2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

长春-许璇-汉传弟子 20:00:08
( d( q" {' |5 L7 k) s大家好      
今天起我们继续来学习，以茯苓桂枝白术甘草汤为基础加减化裁的一系列方药。
长春-许璇-汉传弟子 20:02:32
/ M8 }4 D+ x+ F$ n0 Y* W+ k本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。
; f6 U2 B% C0 A2 C* }
长春-许璇-汉传弟子 20:04:16
将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。

/ v" n0 S. }6 ?8 O  A( i长春-许璇-汉传弟子 20:05:07
+ p1 A/ h. G; `' R+ A首先我们来回顾一个方子：
  O1 ~" c0 X0 V$ W7 e. b9 ~
6 r" o1 A0 W, {. Q  s长春-许璇-汉传弟子 20:05:19
, F5 h# w+ N2 k! ^  p【苓甘五味姜辛汤】
* c1 |. w" n" V4 U
长春-许璇-汉传弟子 20:05:40
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  《金匮要略增补》

长春-许璇-汉传弟子 20:05:50
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
, z9 K  }( Q5 u/ s: G/ F上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

长春-许璇-汉传弟子 20:07:46
在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。
+ ~5 [$ m3 K2 n8 A
长春-许璇-汉传弟子 20:08:05
9 N, E/ h& m" l; @: u1 K刘志杰经方解析法
: `- {; U3 Z9 ]; V; V( y- s4 C0 g& R三才解析法：
6 e# s) V' W" j- ~3 @+ A阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
" Z/ x9 {7 g5 s1 c6 P, v; s四象解析法：
. v0 Z5 `( k. h7 o1 p1 Y6 ?5 a君药：干姜3
臣药：细辛3  五味子2
! O: `% |. W, }  z3 _佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
4 F' u" L/ m  o& A1 T
长春-许璇-汉传弟子 20:09:24
: v! o4 }/ y3 R4 e- ?  @; U& v此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。

长春-许璇-汉传弟子 20:10:47
我们今天，从它开始说起。
: t) o8 [) Q! y- |  P
长春-许璇-汉传弟子 20:11:04
1 q, ?1 y9 @( N9 y7 Q它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。

长春-许璇-汉传弟子 20:11:17
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】

5 e; [2 ^% A. x! e* V长春-许璇-汉传弟子 20:11:30
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升） 
5 P: l3 H7 B- \9 O7 G. f上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
5 @' @% E5 s' y* R
1 v8 |( X$ U0 e8 r3 d. L) E长春-许璇-汉传弟子 20:12:56
7 Q4 u3 b: a; G# c刘志杰经方解析法

长春-许璇-汉传弟子 20:13:07
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）
      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
* [$ f/ ~1 {7 }, y阴性：无
7 w! x* ]) D& ?$ L/ @% A
$ a& o' E& p, s$ p* Z: }7 r3 l长春-许璇-汉传弟子 20:14:02
四象解析法：
; G+ f7 _! A: V" j君药：干姜2
6 |4 t6 x! [; H1 x8 q1 D臣药：半夏4  细辛3  五味子2
; o& k8 H- A+ b佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
+ e, m6 s' R( p  C- H! Q
长春-许璇-汉传弟子 20:15:15
: [6 f& N* A: i3 D! q顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
5 B, k/ V+ {5 \" c! q
: S/ @( f8 a+ U4 z长春-许璇-汉传弟子 20:16:06
% C& C3 I) W2 J5 D$ H5 R4 Y那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
- l- d  r0 X$ p
( L8 a8 Z. x+ b- \: a长春-许璇-汉传弟子 20:17:33
苓甘五味姜辛汤：
' R( |2 x; c) R9 ]干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3

长春-许璇-汉传弟子 20:17:43
; \5 y3 Z- _9 k; t( g( _; C桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
# L9 o% E# T8 U1 k$ H半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
: Y( Y; Q* p% ~& P2 Z
长春-许璇-汉传弟子 20:18:33
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
7 \, @. r) E* \! V  K% V4 h
7 m: z# H- m6 h9 h4 w( {: y. \长春-许璇-汉传弟子 20:18:50
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。   （《金匮要略增补》）
! z7 L3 _7 t  C2 P$ C" j  _
长春-许璇-汉传弟子 20:20:01
5 i% W5 i! W) k; c. N恩师说这条叙述上有问题。

