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主讲时间：2014.08.05( E# p7 q1 ?/ N7 _; z8 Z
主讲老师：桂—庞寿琼
) R6 W1 @5 p+ t" j! _9 K- o主讲内容： 耳鸣医案& A8 T/ \( f2 I8 N# V% E* y6 P! A
大家晚上好！今天晚上我和大家学习一个简单的医案。4 U- ~3 r, x+ ~8 d
庞XX 男 84岁 2013-3-12
7 P. v8 K& |4 R主诉：耳鸣5 c, H& ~2 E+ k) k; v) K- b
刻诊：耳鸣20多天，时而大打喷嚏，无怕风、冷；纳差、饮食时有发噎；右眼流泪，晚上会流口水；脚易抽筋。大便日一行，小便长色淡黄，晚起夜一次，舌暗红，苔中后部白腻，舌面水滑。脉弦滑。4 s9 ^3 q9 m! `* e7 i( u/ D c3 m
辨证：太阴、饮
2 |+ `2 N$ D% I% Z处方：真武+苓桂术甘汤+五味子5 u/ S; C" C9 W2 h
茯苓60，白术30，干姜60，桂枝60，五味子25，芍药30，炙甘草30，生附子15 一付服2日，日服3次
5 r% j6 V( A' q（生姜换干姜，药量也作了调整）$ W+ F @5 R' _* s* ?7 v
二诊（电话），述耳鸣，纳差、眼出泪、流口水、等绪症明显减轻
( I1 D% Q$ {- n. [* X. |/ J效不更方，续方2付.
; N C( J2 F4 H- j1 Z- o8 j三诊，耳鸣、泪出、流口水症状基本消失，抽筋次数减少了，纳转好，老人不愿再服汤药，给扶老方胶囊一袋巩固。
7 ~8 s. F8 p; r5 N, l5 X大家看看以下条文：
5 d8 n) K. V5 C5 B118、太阴之为病，腹满而吐，食不下，腹时自痛，自利，胸下结坚，下之益甚《伤寒类编》。
" @: Q7 ?; T& q1 A. n$ a, R6 |# R120、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。《金匮》
0 ] p* i8 ?* W m1 S本案刻诊：耳鸣20多天，时而大打喷嚏，无怕风、冷。“大打喷嚏”——也是太阴常有的“善嚏”症状之一；“纳差、饮食时有发噎。“纳差”——也是太阴病的“腹满、下利、呕吐、食不下”的症状之一。# t/ @$ z+ C6 z' V, R
再从舌脉上看，表现出来的也是一个：“寒像”
4 v3 b$ G" F5 v- n因此，在六纲上我们可将其辨别为太阴。
; h- Z, v4 u8 U! M- ?8 Q另外从五证上看：
& l( g$ v0 n, y; c' [5 h饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。证在三阴。是本寒也。! b+ v- [5 n( \! H1 E. ~
饮原因就是：（少阴）真阳不足、或太阴虚寒水湿停留或厥阴阴阳不和，致使摄入体内的水分不能被机体正常消化运转而停聚，成为病理产物水饮。
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/ h I6 C% E n0 L9 k" J辨饮邪，有几项指标。
- {1 X u5 v! J' G（1）无论什么病，见到舌苔滑腻垢浊，舌胖大有齿痕，或有紫斑，脉沉、弦、滑。9 C+ P1 j+ ^) L
（2）形体肥胖，而面色晦滞。或以前身体肥胖，如今消瘦，肠鸣如走水。
0 J8 D/ z& [* _9 _' N+ P（3）局部肿胀疼痛，积聚肿块，包括良性或者恶性肿瘤。
. b: U$ v8 l' ?) x/ I8 i（4）屡用温补不效者。
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" O& y/ r2 j' c, W4 |: Q d4 g/ T: a本案“苔中后部白腻，舌面水滑，脉弦滑”附合辨饮邪的标准" K# H1 k1 C! ?! @% j1 A
水饮的“喘呕眩悸”四症，就是最常见的四大水饮症状。饮证因其病位不同，症状表现也多种多样。
/ e4 K+ H6 N5 P本案既然内有水饮了，这个水饮就会上逆的，会出现胃气上逆，水饮上逆，要气不下行，会引起“饮食发噎”。
; f. @3 N2 g' U1 n* m2 [脚抽筋是属于痉症，水饮不化津液，津液不能濡養四肢也会造成“脚容易抽筋”这些症状。% L/ h$ C4 }, L0 `7 Q' }* C
怎样解决饮证呢？我们可以看看以下条文：
8 m8 _. |* T% m& P% X280、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。《伤寒类编》
" I8 \0 U* p" E5 \- r真武汤方
! \# G# {, l2 w: k' d茯苓（三两） 芍药（三两） 白术（二两） 生姜（切，三两） 附子（炮，去皮，破八片）
) C E* \5 T8 O9 s上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。
