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主讲时间：2014.06.23- K+ E7 z- o& O6 Y6 E2 ~
主讲老师：渝—梁晓光7 z9 u- T4 k8 J0 r9 j% x1 E+ M3 B
主讲内容：失眠医案
( ]/ q/ A- j" Q7 ^; J, x今天和大家学习个病案。
}5 G# `2 {7 Y( a. J, Y% X+ y主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
0 R" V, d/ e0 z* t; N刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄$ R- p8 X/ m2 W1 x3 p/ l
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润+ W% `$ I1 R! J& W! K0 b r8 B
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.1 y, j: X6 E8 r! {
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
2 r5 ` p3 E1 A$ T平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。+ P! H6 o. S- G6 Y+ U- @
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会. P% ^8 M, F3 a9 v" Q
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。; [- S4 e0 t2 A* R% R
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
+ U) {: _( q' T& a" {所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。 M% [. Q6 B' J( K- ?
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。( _6 {- F$ Y* T, C
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
* v* V, b2 q# Y' N' Y水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。. ~4 T8 g8 w: s" S
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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0 v! v* C& X; z) @前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
0 w$ ~* N V0 f9 y# A6 u' U# z汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。& D6 h+ U& i9 X
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
6 b. L& S0 p% U" M$ g" i& W: S十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。6 {1 P% @' S8 q$ K8 C
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。1 j& x9 x2 ?7 O+ C( L
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。2 s* b7 Q6 `$ E) b6 V6 u5 T
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。+ Y3 {& \3 S+ {% I* ^
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。7 U; |5 N: r; X# j7 N6 c: y5 W
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
, {& K: F8 `' k1 N/ X, `7 g左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
6 H( b* P# t3 i/ n; D这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。8 v5 ?' o1 Z# R W* `
辨证：饮证（支饮） 太阴病. g! P8 X; ~) ?
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤# A) p2 H J& F
药症：陈皮, L6 W4 X6 z. m: P, Z2 j8 L7 a
5 |! ~& x8 u; N7 \, N7 p伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
, p4 [/ `2 Z" H" m呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
E6 T; I5 ~8 O4 r$ ?4 ]先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。3 w H# _6 k1 w/ _7 I
比较明显的方证。) d) b( @* t7 j9 I
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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5 K: J* z1 V1 O2 d( x: O茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
& l& z3 C- _1 F7 j 四副水煎服 2 z& j% G' |( _! Q4 K9 I5 S s
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
; o3 X* C5 @, J b0 O我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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6 B5 _5 {2 Q5 N* y正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
7 V3 ]8 l' o: k6 n8 Q所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。9 L! p! t6 w4 F( _1 ?7 O6 F
) x0 Z. E. v) c, |: w$ F; ]吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。% x9 |) W$ f% x1 |, \
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
, v' p$ k9 m1 X/ h4 n5 U2 V双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。# g) F) h' N. z9 t' ?
现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
$ ?4 ~- a3 f2 A: n$ Z3 c讲完了，今天到这里。 _! w) M0 t- {/ J
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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