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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:371 w( e8 q9 J8 B1 d0 I6 d4 \
同学们好！% n2 x& x! p7 P3 k
同学们辛苦了 : m( ?: Z: D# P9 `/ G- c
人走差不多了我们就开始讲医案 8 m1 M: \) s- k4 Z! c
空谈误国 实干兴邦。
& B7 q9 d) F4 [2 }4 J我们理论联系实际
. o; g/ V3 r6 U& S5 T/ ^$ G% B反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案$ Z5 V& H2 U; Z- h7 p3 d7 e5 v M
王某 男56岁 包头九原区人" n; |% l7 `7 B% U* S& y5 r
初诊日期2012年11月12日% F+ r5 h9 l# x! K; ~) B+ D
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。2 Z) q# `7 ` k0 C6 V
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。1 [3 e8 [' I) o7 o: h& L6 p
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
- i" L& {/ K& @: i% x7 E. L# G先发了大家辨证思考，练习处方
- C6 H* S/ b4 A7 `: B5 b" s; d医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
2 Z% a- o& i$ K: E+ F寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
/ A& W; Q5 V* K本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
" N6 k4 R# a8 U疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证; o- Z, N* g& P! z( S1 z
渴
! \, \8 [* V* r8 a1 I6 Z溏
" t' }2 j- t5 |9 E里虚寒六纲是哪纲
" o2 h: q& p, b/ v6 w太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
: M" Q7 F/ E, O% l经方虚实概念，虚者为寒，实者为热1 {! W( ]" p% n& q! x# O
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本9 I) u, Q9 a* _0 |7 Z
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
8 n* L# \% ?& e: a8 B5 S太阴主里虚寒，还主血啊( k }& C, [3 I! \
本案病久，已经明显伤及到了营血
4 i0 z% W" R( H9 z腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
5 A4 K1 j X1 T {9 w$ J/ f' J d K这个是什么
G* ~' j& t1 e2 U是不是伤到了少阴了？
9 l3 B8 D7 |- k- H; G! l/ t少阴主营啊/ K$ w( y7 M2 H- a3 }
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重1 q1 @' o9 L6 c3 v& r) g2 g3 C. J
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚, `2 e* V" q1 X$ n" z5 `
会影响到气机的% [4 t7 }! x- v
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足4 T" h: H; V( ~
虚寒阴证的病理产物是啥
5 A3 A: g* F4 q0 U/ U& D8 @. d: C水饮* }. J2 r m6 {7 D& P, y% i
没错* Y) s) s1 g: Q( v) G
饮滞
5 e) `6 H) P9 j% F9 D蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27* a! i* x. y0 P K! q
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证2 ^& C# z" V* v5 X& V( O. N
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？0 M/ t7 x* {1 D) G; a* a
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重6 G u) U- q7 z" c6 G- G' G
渝-平常 21:54:58
, k! U- K( t1 X- k1 U太阴饮盛/ A+ F3 q1 |- r
蒙-包头-高海荣 21:55:09$ ?( }4 B" a0 x% n
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？! r$ \% s$ ]( |4 x
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了. h J* u d& j. @( w/ A( Y
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
( K% n+ `- o$ n! s! f! l0 T% L六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
1 O, j% k2 L8 v5 r( l/ ~ c处方：大半夏汤（千金）* K& K8 }! h/ s" \: D
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克) A4 U9 k6 J3 ?( T$ M' G g
5剂，水煎分三服。
: C0 P4 W* Z. n3 p& [* P患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
u- c+ ^1 d$ U0 j* n3 ]服药
/ S( Q# q8 [5 r; d二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。* Y1 g4 x2 s- L. X& t: j
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
1 R! z0 o& x. U! I; W" h近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。& h; a, \+ y( P6 N( T- Q y/ ^
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
) E# R. V) [" g虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因9 }- h% L0 V5 t% J4 u
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
. N& ?$ A6 e v虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
8 s. O& G4 [7 \, h阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
2 ?& i" t' {1 F) \; s' E* ]. C胃气亏虚了啊
! x0 j: X: _# w) x利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及5 G% ?' S+ A Q. ^
否则只是冬天里的一把火
- x- ^: f0 c" c再有就是气机问题5 X, C, a, f8 A& W* |' Y% X
虚寒滞证，都会影响到气机( _0 b4 q' D- L' h) S4 o! Y+ M
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集( e" O" w% C* m8 O1 h2 h* Z
