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大家晚上好，今天咱们一起来学习：三焦胃气案例串解" G1 i. f4 t; }$ S
今天课程中有一些图片，估计手机用户看不到，回头在论坛看一下吧。
1 N4 J: o! b( ~* n: O; C& `三焦，广义的说，就是上、中、下这三个部位。上焦包括心肺，中焦包括脾胃肝胆，下焦包括肾和膀胱肠道等。有人把肝胆归入下焦，那是不确切的。
y! r2 Q( O8 |# M N& w- a这个三焦，它有个铁定的法则，就是上管下，下奉上。# e5 c2 |. G8 @- g& ?& l
用阴阳四象来讲解三焦就是：四象五行，土是太极，《千金方》是这样论述的：脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，四季运转，周而复始。, Q- w& W' {2 _
8 e( P y0 }) ?6 J
, D8 {) n1 q+ ]+ X% ^9 L人体内的循环就如四季一样，每个人体内就是一个小的生态循环。
4 T& t6 \3 }; Z) l我们用土居中，上为阳火，下为阴水来解释，清楚一些。上面这个火呢，怕下面的水来克，他要用中间的土（中气）来镇。中焦不制下焦，下焦的水和浊气就要犯上了。
: e) n3 E. B* Q4 b; J* `. C( e1 I1 C犯上了会出现什么？
" J6 l' K! h! u; I. b( u
( ?0 y" e* |0 b3 ~8 a& J' X! E# e7 A5 O3 i% J4 d: y5 l4 b1 }
水犯上了，就是发洪水了，就是中医说的水气凌心了。所以，要中焦土来克制它。# s. g# a4 q/ c% a+ C
如果真发洪水了怎么办？
9 Z e+ X- Q9 t5 n: n, l y
* p# e8 f/ F, b; F: W. a除了克制，还需要做什么呢，就是将多余的“水”给处理掉。就是把水疏掉，决不能堵掉。具体怎么办，一会儿会举例讲解。
' W; f: T" j4 C+ h( D7 H1 D继续三焦制衡问题，上怎么制的中呢？
$ W& h0 G3 E1 |6 t上焦阳火，就像太阳一样，温煦照耀2 _% c% b3 ]/ f4 H# D
中焦之土，使其燥湿均衡，可以制约下焦阴水的侵袭。
4 S3 N$ a: k) A同样，下焦的阴水，怕阳气的煎熬侵犯，也要去浸渍中土，赖其阻隔而求得平安。( ?$ j9 O f0 Q, b' F
失衡了会如何？
5 {9 x- P" g6 M& C8 D* H9 H9 s' q
/ i8 c- x( x9 g: d" [7 E一种结果是想图片里的，大地被烤干了，“燥”了！
9 y6 }, ^' Q+ r6 }所以中焦脾土太极中气，使燥湿均衡，平调上下阴阳水火，起到斡旋的作用，这也是经方理论注重胃气的原因。2 O' G3 B5 e0 Q! q5 f+ t
胃气源于中焦，中焦土是干什么的，是给予各种生命营养和活动的场所。土地都没了，人是无法生存的，一样的道理，胃气没了，人也就没救了。
2 w" t4 Z' L) e3 p) K2 i回顾三焦循环系统：" l& r1 j) k# I* L1 `" }$ y
下焦的精，泌别清浊后的“清气”，还有中焦运化的饮食，都要上奉给上焦，这就是上奉。这个上奉，是靠下焦水中所含的真阳蒸化实现的。上焦把中下焦的精微进行全身布化，向下输布，这个布化，是靠上焦火中所含的真阴肃降实现的。
- L/ K3 p: m" `- m4 W" L0 E! q就如：
/ {" L( [0 Y: @0 u% p/ x“地气上升为云”，这叫上奉，上焦。% H- F9 b1 \0 w6 X. Z8 R" P& ^* ^
“天气下降为雨”，这叫治下而布施。/ z. }& y' I6 k: R- e. _
v) g: g, S$ q( Y, Q1 ?
