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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
" a; P# M# O% I9 O: d% c) |同学们好！
; ?: o# Y2 w, n) {同学们辛苦了
# l" Y0 }: N+ X0 `' a- g4 v F6 P人走差不多了我们就开始讲医案 0 _- P! L' s6 ]
空谈误国 实干兴邦。6 S3 ]$ m" G1 c
我们理论联系实际
0 D* \2 L9 V ~5 P7 f反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
w3 }" R I: D' f王某 男56岁 包头九原区人' K$ z0 _+ T' H, m1 U& T
初诊日期2012年11月12日
: x/ `5 v- f2 w/ U9 h+ v. o病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
) o5 i& g/ s9 i刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
3 Y7 X$ |2 \+ Y) x0 C( Z舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。" w; n1 b. h1 V% M" K- `* G# O! Q
先发了大家辨证思考，练习处方
( f' e; [& t1 g- d! n9 p3 m医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
0 C# |0 n0 i4 r/ i8 z5 X+ a5 K4 [0 d寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证5 M3 M1 \- t8 L
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证+ F! d- ?1 Q- f7 E3 N3 g5 F3 R
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证# `( f4 q F+ m& [; X
渴
/ G: c; Q0 B8 Y, r* I/ M2 ~, M溏1 Q) V9 f. s+ U' P+ D
里虚寒六纲是哪纲
2 F$ A6 J Y6 W4 |太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
# r1 M" m* b) `7 r& L- f- Y经方虚实概念，虚者为寒，实者为热$ p1 h0 s9 m7 Q* D% F
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
3 s7 }( D' q1 v4 j' _/ s从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
: ^9 n! Q H# D: e E太阴主里虚寒，还主血啊1 m4 U1 g& T# V+ p7 i0 @
本案病久，已经明显伤及到了营血3 s- e- I% s9 b" t5 c. r
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
8 j( `7 _' Q/ d( j! E这个是什么
# W! N7 a7 x! E- Q1 t8 N- j是不是伤到了少阴了？
' M! e: k7 O9 V6 k6 |少阴主营啊
+ R, U V! d1 G2 r: u3 D虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
! T$ p, u! U, V% S那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
+ F9 o% H: `7 O) x会影响到气机的2 O0 j5 y" \' s4 H4 f
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
8 J. _9 q& a- }0 o虚寒阴证的病理产物是啥: B4 w2 _) _% L3 W6 u( @$ |
水饮
& f {: W" B# ?/ h. p没错
$ H8 ]. z) c1 y7 ?" t2 g饮滞
& p* v' ~3 R) D6 _" ^ v蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
! _9 G0 J4 a+ W/ y* V+ {+ c饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
& `* x3 j" J6 _# }4 V" o! I本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？ L- U2 O! a) Y# Z8 ?% I) [
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重' F. L! g9 j# x' A; W
渝-平常 21:54:58
0 v5 {9 S n- e, o太阴饮盛
" e b8 E, l Y+ A) X- O蒙-包头-高海荣 21:55:09$ s- {7 Q( C, v" q" d
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
5 X9 F8 D( Z! N8 P* Y那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
. s" _* O# v3 U/ P$ b4 P( H4 p上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰' T7 l1 B9 \6 T$ {
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。. x3 v0 i) P. w
处方：大半夏汤（千金）; O; G3 p+ G( W4 F5 s
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克) M( Y& n1 A1 v5 g) m0 D
5剂，水煎分三服。
, f& D0 }% U% O( @! h患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。% Z, Q9 |% S- N. ^/ E. u g1 W, Q
服药
! o6 J B% B) F& |. ~+ H3 x' a二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。) G5 ?1 i" y h! n+ p! R! W; p9 L
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。" ]: q: T* r! d! ~
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。: G* G, n; v& {
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
+ r- T; `, `) v, O5 H$ R D虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
! [/ c0 I# G6 ~, \1 I+ L P大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
9 O8 h! W n; U8 r) z虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题) v2 B5 Q' e, T* N# P5 F
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存$ s! R8 j- y; |, B: |6 w3 J
胃气亏虚了啊
: B% ^0 }7 e1 S: s9 z利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
% |# n( m. O7 E8 R, E& ^否则只是冬天里的一把火
2 S; B4 w1 @- m9 V1 ?再有就是气机问题% P" n- Z; @4 P+ p
虚寒滞证，都会影响到气机
$ J* k4 }2 ^& w# y' f2 j7 I" T尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
) t. M7 a1 j- d7 a如大建中汤; \# A+ {% x6 N5 d, C
