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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37 Q! g6 H1 ~4 m7 }) Z0 h3 z1 N! L! X
同学们好！# s5 N" B4 M+ T+ [% V- P
同学们辛苦了
, V& h h! }0 g8 Q y3 |9 w人走差不多了我们就开始讲医案 2 D5 X k" g" p4 A
空谈误国 实干兴邦。% m& _( [3 c5 s' l1 K6 k, c7 A
我们理论联系实际4 T3 n( w* [- I6 f- g S, _8 ]
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
/ L# _7 E3 i! ]3 w5 P王某 男56岁 包头九原区人' y: T- Y2 E: J+ W" ?
初诊日期2012年11月12日
% w+ X7 P( G3 t! J病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
2 k" b& }0 m& ~- J, Y& M刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。 e5 b( Z7 P- E) N3 _0 O
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。2 R( [5 M- m+ o. z; |8 U
先发了大家辨证思考，练习处方/ k; Y6 i5 c( U" K' ]5 h2 L
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
9 l9 Q9 g7 N* M寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
# P- @8 j2 r# G- O6 I5 p* O! ^本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
% W$ V& ?; {" m0 [疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
6 `+ Z" G7 e% J渴
" t* u! {" D6 W. G溏
7 G: g6 g& A' w里虚寒六纲是哪纲
9 Q% f$ \2 m: p5 ~' J太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
5 p% y& t, I/ s$ K经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
# q* ]. C8 {8 d: P- n+ O- N8 Y时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
- P9 t+ s% r. |, l8 \( {" O从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
0 H j6 Q* ~% F& j7 H8 L太阴主里虚寒，还主血啊
: ^' l6 b( |0 c5 s5 n4 Q z" l0 e本案病久，已经明显伤及到了营血
+ x( Y/ @* a; f5 k6 ?* p0 b& F9 [腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
" }, T1 d" d: v$ q3 p这个是什么) t# v& R2 V3 b0 z$ n
是不是伤到了少阴了？
9 }' \- M( o1 i6 o. B少阴主营啊! S& J3 g+ E- v% U R, k+ @/ [
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
4 f% h. N6 m( h* Y- s! k0 q" y那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚. Z0 T* O8 C. u* H N( Q
会影响到气机的
2 _8 S8 |& W0 d1 U4 Q2 T" ~( Y另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
! m: g/ @$ j9 W4 R# S7 G6 `虚寒阴证的病理产物是啥
5 e3 W- I: J" h4 X1 e水饮
$ C+ N: d* t8 ~+ G' n& P没错
8 Y; B0 e. h9 I2 u9 h饮滞2 f8 i; n1 }+ ^3 b% D0 U8 b
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
2 W3 d7 g4 e0 c: d6 i饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
' t1 c- g& y& w M% ~, f本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
7 @' \& _2 n4 E/ v9 f6 ~1 o6 s身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
0 [8 @% ?- G& Q9 T/ U4 Q渝-平常 21:54:58" l& k0 [6 W* j& v* ]4 Z
太阴饮盛
E3 D0 w# c( n蒙-包头-高海荣 21:55:09
! @& m/ a4 ?' H那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
% o/ ]% j+ K' t# t5 t4 V0 j! }那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
7 b: h' m, c. d8 ]# `' Z5 Z- M上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰$ L1 N+ z# \% V7 x u. f- i
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。' ?6 J3 a {( j8 F ^% d$ I2 d
处方：大半夏汤（千金）7 f8 B/ x4 ^* }: G+ }3 S9 j, L
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克8 T- c- N. [9 _, b! B6 b/ x% y
5剂，水煎分三服。
( t# r, l- k5 p. K2 E患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。0 P o, V0 p- q8 h
服药
3 o6 t8 x* a8 Q r二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。! O6 }2 z( G: k* k/ R: C4 C% S
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。 \& z: F- b" p% T3 t9 ^$ t+ O
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。3 U6 l# V" x3 R: T" n# T) p+ |
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
- T2 P# t) y$ {0 l, m/ ]: ?虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
* }; {& H" |: R& f9 R5 h2 d大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治& ^, s3 Z# x" t$ W. N
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题# o Z7 A t6 L
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
0 }2 T, a! r' l- _6 T) }胃气亏虚了啊
* C) D* O" a4 e1 G) k4 m利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
0 t, J% A" C+ v: [; F* R* L否则只是冬天里的一把火
/ X1 L4 r/ ]) V& M3 T5 E) O再有就是气机问题
) t! l4 f' A+ W4 I( ]虚寒滞证，都会影响到气机
q% G+ t" Z% c/ K& Y0 G+ ^3 {尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