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144、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（金匮） - d; ?- `$ M* f$ e4 Q
茯苓桂枝白术甘草汤方
8 _% E9 [* @( Z) v& W" z茯苓（四两） 桂枝（三两） 白术（三两） 甘草（炙，二两）( Z* M" m0 h8 O, b/ N1 A
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。: _$ v- q; a: o9 S4 t
我们看看方子的药症：
5 \7 d1 N9 ]& K6 u# T茯苓，甘淡。《神农本草经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。----这个药，入太阴、少阴、厥阴病位。利水饮，止上逆的。
& y" \! F! }9 Q" c1 n& V白术，辛甘微苦。《神农本草经》：主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。-----白术，去内外水湿的。
4 S$ C, ^+ i9 ?% a& H干姜，辛热。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。----入太阳、太阴病位。温中，化水饮，止水饮上逆的。
& s' ]: K F; E桂枝，辛甘，温，《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。-----上气，就是气机上逆，水饮上逆，都是这个病机。能发越而降逆。
. D, G6 R% p3 J0 t+ c& f五味子，酸温。《神农本草经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。----专入三阴病位，主温收。降逆去水饮的。7 V/ S% B' k3 b* s
炙甘草，甘平，《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。-----养津液胃气的。
# i! n! J0 O& d! u2 p) Q5 ^% @芍药，苦酸而凉。《神农本草》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，有清热和收降的作用。
: N4 N+ i/ z" B# l9 V" T附子，味辛苦热。《神农本草经》：主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，脚痛不能行步。, I) G4 n- S8 ?4 a P
酸甘除饮。茯苓甘淡，芍药酸凉，五味子，酸温。很好的利水配伍，去水饮，利尿，破水饮积聚。* P% }/ o/ L1 f( \ w& u/ c
如果水饮停积，或多或少会有郁热发生的，芍药可以清郁热的。1 }# a; t+ ?! v* Z
除水饮的话，还要顾全一点，就是温化。温化，就要用辛甘类药去对待。附子、干姜，辛热，白术，有甘味，可以化水利水。附子、白术的苦味，能入水中温阳化散寒饮。桂枝辛温发散，针对风邪去的（久病必有风），能发越而降逆。$ V0 ~, t! X% y2 P- S
凡是治水，都要酸甘除饮的同时，辛甘苦配合入水温阳化气。这是治水的法则。) H" i% H5 p2 E9 A4 q
本案的病机就是中下焦虚寒导致水饮上逆，治疗就是温阳化饮同时祛除风邪。
, }# S$ ~" u i, e( T3 u- Q因此本案处方为真武汤+苓甘术桂汤+五味子。 W3 t! B8 p6 z8 W3 w
千金扶老方也是温真阳，除寒饮，补津液的好方。
: Z* e; v2 F0 ^: y5 r# q6 k恩师刘志杰先生对五官的问题有专门的阐述：# o; r3 X0 m' U% v8 U
首先，五官都在上焦头部，这个头部，是一身之表位，头为风地，这个要谨记，头部，也分六纲啊!* R# V% S- E% @& n
第二，凡是少壮人所患五官病，尤其是急证，要考虑三阳问题；凡是老年人，都要考虑三阴问题。
/ r( C) o$ j( m.五官的问题，就要考虑有风邪等存在。老年人的鼻炎、白内障、耳鸣耳聋、牙齿虚浮疼痛这些问题，首先要从虚寒水饮上逆去考虑。......因此，对于老年人的五官疾病，要从降化水饮方
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0 K' C6 m6 u+ I8 k4 z% w! ^今天晚上的课就到这里，讲不对的地方请师兄弟、姐妹们更正！谢谢大家！
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发表于 2014-8-5 20:53:16
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