第0002课 《张仲景方证化裁全

学生

第0002课     《张仲景方证化裁全解》
- X' b7 k. g7 e1 N" y. T# y- ~                        -------高珊珊老师主讲（2016-07-15）
# g' U! _  i! H! V大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革，和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说，没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式，也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此，我们接下来的课程，都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式，加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解，从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始，我们讲桂枝汤加减。之前讲过：“桂枝汤被誉为万方之祖，也就是说，桂枝汤的配伍法则，具有广泛的代表性，一切方剂的创制，都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵，以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制，也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤，已经讲过很多次，在上一轮《类方讲伤寒》课程中，我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解，我们来复习一下：

! ?3 A% r. s2 k9 I由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下：

有关刘志杰方证解析法，和六纲五证属性分析，请大家复习上一轮讲课内容，这里就不再重复。四本三因内容，是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容，尚未公开讲授，此处解释从略。
# D! J2 J8 ~2 _# m/ Q- N6 p7 S8 b在仲景遗论里，对桂枝汤的论述条文很多，我们来梳理一下：
) P/ L  e7 B8 g+ k) ^ “太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”，这是太阳病外感风寒证的总纲。
' |+ r) d2 v" S" \8 q6 m太阳病本身，病位在表，病理是实热，太阳病的病机实质，就是表实热病，这一条讲的，就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。
3 c& P- S/ ]' b6 b- o$ c, ]6 e0 T “太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”，“太阳中风，发热而恶寒”，这两条，讲的是太阳病外感风邪，即太阳病中风证的临床表现。
8 i$ Z. H' k+ k$ n风邪束表，通而不畅，因此发热而有汗出，汗出而毛孔开泄，在表风邪向内侵袭，必然要出现怕风、或怕寒的现象。
: {! F" V# P- h. n8 j( T/ Z风邪的外束不如寒邪严重，因此中风也有头身痛，但疼痛程度要弱于伤寒，脉象也相对和缓，以浮缓脉为典型脉象。
- ]. q; [/ ^6 J8 q/ R5 t “太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”，
5 l6 r, R% x9 \: }. l6 Q* M“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，
“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤”，
这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节，大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解，再复习一遍。
- [: v& z7 ]3 U2 x& \7 u
“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，
  o5 W" V! ^, ?3 i“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，
“太阳病，脉浮而数者，可发其汗，属桂枝汤证”，
“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，
6 ^4 X" K# \% _$ v0 ]. T: H. b& Q“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，
% x: q: `3 V$ e) ^, Y% Q, ^9 O“太阳病未解，其脉阴阳俱停，必先振汗出而解，但阳微者，先汗之而解，宜桂枝汤”。
0 j# j( P% y9 X这几条，讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。
3 x  o" p/ h" O' P& K9 }
0 f. e! x+ Z; W3 S. j经方治疗疾病，没有纯粹的补法，因为是药三分毒，药物的偏性是很大的。补泻的广义就是：摄入的多，排泄的少，即为补，反之，排泄的多，摄入的少，即为泻。
! o; T8 |' |1 t; }* s! y6 [那么，经方学里的泻法，也就无外乎三种：汗，吐，下。在外感病上，由于病位在表，本着就近原则，驱邪就要从表而解，因此要以解表发汗的方式治疗表病。
( q' |! q/ I5 H, q
“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤”，
“病患烦热，汗出则解；复如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”，
“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤”，
: S9 e1 a7 y& q1 v“夫病，脉浮大，问病者，言但便坚耳。设利者为虚，大逆。坚为实，汗出而解，何以故？脉浮，当以汗解”。
这几条是说“可汗不可下”的情况，也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。

如果有了里实证，要用攻下法治疗的，要注意一下是否还有表证，如果有表证，要先解表，然后再攻下。怕的是里实去掉了，表邪随之内陷。如果表不解，就用攻下，会造成里虚，表邪会乘虚而入，症状表现见以下诸条：
$ ?) y4 P% L: y# F! h7 I/ N. S
“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”，
( l! Y2 U/ o* b# O  i$ I0 t“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之”，
“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”，
“伤寒医下之后，身体疼痛，清便自调，急当救表，宜桂枝汤”，
- ?2 e6 k5 g) I. f& I1 n“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，不可攻痞，当先解表，宜桂枝汤”。
这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主，同时滋养胃气津液，虽然下后津液已亏，仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。

“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”，
: ]. l$ w( o/ Z/ |8 c“太阳病未解，热结膀胱，其人如狂，其血必自下，下者即愈，其外未解，尚未可攻，当先解其外，宜桂枝汤”，这是讲误治变证。

& P2 g4 L8 J# a7 Z' v$ L0 J第一条是讲表里同病，里有虚寒的，要先治里，后解表。你要是先给解表，容易亡阳的。解表，一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的，要先解表，后攻里，反之，则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则，不是绝对的，完全是可以表里双解的，临床要活用，不要被限制住。这条说的这种情况，表里同病而里虚寒，完全可以用神丹丸加干姜解决。

" w  l. ?+ `' f, F: \# X第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱（小腹部）的里热证，里热盛，表被束缚，热不得解，就会发狂，如果这个时候出现下血，不论是便血、尿血、子宫出血，都能够起到解表泄里热的作用，这和发汗、针灸放血，都是一个道理。如果表不解，不要攻里，攻里会导致里虚，表邪会乘虚而入。
# C( u( F9 a  o: z# r1 W
" G6 E  b- s- Q9 e师曰：脉妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名为躯，桂枝汤主之。法六十日当有娠，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。方在《伤寒》中”，
! |9 l5 O; ?7 v& ?8 n“产后风续续数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤”，
“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”，

' X$ G$ r1 o, s) E这几条是讲妇人病和产后病的，妇人妊娠恶阻或产后受风，都适合用桂枝汤来治疗，因为桂枝汤能升阳解表，发越而降逆，更有养津液的功效。
- }4 d; I$ i* \0 p# S3 ]( r# b
- m; Y9 `  X3 f: u* C8 R炙甘草、生姜、大枣，养胃止呕补津液；桂枝和白芍，可以调和营卫，理顺阴阳；白芍还可以通理一下下焦滞气，轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解，心下满闷与干呕，也自然解除。

4 E6 A2 [! ~, Z% l' @ “病患脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”
“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤”

0 `, A3 R, s- g6 ]- l2 ]* o( ^这两条讲“自汗”症，没有其他异常表现，只是营卫不和的，也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤，是小阳旦汤变方，可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和，会导致皮肤毛孔开阖不利，或收摄失司的“自汗”症。
5 l! z5 Y* A' e& G# Q0 A有关桂枝汤的所有条文，汇总如下表：
0 Q6 _8 s7 H; T6 D. u) _7 z

由条文论述和药症分析，我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下：
常见症状：太阳病中风证：发热，汗出，恶风寒，头身痛
                                 凉滞证：鼻鸣干呕，气上冲
& z% ?4 W9 @& |/ [; z; a0 l1 m0 S7 z& z                                 烦温证：衄，烦，便坚，尿血，渴
: j; r! D$ x3 F5 z0 q# n& b! Y或然症状：畏寒身冷，厥热往复，上气咳逆，胸中心下结气，风湿痹痛，腹中绵绵痛，小便不利，便溏下利或便干，痈疽疮疡疼痛，积聚癥瘕
常见体征：太阳病中风证：脉浮缓


( K% i. R: ?8 ]" n桂枝汤要求大家掌握的主要内容，总结起来就是这张图。初学的同学，临证可以按图索骥，六纲五证辨准确，方与“症状群”相应超过一半，临床效果就会不错。
) ]. o# h6 u- g/ w
' T0 h& N$ w1 o: }我们讲一个师父刘志杰老师的医案，来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法：

1 t. ?3 t4 d- C' ^8 g) k  }1 搜集全部症状和舌脉体征
# m3 P% a) [+ Y& I; S& y& A  f卢某，男，50岁，初诊时间：2002年5月10日
病史简要：晨起后，发现左侧大腿后侧中部，出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。
; P1 a- y/ S. z: l( A0 `. \刻诊：出血部位无皮肤感觉异常，颈部微酸，微有恶风样不舒服感觉，余无异常。
舌象：舌淡红，苔薄白；
( B6 E& d( W$ k, H: y+ y脉象：六脉浮缓。
7 V( l" O# ]- l- v: a; w5 C) a
' V( n; {2 S3 U9 C6 B: c2 辨六纲，求病位和病理
; e/ h9 X/ [6 O) t0 U' l该患者，皮肤出血点，可以视为在表之证；微恶风，颈项微酸，符合太阳病项强之微证；脉浮缓，符合太阳中风脉。总属太阳病中风证，营卫不和，少阴之营气外郁肌表。

综上，六纲辨证为：太阳少阴合病，属厥阴
. ~; n; E* l0 x( l
3 定五证，求寒热轻重
这位患者不适症状和体征不多，归纳来讲，皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞，五证为阴痞证。
' s* ]( A" `. Q6 h5 j
4 明病本，求病理产物
1 k; r* T, J' S7 i# A皮肤局部出血，属于血溢于脉外的出血症
' q- T" f. w+ b" W0 {
5 知类方，确定选方范畴
1 Y" t- v: p9 K综合六纲五证属性，当在阳旦汤类方中选择方剂
2 s7 V& Q+ j) c, p, \$ X" I) {: s
0 v( k3 z! w/ h/ \- S7 i6 抓主症，求君药
' ~8 Y1 @# e. q0 p桂枝，治伤寒中风（恩师《药症本草经》增补），轻能达表通上，宣可宣发而通经脉，轻微的血瘀闭阻都能够解决。
$ j3 D- Y; g/ b
要是有了严重的血瘀闭阻，辛味宣通的力量受阻，就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。
% B7 x7 N# k! g: j- ^
7 立兼症，求臣药
7 j7 h: I0 l( l, z7 G/ q% p生姜，能温中止血，除风邪，但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮，都能够治疗。因此选它为臣药。
$ ]: e  I$ y8 G
$ ?$ T& V: Z. j& _2 j臣药，顾名思义，是大臣、宰相，协助君王做事的。它主治的，就是主症以外的兼症，同时加强君药治疗主症的药力。

8 固中气，求佐药
佐药都是平性药，经方最常选用的就是炙甘草和大枣，这两味药性质平和，甘滋生津，能固护中土胃气。
* H; U: C6 J! B5 S, T
8 v. Y1 t- C6 @- f7 j1 n+ j5 ~2 j. q9 夹杂症，求使药
芍药，有去血痹血瘀的功能，《神农本草经》记载：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。它能去血瘀，利水饮，行气滞，入表的话，可以通血脉，消紫癜紫斑。

) c; v1 t' m" b  K% w4 C& o10 遴选对治方，求方证基本相应
% w8 ~0 D4 r0 h  O
师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案：该患者当时来诊时，除了局部出血的皮肤无异常感觉外，言说一切正常。舌象也正常，脉象浮缓，也接近正常，觉得很奇怪，有无证可辨的感觉。思之再三，觉得病灶在肌表，就要按照表证去理解，况且脉浮缓，一下子想起了太阳中风证来，“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”
& k( ^5 y  \. R# q! O. N' A
0 l& e1 s, P/ I; D5 C因此，师父马上问他，是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说，你要是不问，我还真没太注意，这两天，确实是有些象要感冒的样子，身上有些微微的怕风，脖子也有些酸，以为是工作劳累造成的，排汗没事，还算正常。又问平时嗜好，说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证，符合“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”之条文本义，因此选用桂枝汤予以治疗，调和营卫，散营气之血痹，求得营卫和谐。
0 B( c) q, H+ c) t" r9 C; O, H
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
方药符合病机要求，病证轻微，未做加减。

$ X- m; ~: v1 [+ F' _12 确定处方，完成辨治
处方：桂枝30  芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚
二付， 一日一付，分三次，水煎服。临睡前服药后，喝热粥一碗，盖被，微发汗。
: a& {% m3 Y  J; W
二诊：2002年5月11日
刻诊：患者今日一付药服完，晨起出血部位完全恢复正常，欣喜来告，问第二付药是否续服，告知可以续服，不必发汗。

% s7 P! c' S5 J9 H( k从这个案例我们知道，桂枝汤本身，还有止血的作用，这就涉及到方证广用的内容。
3 o3 r0 r) h! i/ t* ~& u' \
5 v+ w! y3 z0 K% Z! n经方的每一个方和与其相对应的证和病机，都是相对固定的，但是，在临床上，常出现这样的问题，即一个方子的组成是相对固定的，而证和病机，往往是复杂多变的，病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证，病机之间的对应偏差，有的偏差，甚至是超过了50%以上。

0 E6 K: B% }' h& O4 |' [8 N南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生，曾经在书里说过，方证对应一半以上就可以产生好的疗效，他的要求很低啊。

要取得更高水平的方证、病机相应，就需要我们在明辨病机的基础上，达到方证相应，药症相符这两个标准，从而取得更令人满意的治疗效果。
+ o5 c* L% n) [5 B9 H7 |: O2 m7 v* C9 A
. |9 i% g- s  m& x/ }2 c$ U师父讲过：方证对应60%者，必须进行药症的化裁加减和置换；如果方证对应一半者，就要采用合方对治。

* ]6 k6 i" ]' c9 X2 r. T如何高标准，严要求呢？那就是，方、证、症以及病机的相应程度，必须达到90%以上的吻合率才行，这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。

  f& M$ A# `8 ^/ l很多外感急病，往往一剂没有服完就痊愈了；而多年的、顽固的慢性病，若要在短期内达到速愈是办不到的，正所谓“若病已成，可得半愈；病势已过，命将难全”。
4 A: x: W0 d+ R2 \6 ]
仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征，论述甚精，他是以桂枝汤为范例，演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。

% z( F$ Z* Z: Z. E5 {# U+ {8 o我们这一轮课程的目的，就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示，如图：
- O6 \. E' K5 I/ \9 t

这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程，大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法，都能有一个飞跃性的认识，看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。
( V. p' \" @0 A
9 z5 u# I+ z0 \2 D  Y( `4 L今天的课就到这里，感谢大家的参与。
9 g+ m. _0 U6 \; d

msf123456

谢谢啦！收藏了
& S) c8 y2 s! X$ v  h

医海拾金

谢谢整理！

心灵按摩师

学习了，谢谢

举世昏迷

感谢整理！
1 ~$ j. v) I: n, {; l1 @3 V

msf123456

感谢整理

死磕中医

受益匪浅
* n* d3 b( E& o1 Y0 X! A+ N

举世昏迷

感谢整理！
2 {) u3 _0 a0 m# @- ~

WEIWENZHU

还有这两张表要研读

行者行思

获益良多，谢谢！

琳达

谢谢分享

shiwenhu1981

谢谢整理者  辛苦了

鲁谭嘉超

学习了，谢谢
* J* x7 _. K  ?1 i' b! B. W' I

庞尧斌

第一课还在不在呀
# h' B+ {( b. f/ _6 ?

学生

庞尧斌 发表于 2017-3-5 01:00
第一课还在不在呀

- f: Z; C7 N# m5 X+ R( {( I在，论坛上有啊

chinajxm

仔细体会

张小医

请整理老师把高老师的第1讲内容也传上来

wangjizhi

问题回复：畏寒身冷，厥热往复，上气咳逆，胸中心下结气，风湿痹痛，腹中绵绵痛，小便不利，便溏下利或便干，痈疽疮疡疼痛，积聚癥瘕

wangjizhi

再次复习，谢谢

wangjizhi

谢谢，几次复习后，终于理解此次课程的侧重点，谢谢