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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
& ?. T8 g2 n' k* E- ?8 o2 u* G, d同学们好！
& T! \4 ]% x& A: \同学们辛苦了 1 K+ K, g, ]2 ?6 S( C& C9 j
人走差不多了我们就开始讲医案 $ A& x: o6 A( f& u) N; C8 n1 D
空谈误国 实干兴邦。4 D5 q5 m1 O: i6 K1 R$ ?3 g
我们理论联系实际4 ^2 ^/ L8 V( F3 ~
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案# s' S; w, y0 R! `, H- {" Q
王某 男56岁 包头九原区人& v9 j4 u1 b* a, s* l
初诊日期2012年11月12日
* H( z/ d. C# n, _# H% u6 g病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。& L t( @1 K$ {7 k' W
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。1 i' {6 ?$ W: C
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
4 k. E0 q, n4 O5 n: s: g. o先发了大家辨证思考，练习处方
; { M1 m4 K2 ]5 r医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
3 Y K2 Q% z0 v1 |$ U寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
9 f( m/ ?* i ]9 N! B本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
( Z$ G. j* T+ \% D5 P疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证$ l+ G/ U0 K% A6 e8 u
渴
j. f! b- b1 e1 D* k! P溏0 _" }6 B5 O+ z3 Q
里虚寒六纲是哪纲. ~- p [8 s5 U/ l
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。: ~- [1 l8 K- ~6 J6 `( I' Q; W* C
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
7 s" ~8 Z5 j" a3 |时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
. h; o$ H& y! p. n- ~# U从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
' B/ A; B/ |* i3 @* s" x( ^太阴主里虚寒，还主血啊% {7 k4 l6 T( K( n
本案病久，已经明显伤及到了营血5 r8 q# E+ S" ?/ O
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
7 E# K( H$ F' R: y" G# U! S0 T这个是什么$ d8 G9 I' t- c/ ?: A# ~
是不是伤到了少阴了？- I2 N7 `8 I( @# _9 v
少阴主营啊; k7 G5 ~, B8 ?0 p
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
9 m0 Q# k$ j) X; d* j* {1 H那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
0 Z6 |8 b$ U1 A- P0 S; P- M. g会影响到气机的: d! M' F0 k* |' u% S& g! W8 o/ g
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
; H8 T4 b! [$ R* j虚寒阴证的病理产物是啥
/ Y; Y- }+ n3 n3 U$ L$ P) a2 B水饮
0 o7 E f$ b$ D/ J: ^6 {/ {+ N没错
: w- v" o, L- a) q# L2 M# m饮滞& i& M" T& \( x6 r$ R
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:271 ^$ K! s- M, f4 O* ^
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
' q0 q' p: ?+ t6 T本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？8 W0 ~" \- c9 o, T
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
# T" a+ z! G: w& t' ]渝-平常 21:54:58) ?" y7 N$ {8 G8 C
太阴饮盛3 z; x: e) R' F M0 ~# V
蒙-包头-高海荣 21:55:096 {+ E0 q) E" U+ }1 }- Y& i
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
" K! Q. M- o* Y( F那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
5 r. C W- o+ Q9 F上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰4 C& T" s) n4 \( [. M
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。( U( u b# U6 _% c
处方：大半夏汤（千金）
" ?5 x+ m* B7 Y* b- C旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
/ v# Q0 m$ v1 ?( V5剂，水煎分三服。 E3 a$ o5 y! m- {: l5 i) E3 h, a
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。# |8 Q' b7 X- @5 V$ V0 |3 F& _
服药! U* ]+ p, j* ^6 Y2 m/ Q* \
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
+ Q: h' [1 j) D1 z( b u三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
" Y9 i; u# f6 ]" r$ O! q+ m! n. f近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。7 f: D: Z( @6 R0 }' I! T
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
2 w8 }, J8 ^1 o5 U虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因( Z5 v' `9 f5 g- \
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治* {9 j* B$ ~6 t: p6 W M' H4 o( J/ |# K
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
, z; f: `! w' h% Z阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
) v8 E- S% z+ Q8 O0 u; |4 \胃气亏虚了啊
2 ^( s$ w( Z' j; b# y; V利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及! g* N( A+ a8 j9 B1 W* x2 |+ Y2 a
否则只是冬天里的一把火 Y4 B$ z5 v: P6 Z
再有就是气机问题
1 W, U& L" R8 U$ P虚寒滞证，都会影响到气机
3 `" k) J" y4 T$ Z* i尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集# `% T& r) ~- u$ P7 m
