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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
% N2 x6 B7 a1 } z同学们好！
: w: D; F7 v ^5 _0 G* X5 v同学们辛苦了 4 U. U0 _, L7 g+ [7 G0 P( h
人走差不多了我们就开始讲医案
7 k7 n4 a% J( ]' }8 W空谈误国 实干兴邦。
( T5 O6 n" ^6 @ p- ]我们理论联系实际
% ?, u! n J" s0 J+ T, P; ?反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
) V% M& j# ^' p4 w8 t王某 男56岁 包头九原区人3 _/ T3 g, g6 t: I7 L6 C& C
初诊日期2012年11月12日
' K0 Z1 A& X4 p6 i9 q# v病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。( P+ }, j6 }- z D* ]
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。' s! n3 X& X5 E6 J, J. n
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。2 ~! I, y1 Z5 n. g; \( e
先发了大家辨证思考，练习处方, _( }. b/ Y6 W: L* Q3 \# f
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
- I( t' I4 s- F$ J8 n寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证- {# S3 B9 _" Z9 a
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证7 E+ L& @8 Q. K) d4 C" U
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
' ?) f( N( F0 I( j/ w渴3 E% L6 e6 V* n$ f5 q
溏
' `" S, s$ E$ y. r& A里虚寒六纲是哪纲
/ y# X6 b5 u0 y6 c/ S \% C2 r太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。& P% k" q0 P. {8 F" E8 S1 d+ N) m' ^
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热: U9 U) B+ a" o/ S8 |7 w
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
( ]# S# g- Z% D# G从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出! ~/ X$ T$ H5 C- @% o* u l
太阴主里虚寒，还主血啊
4 M) T" M+ `( w/ }, R2 U本案病久，已经明显伤及到了营血
) e7 q* q; Z* p- G腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
& v! y9 B3 u, m这个是什么+ ]% [0 z' G# E1 I0 \
是不是伤到了少阴了？
/ N2 u9 p6 @4 L8 D# y少阴主营啊
/ n1 [# ?$ `1 W, w3 G$ {% s: d虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
9 b2 Q6 P( t) X/ \6 \那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚* p5 \: w: p0 _ M9 m3 E, M
会影响到气机的! I* d+ U. [$ y; R
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
, b* R# {7 k F- G虚寒阴证的病理产物是啥
$ f- s8 k7 p5 O, n; f/ F水饮
3 d# L# Q0 o* y5 [没错8 ], c" x: B' S6 I
饮滞
: j+ W& _0 q( ]0 P蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
7 s- f; K# s5 a+ M ^6 }; v4 t- B饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证7 d8 d9 k9 |! m8 P. K
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？4 H9 N. I$ x, n9 I i2 ?( o
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重9 d- L2 U- R4 ^/ _" {% q, i
渝-平常 21:54:586 Z) e2 Z* E2 I; l" |; g
太阴饮盛
1 R! ]* m: g# P4 P W4 s9 u" B8 U蒙-包头-高海荣 21:55:096 v* R3 r" P- D
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
, F4 A5 `5 n* {' D/ k. |. n那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
1 ]9 t* \ H5 L# |" n, j上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰2 E" R8 \$ W' ~& C
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。- X0 z5 C$ B' l/ Y8 g2 {, D9 l, z2 s
处方：大半夏汤（千金）
( P3 w9 Z6 ~8 K1 g0 r& n- A旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
9 d- F; k0 W* l: a# y2 u5剂，水煎分三服。
i) ^" U7 ]: h' @! B患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
% O7 c: {5 N' |服药
# b% g6 O- W$ y9 V1 N& I二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
" T$ B: B: T2 o1 h三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。4 {/ H# x% L' ~$ v) H
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
) D/ K; @: U9 K一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况& X3 V0 u) n2 ?2 j; e. ]
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
2 u0 T9 x# p+ e- j大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
, w- v% D- s ~% a- q虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
+ c, ~, H5 p7 ]7 h' Z9 `! F* L7 v) o阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
% T! k8 J6 C4 o& e, k8 i* H' S胃气亏虚了啊) Q# t- c `. |5 T1 E6 P2 R( s' [) s/ N
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及! C x* g) [7 ?) h( S5 J
否则只是冬天里的一把火
( d, U! x! ]( L: s* _" {7 s& u+ [再有就是气机问题2 P$ o/ j% I# ^$ ], T# X- \" O
虚寒滞证，都会影响到气机5 Z% Q' Y. A( n1 j; W h
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集$ D: V z' f2 }. A c
如大建中汤) c2 e0 h; B" ~, `0 U" ?
