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大家晚上好，今天咱们一起来学习：三焦胃气案例串解2 ^4 {, `7 e, J
今天课程中有一些图片，估计手机用户看不到，回头在论坛看一下吧。
- ^2 [0 H4 v; w7 P; f三焦，广义的说，就是上、中、下这三个部位。上焦包括心肺，中焦包括脾胃肝胆，下焦包括肾和膀胱肠道等。有人把肝胆归入下焦，那是不确切的。
2 }/ [6 z- d! F: K' L8 r$ B这个三焦，它有个铁定的法则，就是上管下，下奉上。
0 s7 O! e* D* K# p用阴阳四象来讲解三焦就是：四象五行，土是太极，《千金方》是这样论述的：脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，四季运转，周而复始。
$ p( Q/ f! V7 D. K
6 l# j3 s; I8 Z) x3 x6 H' T$ |' {7 l4 W1 |2 y
人体内的循环就如四季一样，每个人体内就是一个小的生态循环。2 M: [! u9 v% z( X* w3 w: T
我们用土居中，上为阳火，下为阴水来解释，清楚一些。上面这个火呢，怕下面的水来克，他要用中间的土（中气）来镇。中焦不制下焦，下焦的水和浊气就要犯上了。* M Y; T k; W5 e! R) |
犯上了会出现什么？
0 e6 |, |8 j8 v) s: ~' c- m0 b) f' K: o2 S
4 M2 k6 ? ? A. W水犯上了，就是发洪水了，就是中医说的水气凌心了。所以，要中焦土来克制它。
7 i0 Z2 R9 H+ l1 G/ m如果真发洪水了怎么办？. p" Q+ O' K- p; s7 Z
# u0 h: F$ O) D. c* T
除了克制，还需要做什么呢，就是将多余的“水”给处理掉。就是把水疏掉，决不能堵掉。具体怎么办，一会儿会举例讲解。" ]5 f5 n& C: G
继续三焦制衡问题，上怎么制的中呢？
* C' f$ A2 L8 e. l: y. C+ E; W; W上焦阳火，就像太阳一样，温煦照耀6 ]. [0 J; }- S. o* Y
中焦之土，使其燥湿均衡，可以制约下焦阴水的侵袭。
& P/ [( |# _' ~2 M6 V同样，下焦的阴水，怕阳气的煎熬侵犯，也要去浸渍中土，赖其阻隔而求得平安。
- A( Z# c% _5 x0 P8 \失衡了会如何？
( p; h# `( m6 T& b; m( C M0 M; {7 F5 z
一种结果是想图片里的，大地被烤干了，“燥”了！. x# S M% g4 h8 W
所以中焦脾土太极中气，使燥湿均衡，平调上下阴阳水火，起到斡旋的作用，这也是经方理论注重胃气的原因。
! J7 E9 o) J1 A1 C1 N# g8 l9 f胃气源于中焦，中焦土是干什么的，是给予各种生命营养和活动的场所。土地都没了，人是无法生存的，一样的道理，胃气没了，人也就没救了。( [% K$ r9 B8 l5 w. K9 M: u& \1 z
回顾三焦循环系统：3 \! _! a7 @/ Y
下焦的精，泌别清浊后的“清气”，还有中焦运化的饮食，都要上奉给上焦，这就是上奉。这个上奉，是靠下焦水中所含的真阳蒸化实现的。上焦把中下焦的精微进行全身布化，向下输布，这个布化，是靠上焦火中所含的真阴肃降实现的。
4 x; H8 R" V8 J就如：+ }' c( T0 N5 C$ Z; P' R
“地气上升为云”，这叫上奉，上焦。5 `/ ~3 |" K1 X* }; \7 E
“天气下降为雨”，这叫治下而布施。
1 Q6 N. T' s! s' A3 G5 i" A/ X/ z/ J. A; |5 ?- R! J! |
总结一下呢，就是上治中，化中，中治下，下奉中，化中，中奉上。, f8 ]$ t. l+ f4 w7 u/ K
简单地说，就是上治下，下奉上。1 X3 O( E$ t% z g
2 p* f: C/ z5 t. |: p
至于胃气，上面也有提及，胃气就是后天的根本。重病患者能坚持多久，看患者能不能吃就知道了。这个就不多罗嗦了，但是，咱们平时用药要注意，要适当顾护胃气，不能为了去邪而伤胃气，这个错误我以前犯过。希望大家能注意。
5 z" H$ I+ L: P. \! m7 k4 r
1 T0 e/ R' v+ B! W头晕案2 ^7 t& Z4 D, Q3 b/ b
金某，男，29岁
4 V8 a9 P7 w! z3 U- N( I0 x; W初诊日期：2011.4.7.2 r) k" A! X1 J$ ]
主诉：头晕，腹部冷胀1个月。
