2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

长春-许璇-汉传弟子 20:00:08
# |6 @  }( M4 X6 k0 j大家好      
今天起我们继续来学习，以茯苓桂枝白术甘草汤为基础加减化裁的一系列方药。
长春-许璇-汉传弟子 20:02:32
- X" i0 M( j2 |! N. o* n7 n本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。
& K: Y3 K' f& ^' n" X% j
长春-许璇-汉传弟子 20:04:16
将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。

长春-许璇-汉传弟子 20:05:07
首先我们来回顾一个方子：
# c3 v3 \1 |( r
长春-许璇-汉传弟子 20:05:19
【苓甘五味姜辛汤】
5 C: U. F2 z9 z5 n$ N
, a3 G, C2 e6 S  u6 h; H6 Y长春-许璇-汉传弟子 20:05:40
* X8 m, r$ F1 y7 |0 o冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  《金匮要略增补》
  q) @6 N' ^8 g/ M5 u
, ^4 o4 C' r4 T# X4 }( w长春-许璇-汉传弟子 20:05:50
% N/ X* v, O4 d; _& A茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
+ M, i8 R' M+ O4 C* U+ h上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
7 V; ^/ D/ M9 f# r
5 R& \7 U+ |" k/ ^, r+ M6 J; n" C长春-许璇-汉传弟子 20:07:46
在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。

长春-许璇-汉传弟子 20:08:05
刘志杰经方解析法
( ^: T! q9 j" h: T+ k& p& ~三才解析法：
+ j) ]* O2 n$ J" h6 P( |- x1 E阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
( u1 X# r- d- J% k+ k平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
& K: z2 \- q. ~8 M& r6 P阴性：无
# @9 u( C& h. e! Q, |四象解析法：
- n$ r+ U' W: o, @; v" m; n君药：干姜3
+ U" ]/ O9 O7 s6 g- o3 r6 f臣药：细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
0 P0 d  l; u5 L: n+ R( D2 }  t使药：无

长春-许璇-汉传弟子 20:09:24
此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。

长春-许璇-汉传弟子 20:10:47
/ a8 i7 L1 f% ?! ?+ j我们今天，从它开始说起。

2 ]& R) m9 z, ~+ ^$ x5 b. J, \( W长春-许璇-汉传弟子 20:11:04
它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
- F) C# ~+ ~/ n4 Z# k
长春-许璇-汉传弟子 20:11:17
5 c  W: [3 @0 z【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
8 S- n& h% b5 @. ]7 I5 O5 N
长春-许璇-汉传弟子 20:11:30
) _' F3 g9 w! q% G茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升） 
" o; g! q+ Q) D( U3 e3 S上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

长春-许璇-汉传弟子 20:12:56
刘志杰经方解析法
4 A" _' r. }* P
0 m8 ?8 E; G1 |长春-许璇-汉传弟子 20:13:07
* }" T8 I; ?/ b$ D, V三才解析法：
- A: q6 v" ?& W- l/ {6 y7 Q阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）
' W8 A: g* h- d6 x9 X/ a1 ^, @4 C      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
: L, _( M: v& @& k+ Z3 g平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
( \" B6 b  |2 E6 m阴性：无

长春-许璇-汉传弟子 20:14:02
' s& d0 ~* O3 \四象解析法：
+ I. x' ?( f/ C6 j4 Q. z* W6 v- E' D5 N君药：干姜2
5 u4 p! X  e* r& Q臣药：半夏4  细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

长春-许璇-汉传弟子 20:15:15
: D% R6 Y  c+ Y# W$ I, k( Q" H* ]顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。

长春-许璇-汉传弟子 20:16:06
$ b3 X, ~$ {9 d2 C' f那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
( y  o1 ?' U% D
长春-许璇-汉传弟子 20:17:33
苓甘五味姜辛汤：
干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
, Q* E/ K4 c. \# v- R/ j1 S
长春-许璇-汉传弟子 20:17:43
! C9 b/ o- x+ c, m5 c& w& e桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
/ H5 j3 t8 q! e8 b9 k/ O' W8 C半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3

