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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37& T/ d. S: \) s0 V; _" |2 Y
同学们好！
' q6 I# q- e0 F# F- t5 s同学们辛苦了
) I0 [9 T5 g o; g5 Y2 N9 a' A人走差不多了我们就开始讲医案
4 Q* X$ u1 J; f3 z空谈误国 实干兴邦。
, V" M s. X- h- O4 @5 i4 I我们理论联系实际
. F! c* u* B; [( v8 Q: V反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案, i! S6 _" v. G, e3 N, W' V
王某 男56岁 包头九原区人$ L- R; y* ?$ `/ b5 v) A! Z% @
初诊日期2012年11月12日3 d1 |9 l& A" m$ r3 V3 Z8 G* S
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
) C; x( B7 j+ j7 P/ [4 E0 P7 h刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
$ v0 K( A* R4 D0 F, J- P) ^舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。1 l& F$ n, t- \2 F7 s5 q. k
先发了大家辨证思考，练习处方
3 |4 e3 i# \3 w. `医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。! Y& V7 B1 {& P$ ?7 X. }# K9 ~
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证, W% m* f8 s7 x9 h, m
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证! h: P4 f* z# H$ ^
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证1 U" F4 Y" c& h9 _1 c! d$ U0 Z) j/ h
渴6 Q" V {# D) C9 v/ L- Q
溏/ s# R4 l2 R2 A
里虚寒六纲是哪纲9 Q/ s! g L& W/ d9 k' c
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。" z+ t4 M+ j( l
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热; m3 d3 `" K2 v
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本: |2 Q! \$ Y" N: g, D
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出& j. X6 K* F, Y! l5 c) P8 z
太阴主里虚寒，还主血啊
- X* V! u* M6 c. b$ Y; b本案病久，已经明显伤及到了营血9 X+ _8 E9 R% j, f
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗4 L2 U5 p6 C8 y& s* @
这个是什么
9 \. `) U( Q/ ~是不是伤到了少阴了？' Z; A3 u( W6 s: b* g/ e
少阴主营啊4 k r- {& P d/ D: b
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重% N; M& ~# Q7 l- \% D
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚0 N# ]+ h, N- r% J5 E; b
会影响到气机的
' R/ U, a( D& Z* V; x. ], P另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
7 V, [- `* ?! u1 J虚寒阴证的病理产物是啥
|- f9 Z8 k: C" |" ?2 f$ V7 r水饮' H( g0 p9 H4 {, j, h; [
没错
( e1 ?- }! h. {/ J0 N饮滞
9 M* Q: Q9 E+ G1 k5 G, f( t. v蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
0 ^* j5 w4 c, z1 n$ c& _饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
6 a; ~4 L5 K# E" \2 J0 t本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？, W" e2 h u; |( p5 g2 Q2 ?8 @
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
5 X& L1 H! M8 Q7 v9 l+ f; R1 e- M渝-平常 21:54:58
# i; d0 x0 W/ M4 t4 `2 g- Y太阴饮盛
n, [3 k# [; ^; R6 m$ ?8 p蒙-包头-高海荣 21:55:09* M) T2 C6 J$ j" E. k1 n7 ~
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
6 A, f; o6 R5 T那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了! B9 ?9 a2 u. K+ n
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
7 _/ d _7 C1 [4 O六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
2 c$ |0 W1 Z# z2 z! \6 A0 v9 ]处方：大半夏汤（千金）7 w$ A6 |' \8 @
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
" c: t9 I+ i5 b: ~5剂，水煎分三服。, i( W$ I: [! m- [* m" @
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
* U2 [7 x5 O; s服药( J) n2 N) R' v5 o7 S [
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。/ v( g" Q! Z- c5 Z: |! t" r
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
% k8 P# G) C( J6 y1 A5 V6 n# Z5 U近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
( M b) U0 l, L7 _0 l# [) X/ c0 c一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
, L7 y' k9 {0 [- f6 }5 I6 r虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
4 w- G* v0 e; I' L大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治+ f& M4 I, [: C
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题0 f& t4 }- n9 s+ }( `$ B6 b
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
3 f; E' F0 T0 p( `; l7 x胃气亏虚了啊
7 G' l5 x$ t8 s `/ Y/ ~" O利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
/ m8 w; o1 E, x否则只是冬天里的一把火
" T, x# N, B7 v' z: x# q再有就是气机问题) ]5 G2 l+ W9 S3 d* X
虚寒滞证，都会影响到气机
" m1 l* l' {: z" T/ x尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
