|
|
20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤
% s& {' D" k# W1 u5 D " H. P5 C7 I: s& \1 g. _
甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8
9 E# ~: }( J, U/ c0 T舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦
x4 a0 r$ `# U/ k/ R' R! q' \ [3 X主诉：失眠
3 c6 _2 x& w/ z刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。& ?$ j8 F8 r# S/ M
* z0 {9 t I$ b" C) l( k/ ]
根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。
* @8 [8 C! L5 u 这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。
: N3 v9 Y! Z! N( X 其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。9 n) j! ^8 V( u2 T& t
知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。
) s* B8 `6 m4 u& ]0 X6 G+ J$ F9 s6 ^（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）/ h1 n3 H2 C, h$ O0 E
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。
5 d; ]2 Y% Y P 小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。; L2 ?1 z+ K3 n) {0 q p9 L
虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。
( g# g8 {. a/ C! x: c7 d7 s9 A: r5 y$ B( s/ M
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。; K# Z* f; M! h( f4 T* v0 Y1 n
黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。8 C' h" K9 M" [& H2 H8 M
栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。
4 g C+ w% d0 A1 N舌上苔者，病机也不符合。7 P1 X# E7 L7 D) |
柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。4 p8 f. V9 _6 r2 P$ ~4 i1 ~6 _4 O
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了, [6 ]3 b6 o% u1 {4 s
' E$ o. }1 m; m! W. }1 Y% S
枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。 2 [3 v5 H) `' o; j
川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
' Q5 c% T: r0 ? l* g R+ ? 知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。
% E. t" F2 L9 E& v4 J0 |7 S. ~ 茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。+ d( t; w2 i( e) y
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
( m+ G5 O# o0 G$ }( A- x8 v看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
0 D" N8 @* s7 u5 z 烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。4 m' {/ c9 e8 P8 b; I) z" }- Y
大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。: r) v* r1 n+ H$ [! ?
诊断：烦证 阳明太阴合病6 d/ Z! z! ?0 e) U4 }( |
处方：# ?) i* u' u6 S- ~8 @9 c
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂1 n/ T. I X3 `$ ~$ y! T: W0 Q
失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂7 k8 G% B$ [' v4 z- a7 J
, @( a; ?* l# f2 O
讲完了。+ e+ z" ~# }$ w2 D- D, r8 g7 X q
) Q& f6 o7 y1 {/ E" N0 ?& t课后讨论：
8 A0 B# Q5 Z- ~* s4 L 酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。8 P$ l! g: H3 J- E
酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。
$ I9 I* p* o3 K+ ~$ r" }学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？
5 [# B' L7 c% l% i9 f* [答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
- p) ~- H* F. h 又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”' V* ~) t3 v. I& E/ Z
答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。- ~' P, W8 c2 K5 q
问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
' s4 ~# G, l1 b ]; P 答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。
) G- L1 i+ ]4 i, I* u# H0 ^ 真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。3 s2 D' t8 `6 R( g
阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
3 r% l; A( q7 A n 学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？
, @$ }. F% J; V$ P3 N 都在五证，都在真五行里。
( v2 H" g! n+ M
" W' q2 I4 @0 g6 D |
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2014-8-3 10:15:27
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
