|
|
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
- t, G6 }$ j' {. G3 n* z5 I
/ M( h4 W" F, O 小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
/ n4 q# b, c$ U; X4 v3 j+ u1 R& ]来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：; L2 C; i' F0 x9 ~$ Y5 Z( e2 A
) L& b7 j, P6 k, S第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。4 T7 T# c# }3 @7 a. {( s" o
$ S a+ k: r$ W# B2 c
第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
1 n* T) o" I" x; \3 G4 i1 ], h, e9 ?4 n; n
第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机( ?1 M* H# Z8 Z& d* w t- c
& s# v8 G+ e! _$ O* s 病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。/ H$ C& [* K0 S# u
这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。6 W# y/ D& p8 i; g8 V6 J3 A/ k& `
) }" S: o/ I& G1 y" T9 p
葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。
: w0 Z, L2 E# N. J3 A* M; u. ~* R0 _【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。* Y1 A" o+ Q. h' x: K
, R/ T+ r! z1 _% b! {0 D葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证; }7 ^$ Q" W: x5 [
2 b4 y7 L' z& N5 D3 w8 r- P5 w9 C, K
大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了4 K7 E/ c" W3 |$ l
这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
. W4 {# b& q& T) s- g Q! i5 o2 V 葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
( l" X4 \- @" r4 l) T0 r$ K# L% X+ z! i9 d9 R* }7 F- [6 w
为什么不直接用麻黄汤加葛根？
) J) ^+ a+ |! \% n7 I; n o( o% m: E4 l) | H: F4 h! U0 A
考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。! C7 ]7 q2 R6 [3 ?& p
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。& L9 L3 t' U3 t2 ?4 ^7 i
, S$ ?) s7 Y* b 为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。1 j, k1 p% s6 M# q
包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。' I) k0 O, y$ x, D0 @. j/ \
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。/ S( _) g" L, ^& ]' C
3 e+ F$ j- n0 x, `* | I R8 D8 o
今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。
) n; Q7 V' [! M! Q$ n
1 o9 O$ y0 D' r! R 一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走
* e3 Z( C0 i6 ]2 W/ i" t 一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。0 n0 G2 d7 ~: O- V
" p% a5 f3 e5 F
最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。5 w. X5 a# ^ x7 k' B8 B# @
0 A' r3 C* }2 }$ N$ w* `
+ O/ F: k& l+ W! R7 A/ @大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
! I% ]3 B& T& Z* ~1 Y& z1 F# l) H m) S
0 d! ^7 B# s: |: wㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:+ R4 {0 j9 k- \) J: P
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
0 {1 `- F4 _2 f
0 Q: ^' Q$ m# @5 t9 @9 D葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
$ Y' |( V: s8 G* E
0 {' h! j ^, E+ Q0 k9 Z$ `# D4 f久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药, E' V' q! ^6 X7 v$ m) B4 A
4 E9 R# O3 K( a4 E- `8 f- d+ N# N伤寒中风，寒及津亏都是事实4 Z# G+ E5 }4 D
6 z2 g0 w% S5 @" ~
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
* p) v* U: ?, L& o4 Y" {, N+ Z; @9 |. t- z
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。 ( p! L, L" v: x$ y0 g/ }
/ [; j3 {: t* S; O9 u/ q' |3 R
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]: o0 T- G/ r: `$ E
一个胃气强，一个胃气弱。对比
0 w; n7 A" F; V4 ?& D2 k$ b6 W3 o一个阳明里热、一个阳明中寒。
' j+ K* k0 e& T8 i, G |
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2014-7-26 00:12:53
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