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。- K; r; i( H% a# c0 m7 s
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是& P/ G1 N4 o9 ^! l+ v" b9 Z6 l/ r
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦8 L W% i5 T! Z" i. T
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
8 u4 Y& x) K. T6 Y1 A如己椒历黄丸证! O0 E' d' E: V% k6 F& T1 ~" \
津血化生源泉出题了啊# g0 M3 ?' r1 C. Q; y
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
, F3 Z& I6 V1 W% U( S坏了么？
& P5 i- S7 i# A% L$ u% }/ S寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复) f0 ?7 x6 G2 r* S3 q$ H
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
+ l: X: X3 s% ]( y3 M) I; l' N! ]厚朴枳壳更加强理气 L6 L V* a% Z8 Y( F( ^
本案还有一个问题，就是营卫的问题+ u3 \4 D# V, Y5 z3 N
营卫是气血之用# p0 ^9 R9 ]* z9 A/ b# X4 Q
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础6 D1 C% T3 i6 ?' c0 O: j; K$ O
我们学过基础的都能理解这个 O, |9 Z# n3 b1 Q2 z+ X* |8 a l) R" f
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
& n6 m8 y9 h: T1 N9 e3 U' _* i卫气营血是互相化生的大循环* E1 Y& H: a4 Y7 r! t) \" a' v
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
! X/ P, p, M4 b$ p5 }否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
, V* G: r3 T+ \9 y: q# z大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
7 o: ~ w9 d* Q/ A我们只简单讲讲这里用到的桂枝: i0 x3 e1 y9 j
桂枝在这里用到了5两，量不小的' K7 C% Y: R3 D. h, n
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢% c: n, D9 O' ^+ @3 E( F5 r+ r
我们来看药症; ^+ F$ ]! ]7 g8 M
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
2 J0 h2 o3 {5 `' ]- w) ~我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气. d% W, R" N6 u- R$ m" O- {
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功3 d6 m$ Z _6 Y% F9 H- b \0 e: q
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。: v/ D A4 s2 A" B
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21# r) x" U% v1 F+ t0 W6 K
解肌？啥意思？
4 d4 a/ {, I6 {/ b) U& M6 r蒙-包头-高海荣 22:55:54$ b: t1 y; b% j# ^7 B; V' G& B
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
& |4 `: \/ n k: G- j肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。$ i4 Y. X7 Z5 @! W4 k% ^( o1 K
表里皆有啊' z" p7 N. P% W& j; A- L
一切器官脏腑又是什么
2 c- j7 \' z6 L7 u# T C我们不要认识局限了
" v7 \ k: V' u9 k# ~1 ~7 j那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。3 ]; U) ~: U1 m- b# R, r9 v
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题% {, C& u8 o9 [7 V5 a. S1 Z
这里的营卫 也不要局限于表4 b E. v( U+ _6 O u/ N P6 d# ]+ P* ^# \
里不需要卫气津液么. p# T( | f+ I8 `
在表营卫不和有中风汗出& _! C; i2 u1 Q4 g! i4 _7 i
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
P2 d) [9 D/ n G' m* r2 }结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤8 n' r. L( R2 m# m5 T0 z" v
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
6 ^5 i' P% g, I; `结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了 r& i z& R* l$ y0 _7 K% F! L
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的# a L7 h* w* `& V" _* z: E
效果极好啊
3 ?2 Y5 N5 ?0 K% d5 x/ \8 r里怎么没有营卫不和？
5 n, ?3 z/ D: T) D7 }. d昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
+ f) G: ^# ~ d效果为什么那么好
, ^5 Q1 |( `3 a“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
) x! f( D7 x7 k枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
4 H) x& j: p6 p) s% A- S桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外- J$ R- I* m+ p2 w" M7 x5 |
为什么能甘滋？
G/ L3 K J* s* J! B' W p表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
/ h* x' h, w9 H9 Y身体那个部分组织不是这样？
& M7 x3 \. b0 A# a% n麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通 O0 T1 U3 B, B+ s. C% _
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥( ~( X2 |& o0 ^( j) I
是去解表发汗了么？) w8 B, S# D$ W; s6 v y7 H
桂枝不发汗
; b+ ] M& y( |- I% y/ i没有条件不会发汗+ P6 E1 X) S$ e0 E1 }: G
麻黄也一样
% ^0 _9 V R! ~# d' Y. l+ z所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。' H. Y2 q' p) M2 {; v+ G& M
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。( F0 i! D8 K/ G* B2 O% z
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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