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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37$ @$ \* E$ w" A2 L# d
同学们好！
0 L. {* j8 F6 ~* b4 n0 b6 V! h同学们辛苦了
) s+ G% W+ e; `4 v人走差不多了我们就开始讲医案 ) R! O% }& x- a7 v% h3 V
空谈误国 实干兴邦。" N3 T& x8 m9 q# ?& T$ v
我们理论联系实际, |; e( o# T7 ?% z
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案& h2 X+ z0 L( c7 s1 \: e% }9 w! [, j
王某 男56岁 包头九原区人
, e) ?- z5 E5 ]初诊日期2012年11月12日6 S$ s( g( b$ M* `) j( T% t
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
/ ? y/ F/ o$ L刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。2 A5 }7 n9 W! Z6 k
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。1 [7 y: A5 G2 O6 q( i
先发了大家辨证思考，练习处方
+ d' |! o5 {2 D9 `$ @# c' B医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。" T" q% a! X' E' c# m+ w. q
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证2 m( I; C+ x3 y9 T
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证4 W! R# T; ` U; i8 R- D( U
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证4 S$ m% ~9 c+ }+ @9 N
渴
& Z1 |: j8 j& Q( K溏8 v. \% q" z7 A
里虚寒六纲是哪纲
5 Q7 |9 I( H. N$ O3 W* u太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
3 s$ C/ k0 m9 d: X经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
5 z% s6 x S" b! O" _+ m时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
# K& ]6 i7 M' @从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出2 ~/ s% x6 b9 A* n0 @* B3 x: L
太阴主里虚寒，还主血啊; t/ c ]% `* r
本案病久，已经明显伤及到了营血
% O+ z" _: |. b1 U* _1 ~2 v. [- M; u6 H+ F腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
$ a, g" @) Y" t0 T8 n: }这个是什么
) f5 j0 E2 Z3 `, `7 t是不是伤到了少阴了？ P( h: O- r/ J
少阴主营啊
- ~8 |/ h) f q4 e* E. @9 M虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
u+ Q! m% I* g6 s那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚) f% h) K# d5 l. c1 \& I; {# W$ e+ ]
会影响到气机的+ H+ B2 e; n" W k8 v
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足2 x1 \, w7 b! g) N# o9 R
虚寒阴证的病理产物是啥" m& F% s' ~. v+ n
水饮, V) a, w# p$ [3 L4 p8 @5 g
没错5 p+ a* L" t C# _
饮滞
( v, _) a4 l& c% `7 @2 A蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27: P, r2 {3 h* |! q" Z4 _/ \5 n
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证* U) a0 o3 B/ g5 \; i( V
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？. i) D. U* k( B% `
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
% g% @: t/ ^6 n0 f. m渝-平常 21:54:58
, s* K+ j& V; g" e太阴饮盛, O4 h7 u3 l9 f4 E
蒙-包头-高海荣 21:55:09
) t% s! H6 o( l! G2 i那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
: _! ]* [. Q! L( |# v# F! r# L9 |那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
/ y: |, f) A6 R7 q( T上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
+ |7 L* j( T3 c# c& L六纲辨证：太阴少阴阳明合病。, {% V. N L' h' |# @! K" d
处方：大半夏汤（千金）5 o9 P! V1 `, O; _0 H) B
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
7 R5 m3 d+ E' Y/ z* g+ g7 e5剂，水煎分三服。
7 Q6 n# z( s5 g# Z! D7 \: O+ L患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
( o6 o* Z( A& B( d$ u服药
% v! t9 m0 Y1 e0 w; l二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
+ n7 C! b" ]0 u5 c: Y- O三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
k e6 [6 i6 y' v* ?, {近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。2 I: a; k- K5 w& c
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
/ |4 e# b3 R) t虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
) w4 s2 ~8 \) i- _: {大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
/ {$ B& K5 n$ _8 \1 ~虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
# Z) m- c- ]7 W. a% [/ v! d阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
; l& e" X* i& X5 r胃气亏虚了啊
6 C* D: { a/ M3 J' J利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
2 {$ w. D8 X# _! t! U否则只是冬天里的一把火
2 Y4 E( H; g5 G7 t- G再有就是气机问题
3 _* Q! p4 @& C% a' d N虚寒滞证，都会影响到气机$ k; ]- M: f5 @4 @9 \
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集* J3 _( u7 T+ U }2 d/ I
