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主讲时间：2014.08.08$ ?$ r! L0 M' q8 j |9 G
主讲老师：川-泸州-张建成: Z v) } H! w8 W9 F" O4 Y
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案/ ]/ H. F% ?4 R7 F y* A( p/ h5 I
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
, R) t5 v# n/ I0 _/ q玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁' Q( k9 Y1 I# s2 B2 ^ I1 T
初诊日期：2014年7月8日。& f+ l+ ?+ |4 d1 h
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
$ z0 C4 g( I3 q. M4 o刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
6 D+ A5 h m! e! @舌象：舌淡红苔白腻
9 {( V2 \* F$ [' N6 i脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
2 b1 n& {) ~) |6 [ 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑5 m( W& { q4 K1 s J
六纲：太阳太阴合病。
) R' n- f/ @+ o7 x: v# N3 I% q五证：滞证、饮证。& C% ?: o2 I/ z( Z6 ~
方证：桂枝加黄芪汤
2 ?9 n- T2 `' G0 B2 C0 ?6付
$ j: d2 X/ u9 I& U2 u# d% n0 Y/ ~疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。5 K0 E, y& ]4 G" D5 i
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤& A6 w6 r! ^, O% @( a
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
' _. o: f( f' _, A+ g" g5 |那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病/ L5 l' N" E2 m" c! y4 C
剩下就是太阳病了
; Z" v. t( h( y; D我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
2 ]# p* y3 Q0 w! Q: w B那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿2 e' E( E: S8 m3 x- _' ^$ i
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。& N; z7 C* m p2 q$ q
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
7 E5 m+ a6 ~+ \& u& ]- V黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫9 M% P/ o& h' `
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子3 v5 V' C5 o) t+ [" O+ X
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文/ L- J. o9 d6 x: O& C: o
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
- S }6 g. N" }( u- K2 j条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
/ t2 b. l: s* P& ]7 R; O, \条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
: Z2 }; C7 h! Y: V4 M1 J所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等2 J$ t1 |/ H x$ Z* Z5 w n* Y9 s
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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