|
|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
: k. i9 a5 D$ m$ G. C; r7 p同学们好！! ~2 I# I7 ]: l1 u8 q
同学们辛苦了
/ E. H) b( G2 \! K) g- {人走差不多了我们就开始讲医案 0 p8 s- @1 T3 v& |5 ?
空谈误国 实干兴邦。
5 a1 k$ o% \/ y我们理论联系实际
# L( A1 s! I0 v! {+ U8 r反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案0 R2 X0 \2 M# l
王某 男56岁 包头九原区人9 k- f9 J& E; C. M; ^& }. p
初诊日期2012年11月12日
, }+ v+ v2 i- d# \7 L( o病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。0 _, M, ~1 H2 H; ]& X' E( ]5 ?
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。' f* c' Z4 F) O3 J; x- f
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
% t! c! B3 a- l5 L* r先发了大家辨证思考，练习处方 D. [4 e0 O( {6 r& I3 x( o
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
6 ^ ^' f1 v0 ?" I寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证% G# G |: L" z* A( O8 \2 c
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
2 i, u, p! r; W疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
* y, K0 i( Y" E0 J; D& e渴" u! l' r, Y0 a1 z' |8 Q, i+ C$ S
溏
) J+ u- d/ H* Q4 a( ?里虚寒六纲是哪纲8 M5 P9 E4 f% s% Q( H
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。. J# B6 c/ D/ A# G
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
$ l W& W0 e* D' G) R0 J时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本7 z9 Q, `* P u% `2 w& y
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
5 Q8 S1 G6 w& I! b/ C/ X% C+ X太阴主里虚寒，还主血啊/ J1 K- i8 z: {# z
本案病久，已经明显伤及到了营血% B6 m. g- `5 i7 X8 ^* \
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
. r6 i$ D4 } X0 _& v7 F1 q这个是什么
$ t7 Y, [0 A2 }% r: p3 [& F是不是伤到了少阴了？8 l8 O# N% I4 Q$ `
少阴主营啊8 |% w! T& E2 T, L$ _; R
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重- t6 p" _' V+ }/ d2 C: k
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚- Q, h& [: s2 j& C
会影响到气机的3 x( h, |6 r" K) l. _
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
. S! ?& a6 V: N! N7 f1 [虚寒阴证的病理产物是啥7 N! P; C1 [! Y" R6 d, _: c
水饮
2 U& r" ~6 `, `% x2 g% z没错
0 O* p9 |1 l5 {3 I7 s8 X: m6 t7 q饮滞' a0 S w: S H/ r* \
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
, J5 i+ n: x. e# T饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
' Y3 {3 z; Q _! C4 l, D本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？+ a* J3 X( ?0 h) M
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
8 Y; Q( v! J6 ?9 m0 n8 ]7 l' o渝-平常 21:54:58" |8 E- ^9 r- f, n
太阴饮盛- `( Y% V7 N0 l3 a/ | I! B) E3 N
蒙-包头-高海荣 21:55:09* C* R' ?& k$ B
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？6 d% h; ^ t$ t. d7 [2 {
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
0 w+ Z8 q/ C1 }+ B* p, h上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
! d& S& @8 O0 f. g$ l六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
1 Z9 [, d9 z+ ]+ U处方：大半夏汤（千金）: j/ d5 G0 \4 H; b/ L
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
1 G$ u8 S! }, b; {4 I' G4 ` P5 ]5剂，水煎分三服。; r/ o' Y7 m' z7 F; P8 H
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。& i& c" z0 z. p6 p( e5 f
服药; |- o2 r4 Q6 m$ G w8 B
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。3 V4 M4 O) c, V+ R9 N- j
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。, n$ Q2 u6 \$ [2 d8 J. j8 z
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。! d* D; N& |- z: J% o
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况) m8 `3 E8 l$ y; F' h# O9 h
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因+ Z- o- d3 Q2 K& Q7 q- t
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
0 y* H0 A, m- G& J虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
: @! p' x; w8 |0 O1 X7 H% E阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存 H3 f! R* Q9 A8 E. h
胃气亏虚了啊, J, J E! H" x, F
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及1 Q* g& _7 [+ E; y2 T5 T
否则只是冬天里的一把火
9 F# ?5 F5 D' B. a9 N* j3 _再有就是气机问题
' v! N& l9 k' D% J虚寒滞证，都会影响到气机1 r2 J* f! a6 [$ m8 ?1 J6 [
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集$ L5 \ B, Z. z" I' b4 R+ k" j
