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主讲时间：2014.06.23
& U# `9 l5 d* k; H& G主讲老师：渝—梁晓光
; P [3 e- L( y- u主讲内容：失眠医案
R# D; U& Z6 k9 a+ i9 `今天和大家学习个病案。6 b+ Y6 o; V( w. |! k! n; \9 L
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。0 f3 M+ I( m- F3 d# M6 q2 l X% e
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
. n3 @, B* E& `1 W/ I女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润$ d* g% o9 h. I- |3 e$ b) |* C
- R7 |$ E2 ^4 M5 O, j# |* i1 {* @& X这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路. i: E: D( a; N4 N4 i
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。# t* P. \) n& L4 E s! x
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。1 C+ e9 Q a$ N, ~
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
( ]# r9 y! }3 d/ y$ d7 _苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。" l; i" E6 ]7 ]7 V! b& B
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备3 Z5 w3 [6 ~2 T" m
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。/ b* p& N1 _ o2 M' I5 M/ F
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
9 k0 Y( h6 u9 P% |* C四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。 o7 Y0 T& k" I' E" t: v0 v
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。9 o. [$ `& u1 {# S% {0 ]4 l
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻. f1 y1 O2 F+ T' E
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
# t) _" \( {8 Z" ^汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
" K0 Q0 K: S1 T W$ t0 e失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。) U1 r: H+ b8 F: c1 K7 q, W# B
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
: {0 ]! D! ~7 p: @0 y师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。& l$ i8 ?: d( [* v+ O/ N
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
3 Y' X6 z6 ]+ _六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。8 n- n1 a' E j: D( S" p
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。: a/ O7 u+ c' z" Z& q/ z+ Z
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
# B8 a; Y7 Q( e3 F: H$ N/ _左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。+ O7 T: f" R+ e. h% S n
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
: O9 U+ x/ W1 f辨证：饮证（支饮） 太阴病' k/ Z( {; S# H8 ? P4 S! @
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
4 k3 `% m, H$ J8 v) ^8 C3 n) W药症：陈皮* W8 X6 V# P) w! H% c
; b3 ], F3 p Z* E }5 w$ z" x- L伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。7 X. \. |: O5 P" N1 F* M, J+ }
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 0 f. Q5 k* W8 y1 q) P
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
7 @% c% P* |6 [9 s( Z比较明显的方证。
2 |3 J$ G; h. ]6 v; ^$ h% r) g加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。: i% v2 N2 H! W I; P5 |# n
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80$ q" |2 Z) d# C; s5 P, I' O2 D0 \* t
四副水煎服 & l$ U8 N; u6 g* v
7 b4 M" l3 G* y+ c病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。0 y; |' R. K/ u @
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。0 W' c7 N2 v6 ~4 y, E$ p
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。1 i. H8 m. N& K1 b" O3 y; R# w
2 U! I3 S2 s( }. y7 N" t. [吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。- \; l, f0 F/ f. ?$ W" }( q j
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。$ |* W0 [4 ] P% G
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。7 M# {2 N1 L4 Z" I* M
现在等着下次反馈。
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" S/ J0 ? M" N2 d. E% H一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
- z- B) g: z; a6 _讲完了，今天到这里。1 [2 f1 u8 n* K. l- i
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
