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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
+ e0 }, Y: S+ l. K同学们好！
# F+ u' G/ V5 {& z* G同学们辛苦了 / f! d; p$ q8 _% S, p% z: w
人走差不多了我们就开始讲医案
; w" t; y; e3 ^空谈误国 实干兴邦。
& G o c6 v) ^+ w; [我们理论联系实际
0 X i1 Q& ? D! c4 I反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
6 c9 s0 i4 c: D0 G4 w, w% g王某 男56岁 包头九原区人5 B4 m" Q2 ^* y# a& r
初诊日期2012年11月12日( B5 B- [! K& r- V6 [
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
: o3 P1 w& v' _! d$ K刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
5 K# j& t+ S5 @4 }" ?1 G舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。& t* i5 J6 X/ p; V6 S+ @
先发了大家辨证思考，练习处方
- i2 T; s8 ?( g/ d- ~1 X2 W% }4 C医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。# v9 y" f: _, {7 H
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
& W: ?" V' H4 Q8 u: ]' b1 V N本按脘腹疼痛胀满为主属主里证8 ]4 |* O8 u6 g( t% M
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证) S5 x4 J" x" B" g- S( J y
渴/ ]% s: I, R% `; M, Z! M
溏( R7 x, u( q4 v/ m/ w
里虚寒六纲是哪纲+ h3 P3 }1 b w4 g
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。3 v6 D5 q+ p" X
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热! t% d# q/ r; n( e5 m" z. n1 ^
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
9 ~! n( b1 p: ~' B" x从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出0 m7 i, ^, t$ n% o3 h$ h
太阴主里虚寒，还主血啊
) p% L9 f9 J: b3 w/ Z c5 z本案病久，已经明显伤及到了营血) S9 P4 N* n, ^8 ^) O7 y& K
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
) |/ [3 o/ Y, z这个是什么
7 v6 M* B( O% J, ^( E4 Y0 j# y是不是伤到了少阴了？ [" ?. G8 I1 j$ R' {) \+ t
少阴主营啊
# B2 `/ W$ j$ K, G: l8 z. k1 G: d虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
& J+ O4 p* z8 ^- b3 G那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
! d/ S/ F& t! T( A5 S会影响到气机的9 A$ M5 \* {5 k- V; ~0 j4 W/ O
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
* k4 C$ C/ z. y* g) y0 N虚寒阴证的病理产物是啥
$ d5 g" z8 I: l4 K6 u& H水饮
. a9 c: ]; ]3 z( T没错! c% Z7 K4 C! J* m3 D
饮滞
8 e' ^1 k. p U; p. |: t2 Q- n! Y蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
9 r2 z" ^" `3 H1 m* o. @饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
6 i/ z. u0 a: t8 }6 n本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？$ H* h% P' W7 ?; |
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
! x) G h: ?0 M/ S8 p- T渝-平常 21:54:58: `. ?3 J4 ^# y' P9 m! o' |
太阴饮盛
5 l; Z7 u. o6 F; K; X蒙-包头-高海荣 21:55:09! p9 w/ q1 q6 x. x( h+ }
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？1 f" p9 r9 c# P
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
# f, n, ?. s' i, E. f3 T( O/ i上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
& m8 A' \1 v. b L2 l六纲辨证：太阴少阴阳明合病。! W6 Y" B( Q% ] S
处方：大半夏汤（千金）
" ~$ ?& E9 l9 w* m5 B& w% p旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克' I. u& g% N/ a' E
5剂，水煎分三服。: X1 c( W" D' x: _! i% t6 H$ E
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。1 d. S# o7 @0 T' C2 Q2 Q
服药
?' F; t4 z9 L' p二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。. a1 F7 V3 k/ v1 I+ ?
