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主讲时间：2014.06.23
* G: B. n6 }* C/ O主讲老师：渝—梁晓光3 z. Q$ o8 ^2 |" n
主讲内容：失眠医案( s$ Y3 G+ M# W- H& s* @
今天和大家学习个病案。
+ D- \0 x3 l1 l3 g, r* ]: S主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。 E" u% l3 Q% s/ [5 I
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
2 ?) j; f; S9 |5 P; }' ^( C8 F; _ c女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润% J9 h* g( J; V' m
i7 f& C8 w2 F* d+ Y9 l7 w. s$ k这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
& ]- ~' }3 T+ F* L+ J( Z这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
9 T, k" n# ?: F6 v平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。/ W- T+ u7 L) O6 `
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会: w+ R, `: ? L, V3 L
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
3 n" c. k) V5 F( |6 T5 ]0 Y D当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
0 R8 \1 M* p6 M1 E) V0 `6 s所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
9 Q6 f9 R8 L4 J2 U. n H! ]5 M. V接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
4 {/ }: [' ~& {/ A9 W, s0 f四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。 d9 @/ F% e. z a( t. }
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。5 C n O+ d8 E7 X
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻/ Q8 x# ~* E: \2 X* I: q! m+ {8 k2 b
9 Q5 ]# W' M' i# F# O3 \前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。# p6 v& M7 Z/ r9 Z$ z! V
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。+ V% }' S% R4 O4 X8 [
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。5 x! w, I& f# Z' k& U: ~' g( h: j
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。- ^8 v# N8 b% ?$ u) C. {
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
5 H7 W. G8 r" S$ |把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。% ~" L# F0 A3 U7 C& e. d, ]( g9 @
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。$ I1 o! {- l4 C1 m0 d* D8 g5 v; Y
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。. V) e2 w$ u3 t6 c i
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。$ C9 |% ?9 c- V: M! j
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。3 u8 A4 ], r- t0 p+ q6 i0 B A! t
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。* e) m6 {" O+ V. s. b5 g+ s5 i! \8 T
辨证：饮证（支饮） 太阴病: o2 G7 c [$ B. e K$ n+ c
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤7 Z& t G5 V) @) @# m
药症：陈皮* ]5 k r2 H9 |2 N
$ K& T* C* L; e+ a/ d0 f伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。; o k$ o# q) l4 B4 r
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
+ q) S9 m: D! Y* D+ d9 T先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
- r1 w% I. ?5 ]' B' ^# L, \4 t( t比较明显的方证。 c# O- n/ w* v3 Q% ?
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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& o5 E! @3 I7 [, A& W茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80* p: M0 @- Z% {6 @: c, H' c) r! }
四副水煎服 8 _ Y) o8 G! F( k4 i' N
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
, Q% E/ ^) z; |3 }1 w我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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+ e; n1 W9 n1 ?$ l正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。4 V) L) p0 F! u) @. b& d8 A
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。8 F/ a2 A C3 `9 x9 T. H l
6 j+ ?& l$ J+ |吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
) N9 h+ K/ A8 H% ^诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。$ p: m- M. ^. K8 @$ K/ Z, G
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
, v; w* ~* ]! [现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
! i; z9 A* T( C& {: |讲完了，今天到这里。" I h& L/ V8 {- \/ ]3 F
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