总结一下呢，就是上治中，化中，中治下，下奉中，化中，中奉上。
& v7 k& `: \0 u0 P1 F简单地说，就是上治下，下奉上。
% ^: f' B3 N* ~# q0 M! M5 q- T* D( R/ e2 {0 s1 ~/ m" z* t2 A
至于胃气，上面也有提及，胃气就是后天的根本。重病患者能坚持多久，看患者能不能吃就知道了。这个就不多罗嗦了，但是，咱们平时用药要注意，要适当顾护胃气，不能为了去邪而伤胃气，这个错误我以前犯过。希望大家能注意。8 u7 C' }/ R6 c9 h
1 V- n. R5 B& a+ {0 Q! s! \' Y
头晕案
& g: R, s$ s! c- d$ h6 l金某，男，29岁) W9 H" m4 O$ p& u1 \8 M
初诊日期：2011.4.7.: m+ J& F& J% q
主诉：头晕，腹部冷胀1个月。( i7 e' v1 e) x7 u7 i$ j
刻诊：该患缘于一月前饮冰镇啤酒后第二日起出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，呕吐后症状好转。现患者仍有头晕，心悸，中上腹冷胀感，时有汗出，畏寒，失眠，食欲不振。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮无力，右脉沉弦细。( b. p: R. F; X Y4 I
CT等检查未见异常。: m( l3 G& S% r! p! e! r
" {$ ~' p9 ?1 B0 P X) l; y- y) r/ u1 h等大家几分钟，这个大家先五证 六纲 三焦给定一下位吧，最好能给出方剂。看看大家前段时间的学习成果，先思考后学习，效果会更好的。0 |4 B& V7 T/ A: R$ l
（一群）9 T' t2 @2 ]0 D9 F2 ]. ?
aahhui20:38:35: b1 a# H, F) K; C" v
头晕 畏寒 项背不舒 左脉浮无力 有表证，有太阳病' b* W! Z) P w
" L0 p. h' p/ ^$ z0 ^7 N( `. ~k41109---台灣佬20:39:46
7 j d( j: S8 C. S$ C4 h% k太阳阳明少阴太阴=厥阴; v6 D9 Y5 C+ V8 {" \& ~+ a
饮; M# |. J! z' q6 P2 [. [
' |3 R! k! i& w5 G8 N% m红枣 20:40:21$ |( B# s! ` z( i+ N
这是刘老师的吴茱萸汤加大黄证
% w v, w) ~: J3 R/ R/ z% u {! p5 E" l+ r. R& a0 {$ b
论坛注册-天麻 20:40:30* K9 |, f2 Z& M5 _" r$ q) n
嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降
- n& T. V4 [% w* u, O) Q* @" j0 |' e: E4 N* H- A
刘鹏 20:41:244 H i! j6 D$ s; e2 t+ k
阳明少阴太阴属厥阴 饮烦
2 O) ]! J: I7 q# C
" {3 D0 D5 ~5 [/ n+ I桂枝麻黄汤20:41:458 r( U3 c$ K+ W
六经：太阴中风；五证：饮、痞；
$ h+ v5 [/ U, a" G2 G3 y三焦：下焦水寒，水不能汽化，则尿频。水走旁流则便干；- n0 [- Y( _* u$ V: g% h M m
中焦：水饮盛，. Q$ C( k6 m6 {0 b x4 |1 Q
水气凌心则心悸；上扰清阳则眩晕；6 K4 H7 I- E: X6 T' W) u
治则：真武汤+泽泻汤—+小半夏汤
2 Q2 u6 C' b0 F% L8 K p) h" b3 r7 c3 G# r7 I
奇难杂病 20:42:37
, z' q' P1 i$ ~ e' e! ~! R少阴中风+太阴虚寒+饮 桂枝附子汤合吴茱萸汤合真武汤
Y7 B* L, T9 z, r3 J! W; ~ `