) I" q2 A+ D2 k% X, O如大建中汤
" J b: T$ R9 E6 _0 u- }大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
^% T1 s/ Z$ ?+ R0 g0 ?: M本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是) W, e% @, k, [1 m+ U
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
9 G0 @+ n+ F3 J/ c下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
8 m$ I& p! p- S6 s1 I1 F如己椒历黄丸证
6 W! k7 i8 b6 y1 m/ N7 ]! W) x3 z津血化生源泉出题了啊- \2 O1 Z7 I, K
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
$ O f! G8 a% V# F1 N坏了么？$ l8 c" h# X. _2 |
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复0 t1 r3 L+ _- C& \) m
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
+ y x' r( [; k/ d ~( d厚朴枳壳更加强理气
6 q) `/ y. N5 L7 P n8 g* ]' K本案还有一个问题，就是营卫的问题0 J! W& Y" {& P( ~
营卫是气血之用0 P% t& j2 ~) V3 V5 B
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
3 L7 `0 q* }. A0 Y4 s; u$ h J2 [0 N我们学过基础的都能理解这个* Y8 t' T2 X% O- |# f" T
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况- T' Y0 B* C5 H1 b) h$ B
卫气营血是互相化生的大循环
$ r$ N* B: q: r% y3 f' X1 u营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
. [$ S3 _: P" Y; B否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
9 {% d* ?: e2 I/ ^) e% t大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习 P. g, K+ z7 t. C3 `# d) E; A) z
我们只简单讲讲这里用到的桂枝3 B4 n# B5 ^6 [2 b; Z
桂枝在这里用到了5两，量不小的: d6 f: L5 L! T; u- p; q
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
' ]7 E1 X* |1 |+ h5 `% Z9 r我们来看药症
" Y( l4 b6 z: w桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经） m- A& S+ Y5 W% Z6 l" i: t
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气) z( m! |+ t- P4 \$ b- ^
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功8 ]: T( `2 f, a( x: j$ x
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
) l: e" h+ T; |& U* o5 v8 I1 c冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21: J' T8 _! e$ @0 f0 z. _1 _5 {, b2 V
解肌？啥意思？8 p+ _( P8 {! ~# ~/ b
蒙-包头-高海荣 22:55:54
+ O2 a- \, C8 q1 ?8 H/ H这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
2 y( ^, E- K! J4 x肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。' H& R, M" E [- z8 O M4 O
表里皆有啊
, J) k2 B) |: |, } J% O1 z一切器官脏腑又是什么2 \; P( y5 E0 J# G
我们不要认识局限了
8 K* Z/ f$ j3 G. @. J1 Y0 U8 B那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
# ^3 L6 `- P2 T( Q( j2 T( [! Q, H“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题% \$ m4 c- i6 h2 ?3 h" i% g8 g! S
这里的营卫 也不要局限于表" v; n# r! W7 k! h
里不需要卫气津液么
. t: p& \' n4 A! I在表营卫不和有中风汗出
2 W y6 |0 X) F# p3 ~: N3 B7 d; ^寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。: [5 H, |4 _: C/ J0 U! O
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤5 r0 Y5 u( H/ Z3 D2 K5 h. M
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。+ p, L! D5 t4 m5 E
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了( s) P, Y- y' c5 F
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的, i' I& C; U2 I4 c k" t( {
效果极好啊
+ z3 Z# Y0 h% e0 {: b里怎么没有营卫不和？
6 |' N0 A2 x' c+ e0 N" _昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么 K' u! v$ {6 g' o6 [, e- h& B* e6 @( h
效果为什么那么好
/ N) ?, {2 a4 C& i8 ^3 ]“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样8 g `7 k2 u, Q9 d. D3 E' G
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。& k8 v |: I3 P
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
8 @. ?' U9 P6 B5 n# X4 A* t为什么能甘滋？
/ `9 w( k! x; M9 c6 Q$ }0 }$ O表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了. W O, x2 j' ?
身体那个部分组织不是这样？' n6 B% C& g% @) z
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
$ ]6 n5 Z: N" D师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
$ q: x( j1 y7 U0 B! J是去解表发汗了么？( O4 n4 k$ @+ g' G
桂枝不发汗! `+ [3 u, k; I8 [6 |. Z5 E
没有条件不会发汗( C+ I# f* ?2 L7 U, G" Y% o! P0 g
麻黄也一样
0 w/ O% m- z5 m4 v. A所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。8 O+ l4 H# q2 r2 H% b6 {3 S
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。+ x& c! s' X( l2 B
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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