本帖最后由 豆子 于 2015-9-14 21:25 编辑
5 w/ e1 x3 V7 s3 A5 G+ t4 M& o& l3 y' c
大家好,今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。
% R0 H- {, } I- | d* z1 l' W6 g: ^( x
脉浮而紧,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(宋154)& m( e* x" r; d3 F
【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
. f d% X2 y' l( @: w; \# d1 }上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓。分温再服。* t* _; e# e$ ]. k9 P+ @1 e( r6 i
4 I r/ U# H" o$ a3 M2 Y7 _2 l这条,应该结合上一条来看:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。(宋151)”
; Z7 e" V# Q0 V
6 y3 O; C9 m$ n6 |9 z( M3 k师曰:这属于“气痞”,是痞证的轻证,按下去没有硬结,通过详细辩证,可以适用半夏泻心汤,小柴胡汤,柴胡芍药枳实甘草汤等。
8 t; A' m1 _7 Z$ M' X* f1 O* Y) P
" ~; h+ h: a1 O7 t/ Y3 i那么这一条大黄黄连泻心汤的条文,跟上一条对比就在于脉象,区别在于这条脉象关脉浮滑如豆,舌象是舌红苔黄腻,一派阳明热象,甚至会出现大便干。
+ h* r2 P+ \. g$ z3 X* _$ X- y/ q' v' L& z$ ?) h5 f4 |1 S% }0 u
进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现,再发展会有大陷胸汤证。
0 E }: R( M, E, v/ Z9 S* F- x- n* G2 e: N% G
因此,在这种初步的阳明里热证下,选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。
1 n, Q I) z3 h# U' i- M ~0 H- s8 x7 Y
大黄——苦,咸而寒。《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。它是入阳明病位的,通闭结。
- s( F, B3 F) M9 l) ^- q黄连——苦寒。《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。4 x- C" _" K/ c% U& r" R/ C
, r8 }: K' D- X8 @* ?+ [8 y8 ]
这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟,而不是水煎、久煎。泡服,短煎,入阳及中上焦,破无形之聚。; ~3 d# p) M& V# O U( u
# u# w% q% x& C/ [
服用后,阳明里热气结随之而清,可能出现腹泻,排出阻滞之气,有轻微淤血的还可能排出淤血。
. }$ r5 c- k7 g, L
, F5 ^1 O( p' p9 N8 q# `1 R这条的脉说的是浮而紧,也就是说,存在表证,于是下一条就是解释原因的条文了:
( u0 Y5 {7 Z* a$ f5 b
7 a6 Q2 @1 W A" ~5 K伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(宋164)% [# z$ Z' t) x+ w0 u3 u
& O& [: N/ T1 @- B) B! G! I1 ]
这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了,因为上条说过,大黄黄连泻心汤证本是表未解,攻下而成气痞,之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在,要先把表证解决,然后再去治疗痞证。+ Q4 z; G5 w* Z% q* {6 u6 _
6 l& u u. S; Z& ~- I! \这可以类比于四逆汤那条,“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤(宋372)”9 U3 {" Y3 \% A2 p# h3 N
6 l* ?0 R2 h' C, ~1 m5 X那么他们论的是一个辩证治疗思路,同时存在表证和里证,如何治疗?里实热的,当然要先解表散热,但是四逆汤的里虚寒呢,就必须先温里,再解表了。+ J/ Y: v/ h7 E7 e
F+ Q2 O: m8 X, ^& h2 X% g5 f7 \
当然,我们可以同时表里双解,不必绝对化,比如这条,我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢?我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。: I$ j/ R8 U# A' n' ~' v S% o# G
0 t8 Z: {( G1 W另外,关于这条我们还要理解,他举出桂枝汤,大黄黄连泻心汤,只是作为一个例子,解决表证,不止桂枝汤一条吧,痞证,不止大黄黄连泻心汤一条吧,大家千万不要被条文限制住,要明白条文最终说明的是什么思路。 h) l! |+ t6 J& D. x$ J" f( R. Q
^# A( L2 O, n" ]心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。(宋155)$ v d* X3 E/ P& D$ b% l! K
( \1 `1 y+ p- p# l
【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚
# C( ]# e' K$ H) A上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。+ ] Y W2 W& L( T2 p
5 u) ]; L/ I+ s- z
师曰:从这条看出,大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服,浸出成分不多,因此只用了两味药,从临床上看疗效也是可以的。
