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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27. j7 J: m1 R& |9 o( ? L3 \
讲课老师：渝—梁晓光9 e5 t+ O6 }6 k& U
讲课内容：睾丸疼痛案
3 _$ E( k; r/ x1 \渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。% S" J+ Z I B8 Y: g
杨某，男59岁
7 q$ a& {7 |# [% e. Y因“睾丸疼痛1月”
$ Q, A" ]/ F2 U* y; V3 k上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
4 E* [) I; L; r$ F) a0 t% X左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
4 R1 j! b5 c$ `6 M% T晋=李强：桂枝芍药知母汤; [" x& C0 v! E$ X% M6 s
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
) i' E8 ?; j4 R3 x京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
2 s7 I0 t$ ^; U5 d% I京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤% `9 T8 i, I O" C
渝—梁晓光：大家畅言吧4 H) D' ?( r* P6 x3 g- E
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
8 T/ A" n2 I- V) A1 C( H9 Q粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
9 l& i& F- j/ I, S* _桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
" ^5 h' o; i+ G0 x6 w, b$ Q赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤5 b; D& u9 {) E2 A6 p& ^- @
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
" M1 x( L6 E/ F. G: C7 T0 D川-成都-王庶：茯苓四逆汤& y$ y& \2 P2 e# l) ?7 e
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子0 s, g$ F$ f6 Z, @6 n
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
, J% E. x0 J* P2 @( f, R+ E$ K- A0 v渝—梁晓光：两种都下利。
# k3 i2 I5 A! M9 L' d平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
! i/ m8 V$ C* b9 y" l豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛$ g0 ]1 e" i- a/ N! M7 |) B
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
( @# E! |2 ]5 L" l' Q+ I粤中山李忠渝：当归四逆合肾着 `$ b/ p3 B1 {3 G$ d) S
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
1 B* D+ o3 v( O" H川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤1 K3 h7 M% i; T# h& `
鹏远（君英）：肝经虚寒
$ Z+ k3 b) {' i: v" y京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
9 i3 ~* W4 {( T# n' u3 S" _豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
& Q. @. w5 F( P% L0 U陕-高星：太阴阳明少阴厥阴+ e8 i# s" u6 o9 {# ]
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
: L/ {& L0 Z* u苏--盛长青：附子汤" n) J( u( _1 e/ r, P- d/ f t' `0 h
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜2 f1 I# m, s/ D" ^3 G
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渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考; B6 g3 V3 K7 d& T- y2 O
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。2 Y; i* x' E& J1 N" J
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
, G. m& n3 n8 A5 Z% C诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
/ j: ^- X* p4 s! E9 T问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。2 G1 q: y4 O& {/ S3 m0 `
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮$ ?3 ?# p8 r9 V- f- k# `, H
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮8 _7 e) I/ i; X( K( R2 s
京-堂主-程刘海：直伤真阳
; v9 w7 A7 R. c: ]+ m+ }湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 / h/ i4 D/ \/ M; i
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧2 b& C* s* `: l- a
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。2 H7 u- w6 }+ i+ u
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
0 ?3 g) i4 `5 p# k5 A- P. B: v舌淡红苔稍黄微腻2 c/ [! H4 ]6 N
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
! P- s% D1 q3 a# u( w+ a冬天怕冷甚，是有虚寒。
+ D' _2 ^- g; _: i& X食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
6 n2 P) g* k' D口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
4 t2 A; d4 R' M诸症病性是寒。
6 z7 j' T& a- e& k* | J接着分析病位
0 Z9 S1 A( Y5 \4 i$ a/ D; s( k. z病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
& H- h8 Z. v+ \4 ~- @从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
7 D, v3 K" V* ^脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足" T% F. @1 {0 l7 E/ M
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机4 m2 i8 R& N) \: J
五证为饮证滞证
! P4 O5 t2 o- e! k! H6 g处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤# P2 u$ L/ j: ?
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
- N0 f- i. I/ y〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两) O- ~0 s& w. t. }1 I& h4 |& I
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
7 z$ p! [$ W! h& L! _3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时7 b) U$ r* d% _! L( R1 S
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术! c6 t8 ^6 [ m3 x- h8 z8 l
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前+ X. o' g5 A5 h/ z6 E
三诊，疼痛已不明显，上方继服5 j2 [7 x$ Z6 h! T( B* W7 ?* v
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
) {+ v, f _6 S. g* B0 l继服三副收尾。
& v, k+ G+ ^ e$ t乌头味辛温。
# o) e3 q( Q% g' w% C主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。: T! F1 R2 {( z
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
6 q6 w& g8 E0 m6 a) ^这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。3 ^3 f8 P- E8 ` N/ ?
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
1 {! l9 z9 ] n8 S3 u所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
1 l, A- B0 l! @7 f; B0 h鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
/ | Q) E5 h) m: e* }0 X讲完了，请大家指正, g3 d/ c% d# {
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
& p1 V6 W7 [/ ` N% M桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？4 f3 J% t% G s9 g4 t
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时& ]4 R3 w& f8 J5 ]7 b, k9 [
桂一杨瑜：不会糊？, s7 F$ M4 _9 {2 [' J
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
; k" C3 K: | v! q% G京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。6 i5 r; F s6 K9 r9 m& @
京-门诊-王翰霆：我是兑水的4 J' p4 A+ T; a: p3 X- h$ S& [* i: L
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
1 Q) b5 h# O7 T4 E5 d京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎' [: I C, t- n( ?9 p
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
. k& A6 O5 D8 T5 L# c赣--罗黎明：开的什么方啊$ g# w% q' N/ I3 }
粵-广州-袁超明：没那么可怕。
+ H* s' }/ E2 q$ ~7 L赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤2 n1 b5 o+ V) b; ?0 {8 \1 I, U
京-堂主-程刘海：汤
. a: K) T2 C$ s: r赣--罗黎明：一次用多少. `# P/ `9 k- f( t7 g8 V( g2 ?* H1 \
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
9 p$ V. R* l+ f/ u+ |$ d赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 S# E* Y; t9 R, s3 B
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
: U1 l9 ^' W, ]; Y9 L+ `: V0 w3 E湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
; P% W0 d6 r( X$ o1 z j0 K渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
- K. k& x' K R0 W湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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赣-吉安-陈奕初：
+ W# P, l4 o* G6 a5 x* y乌头味辛温。
. E& L; ] B! ^1 E3 G v$ j主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
, N6 b- g; y% b# E. f7 k6 L* h师兄，洗洗是何意？, m) A4 v! M0 w G
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！7 e, V4 i/ Q( Y( X$ R0 c7 J+ c
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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