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主讲时间：2014.06.23) O' `! L9 [* c7 u2 v' w
主讲老师：渝—梁晓光7 N, c' l3 G& \! q4 n- }+ j
主讲内容：失眠医案4 u U+ B( W" E
今天和大家学习个病案。
+ T9 P; E7 w' i$ S6 @3 ?主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
6 y; p @5 O5 u0 b刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄! b" W5 e5 S0 |1 g' a/ {) E1 e
女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润 s# e* o1 S4 {5 t. Y Y t
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
2 k+ C/ }7 A5 g6 y, H4 ~这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
% ~) |8 Z" b8 A" ^# L/ r: E9 p& n平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
; h5 p& L, N% b' R' _伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会2 O6 X: k3 B9 q- ?% x3 O s" r
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
6 d# t3 V) h, {4 h* E0 ~当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备: B" |7 v G6 W( y- V0 N( q' @. D
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。' {& p9 d& z& P$ w7 F/ K9 |6 x
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
; A6 W% N" J1 _8 J2 z2 p3 n( s8 X6 ?: i四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
+ A# B7 ^/ U! P/ g水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。
. g, D1 U5 u5 f% S这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻& m+ |0 D$ w, n; \3 g
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
4 x n3 h7 z8 z- L( ?; y6 J汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
9 w" T) N* I2 T. P( [1 L失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
/ A7 U# s# }/ U" S- e十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
7 o4 u2 Z4 ~% w2 r师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
8 L; e5 e. F8 u2 S# ~把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。3 Y* M2 _! q, D: a. T% s
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。& S( w6 }" B2 s* X
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。. e- {0 }% T4 ^% [6 Y
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。0 s$ j+ g8 i. w) `6 Z- l; U
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。; {. ~; b+ Q3 F; N
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。; y: {& O; Q: q$ n
辨证：饮证（支饮） 太阴病, q& ?: c. h& [8 U$ K$ G, H& ]
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
, f5 Z4 s9 k! c9 I D5 H s药症：陈皮4 B: b2 W) M1 Z/ p& R5 d' I, X
H6 C5 N L! @! i2 l伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
1 o: B& E) F% V$ l7 ]5 ?! I B呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 . K, n. M- X/ u0 n" I
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。2 k" C; p0 q5 Z- H5 p/ H' Q" ?
比较明显的方证。$ ?" N+ D& J6 B) v% o8 }
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。8 q5 J+ u" G* u3 V# D6 {
" o5 Q: R- m% K- t1 E1 Z茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80/ u$ y, w M* E: A( ~5 b, R
四副水煎服 1 y) o+ _( h8 `- k
0 |2 ~8 m5 Y5 q6 U, J病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
: ^( \7 N+ X# r6 {6 h( w我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。( u9 q8 i) {2 H8 V
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
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. O8 i$ {# _' \# \1 h! o吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
) W9 }7 w, g' X$ [9 [1 ]* T9 x1 `诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
* b; Q7 v" U5 w2 V( m双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
1 L& E* k+ n7 |* @# E现在等着下次反馈。
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' |5 Z" }" ~& l6 M7 k一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。+ C+ i! E3 U1 @: @% U
讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
