L: r: s9 c
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。9 [3 O9 r* t( k4 X0 z
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。- J1 T' u2 p" Q) `1 p% \7 h
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
% X8 y0 G2 c, [) F2 p（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）: K2 T5 ~, M2 d. W) W0 z
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
/ J0 w3 O: E, `8 d9 _/ [小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。2 n) o& l2 U! x5 A! k* k
小半夏汤4付。5 Y- C" ~9 B% J) c; ^6 e
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。6 D- ~/ O1 D. w& L( w* L7 {
& B9 M7 }3 O; R0 V9 }' G* J0 ~0 e如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。4 B6 k$ L$ o" K) D, \
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
) H. U. N* M+ H- L药方剂量是旱半夏60生姜80
1 [" i0 h/ M2 |0 |8 z) ^2 n1 F半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。# ~ o$ o# @6 v3 M; L) |
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。( T& K- r! S4 j6 ?
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
. e. z1 B4 r* ^1 M+ b: m* J真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
( ]% y+ a) k x9 p% ~在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。- i$ |& y B& r& E" A
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散剂治疗的患者都是：( w: j9 [8 ~$ ]/ h
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。 o% N u' k% P9 ?! t
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
% h, K$ C! a% j, k- Y# z, k3羸人0 a- |1 ?2 A) k+ s% g
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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) N! d( P) d' r9 L" N真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
" d5 b( @5 Q; U2 Y/ W1 r但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。' V }9 }: S/ X; [
7 E" _: g$ [1 y! ?: k8 N. v: I我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。' M0 h4 y3 X) I/ h
2014.8.28' z! P5 {: ^" c% q3 ?( R
王永（）男 50岁0 y5 R7 X6 c& V: _1 _) z* T
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
- a8 V: S/ U% ?+ k% v, M刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。; E9 S, g7 a: t
脉诊：右缓，左弦细
. }; \ o9 K$ I% k1 m舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥8 P$ G. Y2 r( ~7 W: C- Z* c
处方：柴胡桂枝干姜汤
# k7 A0 z/ ^# {这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全7 u! R, Z, |1 v' w. _3 _) M7 Y
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。+ p& d. r7 o) ?% p3 L, e0 S5 \
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
- v+ y; V& f1 f, R4 n2 m3 u4 @更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
- s$ M; R4 a c! z, M; g可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。* o, P$ Z9 U+ ~4 J* N
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! C9 A" V: C5 I- r, K1 V8 R# t1 r, f+ z
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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