' i' C8 e  Z! v) M' t+ f长春-许璇-汉传弟子 20:18:33
/ [# K) b; H: T刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：

长春-许璇-汉传弟子 20:18:50
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。   （《金匮要略增补》）

9 C* y, F& t6 u( y  F# f长春-许璇-汉传弟子 20:20:01
; H6 [. x, A7 @" k  z& W恩师说这条叙述上有问题。

/ U, }( J0 ~8 U长春-许璇-汉传弟子 20:20:11
* j# J7 q8 ~, j应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。
4 S! n7 k& F/ [; v( d3 w4 `" y1 L
长春-许璇-汉传弟子 20:21:43
这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。

长春-许璇-汉传弟子 20:22:13
) f. |5 O* r. m9 M6 t出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。
2 e! ?1 [2 W& k5 u8 ~" m
长春-许璇-汉传弟子 20:23:14
但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。

长春-许璇-汉传弟子 20:24:42
他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。

) o, ]: o# `+ ^/ z4 U2 ]长春-许璇-汉传弟子 20:25:46
$ x- S4 Q4 t6 i一个是饮逆，一个是气逆。
+ \) z! m8 B3 s
; ?$ C0 \5 {9 `7 o6 p* l长春-许璇-汉传弟子 20:26:01
9 J9 y, \1 u6 Q) \7 v很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。

长春-许璇-汉传弟子 20:27:07
水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。
5 |( w8 D) z( g, S9 V# |0 R* {
8 H0 \$ ^) G7 r4 U# ~6 [' ?长春-许璇-汉传弟子 20:28:01
: v2 M- k) l4 l这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。

: u; C3 f" a: {% u; f8 u7 H6 @% M长春-许璇-汉传弟子 20:29:09
8 j  a& ^4 K3 g& a& d( G半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
4 R& r3 J8 h) p. X
, ~- g9 x4 O# [/ t" [长春-许璇-汉传弟子 20:29:55
半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。

, [/ }* |" g: q' z! |长春-许璇-汉传弟子 20:30:57
水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。
5 X; x' R8 k6 T
: w$ e( Q  z& b长春-许璇-汉传弟子 20:31:19
这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
* c! }+ q7 D9 T( S
长春-许璇-汉传弟子 20:32:21
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】

. y0 z1 G: L6 g* M8 C! \长春-许璇-汉传弟子 20:32:42
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖） 
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

长春-许璇-汉传弟子 20:33:20
7 \7 [0 \0 `. ]0 u7 w" I9 i刘志杰经方解析法
8 X& G$ [5 u0 _6 A  B2 E; ?* Y
长春-许璇-汉传弟子 20:34:09
三才解析法：
# l6 T. `$ M! z) m* P  |阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦）
5 i. k# z: t( ^' t      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

; M; o3 Z0 r9 o4 t6 }3 M长春-许璇-汉传弟子 20:34:31
) K& `" W! J/ n9 L9 J- o四象解析法：
君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2
; O) Y+ e6 f2 t$ p4 R2 j佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
4 ~+ ]* S& S& P& E7 [4 M
8 d! F( T* z# r1 {( B长春-许璇-汉传弟子 20:35:39
, P; b# @  b4 D" m0 D来比较一下：
- f0 H/ Z- L2 S& Z2 h) W
长春-许璇-汉传弟子 20:35:52
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3

' K6 U+ D/ x' g9 T4 A长春-许璇-汉传弟子 20:36:01
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：
( E# \2 T( r3 @$ F) P7 s: O半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
# I% U3 D5 M- {* w9 I2 k
: h3 @+ e. n. c6 O长春-许璇-汉传弟子 20:37:38
/ p) ^( E0 x) I8 I! C3 f% P然后我们先来看条文：

长春-许璇-汉传弟子 20:37:49
3 n1 t+ B, s4 I4 y37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）

长春-许璇-汉传弟子 20:38:37
) R# i  i9 C# e" g) H) a8 Q/ e吃药之后，呕吐眩晕都停止了。

长春-许璇-汉传弟子 20:39:11
: t8 h; X" I  @+ s; K3 l此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。
( }; `" n0 @0 t6 j* @
长春-许璇-汉传弟子 20:39:49
按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。
+ g& e6 w6 o9 @2 x
长春-许璇-汉传弟子 20:41:22
; l3 m4 P6 P* D9 c" Q但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。

