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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27
$ ~. Y, K5 o7 N讲课老师：渝—梁晓光 |4 T; a9 y' C3 l" W' D+ m
讲课内容：睾丸疼痛案
* a* P8 E! F$ x7 M+ A1 t& T渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。3 l, ^3 @- c6 b/ N7 E3 @
杨某，男59岁! H% i8 z0 H8 U2 x
因“睾丸疼痛1月”3 L- e7 F, ^2 ]& N- h2 }- b
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
0 U/ R8 ^4 @( k4 E# [' D& K左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻# Q9 }+ e! E; G: {5 K
晋=李强：桂枝芍药知母汤; x& J/ F; L% N0 ^( r- j
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤" }+ n0 Z( W* C/ |' s
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
; Q% I1 o5 A& R+ Z- x京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
$ u- M& A( U4 O6 [( _4 ?: \渝—梁晓光：大家畅言吧) d; \; |8 _; ?1 |' B7 ]
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着' {: i5 {+ `& u% ^6 f& c. e) v! O4 [, r! f
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
w5 i, V+ s8 u桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎- t8 S- K/ a: _4 ?( b
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤1 x) P. g. d7 {* k5 @: m1 _1 Z5 d
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
3 D3 N! ~3 J d0 s- @7 K/ q川-成都-王庶：茯苓四逆汤
3 H' T0 Q9 L$ Y$ R s2 D, Z甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
/ G, e1 S' Q* d陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？) E8 {- z$ }3 e; T
渝—梁晓光：两种都下利。2 s( P' t7 P/ L$ e
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
a! t9 T9 V6 X5 |6 L2 f- g豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛. I+ p- u/ K& j4 v; ~
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛+ s, Z8 [ y" J, ^
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着* g; J/ s( `" g J. P9 b( C6 S3 i8 O
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
^, [3 B2 k( X/ v- W1 z川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
$ p3 T [ l* Q- R鹏远（君英）：肝经虚寒
% R. R; N; `8 b" Q# o: ?+ w京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
7 y% M" |: `( \) X% Q. y豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
+ ~# }: N2 \( J/ _* f陕-高星：太阴阳明少阴厥阴0 ~5 O: {/ {% Z; [3 B
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
" q, g$ `- F7 v: m苏--盛长青：附子汤
$ k+ n8 k' L- V0 }6 Y. G/ z" b湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
9 ~1 V# T# x' S& w3 _1 b/ @) y$ I0 C病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
|9 ^6 b e n5 b2 K& Q所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
( O; H/ j. Q% h; u9 D% h诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据6 W/ e W1 Y4 G
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
9 a4 g2 }4 T/ o/ a; T人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
6 q e' \, r. V& M0 r所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
* n+ d" R! O4 E京-堂主-程刘海：直伤真阳- G. B0 w1 [7 J
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 6 x3 f7 L+ G0 T0 r
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧# \3 N! l, h2 f3 ^: i
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。% U( K7 H C, x! i) J
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症" e# |! r e0 u/ N' ~- h
舌淡红苔稍黄微腻
- Q2 C6 D7 d, y( J* R r& a淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它3 }- a; J: P+ A8 P7 G
冬天怕冷甚，是有虚寒。7 _! J z' A" Z5 Q- m/ X
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
/ @0 R; B' b& ~ H( @1 L, z口不渴，夜间口干不欲饮：饮证) d2 x4 {- A& h! k
诸症病性是寒。
F1 U+ z* M @* }: _接着分析病位
5 Q, P* m+ @7 n6 t9 z {病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。: j1 i) a3 Q( {4 b
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
o0 O% m& P8 A0 A& W& ?- L9 t脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
: O' I$ J) e) V+ w n/ t六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
1 B1 h3 F( a& o; B; L& d# S五证为饮证滞证# d1 X- P7 M* t" I
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤8 l! p4 Z% C% \" [% ^# m
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。 J) e3 W: _2 w% o4 a
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
) P) i; o5 |8 w0 p( m生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
; i. m) h* Q% |( _3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
, m$ i5 o' w0 j4 ]二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术1 g$ C6 T8 l! h! p& E& {0 g% v
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前' Y) {) {7 n1 F% i: }
三诊，疼痛已不明显，上方继服
: t1 }% n3 T4 ~# n' n0 g四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
! g* \7 L) k) H- x继服三副收尾。
+ j0 M" L) W) p5 v. P5 `乌头味辛温。- q, Y7 y; q! i4 W1 _. j
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
* i9 X! _2 N' S乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块9 [( x1 h3 V+ c) o
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。& P; p. W! d8 @: _
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
% e$ W( {/ ^* F所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
8 S4 J2 w7 h" P鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。, H( O" \2 ^* d& K5 l3 g' X
讲完了，请大家指正
. k% n0 M$ |& H9 @4 {' u川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
! k/ \) w4 {; X1 Y6 W+ P1 I0 ?1 M桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
! ^4 c$ S1 p$ n+ j京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
6 I( n: B2 R; Y8 G- A桂一杨瑜：不会糊？
/ V9 G8 V" [; C$ t/ C川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
" q& ?; N( B7 r5 b# ^3 [6 c( K京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。2 T; {; d6 u& q. h
京-门诊-王翰霆：我是兑水的: [; b. ?3 o5 i
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚7 ?5 W8 e6 S4 o/ G9 p) U! r
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
" S7 g- w* X) E' u# H2 r8 b粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
: S& t; c1 w, h( x0 p3 G( e赣--罗黎明：开的什么方啊
; w/ S0 D9 v8 }; ]) f$ ]& \$ w粵-广州-袁超明：没那么可怕。
' ?; S' E, Y8 b o( ^赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤3 ^! W, R k" D6 }% N0 ~8 U7 N
京-堂主-程刘海：汤
7 k0 q4 ^+ K) x$ P1 J赣--罗黎明：一次用多少/ [/ Z* U) E5 P: U' F Y: l+ V
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 ! q/ D) J' W" d" B4 B
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 5 Q3 o( P( |/ i# \
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚0 e! ?5 ]# K$ c: f& y* S3 k* a [: R
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
0 o1 L8 |4 U) P渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
0 d' C6 O8 f$ I7 }/ l: m湘-长-杨仁麒：好的，谢谢3 |% Z! f" Y. P5 ~
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赣-吉安-陈奕初：# K7 w! i4 t5 I; G# \
乌头味辛温。& q! A2 }0 x) } \
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
$ Q: M* T; _% B" O$ p& N师兄，洗洗是何意？9 t* x! C, `! e. e
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！; _ b% u: }8 @& s K5 C, A
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狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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