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主讲时间：2014.08.08# `; M9 h j q3 D+ B& W( a
主讲老师：川-泸州-张建成4 M D1 Y; o+ J6 }
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案* |% W7 ~; _/ ^8 b4 O3 w+ J
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论; k2 ^. C# X- C% i
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
) G! s+ Y! _# G. P3 Y- N( K& W# Q初诊日期：2014年7月8日。
5 |+ c- m5 g } F1 l& U- z, O病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。# j* b: B$ M1 t, G2 R- D
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
' o/ _2 ]8 U6 W; P- t舌象：舌淡红苔白腻4 O4 a: Q& g: X) m' _! H2 y
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
) P0 }5 }! \& S8 \) B2 M5 M 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑" [6 g7 m* w/ L
六纲：太阳太阴合病。
1 k \- W: x$ X; N0 s五证：滞证、饮证。
) C' [5 k; O5 q9 u5 X方证：桂枝加黄芪汤
9 s! G, ?7 `$ }! r, I6付
1 e/ {1 j& J9 y. i疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。$ b* a" [) c6 `5 {) V5 i
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤3 x5 Q* e' O0 j2 j' l) ^
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤% w7 }- @. R! |' I' [0 I* `
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病$ b; m4 R6 \ J3 }4 b' ^- H
剩下就是太阳病了 g( K. T c3 J8 `6 A+ I
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤3 Y7 n* b- b1 K" A7 u- t: q$ F! b
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿$ `& s4 H) W7 z( v: x
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
i ?# d" [' q; g: D3 t% I营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。8 [0 r2 @; |$ u4 J+ u
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
; C. q% r$ c# z! b) C0 |# K/ m# }0 I7 |对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子9 b4 Q: E( r6 r; X4 R% l7 H
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
: u: n3 g' L0 k5 C" N9 l0 l, |$ g《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。, q( N7 K6 [& N+ c8 A
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢( Q1 o' F6 h) e, E: P( T7 O
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
- I1 t- @; W& i所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等9 P, n2 ]5 u& w0 X' J2 |1 i
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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