1 ]) [7 Z+ {3 y- Q5 {长春-许璇-汉传弟子 20:42:45
2 [/ h. }& W% S/ M' n四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。

; v; @. Y! W; Z9 w, n' P& c长春-许璇-汉传弟子 20:43:41
他给加了个杏仁。

, ?* P( m& m, v- Z( i% }长春-许璇-汉传弟子 20:45:18
不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。

. B. g/ s0 ^# _0 K" u) D长春-许璇-汉传弟子 20:45:53
- _9 R  n! L. h( C4 T& j* J杏仁 温 微辛苦
# r" g8 y2 N1 x3 |) X( b《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。

0 |: k/ X0 I: [; O$ {长春-许璇-汉传弟子 20:47:24
' H$ n. ?% S5 z9 A4 C9 s  h+ Z杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。

长春-许璇-汉传弟子 20:48:07
这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。
* {6 D& j+ I$ b3 s: s) P1 N
, q& M1 G( q7 I, P# F长春-许璇-汉传弟子 20:49:03
" Q' s1 j: k' B& U4 ]) C% m0 `就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。

长春-许璇-汉传弟子 20:50:15
性温，都是针对寒饮去的。

长春-许璇-汉传弟子 20:51:06
! o- O! }+ {$ t3 h& E再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。

4 U$ b' c4 u+ x7 J. W长春-许璇-汉传弟子 20:51:19
, T% Q3 M& u5 T' \4 g【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】

长春-许璇-汉传弟子 20:51:35
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两） 
上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 
: b2 }: m1 w# O2 Q
长春-许璇-汉传弟子 20:53:08
& g6 B- v$ s! _' s* K( B8 f/ ^. s9 W来看组成：

长春-许璇-汉传弟子 20:53:22
9 A3 w) w6 j; D, Z- @: ?) ^, a桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
8 X6 T! R& S: {
0 g+ L/ n+ n" o9 H9 ^- Z+ e+ h长春-许璇-汉传弟子 20:53:35
, h2 r: S% k( _% W苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：
' C  a) p; j$ ]: y半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
7 D6 I* U) E0 z' r7 r
/ z, N7 N# r, L$ x& c! n长春-许璇-汉传弟子 20:53:45
+ G+ w8 b+ M( O苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
2 [9 V4 `5 Y, \半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3

长春-许璇-汉传弟子 20:54:36
又多了一味大黄。
3 w/ t2 W$ R$ W7 y2 c8 c3 L) g
- A1 v; U5 ]- q长春-许璇-汉传弟子 20:55:28
刘志杰经方解析法

长春-许璇-汉传弟子 20:55:44
, Z! i. p* r5 o三才解析法：
% t4 [7 k- e0 M& Q5 h) J1 u阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦）
0 `1 f6 J  _7 r5 |2 x1 z/ u      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
) \8 D" Q+ v" l& i/ x" t# o, M平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
4 S; n6 D7 ^5 I7 r& x& t9 Y/ h阴性：大黄（大寒，咸苦）
( s) \. }) _5 C; y, A6 _
长春-许璇-汉传弟子 20:56:05
四象解析法：
, {4 S# F! h3 ]  O7 ]/ M君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2
, }9 K/ f: _/ T8 x3 [( t6 O佐药：茯苓4  甘草3
, G2 P2 V' ^8 q  u$ D# E1 N" e3 S' r* b3 L使药：大黄3
- Y, X9 l& v( F
长春-许璇-汉传弟子 20:57:48
从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
4 _6 `# k" Z7 C6 u6 ^
长春-许璇-汉传弟子 20:59:06
整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
5 Q0 L; e- `; S$ w7 q
: F! F# F; ?0 B6 U4 J4 A$ D# J$ v- {长春-许璇-汉传弟子 20:59:46
' ]* O; s0 y2 M9 j6 x4 b并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。
' Q) X. s, J/ l* F
: h) g- b. {1 V3 k, j长春-许璇-汉传弟子 21:01:39
/ x( q' H6 l7 s4 P/ E那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。、
5 _# S) y# G4 L7 a
长春-许璇-汉传弟子 21:02:39
3 o! L& k/ p. v6 X$ L- d在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。
$ _  j: @% M- p! U5 ?& Q5 @2 ]
; \- B4 C$ p% z/ @( j0 k2 u" ?长春-许璇-汉传弟子 21:03:35
提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。