如大建中汤5 N2 H/ o& ~- O" O0 V. `. j" `
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
% @( g" a7 g6 w+ f+ A a/ R1 J本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是8 i% y+ f3 H9 l
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
2 x! l0 V1 [' r# N+ S* n- b下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥+ U) J% p/ j t! |3 f
如己椒历黄丸证$ o+ P- N: W- } y2 U! p" v
津血化生源泉出题了啊 K& z# ~9 j+ C4 s8 w
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
3 ~" g8 Q! W4 f4 H3 ^9 D9 E; T: p坏了么？
/ P5 H( N- X7 x8 X) A寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复6 p2 ^* E( P6 v, W/ T
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
' X! D: {7 Y3 H厚朴枳壳更加强理气
; a0 Z/ |/ r3 S0 p7 c- O5 @本案还有一个问题，就是营卫的问题
; ~, B8 J5 `/ N0 M. @" }1 q, ?营卫是气血之用
1 L1 J9 u' S0 M$ t8 s2 N是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础' _' M0 }& V$ R! q4 H3 R
我们学过基础的都能理解这个0 H. l' O) b/ ^3 V2 b8 ~
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况( @7 ?& O' e$ ]8 w0 ]! Q
卫气营血是互相化生的大循环! `! ^1 y2 I. ]
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济; L7 f6 u4 e1 \' i2 F( ]( B9 ]
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
% i4 Q5 g3 ]3 B9 C大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
$ Y& y5 V* f' c& Z, t! v) n我们只简单讲讲这里用到的桂枝
2 I! k$ { U6 K! p( s桂枝在这里用到了5两，量不小的
# J. v! o& M$ [+ n那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
) L' j& n6 Y6 N/ w, P r! Q$ J我们来看药症- K) k1 V2 W, n1 ^* d
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）. g& ~1 F1 q' G- P4 [: s8 R9 [7 _
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
- B( C% e. `8 h0 s# Y' R粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
; j5 }9 l0 }1 `- {2 `! Y桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
$ u2 J: p- H! D- {冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21" i4 }" M$ ?0 Y w
解肌？啥意思？
) f8 Q) T; Z! T. h, S: C& \蒙-包头-高海荣 22:55:54
! e$ _* ?+ @1 e4 h, G( L, z4 _% l这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。' W9 y2 [- }+ z1 J2 I' x' g) X' ?7 Q
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
7 M1 Y: k4 j, ~( x9 _% V. S' T表里皆有啊% s. o! `# P- @. R5 o9 j& ?( [
一切器官脏腑又是什么- u0 p8 R; g7 _
我们不要认识局限了
& B6 r m8 F2 b/ S2 J那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
% U# q' q& o' \“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
0 M6 X& w9 _7 s' t这里的营卫 也不要局限于表6 G, h% v. \$ x+ R) E8 M/ p
里不需要卫气津液么! T3 d" K6 T) C& S6 N
在表营卫不和有中风汗出
8 I4 J! o9 a" ^寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。/ M# `# Y( |! ]7 ]+ c
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
. _/ b- Z9 G+ v1 k. w$ j9 ]结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
4 G _/ M* ]% G9 I5 G( b9 `结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了7 r. R0 V! w( P' G
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的/ H1 F2 R& e0 H+ b( O
效果极好啊+ y! h7 Q4 n7 Q
里怎么没有营卫不和？
) n5 t- s$ I( D9 h! U, N" v0 X; L昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
, Z( }5 h! C. T: f: [" q效果为什么那么好, m) Y$ L( R$ l
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
0 ~0 K* A L& ]4 X- S" ^" m. ^枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
7 u1 c# @ Y' w9 w* {. K1 n1 h) y桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
9 y# W) e. t+ E( Q) b, M1 V" ^为什么能甘滋？
% m8 T; _% N( U" {! }表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
( p U& M8 \: l8 T+ X1 o2 i身体那个部分组织不是这样？
. \. J' F5 u6 [麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
. {: g! U) W( [! A2 v师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
5 a' _ b, x6 _6 }. m& D0 f& Z是去解表发汗了么？
$ B- h6 a: d" r; ^桂枝不发汗; W7 D* H" j6 O0 V' B
没有条件不会发汗) Q7 Z. e2 d" Y6 S! m4 X
麻黄也一样+ i1 e+ w) ^: c. q( C
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
6 O: H' U3 o6 ?/ u今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。/ h& }' o7 `- T; y8 {
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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