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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:378 ?9 x+ w* T9 P2 W
同学们好！, ]3 Q% D- W& x
同学们辛苦了
9 ~8 [. k# \: n3 C人走差不多了我们就开始讲医案
7 N/ z3 ]! Y5 b* n, @, I空谈误国 实干兴邦。* E+ g R& p5 O" Q
我们理论联系实际
: `% K+ Y8 f2 M! d1 G# G, {反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
8 r% x4 g- |( j/ h/ M) i) D王某 男56岁 包头九原区人: ~& p9 F- m. R) G4 t; U6 P
初诊日期2012年11月12日
7 y/ o# ^/ Z; f: n3 q9 e病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。2 z! Z& j9 ?% m2 p* z) g
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。- L1 a* o- n% @( _
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。 `. B k A; W0 u q2 i1 i
先发了大家辨证思考，练习处方0 X) W9 C* P2 d- ~' J1 v X0 h& K
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
8 `# ?/ X7 t5 [7 c# O9 c5 ~寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证% H9 G6 E' Y! I7 W: j! ]# r
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证$ U! \& S5 M: ? r9 ?" q
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
W1 W4 r" H$ }1 ^. I- R$ k; C渴
2 T3 Q# X8 J8 c6 h9 |" L8 f溏
5 Z+ B1 j0 P2 K! ?& O, O1 t里虚寒六纲是哪纲) A: C6 N) Z6 V7 }0 H# B- P) |
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
7 W7 V9 K# c* ?7 c- z) Q7 t经方虚实概念，虚者为寒，实者为热, ]' Z- Y @: x+ y% f
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
# e( Y! Z& w% L7 `- q从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出7 P* l- I; j1 G3 F
太阴主里虚寒，还主血啊9 D3 ^( K. l) O& p/ ?* G. ^
本案病久，已经明显伤及到了营血
& p" K2 y1 W, t- A+ F腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
7 x+ B, _) s8 i4 R- k这个是什么' k& b* J2 }" h1 B8 `7 b
是不是伤到了少阴了？
7 [, P" x- |5 m) ^8 t少阴主营啊* ?) |' j7 u9 `( m# |) O
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
" f/ B: p G" ]& K& A! T+ l, l( g那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚 s" G: R& T% z) q0 [0 q) Z
会影响到气机的- h, A0 k" N' U7 G3 e+ h! J# x
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足5 U/ M+ I s# P. s/ h8 p: D. y
虚寒阴证的病理产物是啥$ Q# u" j9 R! o% U$ `7 s
水饮
& t% W ~( ^$ i7 g/ I没错8 T9 p$ f- w# t* D- C) U9 d: m
饮滞
$ F+ E/ M: |9 I7 h4 i蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27: E# r, n. l) D0 C( E3 b0 _7 H
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
2 V" e& p8 I V本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
3 v d, i ^, a身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重& [' E# K, Z+ N2 t
渝-平常 21:54:58* g' q. r4 |6 S" E: G" ?2 M4 i; G
太阴饮盛
2 D! N+ _% D& y2 X- H6 }蒙-包头-高海荣 21:55:09
! v; T+ m1 N. m7 o; i那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
8 o K8 N/ N. U/ b0 p& @2 S& f: l8 V那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
% H( ^2 Y# z9 t, ~# D/ Y+ T& b上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
% T! j# x4 E$ P' A六纲辨证：太阴少阴阳明合病。! I2 d: g9 C2 I q) m5 u
处方：大半夏汤（千金）
' D8 h$ n q5 r' W" {% H旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克+ r* W, s+ ]3 I( }
5剂，水煎分三服。
1 L4 l2 T! ^3 S. e* D患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
/ n- G9 _& a7 t) p服药
! q+ a, z/ J3 ~, M* I% ^. F$ G二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
3 A6 w. i) k0 _1 @! e三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。! [0 E' q& Q" l( x$ F
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。& ^4 T3 c: b9 i* B3 o
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况: s. r4 l S$ ]
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因1 M) i+ `, Z; O- Z: C$ q; e/ {* p
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治( l3 O5 H4 \. p$ V$ i
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题; P2 m8 U* G9 T$ r
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存+ S: u* j7 G/ a
胃气亏虚了啊
* S v$ _. z* l利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及* [3 V! X1 E1 \ T2 ~# L
否则只是冬天里的一把火, y2 ^6 d% {% ^& d/ H
再有就是气机问题
' e4 G1 J* z$ i虚寒滞证，都会影响到气机
9 R" K3 O/ R# N1 h3 B9 V尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集; M+ C/ K+ [0 T# u' |
如大建中汤