% b. q8 ~6 b* N U/ l6 j) k7 S如大建中汤
O; d4 z: c x6 t3 U' n" N( n$ E- ?大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
% I6 s" F# M+ i% C7 q/ d, C' S本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
* c' l: [' @2 I( {- c. R2 G; g汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
P& N5 N) O: m; p' n下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
8 Y4 E; C+ x- v4 a/ \如己椒历黄丸证6 W7 b" z# V5 \- w8 [ r
津血化生源泉出题了啊
: z0 n F$ M* b7 ? J所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
. l7 y7 E7 F7 x坏了么？4 h. w& S6 j+ W8 n& K3 ^# D/ l% V3 l4 }. q
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复# ]3 @4 N6 ^6 `
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足# p( O5 [+ Y$ j4 o- N3 @; y! k2 v9 Z) H
厚朴枳壳更加强理气
' N* e, u* q0 d2 `6 @本案还有一个问题，就是营卫的问题6 S1 y8 g$ r$ H4 } e) j- |
营卫是气血之用# l9 T" S. h. c& ]$ f& f
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
) `, Q% w! D4 ^: L我们学过基础的都能理解这个1 z; L2 C1 J4 }, Y: @
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况( `; v/ P6 U% g2 Z
卫气营血是互相化生的大循环
* n+ X3 Z! x0 {0 o营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
% ~" T. J/ a& `8 s( M否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
- S8 r- j& ~% a" l$ F! t" r' a9 P大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
) w" J" s, M- x. v5 B* Z* n我们只简单讲讲这里用到的桂枝- A9 z, q) F- @! k5 G
桂枝在这里用到了5两，量不小的9 O# S! p$ K" {3 I9 S+ f! |) b
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
3 S2 _. e6 V* F9 x. c8 n我们来看药症
$ W6 |. }. j# l! W桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）! M$ r' O" T: @
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气: b/ H9 h7 A# x$ t" t3 _) v
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
- W2 b" |) b$ E0 h桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。' }+ w/ s0 p t+ [1 N+ |
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21- }% H- Q: p1 m6 c& v4 `' _* J
解肌？啥意思？! c4 M) x9 M: _. l8 T& P! R
蒙-包头-高海荣 22:55:54
; @1 u- y3 S3 X% _, I这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。# ?! B+ l {9 s; n
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
# ?) a- K2 P' U. v" f9 p表里皆有啊3 h) T$ h5 A f
一切器官脏腑又是什么
( s3 g; d ?8 \1 ~3 {; Z4 G: [我们不要认识局限了
+ w, {4 _) L. t/ g那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。7 q( h8 P+ |1 Z8 m: T2 o& ]6 |
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
" n4 H5 `. f0 z+ L) a这里的营卫 也不要局限于表
: a8 j5 }( r. H& k0 ?; \' y8 Q里不需要卫气津液么5 G* H. o; S- g7 D7 ?$ z# G+ n
在表营卫不和有中风汗出
) [2 _$ H$ H$ D! @; a9 e# F寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
: Q, H" w& N7 L5 C0 P结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
$ h% x5 _3 l4 W' r4 ^: V4 j结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
1 o1 B) F+ V1 o/ s1 ?结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了7 `/ `; F+ ^/ S* N+ b# H
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
$ W7 B; R# s8 _ r' U! U效果极好啊
5 U4 ]! K" ~1 b [里怎么没有营卫不和？
/ Z6 _3 R$ A* w5 C- F昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么0 `9 ~3 v5 H# [ ~5 S$ W
效果为什么那么好- ~4 h& H( }: I( X' q, e5 _
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
( e! s$ c# N2 Y' Q+ H0 o8 y; w枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
4 c, N, K8 G' V0 x& J3 H k桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
. M4 |. Z% ^4 }' h% V8 @9 M为什么能甘滋？! ~0 E6 q+ y4 T) F
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
9 Q. Y3 c/ m3 \% N' e8 }: \身体那个部分组织不是这样？2 _/ v5 K/ u, S0 u$ |4 j5 q1 N# F
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通; q" e7 p6 o- G
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
$ a7 X( i9 a: C+ ?是去解表发汗了么？
: q- m1 ^6 I0 w' M0 n6 L; U桂枝不发汗
N: `3 c1 m: Q8 ?* U没有条件不会发汗
7 [3 @" ^, I+ p6 {) p麻黄也一样+ ~" S, R/ o" l7 B- \+ C' l6 p
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。/ s5 s" ?1 p w- N9 E* E! R
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
" n" I& [& }+ O5 T ^4 e3 Z/ T( K |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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