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主讲时间：2014.08.08
3 k. X, o8 J3 D6 `6 d7 d主讲老师：川-泸州-张建成% _+ n, u" t" F' I" Z
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
* J5 {5 }* l; o本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论; p6 ^8 M/ `$ ~5 }/ r' ]! e
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁 a( B& y& A1 A9 ~3 r4 i. E4 p
初诊日期：2014年7月8日。( c/ x X: E X- F9 p! _, D
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。 f4 ?- ]6 `9 Y! r0 g, |
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。% `* g; s% Q( T1 a+ q" j5 u8 B9 ^
舌象：舌淡红苔白腻! e8 ~, O$ W+ j' I
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 6 U; b; T& W5 ~$ I
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑* X- h- A6 v8 B8 i( x, H) _
六纲：太阳太阴合病。3 l+ S% i* B/ w/ d Q- e2 C- e
五证：滞证、饮证。4 \, h; R7 e @) i H$ O
方证：桂枝加黄芪汤# {8 M7 X* m) a5 i, f: {
6付
. [9 X0 H u* ~6 [. V& l9 V疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。) E, ?/ j( g; k4 a: ?1 [, n
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
. m! Z' \4 n' _& A# q患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤 L" N" S; _: ]% A: J8 C0 T- E& M
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
, @% ]7 f U# N5 W# d7 T剩下就是太阳病了' u% K: e$ F5 F& \& ?( E4 s8 B# J
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
+ K. H" S& g! u那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
" l# F4 [3 f# w& V: ~1 ~) z/ \手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
/ O8 X" @7 a, B7 Y3 }营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。8 n; X% k* b0 J7 r# O
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫! Q; z: p: N( F0 }" |/ d# l( R
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
3 R' z: V0 t! a# v5 ?我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
0 A6 o) R4 ^8 r5 d, T3 j& U《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。& W( ]& C6 w, K0 t
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
( n A9 z1 U/ a4 I; k8 m. b条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸. c3 x: p7 L: x' J1 j. t
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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