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主讲时间：2014.06.23* f! e, Z4 w# r& }7 @* C$ g: S# G
主讲老师：渝—梁晓光
1 w0 J/ p) o3 }3 E& P/ ~# I主讲内容：失眠医案" M6 N4 s+ K5 S* Z6 T6 h0 ~/ b
今天和大家学习个病案。; @' x% K; `0 S' P* W1 N
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。2 @! B0 Q, N7 \% I) B* v) o
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
- e3 h2 ~' v; c) S( }女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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, `0 k3 B5 @: u9 M, ]( r! I这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.- @( n. g- d& R
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。- z8 v1 c" Y+ v1 x: _7 U
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
4 l! O( i9 ^/ x( s5 Q( s* y伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会& w4 b! Q" O2 k8 I! L! `, C) P" _
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
" a' D \$ J! n: K( n B当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
0 [; x' r' @5 F& `所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
2 q* W( E& S6 X w [" O接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。, l0 _! y. H3 o1 J
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
" y7 c- U/ }5 i' }3 m3 `) C4 X水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。
7 O/ m3 k" m# i; Z1 H4 i这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻5 W8 ?0 B* i! L' }
; J% d7 R9 \1 }; Q前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
9 ^+ I/ Q S/ [8 I% I$ t6 f汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
1 t3 i, M+ c- e7 ^3 J B4 q失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。0 x- q. M% m. @* F
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。, A% S: z7 V2 V# u: P
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
9 J8 |' O! r6 `2 D; P把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
$ t2 Y$ } D# g" ]% R0 ^7 r0 H7 x六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。) t% J7 F$ L1 \: ~- B
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。) e% a/ z8 r6 @' e# H/ p
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
0 \5 x9 h3 {. [& b左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。( Q0 ?; p5 o: i+ [/ j6 h" q
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
}$ e3 U+ n$ y" Y辨证：饮证（支饮） 太阴病
+ F5 c. T z# S. J) A+ b( V3 q方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤; U Q( o6 W( [' }. u* J
药症：陈皮
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) M- I; Y) I% ^6 _8 Z2 {伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
4 w& ^2 [, X5 _' `呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 : B5 T0 d) _. I. \3 }. E2 I2 a' w
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。! o+ t: Z+ \" e
比较明显的方证。
& O* B" n# \" T; H5 x5 }6 x# q加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
. S& n& e; ?3 O6 O, g- C; P! v 四副水煎服
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* d* R& Y- \6 n6 g7 M1 t5 Q# {1 J8 l病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
- N& w- N& y. j" {! c% c# ^我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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5 v( n- Q* B$ x7 g正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。1 f6 B0 W1 k- A y* Q$ s) P
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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6 @+ }2 Z0 y7 S. @# Z) w吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。+ C' h+ s1 C/ w& s7 B0 e {
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。, }2 \0 P0 T% c
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。7 T. S, {+ M( B
现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
P* \ z' l# n+ Q讲完了，今天到这里。: _! [8 u" b" I; N3 B
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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