如大建中汤* Y' v2 F" `* l/ |
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。0 W/ Q' F, m6 V8 V8 X5 k2 X
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是( c4 g1 ^0 G6 e$ N6 g
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
) \. |# M# _$ @; H s; ?下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
. L0 J+ Z+ o/ ?, F ~如己椒历黄丸证
, `% p# [4 P% T# T, l) C津血化生源泉出题了啊& g" P; C& @8 H% G- y
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
9 v& O$ N" T# Y- m坏了么？
4 G" W& i. k1 S G3 u寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复% D5 L. Z* a: W
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足9 y$ A! L6 ?; ?5 K( W
厚朴枳壳更加强理气
; {: N: _' i% x' |本案还有一个问题，就是营卫的问题
7 G; r% z9 q7 g0 m( P2 E4 ?1 k营卫是气血之用/ D; B$ ~9 D5 x) p* d" V+ i2 S
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
" r3 g- X `2 i0 \/ r$ k我们学过基础的都能理解这个
6 t9 E5 H1 y+ o营卫不和谐，交换不利会出现什么情况% h+ u( A) Z; c1 H) v7 p
卫气营血是互相化生的大循环5 f/ y: y$ e% X! O" m. Z
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
, ^2 c7 L# ?; m$ Z2 y+ ]- O否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已$ _( E6 v8 L- m( n( E5 {1 X/ S
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
! X* ]4 G2 B/ N* N h& f5 h我们只简单讲讲这里用到的桂枝
+ ]- _% i \% x) {! T% C. ~桂枝在这里用到了5两，量不小的2 c( U7 \8 s7 c; c# Q1 G
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
0 }) U$ w o; a8 t我们来看药症4 F, m1 i4 t, r% i4 z
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
8 s0 @$ Y* P3 D我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气* P" e6 z: u4 M, _
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
+ E1 t/ M% C$ ~/ d8 g: {桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
+ z3 x, W, h3 s) T6 ]5 e' A! q冀-石-鱼戏莲叶 22:55:218 P$ Y% e" k0 t4 L" w0 \# I3 [
解肌？啥意思？1 |/ _$ p4 D S0 X5 Q M. ~
蒙-包头-高海荣 22:55:54
4 o; y: O" o) C4 @+ s- e这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
7 Y' p4 c. J6 D7 J+ o; `肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。6 K- ~* Q; `9 J8 a' X( b4 m$ h
表里皆有啊9 F4 ]4 p8 K% K
一切器官脏腑又是什么
* M! d. X6 @/ @4 t1 I+ G, G$ b我们不要认识局限了" C2 ^0 Z7 e( P" R6 m6 K3 i
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
3 q2 w5 T) Y1 i' C7 d“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题! F9 }5 ~+ ^! B( j
这里的营卫 也不要局限于表
/ {. a& E8 q7 e8 e. B4 P# I里不需要卫气津液么! c3 O/ ^: z+ z
在表营卫不和有中风汗出& T5 U& N0 M" I7 a ?6 V4 {
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。8 L7 } ^$ w$ l9 L" ]
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
! U/ |- I1 J$ p* \( |$ u2 ^结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
+ s |. Y% Z Z0 h2 |, N, q0 R结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了3 `; z, i. g/ O; h, u1 j1 e1 K; g
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的+ d* G9 {( C' z+ k, G
效果极好啊: f- S7 K: J, p J5 n/ V
里怎么没有营卫不和？
* n5 `; z7 U/ z: {0 o K* [昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
, n' S% [ q& K" U8 Q效果为什么那么好8 a. c- H8 ?# U( ^
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
) q& B, U k: q0 Y) P- A枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。$ S% a8 Y' }% N3 c; ]( [2 J+ A7 h
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外1 L5 N5 W7 J% v) Y. x$ s
为什么能甘滋？
! {! ~. m5 C+ ^. E6 _& Q# D表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了8 z. P+ [+ U) B/ u
身体那个部分组织不是这样？
" K0 A# Z7 u& Q% G* a6 b麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
1 J% W/ H7 P& m I$ t师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
+ i# `0 |) b r( X: W# L e是去解表发汗了么？
M4 }9 ?" j l4 n桂枝不发汗& a9 j% Y% I: l0 |8 s8 Y7 w
没有条件不会发汗
" {4 n3 a$ }6 E2 ?麻黄也一样
' T5 N: k1 b. R7 y6 @+ Y0 i& m0 h所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。4 N) P/ k8 O1 s* f
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。! D1 u) H4 v8 e( M: _# Q: _2 g
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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