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主讲时间：2014.06.23$ t1 V1 i# i( j" r
主讲老师：渝—梁晓光$ b; L' q* E) D; U! V `3 i2 K% Y
主讲内容：失眠医案
. ?9 Y+ B1 M( A' z今天和大家学习个病案。
/ K& Z( s; P7 a( s3 c: D, W4 }主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
+ ~0 _" \8 f% E, i+ Y刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄6 H* a5 P* t' @- g, p
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润; I# l: I0 S- m& N8 J$ F
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
- O8 m2 e" _1 `5 n) z) N4 g6 [这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。1 j+ w; k' m& ?* v
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
6 c& t( C9 b# P4 g. N# z" g伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
$ p' E0 x4 h/ [苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
( G" L) P0 G& k# I: W. i当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
3 Y% P1 i0 j7 ?3 m+ a4 C所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。9 n% `- E: Y% I) d1 l
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
# t2 i9 M/ m7 y8 ]' n! s7 v6 ^四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。0 L5 p/ _" @8 s+ K( o9 l
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。. k c; O2 s' B8 g& b' K, Q# P; {
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
" W8 @6 F% d$ u$ [3 z- p汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
& S/ ?9 Z0 T n/ e) Z, z9 i失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。0 |; }- D. t/ D! n9 P. V f# e/ b7 F
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。' `6 m" |& v; R- X0 C( H
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
6 u1 c0 b1 }" J* A; ]) m5 w把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
2 `1 a% x& ?) ^* M! e六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。$ g2 l) s6 i0 p7 V
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
% K4 {$ u: G/ _9 M% x5 H右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
3 ^+ z, S9 P0 q$ n T4 n" {. K* k左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
, A L3 {+ m+ j9 U4 }这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。. R& i9 f8 s) F/ @& F" m3 l1 c
辨证：饮证（支饮） 太阴病3 {" s1 }2 [6 t0 d
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤+ p7 W- v& o9 E$ G9 Z( `' t$ ] n( Q
药症：陈皮" M1 s o) W' x! @, s# ^
/ v5 O: H+ k2 d( ?, k/ W$ y' M伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。, l3 t: q3 s0 z3 z( J. u1 t9 \
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 5 L- n0 |/ t0 v# k/ R6 Q( l, E
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。7 b- h- u8 S; `# {' ]8 I
比较明显的方证。
6 x6 f. U( B+ L e加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。! l+ `/ v, s" d% a: m1 s
6 Q( x7 F4 ^" \4 s6 a, Q" w茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80) z, n9 ~# r, d; k0 \0 K$ K
四副水煎服 - {) L- b& H" z
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。( @. e% H4 \. `. m9 `
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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3 i# x! O8 M2 j5 t正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
1 [/ E7 O1 b" O1 E* L所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
" g l$ G8 ~) F, y2 @诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。$ ?, J' n- R6 t9 M. {7 f, q+ _8 Z
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。/ L7 K9 D4 m- ^4 Q ] N3 M* I
现在等着下次反馈。% @! S0 A+ f E: Z7 O6 u( ?
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
- z( v- A8 s- C& ]讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