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。( ]% W3 f! t8 |1 Q3 E, Q* Z2 y
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
* h+ l# a+ j/ v F一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况+ T1 N2 a: V' J8 P% {
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因. T+ r: o5 ^) J7 @/ l
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治* p1 ~. |& \; a) {# j/ M- C* @
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
% L" S8 {' p0 L/ C$ a4 ~" ?阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
- R; c" |! p: W) `& ^; S4 F胃气亏虚了啊/ i' H: { `/ a- E2 T! }
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及- A8 z, a+ P2 p, k5 a* X2 J
否则只是冬天里的一把火
V. d) G6 G5 ~1 w# y8 _. y9 L# l再有就是气机问题8 a- [- k, ~1 c& F9 `) x
虚寒滞证，都会影响到气机
" M1 F+ o4 D* C7 m I) n+ E$ s9 z& F尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
6 O1 f. a# s5 s ]7 w3 B/ B% T如大建中汤
! H, F* A2 J! e! N大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
. r5 v; G: I6 p) ~本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
+ }, n0 x9 o1 q0 p, A: t: I2 U汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
7 n6 T: H* X% [$ a下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
% o3 T v$ Q8 ?! G' C& u r如己椒历黄丸证7 d# R8 {6 U$ C3 k
津血化生源泉出题了啊
$ m& x; t" Z! u8 H8 s所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
! {; n! l9 G2 {4 B! }8 d. T& J# o坏了么？
: B2 M$ A+ d( U; s9 }! @$ J寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
* z! C% x& r) y/ p所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
' L4 {# ] W. M L* x* r" J ]厚朴枳壳更加强理气$ _' n# F) M ~' R1 U
本案还有一个问题，就是营卫的问题
( z+ C3 R2 ~4 ^营卫是气血之用
9 b* _! O% r9 M是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础4 n! b4 G; ~% W+ B/ ^+ }
我们学过基础的都能理解这个6 @) O% Z/ X- c$ L# v4 q# r8 ~
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
" L7 C# K. A2 h N; Z卫气营血是互相化生的大循环* H$ G' J5 Q7 z) a) E
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
) a# ?4 D+ I4 V$ x( |6 d% k8 l否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已+ h- @+ ^* a, s0 ?+ k
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习0 [! p. L( i u& p4 ]' @
我们只简单讲讲这里用到的桂枝2 M1 D8 i. s4 h: g0 D/ T% ]( S7 B I
桂枝在这里用到了5两，量不小的) M n% _$ I# `0 Y$ k2 P% ~
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢; p9 {2 x- c1 {# C7 \( i
我们来看药症# D+ z1 f% r# M3 |! R7 V6 L
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
& {% Y6 J F% m/ }# w- d4 k我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
5 t& K+ w0 c- q粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功) [$ g( x# x* S& D* H
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。) c. l, \1 m0 D
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
2 _( @8 N1 a, |: _; @9 O, H8 d解肌？啥意思？% t, d1 J% A# f5 U L" k. F1 a
蒙-包头-高海荣 22:55:543 [4 K9 F& u$ a; A4 T
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
& u1 e5 v& B5 g. t2 v2 W肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
# R( M2 [5 m9 z& t: @表里皆有啊
0 P. {$ `1 O/ h8 w% E一切器官脏腑又是什么2 L# W1 {; V6 v) V; c/ f
我们不要认识局限了- b, y7 D+ k' S& |7 H8 N* `( l
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。+ h9 o( I: |6 I' E
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题. u' `# R& o4 ]- t. A8 a6 ]
这里的营卫 也不要局限于表
- q' \) K2 l# i% V) @里不需要卫气津液么
2 Z6 q8 v& V8 R# |& R8 g6 T. y: f% L在表营卫不和有中风汗出1 Z* ]& Q/ m- {4 }' z! l
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。, s3 x$ o8 D3 b$ o9 E
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
4 x0 ?" i+ j/ Q4 X8 |) o结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。% R* Z' N' _' a( L) x
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
$ }1 m; p0 n" f6 E9 S$ w桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
5 H$ w! m5 L3 E6 @$ a效果极好啊 ?' C, G# C: M5 K) k
里怎么没有营卫不和？: e# h* k: ~9 J' [
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
3 X4 ?0 l( Z4 ~ j! ~- z效果为什么那么好8 u; l p* l3 c
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
/ ?( I! t! ]2 A" _. r8 t枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
- V, _# d# z; q桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外& {: L- \0 x) B/ _6 Y- p
为什么能甘滋？
. O0 I, T$ d$ u* v( |+ S表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了9 z1 ?& N% Q1 \8 F4 ~2 Z
身体那个部分组织不是这样？# Y. l6 q- g z: Z% n# J
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
7 u5 q6 \) L2 c' E师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥' A2 x4 R% @' {+ W4 i" b
是去解表发汗了么？2 G( \# g1 L2 I: l! i# c$ `9 B! ?
桂枝不发汗6 S6 T5 u1 v% [3 Q
没有条件不会发汗( j: X; d& V T
麻黄也一样0 q! ^$ ~: x( J6 c( Z
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。# G9 y1 S/ {. f8 C9 h
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
* m6 F5 u; s/ s" N( v/ s6 @ |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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