长春-许璇-汉传弟子 20:20:11
& X' B# t7 u: I) X6 ~/ B+ d% F应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。
* Y8 h9 n7 {$ h9 |) ?
长春-许璇-汉传弟子 20:21:43
这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。

/ ?; d$ n9 G/ f; E! A长春-许璇-汉传弟子 20:22:13
5 j' z( s! G! b出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。
8 c- W2 Y" ?: \( X" o; e. x- V
长春-许璇-汉传弟子 20:23:14
但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。

长春-许璇-汉传弟子 20:24:42
: O/ b9 R' Y9 `* q' z" J9 S) A, V他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。
' i1 ?0 }3 N: k4 P3 \
长春-许璇-汉传弟子 20:25:46
一个是饮逆，一个是气逆。
: W; S" o3 H  F* z* H
, X4 W( ^* ]$ y+ i* X. k长春-许璇-汉传弟子 20:26:01
' m; i2 j) M+ ]) N! u% V很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。
8 e" m5 r( ?, |$ ~
8 G' T- ^; C9 F5 \) F3 {长春-许璇-汉传弟子 20:27:07
水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。
3 h' P4 `5 Z# |5 L2 \
长春-许璇-汉传弟子 20:28:01
) l6 H1 w$ }9 x- O0 g这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。

长春-许璇-汉传弟子 20:29:09
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

长春-许璇-汉传弟子 20:29:55
半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。

2 w$ `0 q$ z$ d) g! c5 W长春-许璇-汉传弟子 20:30:57
水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。

长春-许璇-汉传弟子 20:31:19
这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。

长春-许璇-汉传弟子 20:32:21
. A. ?( y1 z" m& \* j/ C【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】

长春-许璇-汉传弟子 20:32:42
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖） 
) S+ s! v! j* h' W上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

长春-许璇-汉传弟子 20:33:20
刘志杰经方解析法
7 S7 M" I4 Y, y& F3 E
长春-许璇-汉传弟子 20:34:09
" d3 Q9 X3 R. {4 U! X. q三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦）
      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
# |( L, t4 @( @3 [4 v阴性：无
5 `/ E  \$ m% n5 D
长春-许璇-汉传弟子 20:34:31
$ ?" `) y0 b$ N6 f9 b$ y" u四象解析法：
' o& z) L+ U4 L: [/ G; l' Z君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2
佐药：茯苓4  甘草3
$ b2 M) W2 s) ~9 [使药：无
5 n0 }+ L- ~8 u  T& [  f# ]
9 _. L8 O% i6 h2 c长春-许璇-汉传弟子 20:35:39
2 r. u3 S: Q$ @- n( w# y来比较一下：

5 [, @  H! U8 B长春-许璇-汉传弟子 20:35:52
1 q, H+ F/ K! p桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
; V6 l8 t- M% }- c% J半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
* o) l/ `* v8 N- e* D5 M  F* Y
/ e5 l* a+ B" a1 e! X长春-许璇-汉传弟子 20:36:01
4 `2 s$ u% W# Z. g% `* H苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：
0 s2 w6 ]! t* R- t2 Y9 l半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5

( R( ?8 C% ^* c" a/ X1 x) ?0 o长春-许璇-汉传弟子 20:37:38
然后我们先来看条文：

" P8 U# D9 S1 U6 K1 D/ z+ i4 \' z长春-许璇-汉传弟子 20:37:49
37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）

