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主讲时间：2014.08.08. |) h0 v4 e2 P, k4 p @; _
主讲老师：川-泸州-张建成
: ?. D4 t1 @) S& [主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
6 ]! n9 x j8 I' R9 j% b本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论" ~! h. V8 q9 q7 i9 f8 C! U2 F( H( y
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
& H0 ?8 t; ^8 |, v. u初诊日期：2014年7月8日。
% M" ]6 g7 @. r4 }) q" }$ O; ~病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
7 |! R5 U( O- X/ E8 q刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。6 f9 t1 H" E( u$ ?2 a. @
舌象：舌淡红苔白腻
! G- U0 M$ C9 V/ l9 V' {$ F脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
. v4 q8 h: O2 Z. `& V3 b6 R, D 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑, p4 Q+ \ @# i/ B# q2 k. |* m
六纲：太阳太阴合病。7 n9 S5 W/ I& D0 W) V, k6 v
五证：滞证、饮证。
: Z! |* _! K9 s% I方证：桂枝加黄芪汤
~, Y2 f4 |1 }# S6 k6付- O7 v! B0 V- ~, y. ^
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
3 @- s9 e) R. i" ~. e4 K$ v% o这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
0 e, P+ P: s; [6 {. [患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤0 P3 q) K$ T3 a1 U- Y( Y
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
. r+ z; m# [. s5 G' ]剩下就是太阳病了
. b& w N# Z! |4 T6 W) y7 d: U我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
, Z% n8 p8 a* u那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿: H& l6 d7 o" W6 {" ?$ q; d
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。: Y4 G2 e! `4 t& ]; _
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。% O4 V- K5 a% r# \- j+ J0 t
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫7 D; a" R6 _. m' X/ [' `
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
% `) }# i/ l0 D( e2 n我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
. U3 D# _& e' W9 t% |! o《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
+ ?2 L% y5 q/ O) Z) l+ }条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢. V8 W8 [1 @+ c- t/ [3 R
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸) \4 I6 K1 A# \ d
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等8 C/ j7 ^* g6 m" U6 G7 J+ b
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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