3 O# y8 G3 j Z) [( m: V论坛注册-天麻20:44:264 ^: e6 P9 w% F8 v
嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降 脾阳受挫，脾阳虚
- n% L& U; d" E/ u' b/ _! F6 b& F先治中焦
H0 Z- @3 @8 j6 t( k
5 C" v7 n8 H+ l' ak41109---台灣佬(20:45:41
) \/ R3 ^7 W3 R/ Q) k柴胡桂枝乾姜汤+真武汤. h7 T1 u5 S( a
- X) G( r# \3 N3 c' ]% M* I5 X* b) d& ]
经方岐黄一卒 20:45:42% ^: h% s4 W" F9 C- i$ U# t
阳明太阴，饮冷伤中土，下焦水饮上逆，理中汤+泽泻汤& j" D, W$ F" Q
m/ Q- J. q. z
红枣20:46:16. P: Y8 T" @4 Y/ p+ u0 I6 {
阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。) N! \, s. ~$ U0 g
刘老师这条讲的最到位
* f2 G) k2 r% g3 K7 `& g1 I7 \) L$ M7 T6 T& y
雨后春风20:46:28; c, J% ^7 E P; x4 ~
太阴少阴，饮。苓桂术甘汤和泽泻汤加附子。
( J U! W$ G5 b% h u: i
( U' [# M, v7 P5 {2 O8 X) e子曾曰过 20:46:34
# v/ v' j0 _6 I* O6 g有没有“痞”，大家再想想" F1 x4 f# d; ?+ j" U9 X& [: v
4 O! E3 |: p$ n% |; c$ s8 r8 X. }aahhui 20:47:26
( |5 M) }8 G& ^% G呕吐后症状好转
0 ^+ D F* v/ @: d' a5 ^ c: M9 C, E! w. r P% z& `( K3 L
有
+ J8 \; K7 ]: _, s# {3 f9 ~2 w. p0 R4 ?. ^4 B5 T0 @+ q+ `
桂枝麻黄汤20:47:48) `* }+ [- k5 {& o# b6 B7 A2 [# V0 r/ v
中上腹冷胀感——痞 P0 C# {6 b9 Z* ?' L7 G) r
- K( n1 w0 R& _8 e, ~. g3 b
论坛注册-天麻20:48:50 k r5 ] Z; }5 H
那也是虚痞) S/ m3 I% e- W$ A( k; c
3 |3 n% R4 J8 d+ G5 @3 P# e/ f桂枝麻黄汤 20:49:32
u4 L+ z' T! p: e水汽痞结于心下
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; `; d+ C- p9 w$ [1 s子曾曰过 20:50:377 r3 M3 K( l1 `$ W' g% ]- g; V
再提醒一下，这个病乍一看去有点杂、麻烦，需要仔细看，找主因，其实很简单的思路。
. I9 U+ Z" Y! G. Q' `- ?
1 M; z3 I% C# O, C; l6 |* V雨后春风 20:50:39
; D$ @3 f6 L7 D2 a9 s& F, R2 s1 i/ E; ?, f中焦水饮也有腹冷胀感吧？
0 C( Y* Y4 M* p5 {/ C' Q f/ @8 `, p6 P; b# M7 N
12 20:51:44. g9 o% _/ K/ }1 P3 \4 }9 g: j5 R
吴茱萸汤
) X8 G' {: ~# i; d B
8 [/ @9 P; I& i. v+ ?* l1 w桂枝麻黄汤20:51:481 U1 a9 |% {* @/ O) y; g
其实就是一个水汽上冲- H1 f0 w7 u. s
用真武汤治水——治本；
# h# h$ d B2 u泽泻汤+小半夏汤——治标
5 f8 u; m2 @5 L% t( ?