长春-许璇-汉传弟子 20:38:37
吃药之后，呕吐眩晕都停止了。
  x: h4 Q3 c9 c& g
% ^' ~" _) Z, ^. D% q+ B# y5 c% ^长春-许璇-汉传弟子 20:39:11
) N& w1 _8 ^5 |此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。
. C6 l: Y+ {/ Q" m2 D
  _' T1 k- K7 C9 ^$ Q1 {7 q长春-许璇-汉传弟子 20:39:49
按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。
' R/ G) B0 S: l
0 P' Y% V4 G4 Z2 z长春-许璇-汉传弟子 20:41:22
, S2 ?! {1 ~1 h但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。
+ r+ `) R& [" A# u; ?
长春-许璇-汉传弟子 20:42:45
! a+ u2 @1 m" ]0 J3 d3 C四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。
2 R' `8 z5 F# S, U6 E, _
/ d- X6 s$ h! I  t" A( I" W长春-许璇-汉传弟子 20:43:41
他给加了个杏仁。
: Z; z+ m0 G4 D1 Z5 x
0 {1 ~# s) O3 ~- y) z7 b& _( L长春-许璇-汉传弟子 20:45:18
2 i9 _# g9 x( t9 P0 n6 p不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
" H' M9 ?6 [7 [
长春-许璇-汉传弟子 20:45:53
杏仁 温 微辛苦
* h( B2 ]/ N' `  i% v5 f+ r; n《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
1 r; }3 I5 C+ \( s( F
' W( N* i* |$ l0 S+ n+ u/ H长春-许璇-汉传弟子 20:47:24
  A- \. _( o5 r杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。
+ ?7 s7 X: v. H% R3 L: T2 s; q6 j
+ {0 k% `8 j) \长春-许璇-汉传弟子 20:48:07
这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。

长春-许璇-汉传弟子 20:49:03
就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。

5 t9 w2 ]9 Y( R2 l: I长春-许璇-汉传弟子 20:50:15
! u% T3 \/ Y5 m: N$ a3 v$ r. X+ Q. ?* G性温，都是针对寒饮去的。
, ^, W( w% A' M3 _" [! [) g8 ]2 d
+ B) Z( q: F9 W' U长春-许璇-汉传弟子 20:51:06
4 I" E* z7 ~6 R7 W再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。

2 t# [0 o% b% M8 K) r长春-许璇-汉传弟子 20:51:19
【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】

长春-许璇-汉传弟子 20:51:35
% D" g  c7 l4 c' C+ x1 \& t茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两） 
/ X2 s: C+ \5 ]6 \上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 
: X# G* p$ K" o- ?9 I
: q. |+ H! p0 k4 u! c+ s长春-许璇-汉传弟子 20:53:08
6 a$ _0 _$ D- }  d$ Q- c: M6 T! u8 R来看组成：
3 S% Z* i- f* x* L* ~  C
长春-许璇-汉传弟子 20:53:22
& X4 M' [9 ]- r% s1 Z桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3

长春-许璇-汉传弟子 20:53:35
' m/ X5 q* E0 C苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
- j% F) O4 F* l8 E8 e% Y
长春-许璇-汉传弟子 20:53:45
1 `) Z$ D# p3 a+ w" U9 H- Z苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
. S/ m9 G. q  V& ]  M8 q% G* C, e
长春-许璇-汉传弟子 20:54:36
$ b6 M7 M& F3 D# Q5 K又多了一味大黄。
' ^7 N7 @* }+ p/ ^
# Z; z3 u6 ?  T7 l长春-许璇-汉传弟子 20:55:28
1 W1 ?. j8 V+ l  n: v! y刘志杰经方解析法

3 ~% |5 a, w% ?; p7 t长春-许璇-汉传弟子 20:55:44
三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦）
$ X4 J' {; v* y, r- J4 S' D% j. _      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：大黄（大寒，咸苦）

长春-许璇-汉传弟子 20:56:05
( D$ a; e* x) G5 e- r. g; ?8 g( d四象解析法：
; k6 ?2 f$ b& Z* G* k君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：大黄3
: v2 s6 h" t, q5 J5 N7 W5 b& ]) h
! _0 s/ F& O% n; R: [长春-许璇-汉传弟子 20:57:48
) H* Q+ E/ C  ]- ]  Y从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
1 L# _- o# O/ z2 ~# y/ `8 ]% b
- t* {; _; [8 q长春-许璇-汉传弟子 20:59:06
整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。

. J$ J( |# B! ]) B1 {长春-许璇-汉传弟子 20:59:46
; C3 N9 ]3 t0 |( _, F# v9 r并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。
8 u2 P- S$ I! e
6 a5 P) \6 ]5 w9 `( g长春-许璇-汉传弟子 21:01:39
那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。、
" t' k$ ^- c- n. r- o; Q* k
5 _% d* I0 v$ i7 j  b长春-许璇-汉传弟子 21:02:39
在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。

