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主讲时间：2014.08.08
* h" c2 Q* P; G+ i, N( f3 @主讲老师：川-泸州-张建成 b3 O( V: I2 {5 V3 S/ H+ l! m/ f4 Q+ z
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案5 a1 x# \) i, E- V; z6 U- Q. }$ `
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论1 J" T# j' X/ O
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
1 i e, W5 d2 T' ]3 q. `0 P% V初诊日期：2014年7月8日。
; m3 e& L+ d* r1 u病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
6 H. O( a; o, _! J' H* V刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
4 ?% j. ^- R+ w5 A8 P0 e# o: ]6 G舌象：舌淡红苔白腻9 ]0 {* j2 v) v' p" _" I/ p- t
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 . O- s4 }! E, Z# K
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
! [3 A k7 u# Z8 q) x! X' J3 `六纲：太阳太阴合病。3 \1 m7 s7 B' Q( j1 Z9 }. D
五证：滞证、饮证。
9 q) u3 d2 i2 v. @- ]方证：桂枝加黄芪汤7 m$ T2 O" \% P& ]: W+ B
6付
2 i$ y; o7 p5 j& J8 t疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
- q6 h6 ^( `6 h: \0 J" j这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤7 u2 T1 a. E. S3 m5 p% L
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤5 R/ ~) a8 x$ b$ \4 e
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
/ N; e9 M; p& [; S1 b" C) r剩下就是太阳病了; c# e" ]4 \) a- h9 ~" S
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
# o S; f4 z) d那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
s8 D* d% a2 b$ K2 i/ T2 Q8 F( K手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
3 r! Q/ F/ A0 Z! J! S营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
3 t. s+ U! n+ Z黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
' b4 I. N$ x2 \. y1 x7 z对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子; i4 e3 P# n# `' t8 k" z
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
, Q+ W4 P4 ?" P' h5 Q《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。' G; C: ?1 t% e
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
4 H B* u4 l2 b7 h# z( u R% u9 |条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
6 M- j+ g5 _7 u5 N: c0 M所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等1 ?% m' U. w+ K' O
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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