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
9 V, @8 N- a5 l5 R" A3 T本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
* C/ r7 i) j" n w汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
" N1 O9 f _- P下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥' } u8 y2 v/ ^- f4 r' \) I
如己椒历黄丸证: D5 K/ Q, }9 g+ L( ^; v
津血化生源泉出题了啊
7 F) }! U8 q3 k$ f d. J所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
0 p; o) u. v2 i# q5 ]( e u坏了么？ @* l$ w7 y: e' I8 l x. D: K$ k
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复+ x' }0 Y0 y0 [0 x, {7 q
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足: W; [1 E) B# }( J( V
厚朴枳壳更加强理气
! a7 _+ O. p$ K2 |# g9 O3 ?- _本案还有一个问题，就是营卫的问题3 E. m0 {9 w0 c ^( c i1 P
营卫是气血之用( ?. {' l0 b! {1 \
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
2 s2 L5 R5 X! F, G8 g3 |我们学过基础的都能理解这个) Z4 s- I4 L) I3 p+ H
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况; U1 Q( S5 f( ~$ F+ X
卫气营血是互相化生的大循环
5 M/ t! b7 B8 V/ x4 c" f D1 C2 ?& E营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济6 @! z3 {! D j; O; B: |. u
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
: I9 Q5 U- N q! y7 j, O* S4 l大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
4 C6 b$ r; M6 F# y# n" {我们只简单讲讲这里用到的桂枝! b: H, a- C# A, ]+ t8 P5 D
桂枝在这里用到了5两，量不小的3 j) P9 ~3 p0 v; C5 R
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢: t) g2 `* s: J. T
我们来看药症! n& k- |8 v3 H- o; F! g
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
& |3 C% @. }: S, @" S$ Z+ ]4 n5 c) l我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
5 {* C9 E* i' \0 C5 e0 ^粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功4 J' [. K4 t5 U' i4 R* n2 Q1 l
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
* _* n. H0 `4 S1 E8 _& R1 P0 P3 @% r" u; y冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
" r# s6 p$ T0 m* {; A解肌？啥意思？$ ^* n. ^4 M- G' }
蒙-包头-高海荣 22:55:54* o- ^0 z2 x: C k" O
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。2 [8 W) x. \# |: L) \! c! @9 t% L
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。3 h7 a/ N8 [3 A- W$ z, t( m* b
表里皆有啊/ y* O7 \% f, ]8 U3 T
一切器官脏腑又是什么" a, Q8 T" S/ m$ a: c
我们不要认识局限了' l( q0 K9 O4 k9 d' i4 j% P
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
1 ?; I9 j e) N) |2 N- z, L2 y“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题0 j' ]1 }6 K! G, K" X
这里的营卫 也不要局限于表
0 h4 R' C- a' x/ z ~/ o; L3 y4 x里不需要卫气津液么
! v1 b" |6 H, J3 }; }0 \% ^1 y在表营卫不和有中风汗出5 T% T9 K8 {1 X7 U% L) w0 I
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
% z. A2 @% K2 F$ U' F5 r( @- B- g结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤 P* u2 m# D1 B7 w
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。0 {" t+ b1 A! o3 _4 [/ ?6 @4 ?, g1 S- @
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了+ X3 N( P1 B! q) v
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
7 P* Z2 j) e) T效果极好啊 ~1 r; k3 d1 L- V
里怎么没有营卫不和？
' P0 K$ k& k) G' m( W昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么2 H2 z D* `. {" q& G- o6 a+ f
效果为什么那么好
! W- y9 F% \" i" s q4 s“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
" J7 I7 r t( F' |8 S1 N: f6 e枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
, J6 O' y( W) E+ h2 u, |桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外6 S( T0 B" n( s( r. Z
为什么能甘滋？
6 t0 ?4 q7 c. a1 S, o表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了. D- _& @) `) @9 }1 s, U
身体那个部分组织不是这样？
+ T9 } G/ l0 q" s' E0 u" _$ E& U3 O# k麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通9 w: E& ? g3 M' o' N/ e, m
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥& I8 s. M, E/ P2 f* H# l
是去解表发汗了么？# m/ p$ C8 E2 `5 A4 f
桂枝不发汗* X! D6 c0 K" x; t" l6 ?# v/ M
没有条件不会发汗+ C" e2 y& x2 |( R7 ^' I! N
麻黄也一样
& ?. w, t* ~7 x+ D# n1 _2 y) U所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。1 W6 D$ n3 e% T8 z: N
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。& p- I% w* `. V& z
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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