, b; W% e3 v- f4 D/ h: n3 ]0 ~刻诊：该患缘于一月前饮冰镇啤酒后第二日起出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，呕吐后症状好转。现患者仍有头晕，心悸，中上腹冷胀感，时有汗出，畏寒，失眠，食欲不振。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮无力，右脉沉弦细。
- E) m+ ?0 x/ j) `CT等检查未见异常。& L- R( V% l0 `. P/ D) I& {1 L
Q4 c$ A& J5 r. R
等大家几分钟，这个大家先五证 六纲 三焦给定一下位吧，最好能给出方剂。看看大家前段时间的学习成果，先思考后学习，效果会更好的。: b) d4 K- t9 E/ e3 Y/ [& `+ x
（一群）. }; b0 d: _0 E
aahhui20:38:35
1 A0 z x+ T+ \' X头晕 畏寒 项背不舒 左脉浮无力 有表证，有太阳病
. c2 F% Y- o v! a4 m$ F3 m* a
! [0 a) t/ _2 K9 L9 I3 bk41109---台灣佬20:39:46
# x& e" L- m5 X1 u2 m太阳阳明少阴太阴=厥阴
5 m8 B' @) ~/ {4 V1 Z$ a饮% K, Q2 k, g/ K0 a5 g6 p8 I7 e3 y, k
2 v3 d* p' `, G* W8 D- L
红枣 20:40:21
$ v& K7 I1 N$ ]9 h这是刘老师的吴茱萸汤加大黄证4 l" a" [8 X# h$ P [ ?
) ^0 u, Z' X6 @
论坛注册-天麻 20:40:30
/ M5 ]) N7 d$ |, g7 M- Q嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降
6 X! g$ I8 c! C4 z) f8 ^' ~) b3 W; Q8 l; y# A5 l- s ^* E
刘鹏 20:41:24
# F* ]5 l2 I# T, K$ @/ ^阳明少阴太阴属厥阴 饮烦7 h! \7 j: Z2 |8 }) O9 A) [7 F7 R
( h* Y2 \. a! A1 ^, u
桂枝麻黄汤20:41:452 M" M0 w1 a" d
六经：太阴中风；五证：饮、痞；; e, G1 O* J9 S# f) j
三焦：下焦水寒，水不能汽化，则尿频。水走旁流则便干；4 |. B7 a& M0 |" S3 s. L$ x% ]- I
中焦：水饮盛，
( E; q" W5 k; {; O) r! a# o水气凌心则心悸；上扰清阳则眩晕；
2 p( H& n: O3 s5 L3 {2 O治则：真武汤+泽泻汤—+小半夏汤
/ s) {: W4 e: Z1 e
; k O# c0 i) a/ \. h奇难杂病 20:42:37
1 o( f3 Y: n& ?9 A% f少阴中风+太阴虚寒+饮 桂枝附子汤合吴茱萸汤合真武汤
% _- i) x; i" g7 o
9 c" B* o! a" j7 ~9 V$ ?2 H4 V论坛注册-天麻20:44:26' [* `& C4 u( q7 m# S* n& |
嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降 脾阳受挫，脾阳虚2 A" M" H; K: L
先治中焦
" ~8 a- n* L; ^8 W
8 k: S- N3 n! _1 \! rk41109---台灣佬(20:45:41+ Q/ p( r' m+ p) n) g( f( d& X
柴胡桂枝乾姜汤+真武汤
$ J: O( e$ d6 V$ x {# Y* M* |/ }
: @3 u) @; @ y经方岐黄一卒 20:45:42
. x: s7 X! Y3 b0 @: g5 r: v阳明太阴，饮冷伤中土，下焦水饮上逆，理中汤+泽泻汤. p. V) A# d4 X4 K
4 ^4 {% N/ Q0 a8 F- \% \) f2 \红枣20:46:16* h+ W' g/ l& A9 e/ a7 V( q0 `
阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
, s/ l% z+ x# t& V! ]; t4 Q+ R刘老师这条讲的最到位4 ]: o* A) l" o7 c/ J4 H4 C
5 L4 `: c4 x: B雨后春风20:46:286 A; C1 ?7 Y7 V! k6 [
太阴少阴，饮。苓桂术甘汤和泽泻汤加附子。