$ [6 Y2 N5 ?( v% Z( `, c& b子曾曰过 20:51:57' y- i1 e- b. ]6 g/ ?0 L
我问大家，什么是“痞”？
. `5 {2 w C9 _5 ?! j8 q- ^/ T1 ~; U% q) c; |# z: o2 T
刘鹏 20:52:13
8 f* q* C4 p+ N# ]1 ]. e/ P痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，痞满塞于心下而不通9 s# ~# v/ b; u1 n' O; x
2 i& y" n( V* P. e$ o) [) q
aahhui 20:53:241 X' J: h/ [* L" N$ o; G2 |9 R+ h, r
痞塞不丌
. O# U: t p5 a: e2 t
( e. f# i) [' p3 R" n+ G4 F幸福玻璃20:53:46 H0 D8 `# v: \5 E' T% V6 O
但不是泻心汤类的痞5 j+ a5 q$ e, E, |/ J
苓桂剂的痞
% m. w! [$ g1 n& p
/ d v0 Z: |& H/ t. X& u刘鹏20:54:25 t) V/ t% F3 | c; |
是有痞，真阳不能蒸化水饮，所以尿多，大便硬。不会出方。* u- o9 j! D5 |4 |; j& r
! `; D+ A/ `& K, t
子曾曰过20:54:446 B/ o: G( T4 A" b
始于中焦已经大体统一，仔细想想，这个病五证中最主要的是什么？
& [2 w+ w7 ~; s* W4 Q
5 Y% ]6 U( q: I# S* D9 k刘鹏 20:55:111 u; Q5 s. Z$ a" O0 |
饮？
7 l# I4 i2 a o( m X8 l5 _; D6 t0 {% ]
桂枝麻黄汤20:55:12
& x& q5 V( w0 j6 q: m饮呀, D" O# Z/ C$ I, k6 [
& d0 R; B9 j3 _aahhui20:55:25 q m9 R( A0 F
痞？5 ^; ^0 U v, s2 I
% a1 r9 Q6 u- @# e9 K0 |+ h
lzyjames20:55:52* J- m/ u- L4 L: _. Y- } _
中焦虚寒。？/ D/ C5 x% y; N/ m. s) D
0 u" Y6 O7 g6 i& ~: x- z' l- u! V+ z
经方岐黄一卒20:56:00( r, f: U( F& ^* Y/ V1 C8 d* @
饮，痞. j3 V% k9 ]+ v0 _9 a$ Y* R# v
6 M7 F/ b: n7 U" p" [ r4 z子曾曰过 20:58:00
4 e( ?$ { i5 H, V- A痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
* n/ m1 S" H: K( v, B+ }( f解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。( k- ~3 s8 H' }/ H$ C) H7 s
看这句“痞闷塞于心下而不通”！在三焦哪？- I9 T/ a3 p+ z
4 u+ {0 s( `) C4 z- k( naahhui 20:59:136 @3 w. f4 t2 N# i0 I! o
下焦8 W) \& o M" g7 t% c
aahhui 20:59:21
0 k0 M {6 T1 v1 A中焦7 S* z, ?9 F2 e& o2 p5 ^( H/ V- y# c
3 D# J! ~5 S3 k! m% g# r* ?
子曾曰过 20:59:341 G* P2 [/ l3 U& D Q d6 K
“心下”是哪？
2 w5 \2 ~4 O8 D$ L) U6 g. f2 ?0 C. s, M! n( B4 M; L
aahhui0:59:536 V, ~6 L" z) ~& e6 J# Z
中焦
' R% C8 {% b/ }) [0 f3 X
( O+ @6 V5 I7 q: Q杂粮五谷-kenbaby20:59:563 c o) a' i* }7 l8 G+ T: T8 T0 n
中焦, R1 P c0 H8 u8 L x, u4 k6 D' m, j: B
胃$ H8 P' e/ p! s
9 G$ L- `; a+ V/ O2 {" x9 F子曾曰过21:00:03
+ k# b# U3 _! R, M7 i上、中焦嘛
) y7 s9 W' [, l) }; K4 H' G2 D* s3 _这个患者水热互结在哪？- G$ t9 ^$ u* _8 |# |( V, l
7 @+ n4 q4 [% c% @汉方腹诊 21:02:59
3 J" J G1 E+ t/ T% `3 I心下
; s" D( O# Y$ H8 Q& U6 @
" C' @: W9 Z+ F$ S# b6 {) b3 s子曾曰过21:03:54: t- U9 a/ V, e2 x% h5 e2 P! z8 S
“尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻”这是哪？
7 ?* S/ o% T1 q- b& S我说的是热在三焦哪？
8 E A) N1 l8 p5 E& h, ]# \3 G
aahhui 21:04:29
3 A' y( e4 s ]2 |) v下焦 l! m% Y7 _" `8 C \- R/ w9 g# t( b
) J) L4 Z0 d* K6 t# f, O0 w
子曾曰过 21:04:55
8 t' Z- t+ {& Z7 |$ }% t0 v& A# c# `下焦嘛# {6 v" [" }& C4 L
那这回再说，“痞”应 在三焦那个位置？