如大建中汤# E& I9 n4 }' A; z9 Y+ q
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
, N( |2 i7 g$ z9 m- E' h3 A本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
% ?8 U( U, `7 E% O# [% W! p- @' R汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
; l) e6 v7 v8 E: l, G) t下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥- I ?8 [* ?$ f* _. B& H+ S H
如己椒历黄丸证. g; J, N+ _% @7 W# J) r1 S
津血化生源泉出题了啊
& f6 u8 H- c0 d& z( D6 ^3 o. x& _4 p所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮* x6 D# F9 a7 M& A# n3 v6 F6 p3 s7 y
坏了么？
5 o# k" ~: ~' i' q寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
* M/ ~1 n: c& L6 w- ]) d所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
% p6 N1 x9 R3 } p厚朴枳壳更加强理气
# Q3 d( C; } {, O: v/ }本案还有一个问题，就是营卫的问题
: l3 o/ B! U, a# N& d营卫是气血之用( u+ Q3 u1 z8 E( O2 Z/ \
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础1 c* L9 j5 G$ p
我们学过基础的都能理解这个 R- q( z* B, q% w: p% v
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况9 E+ u8 B( x1 l2 g
卫气营血是互相化生的大循环
; X" m. b# |1 h% H营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
1 `( }2 u9 a q( V3 U( |$ T否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
. O9 V v5 P2 O大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习" k+ j4 k$ X% b- D4 |7 n l0 t- K" l
我们只简单讲讲这里用到的桂枝2 v% ~# ~) I2 _4 y7 R2 ~
桂枝在这里用到了5两，量不小的
1 x3 z2 t; N/ u* H* f1 k. H那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
8 U$ k( ]' O `# Y1 U我们来看药症/ N i3 O- n! I" L
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）+ J- U" L' m/ r2 Y4 I
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气0 ]. ]1 t+ {2 y$ ^
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
+ `9 Z8 X7 _# J桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
' S* I4 J) i/ P% A4 l2 B冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21+ Y8 @9 K* G, }9 ]: K
解肌？啥意思？
) ^! u7 C7 a3 `/ H% K8 y3 J# X蒙-包头-高海荣 22:55:54/ b. J; ~& } q$ Y
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。0 `% z3 I7 |9 M
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
2 R. b. X8 w5 c* Y表里皆有啊5 D$ u0 o) B) {2 h
一切器官脏腑又是什么% e/ X' b: ]- d% u, _7 p5 L, F
我们不要认识局限了8 H5 i) y$ V) M. H
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。4 I/ y! T' t$ D: |
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题+ q/ X; Y7 w# ]! i5 p5 c% L
这里的营卫 也不要局限于表9 o3 ~% w+ D! O
里不需要卫气津液么
8 ~: p3 q& }9 E; P* B1 q2 O在表营卫不和有中风汗出" D& f: J0 T5 C: }4 F* Q3 z3 u
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。% Z2 J$ ~/ z! a8 w3 g
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
2 D7 [) w! I5 o b: x7 M" n+ b. K结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。: P2 H! n0 v4 ~: h
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了) T; Q# M4 m: Y
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
, E( d4 z$ E* d8 z效果极好啊
& b0 N' G9 b# w8 ]% A# t" y里怎么没有营卫不和？$ k/ L+ t" y: X ~
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
0 A- d* ~9 g0 i/ H0 W3 ?- ^6 O效果为什么那么好
e( C% G/ Y0 a" ]“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样4 r3 e& m6 |% U/ l
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
2 D5 {. ^( Z% z# U桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外' f$ q. M/ q$ A
为什么能甘滋？
9 B6 ]0 O) v) o O ]9 K表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
" X- I* l- m" {+ G身体那个部分组织不是这样？
+ h+ S9 E2 k* z, Z- P% X麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通3 b3 s" `, z% C6 F6 y! a: |5 W) E- h
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
; c! t5 U+ l" ~是去解表发汗了么？! j# {0 [% J. H( ?. t
桂枝不发汗. @3 Q3 \4 f1 C, {; `9 N( K) [
没有条件不会发汗
0 u9 v) h* E9 ?( o5 i# p麻黄也一样+ \, G; o/ U7 h; D* [) j
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
1 h3 h" L0 _ p; D* i/ e今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
( P8 K: M: X- a4 ^' X+ H9 H: x |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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