; N$ G8 r, V" v; H5 X, |
& s7 e: E# n* O1 O& t1 O) r1 ]子曾曰过 20:46:342 r3 J8 ]7 s5 P3 l% M( u
有没有“痞”，大家再想想
; E' I3 m# c2 P7 F# ^; ^6 o* t0 p2 p0 e" a/ J1 M8 e: b
aahhui 20:47:26
( ]% l5 h- f; X+ _$ m* M呕吐后症状好转
7 `& d" _8 k; r
6 D* H+ w8 ?, t. e+ ]* h# y有
5 {$ f/ b: |$ ]2 [
$ ]" k, |5 ^% e$ @桂枝麻黄汤20:47:48
2 x7 ~' f# _% _$ U F) l中上腹冷胀感——痞3 z% J9 ^. W5 j1 u8 `
s) A5 Z+ O5 G9 I+ [5 C3 Y$ n t论坛注册-天麻20:48:50
% g$ N9 ]3 Z/ `! a$ l& k: l那也是虚痞3 q9 h u. w; i. c
1 M: z4 |' P; ?, M桂枝麻黄汤 20:49:322 p8 `9 {' e3 \3 ~
水汽痞结于心下
: }) D, N4 p( B. o1 a, ~1 s3 N" m0 }( i0 ~3 p
子曾曰过 20:50:371 I0 m, |' E9 H
再提醒一下，这个病乍一看去有点杂、麻烦，需要仔细看，找主因，其实很简单的思路。% Y+ Z0 f3 k* ^% o
; z. u" P) p/ N雨后春风 20:50:39+ u9 T! P3 k8 z$ P
中焦水饮也有腹冷胀感吧？ G, @* y4 }! E) M6 A n7 a# G! I9 U
9 l" N j: J+ w1 ]6 K `; f
12 20:51:44
/ j# z4 k) @0 b吴茱萸汤$ o7 ^/ U, s, n
7 e. c- K& m/ z- N% x桂枝麻黄汤20:51:48, @, m! T" j1 l9 p% Q. l: h
其实就是一个水汽上冲/ n" h- N4 \: }* Z5 e T
用真武汤治水——治本；, _; S Z) z: \. t- Y* C
泽泻汤+小半夏汤——治标' Z. _4 u) e `2 C
% L1 Q, I, G8 l' M1 {子曾曰过 20:51:57
, K2 Z, T% n9 U* q4 G$ r5 b! ^我问大家，什么是“痞”？
! T$ j- V& `5 q* Y2 M' i$ R' I" s1 W# s
刘鹏 20:52:13
; a7 t9 W/ t# V. T4 L/ x& _% x痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，痞满塞于心下而不通
! m9 k7 S; k" M) B# X
3 X5 U( P% W3 a: qaahhui 20:53:24
# y# J3 y9 A. t痞塞不丌8 h" [& B9 R K6 K/ [
. p! G- p4 U! B2 |+ {, U幸福玻璃20:53:46+ \4 A; e9 F8 A! ~- O" x
但不是泻心汤类的痞
7 L$ k3 ~0 T! B% @+ Q+ g& g苓桂剂的痞
: ]( T1 `8 X0 l) F3 j! E+ m3 y% J0 Q/ w: V+ J$ B; U; W, g0 T
刘鹏20:54:25( q$ g; Q: O1 C8 `0 q. X$ }4 Y8 r( p3 f
是有痞，真阳不能蒸化水饮，所以尿多，大便硬。不会出方。( _/ j4 w) K& ~0 W% Y
8 y. H; g: @+ E, U2 O M
子曾曰过20:54:44' D; e4 D+ A9 ?+ n3 y+ m# b3 [
始于中焦已经大体统一，仔细想想，这个病五证中最主要的是什么？ r; G0 p* n& N+ r5 o: V/ Y" u9 s
: \- s0 j8 e6 C; F7 N
刘鹏 20:55:11
9 z+ q8 A- c. E& `, t4 E, ^饮？
8 B# X' t) Q" [6 B8 C* d" o& Y3 m+ n. D" U0 f# Y; f/ w6 m( x
桂枝麻黄汤20:55:12
# J. u! J$ n: ?7 L e饮呀: s @4 O9 I* }& }7 E
3 {3 Y0 f' h& I# Vaahhui20:55:256 D' A' {' Z+ v' h& N t$ Q
痞？
& j) h0 c9 R- Y5 \4 a