, J; J) N G. K7 p; p$ s W刚说了中上焦，是吧？
" ?5 \6 \' t5 j$ k c( _那这患者“痞”是主证不？6 Q0 ^4 {6 c$ ?2 [; G
: G( }& T) U1 q4 r
桂枝麻黄汤21:07:28
3 {% }$ I9 b' |痞就是结于心下，从没听说过能在下焦3 m0 _; N* H6 a8 J% [: G" f* ]- p
5 ]3 n1 x( A) r3 u3 l# S6 G6 t( @
aahhui21:07:52
' r# m$ P A( F. \+ w, O; U那痞就不是主证
* o5 T2 J+ ~! Q" ]1 ]该在哪？
1 ]! b( W0 ~, f$ f$ a* Z+ d: ? h5 X }# a8 d5 `
子曾曰过21:09:12/ N, w9 t; q* Y0 ]2 ?" t8 L- d
“心下”这是个位置
7 \+ z3 X3 F- }但咱们看，有“痞”的话，应有寒热对抗之势，现在有么？这个病，从症状上看，“饮冰镇啤酒后出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，心悸，中上腹冷胀感”等一系列症状加舌象和脉象，可考虑有水饮上逆的问题。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮无力，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮啊。“中上腹冷胀感，食欲不振”，这个症状，可以认定为太阴病症状。在三焦呢，中焦的虚寒有下利、呕吐、不能食的症状。这个中焦是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。“心悸，中上腹冷胀”可知虚寒水饮停于中焦，往上焦冲逆，引起“头晕，心悸”等症状。失眠、汗出，畏寒。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。
7 f' Q" H' y9 i% w. u7 W1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。
) M4 L% {# V! G9 n6 p2、 少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。6 z) n/ w7 t7 `5 c
我们看看虚寒水饮而眩晕心悸方子有哪些。4 V' T/ v! ^' {8 b! K/ E+ ^0 f
/ {3 ^5 ?! A& Q' c
张景xp 21:21:50
) {! s H0 S5 ]苓桂术甘汤、真武汤, A, w' r N% d( X" n4 `
% o/ r9 f& X* q
子曾曰过21:22:127 V3 i" D6 T9 a
1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
2 [0 P) M7 E5 }& L0 c2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。
0 }6 ~. h- |, R' p是不是很对证呢？7 Z) o2 b/ X1 M- `5 b
“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。3 v+ A. l& v0 X) ~8 ?; k
因为这种里实，不是很重，虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。* {# C' J7 P' R9 n
而且芍药酸凉，可以清郁热的。# \ V4 X5 G1 v ~
芍药，是偏赤色的，没有蒸煮和硫磺熏过的那种，实在搞不到，就用赤芍代替。
( b8 U) u. j# }. h7 L# P现在用药一定得考虑质量问题的，在对的药，假药、劣质药，一切都白扯！）
( x; L, s2 d% a: Q; p, c% K$ q所以，就选了这两个方子来合方。5 y5 F, T+ d) ^, l
真武汤合苓桂术甘汤5 E, t+ z6 d: h/ }' |" ]$ z0 V
因此，我们处方如下：' `- K( S7 k3 S4 ^
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20
( I( G0 g5 q5 Q/ k四付水煎服。
+ f9 t! | |3 O. K; Y* r苓桂术甘汤和真武汤，是去水饮名方。真武汤更是治水饮的祖方。临床上，如果不能深入了解方义，暂时要守住原方原量不动，疗效也相当不错，随意加减会破坏方义，方证也会大变。那么这个病例分析为：5 P! M! Z, D/ T1 n9 R2 t( z
五证：饮
0 Z; m3 q5 `3 s" @( K5 d; X六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴, `! `% w5 a6 w" R* U3 _
方药：真武汤合苓桂术甘汤, c4 u a0 P/ y4 o6 N7 K* x% x
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 四付愈。所以说，六纲病症皆有三焦配属，比如阳明病的上焦里实证：是瓜蒂散证。这个刘师新书《伤寒论类编补遗》中就有详细提及，内容比较多，在这就不具体分析了，希望大家能自己总结。6 y4 D, R+ T- Z* u/ o$ E
今天就讲到这吧，谢谢大家！7 @/ l; t" y0 h% Z! T
2 h) q' [ r {7 W; E |
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