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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37/ ?7 k, N2 Y' J8 Z/ G
同学们好！" B( j- c/ u5 h0 H/ I8 w7 n
同学们辛苦了 # a3 C+ D1 Z% `1 t9 }: U& x. a4 U, n
人走差不多了我们就开始讲医案 & f& P# S0 G7 p, d7 w+ @
空谈误国 实干兴邦。
$ u' ?/ b, T) L我们理论联系实际
9 d( a' R& A" C9 @4 u7 G) ~反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
% z, Q* H- l9 P& i" d4 c王某 男56岁 包头九原区人' D+ A- S+ Z0 k% H! [# @8 R
初诊日期2012年11月12日
* G/ U5 k0 q1 d# m9 I2 L. H病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
( @# N P- g1 ~6 P4 P' [$ k刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。# C4 Y7 G& P a/ `- t6 ~7 d
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。* Y) z- ~9 y% I6 ~1 I( F E2 G
先发了大家辨证思考，练习处方
0 z0 h: C6 L5 K+ ~医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。$ _# M7 t2 x/ b2 w# O7 q
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证 B4 I3 g- F- X3 s7 f" B
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证$ h; e0 ^, c; _7 w T
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证6 |6 i7 e* S; r1 h0 ^8 V7 a
渴
, ?8 b" H; ~. i& B6 W# \溏
2 }& @. l" r8 A7 T0 M/ o里虚寒六纲是哪纲
8 l4 P/ K4 p: w l9 F# J太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
7 y8 e- m* S0 p# X& @ W经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
$ C, K: v8 M" i; p% T时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本7 f; C) q: k% p" }4 I
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
0 R+ q( K. x4 W太阴主里虚寒，还主血啊" ?8 b; |0 q( p7 R
本案病久，已经明显伤及到了营血- ~" |( {6 i. Q$ ] z; \1 c) A: e
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗/ p# C* L5 o3 x% S" s; ]- P6 A
这个是什么
# [. ]- e! x8 I; T是不是伤到了少阴了？
, `( O2 F3 k' E* z* Q少阴主营啊
! T, [. l) M4 V) ] y' w! R3 X8 b虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
8 Q) {) T: i" o: e ?那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚; F2 q. H, z6 ]7 E* }. n! D* K
会影响到气机的! k1 J5 B8 o& G$ Z ^$ L9 t
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足9 g$ n" D* N% Z' N7 N' b
虚寒阴证的病理产物是啥
/ J( v" }& `2 @/ l水饮) S( X- R! h5 t6 h$ [
没错
* _: \) S7 |; N7 I饮滞- n3 u. V! @' i( k v o
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27- w7 F N% Q) ^) E$ W2 q$ d9 l5 F
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证3 b$ H2 [: w+ C. V6 ^' R S& ~5 I
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？* R$ Z0 m% z( i" s) j% }+ z; b+ ]( R
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重7 b' y! J3 Z* _. v2 u) [
渝-平常 21:54:58
& _# i) O. K4 _太阴饮盛
- } Q4 r/ Y+ w" M蒙-包头-高海荣 21:55:09
" J; a m1 x7 J- P那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
% a8 Y7 t1 G) i# d. `那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了* a$ z: G' s% k: G. G/ W
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
7 {/ N0 d! P6 K8 S2 w) n, R六纲辨证：太阴少阴阳明合病。' g* e4 Y% {- m C( G8 A5 C
处方：大半夏汤（千金）
* f4 x8 T7 o7 ?- q+ x9 R6 b旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克% A; g5 g. z" A. w5 Y6 T: I! B- ^
5剂，水煎分三服。
$ g: `: v9 f- V患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
1 C* V! k9 `3 A/ _服药 f$ s3 w8 f2 ^3 a5 D: A
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。9 h- }3 O$ w2 c/ `- d5 b
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
- J. x0 L8 ?* O" @/ g _" s近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
/ k' l2 ^1 w; V一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况8 ]; w# _( l2 q9 d) J* k+ [
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
- u9 F7 X$ [: T大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治/ L0 ?8 \/ P _
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
$ F7 x" a$ D; }& a7 k! `, J阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
- L/ C9 ?: p5 f) X1 u3 ?. v, ?胃气亏虚了啊2 V$ F" y5 \! F, t( ?
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
4 I0 k4 q+ w; a, I否则只是冬天里的一把火* [' m; r$ R- y9 O2 v9 V% ?
再有就是气机问题- b* E/ }7 z) i& l: i9 U- n
虚寒滞证，都会影响到气机
! ]( p) h i4 H尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集. l- ^. v( `2 \% `0 g, x W
如大建中汤( L0 _* {2 A7 L
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。/ V( p5 Y+ @8 @3 E. R
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是7 ^% s! Y+ o& t5 D! X. L
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦% g4 r3 \+ j+ \8 C9 v( J
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
: ]+ B; P3 _4 {1 {* w2 M4 k如己椒历黄丸证. C" R* V$ D5 K8 D7 E% ~
津血化生源泉出题了啊( o2 l4 i* }' E2 E5 {0 s3 Q
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮; h% x6 B& C3 e: T$ K: \
坏了么？
6 A4 l! Y0 [4 e0 K' f寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
9 e8 c( s V+ d所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足6 z' M- X0 w( L
厚朴枳壳更加强理气: h* e: d8 \# r6 r) B# ~
本案还有一个问题，就是营卫的问题
/ @5 N* |; z; n: x. V5 Y9 n3 l营卫是气血之用
3 o7 Y L8 `% l; I: [" k8 M1 f9 v是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础0 @: N' g" ^# t6 e: u- y0 }/ D6 j
我们学过基础的都能理解这个) k- ^" l2 {6 K
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况) X& I# N% t9 v# _/ G% H* u& \
卫气营血是互相化生的大循环
" `1 W& C6 P( b+ @) I4 H- V营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济% c$ k, T3 P6 W* w# V
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
6 U7 I& h& _. F- V* N* L: @大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
$ k% p& u7 f! _我们只简单讲讲这里用到的桂枝6 V; q3 o3 E7 _( W8 y6 _
桂枝在这里用到了5两，量不小的
3 g. m% n/ F H W ] N2 M. k# R那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
5 Y4 n; N# _/ r: N# p- N我们来看药症. Q3 l' v3 D0 a
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）' [2 Q# X" q* A/ h
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
9 e8 o! W! j/ ^/ c0 T. x粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
2 u4 L: Z' Q3 B% ?* c8 e桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
1 ~( P. B! X8 v3 {1 q冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
" ?5 T7 S$ i" [/ i4 ?% H* ~6 S. }解肌？啥意思？! P7 c* i$ x" h, P! h @$ `
蒙-包头-高海荣 22:55:54: C' m, P+ [) W7 D; g
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
/ a: V; r9 i% I' v# L肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
, I' h* d: Y' S9 O/ }7 r$ i! D表里皆有啊* v! R! M+ T! x% w6 L
一切器官脏腑又是什么 {+ b5 f5 h' C, u# R
我们不要认识局限了
5 Y+ F# \5 h# r8 t5 t那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。( N4 |2 ~0 ?: D8 u1 ^
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题. g: M) H5 F% \8 H! `- O
这里的营卫 也不要局限于表
. u2 ] k; l( Q1 \) O4 I8 |, Z里不需要卫气津液么" G5 A" N' M$ m! }9 I' k( ^, [$ @
在表营卫不和有中风汗出" v0 k$ H0 |7 _ a6 C6 \% j
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。# [6 w" [) V3 n& f+ I
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
( N5 A$ R' r" G6 G1 I, ?' S结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
# H+ K! r( G/ p7 t' n5 s: H结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了8 X' P, p0 T4 y' L, q0 O& ?/ F
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
+ J4 E3 V0 l" D$ ?7 _1 L效果极好啊
. V) [ p5 D: F/ ?+ F, |) W0 S里怎么没有营卫不和？
j2 p& t( `8 a( q$ M昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
! y9 u$ p1 [+ }8 f8 e9 p* f效果为什么那么好
9 R' Z H, [- B- B# ]“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
7 M. T4 y- G# N) ]& i4 T枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。3 X4 s% J# p x Z% L
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外7 e0 h8 Y( ~4 K6 f1 k! Q
为什么能甘滋？. Z/ \8 K' `" a4 Y( d {, n5 ~
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
- A2 o( p1 f9 G0 m5 e9 p身体那个部分组织不是这样？: V) v$ q; u @
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通: v+ z) c- {8 x' o4 z
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥7 M5 f) {. O, p& ] j9 G0 b" f
是去解表发汗了么？
! i' J7 i7 S$ z) v) H9 t8 L" n& N- r桂枝不发汗( A( k: U; t, y4 {8 J
没有条件不会发汗
: k. E! d- b: W5 R ]! h麻黄也一样6 g% H2 U8 e$ @% B3 w
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
0 F8 a% d# [, \8 d今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。( r9 d. _1 i1 M" S% G; x
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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