6 d9 A; F" s( }: p# s0 N9 E7 C5 b大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
$ T% n1 c- _$ q: M本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是& ~' a7 H& N; @3 \
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
# r4 z: b' U8 O- b0 W下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
3 D6 U4 r. x4 ~: j$ |如己椒历黄丸证
% h6 \ y; ]1 h+ Q津血化生源泉出题了啊1 C% [: q) C0 R [! z! v" r/ }& ^
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮! f$ i2 q1 l0 R0 O W3 I1 a0 I* V
坏了么？
8 F0 X F& Y5 e% g1 W. B9 H寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
- T& M$ Q% v$ ] p/ g' X7 N9 L所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
' y% \/ j) b/ B+ d$ t5 A厚朴枳壳更加强理气
6 @" ?. N5 j) v* e1 h本案还有一个问题，就是营卫的问题
4 S; ^9 B" c6 J( f2 k) Z1 b营卫是气血之用1 F! g9 C/ \6 @" L: ?, p5 b
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
- w& D6 s* k9 l* Q我们学过基础的都能理解这个
! W0 y) x4 ~- W+ }# s% P营卫不和谐，交换不利会出现什么情况0 V$ G8 z! q, R" M+ J
卫气营血是互相化生的大循环$ `5 A3 u& M4 ~6 d: p
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
' }6 ? Q, D3 O- C8 ^否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
O' E/ |; P" O+ ?, b6 | o大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习6 s" G, Q0 i0 x/ t7 w4 `
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
& O8 Z9 j" g3 |2 B9 J桂枝在这里用到了5两，量不小的( k5 Q! z+ g# w: c; g" \- L2 |
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢& p0 B9 r5 O2 u: ^ O* g
我们来看药症4 ~/ Z/ H; g# O: z) V( |5 l
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）8 C8 l+ {# ~# b+ [( i% }% `9 R7 Z
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气' ]! C3 j6 i$ R
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功5 Y) S5 x: }/ O. K5 T! m1 u
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
4 K6 @1 y: Y$ O0 S冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21/ W; i# e c( n- Q4 S" U8 `
解肌？啥意思？
# _! @2 X$ i; v, [# z1 Q蒙-包头-高海荣 22:55:54
5 x! r4 E" j& d, E L+ i这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
$ z+ k! m# I3 ^. J肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
1 `- k: V- A. X' E# o7 ?表里皆有啊
/ H0 o4 \8 b6 f d3 A1 B, v一切器官脏腑又是什么" ^/ F' m) h. I u* S! c
我们不要认识局限了
+ t4 O! W% C. Y- w那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
( v( X9 R+ w1 q" S I' d) v; \“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题4 {" X4 F6 s: G' S
这里的营卫 也不要局限于表
# U( z M% e- w6 H8 A里不需要卫气津液么
& b& A# g) t9 p0 `& y/ k8 P在表营卫不和有中风汗出( N- k+ A$ v+ {$ K- C
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。# E6 @1 F! ?8 V) w0 |# _* V. B
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
: q2 b. m+ y, |) t结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。- }7 d4 g. ~" ^( d
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
* Y7 C: k1 L% Q, b: G桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
" } b4 v. b) l# Z( `* j7 \ j效果极好啊9 z5 V6 D+ e( A( L+ y
里怎么没有营卫不和？
' D G: L" a1 ?. A昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么 }6 f1 h5 t$ n ?! v) C
效果为什么那么好' M; _" m* {* W
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样+ ?! i8 M' V. t6 ?, F$ Q% z
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。% p# y' s5 |6 N9 d2 t( Z' }! |
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
: }5 p% I6 c. o L+ q为什么能甘滋？
; C% b6 M5 V. g4 z) F- |* {表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
6 c% \3 d' W6 B0 T/ x身体那个部分组织不是这样？
3 h" y x* L2 D% }! Z麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
) s( D0 a/ W* T, F: ]4 |师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥 C6 s) l" Y k; e$ l# P2 d
是去解表发汗了么？ k3 B/ q1 h8 A4 R0 m1 O
桂枝不发汗; P7 Z: m4 i3 W3 a V$ G6 F# G
没有条件不会发汗
$ ^$ T8 u/ I3 \3 K0 z8 X麻黄也一样) O7 Q! C; i( f! H
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。- l: y& S, S" ]
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
* M0 Q. |7 W5 l( f) F |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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