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主讲时间：2014.09.09
7 W& h8 `0 P% w: p主讲老师：冀-沧州-张友年
6 w: j# ?- K1 z主讲内容：三焦水饮医案
+ I2 L; w3 t- A) Z1 K$ h- I5 Q我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！2 G. p+ q0 [3 f0 E- T3 H, ^
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
" M" m$ r! @; I% h& N主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。8 n ^4 ~/ e6 q' w5 w, X8 P; n. _
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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* u ~, u m: E N, a讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
( C2 _3 G* f- I5 m* q1 m' T其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。- b1 A* J4 Y% Q, q x- q: f
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
$ V E. @/ _' H+ t我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
/ }5 U3 r& E( E3 Q从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
% A" n6 y$ w) ~; F大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
d- D8 j l3 l. H) O# Q" t) K呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。! L+ a' ~* b0 p. w
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。* ]- t* F, c: M; ]$ H
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。. g" m% Z8 a) U9 D
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。2 ?5 v( ^# l3 K; o0 X/ l/ d5 s
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
+ j0 d" U* k2 z- m6 s在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
% h; C* B' f! I2 |+ Q（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）6 Q/ |$ t2 t0 p% I1 d8 t
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
; Y, r9 U% @: V D小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。! Q1 T$ {, b& m! u
小半夏汤4付。
u0 L; ?8 d5 \1 ~四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。+ y, F. E4 f4 [1 K
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
! G( q5 R# x# Z. V- D8 U半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。8 V1 z6 ] D' u$ g& `
药方剂量是旱半夏60生姜80
4 k2 ^# o# o6 o8 [$ {: X半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。$ A/ E! a: N/ ?& z+ D' m0 K. s( Y
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。5 i, o& f$ V, {- O+ F
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
' Z8 H" t$ k9 l. L, g+ b- s/ m9 F: r出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
4 ]$ K9 l c5 K# R真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的! K' r! J4 v% R R+ n
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：# g. f% |4 |4 |( z l
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。* a4 w' N( w, w# G0 B" ^) Q3 I3 x7 Z
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
4 h; a$ X* s g# @+ |3羸人9 D2 W1 O4 R+ o' u
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
9 g1 o \7 T8 ], S: v: G但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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9 B( z v& {5 ]) h我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
3 e% Q, k2 I/ v2014.8.28% [9 E4 S$ |( m9 g8 {; ]
王永（）男 50岁0 f9 {/ ?' l. _- T+ |
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳0 H" K+ i& E; f: q
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
: `5 h0 T# ?( g1 ~脉诊：右缓，左弦细* t3 ? f: m0 F3 o, M' V) {0 o
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥5 ~. g6 [( `7 n4 }( @+ d
处方：柴胡桂枝干姜汤
" V+ O9 T: D) o0 \. V& w6 {3 _这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全5 k: g' F9 d4 q4 i
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。, m9 C4 O( e$ w7 h( e5 t
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
. Z o, X; o8 A更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。( q* @% I5 L5 f6 o9 g
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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; }" y! o/ l' g5 _) i1 m! K. p' O8 `$ [
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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