. J5 O) J# o3 P2 ]: a$ H& ^' Q! t6 W, J: W$ @
我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办,这里就来了,给了一个现成的方子,加了一味附子(黄芩本来该有)。6 i3 D9 D- @* F6 U* A1 k2 Z2 ]3 u
# v, h* g5 n) X& y/ ~ T
这个附子对应的应该是少阴表证:
8 F- S9 t X8 g8 N" O V附子——辛苦热,有毒。《神农本草经》:主治风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。解表驱寒。( M; Z7 {/ o2 m: d
. L- A) S* f: h% Y这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况:少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的,少阴阳明合病,属厥阴,本方不分表里先后采取同治的办法。
. F% u' w# A( Y/ r7 c
* C. |3 L2 H r1 E( i典型的痞证,就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。1 q1 h! R8 d9 q7 o& P% w" i9 W
1 e9 D- s, o e: [9 R2 T, G此外,痞证还包括脏器郁结不通,乃至形成肿块的这样的证,可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。
* g# _4 Q6 _; ^4 b4 U
2 I# Y5 z. T' L- M$ s: j% S( p伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止;医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。(宋159)
( x8 c& y6 u0 l. q1 n* o7 a; S【赤石脂禹余粮汤】赤石脂(碎,一斤160g)太一禹余粮(碎,一斤160g) i0 V b3 S3 I. k
2 B+ ?) G7 F& } M. v$ |5 l
这条讲的是伤寒表证不解,见到阳明里实,给了攻下,造成表邪内陷,形成痞证和协热利。4 N5 e0 G1 `6 H2 s4 A2 m5 s+ l
6 g: R: G. _# M/ ]* [
然后医生辩证使用了泻心汤,后面这个已字,说的是把下利解决了,剩下了一个痞证,结果医生以为是阳明里实结胸了,又给用了攻下,这时候下利就止不住了,用理中丸也不行。
0 N i2 j0 y5 e& T7 n+ |# x0 ?! q \1 ^
为什么理中丸也不行了呢,你攻下太过,不是形成太阴虚寒吗,理中对证啊。& h2 N& T% K: J5 b4 M
" {' v! M+ n* j, ?- K7 {" K! r+ I4 Q
这是因为啊,他下之太过,已经伤及下焦了,下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦,要用重镇固摄的药。7 a- K; Z d9 C- e
^3 R, u' h) v. Y
赤石脂——味甘平。主黄疸,泄利,肠癖,脓血,阴蚀,下血,赤白,邪气,痈肿,疽痔,恶创,头疡,疥搔。久服,补髓益气,肥健,不饥,轻身延年。——这个药,固脱止利,还能止血,破瘀滞。' S4 P4 A3 ^4 H; B
禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热,烦满,下痢赤白,血闭,癥瘕,大热。——这个药,同样是固脱止利,更能止血清热,破瘀滞。8 k6 \; f1 Z- q9 ]; D% B2 f
1 l5 I, b- v5 H, {
这两味药,都能起到固正气去邪气,对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。$ d2 J1 V9 a9 q) u8 e1 W
9 i( U7 n* h- N& k2 H后面他还说道,复不止者,当利其小便。+ @ N$ W- q' D8 a$ h% T
# j; q- u$ _1 J% Q! K
把多余的水饮从小便排出,也是止利的一个思路哦。
+ C- A1 v4 m# L! x+ K. I0 E8 M, @$ Q. u8 R! Y- W1 F, ~$ a
这里就应该用五苓散了,温化太阴水饮,去阳明热,更可以解表,降水逆,散结,五苓散也能治疗痞证啊!让我们来看下一条:$ |3 Q5 w* F! t8 y9 z D
7 E1 h( I& E$ \, N% B本下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。(宋156)# t8 s6 k; C* |! c
【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3& p, U& ?: ^4 i9 W
按上面的比例来打成粉末,做散服用,温水送服。# H% P9 ~" M+ y- J: g
" b3 e" y( t0 N6 e: b. j l: p这里要注意服用后也要多喝温水,一方面补充下利失去的水分,一方面解表也需要水分来发汗。 A( ?* d- X$ ^5 ?6 \
0 m( k0 J: ]+ q( k0 _师曰:这条本下之的“本”,指的是原因,因为下之,原来的表证内陷了,所以造成心下痞。
0 S' Q; @1 l6 f, a" B6 r& G) O3 n/ o' @- } s0 N% G3 A* D
为什么心下痞用了泻心汤也不解呢?后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛,不化津液,所以口渴;因为水饮上逆结于心下,热在上焦,所以烦躁。2 R6 F0 x7 Q$ ~( Q' J+ B
) c }. f( G8 F2 r
泻心汤类以降逆清热温里为主,而五苓散以温化水饮为主,兼顾清热,因此更加对证。
/ V8 Y( O3 N$ V/ h$ |% \, [, u, H
3 }7 M% z- O# U" o! {& N讲到这里,痞证也算是讲完了。大家想想心下痞,有多少方子可以用?以后不要一见到心下痞,就用半夏泻心汤咯。另外,广用的思路,要建立起来。 |