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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
; h9 y0 i0 C0 a同学们好！
4 t3 c: q1 L$ R6 z; S. N同学们辛苦了
% d F" X! ^; T7 \5 ^人走差不多了我们就开始讲医案
$ @! O# i- B5 ?! [( H, h; d, t空谈误国 实干兴邦。 q# w4 g, L+ _) w: s& f
我们理论联系实际- v+ e4 u: N: v4 ]# C: o
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
* L) Y0 o7 e1 r' N5 I% e王某 男56岁 包头九原区人$ ?3 Q4 n+ n4 _) w' N" `- l
初诊日期2012年11月12日
! t' ]. P. n8 g. \6 [病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
# e" B9 E% m" ?( h7 k( M刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
+ H N+ `/ Y$ ~舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
0 {1 X- g" M9 F) j先发了大家辨证思考，练习处方/ N) N" g+ g6 U; T& T N$ \
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。" c; M8 C! u0 H' x! U
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证- L9 W1 k$ _0 D, ^4 b; N# N: a1 Z
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
0 I' S, Y- @; V" Q疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
; E7 _: a% T9 P) Q1 K渴& X/ x3 X9 u6 Q0 F7 B1 V$ U$ a
溏
+ a% e5 J3 G0 m4 n: ?& z0 R里虚寒六纲是哪纲
0 X3 s2 n& V% g8 F太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。0 j& n F6 v* s
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
& O6 K' W9 Y8 u+ C! [( E时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本* u* s& M- @$ I3 z
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
/ u% a+ d* m& Z% g) I a太阴主里虚寒，还主血啊
# J9 f1 |4 ?2 s, M L( I7 {本案病久，已经明显伤及到了营血# m3 h& l* J$ o( P0 w
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗; \2 W+ K6 C/ {) V4 s. H
这个是什么8 T* D" O& O1 z, Z" w' J
是不是伤到了少阴了？
; p. M3 v2 g6 h, ^$ F少阴主营啊 G q0 y4 ?3 Q: O
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
0 Y, V, V% O. C8 \那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
5 u( u6 C; O/ h9 O( O) y k! Q* H会影响到气机的
5 z4 h( X; A% q另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足. k" I; V$ l. r6 |
虚寒阴证的病理产物是啥
- [/ c G3 P& ~7 ~3 \: f1 Z水饮
7 u/ f# F7 P$ z" g没错
' n. |$ q, ~6 r* V) g" w. P饮滞
% @0 [; J& Q: M6 ?& k. Q0 e蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
7 y& H& R/ }5 p: W' H饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
- n( T; e3 e- c- B$ z本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？( c& l+ i9 K. ?7 a9 g
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重) n4 n e+ n6 T" z: R
渝-平常 21:54:58
, m$ ]$ M6 R- a太阴饮盛
' n+ P) q1 W2 O3 K) w% a! o/ ^+ P, Z蒙-包头-高海荣 21:55:09
# S3 [5 q! B4 ^那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？# Q8 \; B5 D% l+ I4 P0 ]( v$ `) Y
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了8 R4 O0 }4 F- d v* A
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰6 D0 ^. Y; k, A+ h$ o1 i+ L
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
9 s: U9 a0 B O# }; S# f3 _% o处方：大半夏汤（千金）) l1 n4 N# S: d, s7 A" Y% }
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
; C; O2 _+ f0 n* L- k* j5剂，水煎分三服。
. H7 a8 |8 a4 r4 h& A" x患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。4 J9 s4 R/ B! o+ {" v$ Y
服药% r' N" _1 B1 H: E: [
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
! l X0 A; Q- m6 h三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。/ D/ ?1 h% ^+ h( |
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
! G% x5 a4 o& E: j) f9 M# x一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
; w: Z% i2 I9 t% |% M m- I虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
) {% ]4 o- @: G7 U& Q大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治8 t7 d4 L0 ?. E( }0 B
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题. M, x% ?/ W6 l" ~
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存- R. p- ]) X; G- u
胃气亏虚了啊
0 N2 g* ?; n% [6 I) }利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及8 V6 c: {1 y; a( `
否则只是冬天里的一把火* E$ v% R* Z- Z1 \ C
再有就是气机问题0 r! l8 l9 r4 h. n, K9 N6 k
虚寒滞证，都会影响到气机
+ C6 n W$ A5 t/ E1 v* l' ]9 |3 Y尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集 x# d" W- v1 B( R6 @% Y