长春-许璇-汉传弟子 21:04:04
来看条文：
" S5 n. ^, j2 e6 D/ m9 u5 H' Y
长春-许璇-汉传弟子 21:04:15
  A, W! S& Z( C$ Y- O38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）

, a7 y; ?9 |& V长春-许璇-汉传弟子 21:04:59
接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。

. U& @9 t! k7 J长春-许璇-汉传弟子 21:07:23
这是因为热药的作用，导致阳明有热了。
1 q0 Q  i) D* i- l' u
长春-许璇-汉传弟子 21:08:56
; e& y' Y; e; R+ G3 M# o1 F“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。
; _0 r! x: G+ ]& k* o
长春-许璇-汉传弟子 21:10:41
) B/ @+ U8 [, ]& B) a, Q我们使用的时候要注意辨证。

4 m' o- f6 V6 c1 U长春-许璇-汉传弟子 21:11:15
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。

长春-许璇-汉传弟子 21:12:11
5 E+ Z" e; |/ T2 T% p大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
/ @; ]1 n: M/ P. v2 c! Z
长春-许璇-汉传弟子 21:12:59
最后我们看个小方子收尾。

长春-许璇-汉传弟子 21:13:27
【茯苓杏仁甘草汤】
4 u5 G% |8 X& R/ m1 _7 C. G
' ~) d$ c% a) \长春-许璇-汉传弟子 21:13:38
& \% J* A( k6 ]* j' ^; I0 z茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）
% u( T7 M0 m9 G+ i上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。

长春-许璇-汉传弟子 21:14:20
刘志杰经方解析法

0 [+ \5 j0 [  K* Y8 j9 q  m2 ]长春-许璇-汉传弟子 21:14:29
三才解析法：
' D0 p% w; D. D阳性：杏仁（温，辛苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
4 c0 M1 w  n, R" K阴性：无

长春-许璇-汉传弟子 21:14:40
) H8 \- L$ i" R" d四象解析法：
8 K9 r' _4 o2 |# n  P6 y君药：杏仁1.5
4 O( y/ X0 j: q0 [  r. S臣药：无
佐药：茯苓3  甘草1
  W% u# ~* v2 c使药：无
8 U2 O( W) J, ~, }3 }# @, M
) f" Q$ {6 {. [2 D: L5 y长春-许璇-汉传弟子 21:15:31
1 b+ l( P; x2 {  p来看条文：
  R1 {7 ?% `& D4 T& I- a
# _5 L  k/ D5 a' }& z长春-许璇-汉传弟子 21:15:40
9 f1 g- C3 i6 P$ @% Z7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。    （《金匮要略增补》）

长春-许璇-汉传弟子 21:16:38
“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。
: f5 \" c) h( n6 p5 l
长春-许璇-汉传弟子 21:17:59
抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。
) d0 j/ J6 W2 j( R
+ R' \2 d1 r. _& S' B长春-许璇-汉传弟子 21:18:46
茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。
9 [  P2 i/ k; `2 s) w* v2 v
  p* j1 L0 H! i长春-许璇-汉传弟子 21:19:30
杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。
8 y2 c. K& ?. G9 u5 b0 v+ {. k长春-许璇-汉传弟子 21:20:24
甘草温中养胃而缓急。
! v  T4 t# G$ d( y% V) N+ B长春-许璇-汉传弟子 21:21:09
条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。
% f+ @4 G) [2 ~1 {! F% X长春-许璇-汉传弟子 21:21:49
3 n8 Z# {% j* l, q至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。

经方书童

学些了，很好

uuuhua

学些了，很好

wangjizhi

学习第一遍，谢谢

杏林小生

:victory::victory: