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主讲时间：2014.08.08! p' n5 d% m/ G
主讲老师：川-泸州-张建成6 Z3 `# }6 _" U
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
# {# ]( i: K. V/ U本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
6 [& B* }8 c7 s1 B+ I4 ]# T6 |, P玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
% t" G6 @, N; c" ^$ N! S初诊日期：2014年7月8日。
: ]1 m3 S5 G r+ Q7 i' P病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。3 ]# u4 _5 k, }* W/ g! E
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。% A2 D/ B/ R8 e8 S: Y
舌象：舌淡红苔白腻
) }, r) m8 B: Q: e& |# Q- ~脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 4 v7 d, Q: [' ^9 v/ K4 h
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
" p- d9 A) G) g六纲：太阳太阴合病。
. @3 r; m0 B8 k6 _) L+ Y0 f5 G! m五证：滞证、饮证。2 \/ N5 q+ i {9 M. i0 [4 H
方证：桂枝加黄芪汤
' K+ Y% X" w0 f6付4 L) b# F) f9 i* G* y3 S% }
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。/ d* o0 _# d- k2 Y5 y5 d9 j$ d
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
1 s p O- B/ J/ C' D1 \患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
8 s# l4 _, h- m3 D y/ Q0 P那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
0 J. {) ^" L9 J8 R" O剩下就是太阳病了8 N" f, [8 J5 j
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
7 K$ q: ?. m3 ^, ~8 X那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿2 U' U! B8 \- s; H4 O
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。' z3 F* k6 }5 i% {0 ^/ d* y
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
$ ^9 A" Y3 m q& [6 r& B黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
8 V1 Q0 m9 p: m9 e' k对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
" n7 D5 `9 @, |5 z- [我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文 f) d1 k7 y$ G! i- g0 e+ L4 Q$ c
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。2 r2 ?! T- x8 [5 s/ r
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢 d& y: l1 X. Z( j. A; p
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸! W7 ^$ Q- T; Y) u7 U9 p
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等; d2 r1 F) T4 q
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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