如大建中汤
. Z6 ]% V5 q) e/ N6 \3 X大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。/ U/ l; w! {& s, Y" C
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是8 `+ W: D7 Q; p# p+ N
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
# u5 B4 s+ A/ B, Q: [下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥# N0 p" s& T1 X4 H p4 h
如己椒历黄丸证
8 u' O5 b* L3 Y% b+ ]津血化生源泉出题了啊5 g" }" J( S z7 F# h/ K3 i( o) ^
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
4 @! q" q) b2 H# M2 J; e( l4 i坏了么？
; m9 c& I3 F- s6 k0 ~0 V3 F寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复8 R& y$ L( w3 e7 ]
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足, l2 t0 ~- b& B" x( n4 V
厚朴枳壳更加强理气+ x8 d) o: x/ _, e" s
本案还有一个问题，就是营卫的问题2 V% I# G# Q6 Q" v# g1 L2 f
营卫是气血之用
( P I3 C1 ~2 `5 A# W是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
- p1 i0 h. y' C0 V; Q我们学过基础的都能理解这个
% q& S" a. C6 e f z. D营卫不和谐，交换不利会出现什么情况4 T4 K! d, V4 s3 }* x0 k
卫气营血是互相化生的大循环
$ m5 R% E0 T4 H# f9 |% C' n/ {: A营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
" q6 [" C2 `& Z! a否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
9 ]' Z0 Z( r3 K4 e1 m大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
7 \' d' I8 n3 f* p, E/ q7 U+ C我们只简单讲讲这里用到的桂枝7 t" K. Z: Y1 I9 `) |0 D* \
桂枝在这里用到了5两，量不小的. E- J% z+ Q* p. \) A
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢0 }5 O* k6 q. |2 {
我们来看药症
& @$ x7 a f3 R# _桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
5 f+ m' B9 |, f2 e/ M7 M, L我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气+ A9 w, H; t, F5 |8 l
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
' ^) y1 ?8 \ e! |/ `桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
0 C% J# w# ^, u冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
. g/ i) B/ w1 \) @+ |解肌？啥意思？9 Y# V3 X `( u
蒙-包头-高海荣 22:55:54
6 x) z J' S% P+ Q8 M这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。. d0 G; {, u6 E" I5 c& n: R
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
/ o1 c. o3 H. z) S$ w表里皆有啊
3 r. u" \3 h0 X3 `! b: ^一切器官脏腑又是什么( i6 I. w; y0 ?- \ C# b0 J
我们不要认识局限了- [, w3 ^1 j* |2 F
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
' h7 m, ~% g, h' C5 v“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题- `. ~) E3 O+ z6 J, o9 a
这里的营卫 也不要局限于表
1 |% D; V4 E+ l' `' |' n1 W {: I; o里不需要卫气津液么
- ~! _5 H& N$ @. l. h在表营卫不和有中风汗出
$ N* z: `# N$ S6 c- C寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。6 W7 J- ^( ^/ s5 ~% M7 u% @
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤+ n! [1 U! [& {: i9 {6 l
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。, e1 O" |" @3 W) T( P1 k9 ?
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了* n! M- v- _ D! K1 H
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的* e& j8 |/ A2 A2 n4 W. m: G
效果极好啊0 Z- }2 c7 n& F) g5 w. L3 w/ M
里怎么没有营卫不和？ X: i8 z. h. O" @) I& _! E
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么: _# |7 H8 l8 H, O# U3 ]
效果为什么那么好
: k- q0 T( |; x- X5 k- Y1 ]! |" q“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样) S5 k4 ]) e6 F4 J; W0 F7 }3 G
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
$ _1 k6 m" ^* N0 g0 v桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
2 K( N) L7 }3 V5 \1 Y# Q4 G+ n为什么能甘滋？
8 a) u6 W; ~* L% E: g表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
. B j ], k/ v身体那个部分组织不是这样？
9 Y: v; o. n' f8 L' P7 E麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通2 n/ D+ W) J0 L3 }* U, r
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
9 Y2 {, G z' ^ G( d6 `# \7 V是去解表发汗了么？
$ `! C1 n, L( i+ G% \桂枝不发汗
3 K" M6 _. Z: S. s+ F" k没有条件不会发汗
" V& G3 j# E6 m6 X+ g* `& b9 [麻黄也一样/ f' m% m$ c6 `% [: K
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
! B+ W4 o& A1 } p3 a; D( K今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
+ w) ^2 F& P! Q3 G8 a' `2 l5 z |
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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