如大建中汤
+ r( _, U5 ?1 ?% Y大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。3 F, H$ h) B4 v& w5 A1 t6 `( f* ~
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
1 F# W, w% ]# B: ^汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦9 Q3 E4 I* F, L1 o v+ k8 o9 o( \
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
# h6 `4 Y& S3 g2 {, V如己椒历黄丸证* J2 F' j. M' g3 T
津血化生源泉出题了啊/ o6 `3 _% a! }: X% R
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮# A2 L M9 `- H+ y* u' `" C2 p: v
坏了么？
' s- f% {" m# N9 v5 h寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
0 z- i9 A) p' m9 ?! G% T所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足0 v' Y$ H- b1 C B1 c2 k0 A# K+ m6 n
厚朴枳壳更加强理气) w3 S; D" S0 K
本案还有一个问题，就是营卫的问题
% R' B: Z2 @/ {! K0 Q. P+ |营卫是气血之用
8 a6 H! P# q* n+ K1 B0 Z( Y是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
+ b: t, [; F, Y+ _3 C! d我们学过基础的都能理解这个 _7 s O4 D3 Z9 Y6 v; s
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况* l* t3 |( ^- {& G2 y
卫气营血是互相化生的大循环
3 H5 h, l* t I U& t. ^营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济% q: T6 g+ D9 j; t
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
2 A- I# q( r( _; d大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
, ~4 M; i, G% X: B, X我们只简单讲讲这里用到的桂枝
2 K9 o3 s6 v! K" o1 ?* C4 c桂枝在这里用到了5两，量不小的 Y- m' y5 q9 X( E: d; p( q
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
; g* v) h% g' c1 E+ G$ t7 T我们来看药症( O& g0 g( P R* M' ^/ Q. i
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
6 z4 w1 u3 [; s3 v我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
3 ~2 U4 ^- f* ]0 N: |% h粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
* T! ]3 Q% J, F' z/ f桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
- B* V+ v% o* g$ B) v4 e& \' L- Q冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
+ h1 Q9 M6 D3 ~! g; g/ f3 P解肌？啥意思？: e( U. g8 W/ h; U1 O
蒙-包头-高海荣 22:55:54
3 C8 x/ p/ @2 U/ m# o这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。7 L7 n9 S) t p9 ^) m1 i' b
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
: ~9 w6 j2 Y& t表里皆有啊
% p# z6 j6 O: g' Y一切器官脏腑又是什么" M: R8 ^& q4 _" R; g$ G
我们不要认识局限了
7 |, n% J* a9 h% Q那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。$ @) `6 k0 M7 t" n: s% K$ q
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题7 @ M7 K2 y1 }1 C
这里的营卫 也不要局限于表
: H. q$ K; f- b' _% B/ {% {0 d* l里不需要卫气津液么1 \7 W6 l, _" O4 h/ t ]
在表营卫不和有中风汗出! z5 K- y/ d; u E9 z6 r
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。( ?, K1 J8 e1 B0 l# }5 J
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
' i4 N! @. |' O/ @2 u; C结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
$ H$ }: h# U s. Q( M结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了% h1 C- o9 _5 p( ^& q
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的/ p1 Y4 V9 v" L$ t. ?
效果极好啊
: C7 ^7 u, j6 X8 c3 E6 \' s里怎么没有营卫不和？
2 C2 W) B) i* f3 _( k. v u昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
+ @2 D3 k! I, Z1 @效果为什么那么好
4 _" t% `: t! K, M6 A“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样 ^/ s u1 M1 |
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
8 _7 i3 d0 }& \0 D桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
. J+ c6 I7 P2 y# [7 I+ d: y为什么能甘滋？
- C" @( `. N' ^, l. ~( D表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
7 J% H8 O* r1 W6 N" N$ x# i身体那个部分组织不是这样？
- U6 X6 c( ]7 ?麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通9 g& l0 W! `5 W" B9 ?
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
3 U0 g+ {& Y+ E是去解表发汗了么？
' K* O9 F7 `8 Q2 Q- ]5 {1 d& k" P- U桂枝不发汗% v7 M2 l: T: p( o4 S
没有条件不会发汗
# F$ J& j* I o4 E+ _麻黄也一样
$ i5 V8 F; e/ O" p2 D/ a) Y5 c- B* O所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
) k& t; [5 l; t" |+ p今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
) U" Z c9 f) m4 _$ b7 E' ^ |
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
学习了，谢谢
