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主讲时间：2014.08.085 ^6 I/ ?6 m1 j
主讲老师：川-泸州-张建成
, n: Y; ]% |5 V2 a% N" J主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
, E6 W. S! Z/ l" \+ P本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论, h4 \; T8 K8 p$ c
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
( c' j1 u/ T! a3 F初诊日期：2014年7月8日。. w% W2 D, @# Q7 A% @0 R% W
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
/ H: m" G, I* w8 @8 V. U刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
6 @1 Z/ ?0 s* d1 c+ v0 d2 E舌象：舌淡红苔白腻
6 w5 z( S5 @$ v4 b' J脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 8 t$ T$ t: k& ]4 k2 K
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑4 J2 I! B, ]; N) v7 l. L; z; v: E
六纲：太阳太阴合病。: G( I7 @/ V- j- C% Y5 n c" W
五证：滞证、饮证。
7 I# }4 w) t, @7 b方证：桂枝加黄芪汤6 j/ Z7 ~" x9 H! C( W5 R
6付! e, M, N# `. d% H3 c
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
7 W. X& ^* s& F4 k$ L这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
. s# Z5 T9 U8 B% ~' p2 ^2 i患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
+ @1 k# f* _6 l! g那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病% _% s' p" f, t' @0 \
剩下就是太阳病了
* V, X9 R# q( ?* H' H! c) _5 q我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤, B& r* P& z8 g
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿- u5 F+ R- P' h8 Y
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。( t' ~: s- R0 {7 [7 }& K
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。( R* o M; O2 |5 }# D+ T8 L
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫1 I' V, t4 W# @8 ^0 n2 x6 F
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
! q/ F8 i" ]. ?4 V! n- {我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
; d2 g4 ]% }3 U7 u- O) p' f《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。* Y6 _2 o1 j2 L8 v% N: a
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
% Q/ l+ m: h5 E' `条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
& {1 T* N, b* r* b所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等$ A' o9 \( @+ E, m4 k
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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