8 Z; N$ I8 \' |" H: Q( F/ |9 [lzyjames20:55:52- m. c1 e5 k- H1 B8 ?: E: @$ w* Q) G+ G
中焦虚寒。？
' Q. O0 N! M5 ?+ J/ m( a, Z% N a j0 D7 P0 k3 Y
经方岐黄一卒20:56:00
1 K" B. R' b1 z9 V' l饮，痞
9 [* f1 ~8 D6 c0 m) d" u
# P+ c( C: L5 J1 t( T8 i子曾曰过 20:58:00
* ?6 d; W( d9 b* S; y痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。; N4 u; _: }! n# o
解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。
/ V) v$ P6 V) ?看这句“痞闷塞于心下而不通”！在三焦哪？- ^2 T1 T* {# Q) h+ u7 y# K+ b1 J0 C
& L+ L6 d4 ?9 p! L
aahhui 20:59:13
- ]) w! w+ y$ N! N6 e- w" f8 }下焦/ V* C0 A$ c8 U" R
aahhui 20:59:21
9 }1 M# u! _. o1 v- g" x1 V中焦& A, ~- J8 E$ Z8 ?7 r/ e, F
( [/ u8 L) A7 V8 y1 `& @& w- Y5 Y
子曾曰过 20:59:348 q/ m/ z7 V( F5 K9 D" s% _
“心下”是哪？( l; m% x- g, L3 }% W5 L) Y
* f* g4 u; ]0 O D9 @/ Eaahhui0:59:53
$ N+ \6 V) M8 P' e中焦
4 q) n" P& `: S6 J. C1 N' ~$ R+ V9 L
杂粮五谷-kenbaby20:59:56
& Q3 [$ |' n8 G- H# _/ W中焦5 X0 w6 x7 q6 y7 G% z9 S& ^
胃 L. X# A. X& h* f# Q9 {' I
+ {" j5 y' W U) n5 _& }子曾曰过21:00:034 t% |& ?: ?; K$ H c2 m* O; [
上、中焦嘛
: L5 K6 b2 e1 V' \( R/ [这个患者水热互结在哪？' {! [9 D% H' n6 K0 S1 d* l
4 I! \, y: L! g2 |, R
汉方腹诊 21:02:59: G+ A8 }" z J- f) O! e$ h
心下* S, o8 V% H5 R; Y
6 r3 P: [1 j/ [& l
子曾曰过21:03:54
+ E, O" T% E( e2 k; P) m8 ?3 f" C“尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻”这是哪？" _1 ?8 |: B% r4 a% M
我说的是热在三焦哪？
9 `, W/ L7 C3 e/ b
8 A* Z, W$ y1 [aahhui 21:04:29
: l, O, a3 I3 s9 V! N: b下焦3 p7 J3 y$ N" K( J* L0 [
" N$ H6 Z# c8 t; x; M7 N( h子曾曰过 21:04:55: }! J+ G8 \: P/ o2 b
下焦嘛
* N7 o9 \, {+ Y, j4 Q5 y! H3 G那这回再说，“痞”应 在三焦那个位置？! e' d3 @' E) X
刚说了中上焦，是吧？
" G7 o. d3 E( P$ p- `# b7 w那这患者“痞”是主证不？. e- ^) @7 Z1 S. X6 N0 k
$ N6 T: O4 h, b. Y/ @4 j
桂枝麻黄汤21:07:280 y2 C$ I& c5 | l8 Z" D) V8 a
痞就是结于心下，从没听说过能在下焦0 j9 i+ T x2 `' |/ F% p6 l* o
, \& C/ e+ L3 y& t1 Yaahhui21:07:52$ X9 Z3 _: j7 Q5 Z; v
那痞就不是主证
# s% b3 E7 O5 P' E5 f该在哪？7 A6 c4 K2 i8 `6 i$ X
) [( X8 f$ i2 o0 C8 f
子曾曰过21:09:12
; `+ E1 s3 ]- q+ ]# @“心下”这是个位置
5 {. Z K0 j' T8 q: X. k2 ^但咱们看，有“痞”的话，应有寒热对抗之势，现在有么？这个病，从症状上看，“饮冰镇啤酒后出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，心悸，中上腹冷胀感”等一系列症状加舌象和脉象，可考虑有水饮上逆的问题。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮无力，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮啊。“中上腹冷胀感，食欲不振”，这个症状，可以认定为太阴病症状。在三焦呢，中焦的虚寒有下利、呕吐、不能食的症状。这个中焦是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。“心悸，中上腹冷胀”可知虚寒水饮停于中焦，往上焦冲逆，引起“头晕，心悸”等症状。失眠、汗出，畏寒。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。
' N" ?4 `9 U% v! p8 U4 r1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。
$ e; @ v7 U$ ?. G/ b7 [5 q2、 少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。 r, K6 }' |3 S9 |
我们看看虚寒水饮而眩晕心悸方子有哪些。$ W) D2 l/ Q* r% X. l
( N5 @2 P( `- c3 F8 F张景xp 21:21:50 P4 _2 M @% E! D6 y
苓桂术甘汤、真武汤3 ~/ d N8 A, P1 P
, Z/ ~% U1 c2 p4 T" P
子曾曰过21:22:12( m+ M3 @# {" y. r/ a
1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
9 \5 P d, h, T) C" [: l1 ?2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。+ Z* d+ o3 e8 E0 R, M
是不是很对证呢？3 {2 X L& o, e6 d2 b
“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。
2 l# y' v/ ^& @0 {5 {$ i1 x因为这种里实，不是很重，虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。
( v7 y' M4 w9 f1 M$ e7 Z而且芍药酸凉，可以清郁热的。
( e# I9 m' J2 ?) f5 M) Q+ A4 O芍药，是偏赤色的，没有蒸煮和硫磺熏过的那种，实在搞不到，就用赤芍代替。
: @4 D. ~6 s Q3 t8 d6 ?# c现在用药一定得考虑质量问题的，在对的药，假药、劣质药，一切都白扯！）! j' [ s6 Y _6 Y, O- t
所以，就选了这两个方子来合方。2 } v% J a" I& }% w, `
真武汤合苓桂术甘汤5 m& P! H" r% d" u$ f- R
因此，我们处方如下：" z9 u6 T' N- Z* q0 f
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20
) `4 p' u+ F% q& }四付水煎服。
9 |2 R5 w/ ]& j+ f4 i苓桂术甘汤和真武汤，是去水饮名方。真武汤更是治水饮的祖方。临床上，如果不能深入了解方义，暂时要守住原方原量不动，疗效也相当不错，随意加减会破坏方义，方证也会大变。那么这个病例分析为：0 T1 b! P" K1 W) |5 ]
五证：饮$ P4 ^7 }' B. A. v% P% |+ x3 Z
六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴& j# Z# e, T9 m1 @
方药：真武汤合苓桂术甘汤
. Y R% m7 i3 R7 r0 b* E \* m茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 四付愈。所以说，六纲病症皆有三焦配属，比如阳明病的上焦里实证：是瓜蒂散证。这个刘师新书《伤寒论类编补遗》中就有详细提及，内容比较多，在这就不具体分析了，希望大家能自己总结。/ H1 w7 g$ C/ R
今天就讲到这吧，谢谢大家！8 ^1 Z2 \* g& H8 b1 u5 }
/ C4 j( ?* x( d) w |
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