本帖最后由 豆子 于 2015-9-14 21:25 编辑
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( G% H! n) y& i) z2 O- A大家好,今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。/ ~5 t: l( d0 z/ H* j/ N& M
$ \; b( u' E4 S2 S2 X( ^' J3 Y脉浮而紧,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(宋154)& T; R/ }& }- X5 u9 m
【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
: Z X5 d9 G( [; o" B上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓。分温再服。: }& F/ I# I2 @. a9 s. ^
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这条,应该结合上一条来看:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。(宋151)”: b1 H0 R. C, h$ f+ ^5 A
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师曰:这属于“气痞”,是痞证的轻证,按下去没有硬结,通过详细辩证,可以适用半夏泻心汤,小柴胡汤,柴胡芍药枳实甘草汤等。
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! g& z/ B' |$ q3 F) e' z3 K+ |) G, X那么这一条大黄黄连泻心汤的条文,跟上一条对比就在于脉象,区别在于这条脉象关脉浮滑如豆,舌象是舌红苔黄腻,一派阳明热象,甚至会出现大便干。# x, a x# i" s" v
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进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现,再发展会有大陷胸汤证。
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6 D g! X( X4 D4 c$ r& C2 w) Z: Y因此,在这种初步的阳明里热证下,选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。
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大黄——苦,咸而寒。《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。它是入阳明病位的,通闭结。: r* E. N& j& g M- R
黄连——苦寒。《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。1 {$ |. P& V# a) S# t y+ j$ w
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这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟,而不是水煎、久煎。泡服,短煎,入阳及中上焦,破无形之聚。( Y& S+ L: g$ H. c* y' P7 B
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服用后,阳明里热气结随之而清,可能出现腹泻,排出阻滞之气,有轻微淤血的还可能排出淤血。
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* S% ~3 U0 S2 c, G9 T( l这条的脉说的是浮而紧,也就是说,存在表证,于是下一条就是解释原因的条文了:
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$ x7 L! L5 Y$ i1 \& z4 A伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(宋164)5 K! H7 a) C ]/ d
0 z/ r2 B3 H6 G$ a: W这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了,因为上条说过,大黄黄连泻心汤证本是表未解,攻下而成气痞,之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在,要先把表证解决,然后再去治疗痞证。
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这可以类比于四逆汤那条,“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤(宋372)”# V1 O9 h: ]5 @8 c( s
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那么他们论的是一个辩证治疗思路,同时存在表证和里证,如何治疗?里实热的,当然要先解表散热,但是四逆汤的里虚寒呢,就必须先温里,再解表了。
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当然,我们可以同时表里双解,不必绝对化,比如这条,我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢?我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。& }! }5 z# e) i
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另外,关于这条我们还要理解,他举出桂枝汤,大黄黄连泻心汤,只是作为一个例子,解决表证,不止桂枝汤一条吧,痞证,不止大黄黄连泻心汤一条吧,大家千万不要被条文限制住,要明白条文最终说明的是什么思路。) {: `) N8 z5 |! H" A
9 s) K* `, z, s, n+ \心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。(宋155)7 a4 b) w" B& ?& J) H* N# C
. }4 n: g! i0 _7 e【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚: u2 ?' H q$ X# j5 s
上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。
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, [ z& j8 u6 y$ |( f师曰:从这条看出,大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服,浸出成分不多,因此只用了两味药,从临床上看疗效也是可以的。
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- S6 V" t0 H, N6 }) {我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办,这里就来了,给了一个现成的方子,加了一味附子(黄芩本来该有)。
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这个附子对应的应该是少阴表证:
2 h; t$ @; l" }. y7 ]附子——辛苦热,有毒。《神农本草经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。解表驱寒。" I- d9 Q& q% @4 D
+ W8 Q% G5 z& z5 Y这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况:少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的,少阴阳明合病,属厥阴,本方不分表里先后采取同治的办法。+ W1 o3 i% @+ C9 O& n8 m
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典型的痞证,就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。; `% Y$ v. {7 e9 `) S
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此外,痞证还包括脏器郁结不通,乃至形成肿块的这样的证,可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。
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6 W- Z; X: }8 G' f' C# ^& e( F& G伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止;医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。(宋159)( m( l/ Z& @' H! U$ I
【赤石脂禹余粮汤】赤石脂(碎,一斤160g)太一禹余粮(碎,一斤160g)
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这条讲的是伤寒表证不解,见到阳明里实,给了攻下,造成表邪内陷,形成痞证和协热利。
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然后医生辩证使用了泻心汤,后面这个已字,说的是把下利解决了,剩下了一个痞证,结果医生以为是阳明里实结胸了,又给用了攻下,这时候下利就止不住了,用理中丸也不行。" }& T# [5 I) V7 W5 y
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为什么理中丸也不行了呢,你攻下太过,不是形成太阴虚寒吗,理中对证啊。9 I( ~" U* h' J: C3 Z
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这是因为啊,他下之太过,已经伤及下焦了,下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦,要用重镇固摄的药。0 O( z; ]- n, n5 ]
_ s( J, R2 g/ i, S3 Z赤石脂——味甘平。主黄疸,泄利,肠癖,脓血,阴蚀,下血,赤白,邪气,痈肿,疽痔,恶创,头疡,疥搔。久服,补髓益气,肥健,不饥,轻身延年。——这个药,固脱止利,还能止血,破瘀滞。
3 c( J0 d# Z1 Y/ i9 s1 ^% {4 x禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热,烦满,下痢赤白,血闭,癥瘕,大热。——这个药,同样是固脱止利,更能止血清热,破瘀滞。" ?$ P1 w* g( u- ^
% ?" w; F( f: ~0 s) D这两味药,都能起到固正气去邪气,对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。6 \( r8 f9 d: O4 c; ]8 j
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后面他还说道,复不止者,当利其小便。$ G7 f0 {/ C2 k6 m9 V
0 U* c$ M, ]+ W X( L把多余的水饮从小便排出,也是止利的一个思路哦。/ e0 r9 P: ^0 J/ `. O
# |" E5 F! U) n. \1 r/ F这里就应该用五苓散了,温化太阴水饮,去阳明热,更可以解表,降水逆,散结,五苓散也能治疗痞证啊!让我们来看下一条:
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9 _8 M T* X# r! z' z4 _, b1 E本下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。(宋156). a9 i) r- w& v- Y, I, \
【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3, Q3 [/ ~ K6 F0 G
按上面的比例来打成粉末,做散服用,温水送服。/ F/ c' S, @0 L @
, F2 K1 b) Z2 C5 Y5 R& n这里要注意服用后也要多喝温水,一方面补充下利失去的水分,一方面解表也需要水分来发汗。: d6 T1 N3 W8 Y$ r( e: G% C
- r6 i5 M3 c1 W. l8 N师曰:这条本下之的“本”,指的是原因,因为下之,原来的表证内陷了,所以造成心下痞。
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为什么心下痞用了泻心汤也不解呢?后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛,不化津液,所以口渴;因为水饮上逆结于心下,热在上焦,所以烦躁。- c( Y0 F+ |( a( e" e% M# g
* F4 C( J/ _$ a3 q( A/ B& m泻心汤类以降逆清热温里为主,而五苓散以温化水饮为主,兼顾清热,因此更加对证。+ y1 I! n- i9 A" f9 G$ m
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讲到这里,痞证也算是讲完了。大家想想心下痞,有多少方子可以用?以后不要一见到心下痞,就用半夏泻心汤咯。另外,广用的思路,要建立起来。 |