, [* Q4 W) D, a7 w& C7 Q1 W& k长春-许璇-汉传弟子 21:03:35
# F/ S+ V) R, @( q- T4 q" Q7 U提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。

长春-许璇-汉传弟子 21:04:04
来看条文：

" E' B8 r; b; u$ l+ A1 S6 d6 i2 P长春-许璇-汉传弟子 21:04:15
38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）

长春-许璇-汉传弟子 21:04:59
* S: J& k; {: n接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
+ x% }/ R# T0 H' d
长春-许璇-汉传弟子 21:07:23
$ q5 p" Q' s/ Q& ^这是因为热药的作用，导致阳明有热了。
. W- W# R& O! N/ V& ?* G9 r
: |1 U. C) N9 ~+ v" [. u长春-许璇-汉传弟子 21:08:56
“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。

长春-许璇-汉传弟子 21:10:41
我们使用的时候要注意辨证。
' n$ m2 u+ }; g; f7 X8 u9 r
! P1 I, G$ K) `0 H长春-许璇-汉传弟子 21:11:15
9 [0 _/ v! l& N) ]8 B& p4 R大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。

长春-许璇-汉传弟子 21:12:11
大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
" }/ n; n  E/ p4 n) z$ H
长春-许璇-汉传弟子 21:12:59
最后我们看个小方子收尾。

' n" a) p- B" o! x长春-许璇-汉传弟子 21:13:27
【茯苓杏仁甘草汤】

% H+ ?- q+ E3 T$ J$ y1 L1 ?0 c长春-许璇-汉传弟子 21:13:38
. t0 Q7 {. m: e  P茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）
7 |  d0 v8 _1 [  ^8 B8 a: k  v上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
/ X# g" C2 j& z. O) w( b+ y
# P6 K1 s' c2 Y# Y长春-许璇-汉传弟子 21:14:20
刘志杰经方解析法
7 }& F) G6 `% s$ L9 S
长春-许璇-汉传弟子 21:14:29
三才解析法：
1 o  A8 p: A$ T/ ]( c阳性：杏仁（温，辛苦）
7 Q& W! h: {5 c' y' k平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
9 j; k; {" u3 k* Y* b
长春-许璇-汉传弟子 21:14:40
. m1 D2 j! I" ^. `8 U8 Y四象解析法：
$ _3 U: K$ E" U: a4 B, w0 A/ i4 f3 N君药：杏仁1.5
8 s# o, Q3 H* }* A6 y  H. u臣药：无
3 b- ]& F; a4 y' X( w* g佐药：茯苓3  甘草1
使药：无
9 f" O( f0 p* T0 l
. x% P/ Z+ X5 x9 x' ]8 z: _长春-许璇-汉传弟子 21:15:31
0 u$ C: X1 Y0 S: s% ^来看条文：
+ J1 ?5 o1 X2 x+ |6 I% k
7 A$ }) C2 X' [: X' F长春-许璇-汉传弟子 21:15:40
7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。    （《金匮要略增补》）

& U( q, Y0 G( e' @' g! \& d长春-许璇-汉传弟子 21:16:38
4 E- H& y- K( z% ^% W0 m2 S“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。

长春-许璇-汉传弟子 21:17:59
5 G; C1 r8 c7 `3 G$ P抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。
% R, S! |8 t' S' @' f
长春-许璇-汉传弟子 21:18:46
3 p  @1 U# r) D7 T! `- }9 W, v3 V茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。

长春-许璇-汉传弟子 21:19:30
杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。
长春-许璇-汉传弟子 21:20:24
  s* F: c& `3 n% b4 U3 P甘草温中养胃而缓急。
& `1 ^3 _5 ]2 x. p" B0 u长春-许璇-汉传弟子 21:21:09
条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。
长春-许璇-汉传弟子 21:21:49
0 j& o7 d- ~# m至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。

经方书童

学些了，很好

uuuhua

学些了，很好

wangjizhi

学习第一遍，谢谢

杏林小生

:victory::victory: