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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27
% y, i3 e9 d3 z3 d讲课老师：渝—梁晓光4 O! Y1 B( W0 d" J. o4 T
讲课内容：睾丸疼痛案
; z9 E" e. \7 ^4 d" k; A渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
% U6 x# [" f" V4 k2 _& r- j3 N- G杨某，男59岁3 x3 H( W3 L+ G" V5 H: v. {
因“睾丸疼痛1月”% R( c" O @5 Z) v+ }% P
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
! G: z- a& N7 R7 ]左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻: {* S# T' D, _# ^) X& g
晋=李强：桂枝芍药知母汤* @+ ` o3 r/ m
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤8 q5 e- w4 T$ @7 A# z5 z
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。* Q, u' i: [: ~3 r; \% p
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤. b, R, R( r8 a5 u1 Z0 \! r d; n! F
渝—梁晓光：大家畅言吧- a" p9 E3 a$ Y4 i% Z
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
; J' D5 n0 S, `* E: N粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
5 ]8 O r5 B6 R% y) y- B W桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
) j! `8 U g4 b {( N# N赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤1 J$ F. z3 ~' N! U5 u- Z- J8 r9 w
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤( \8 v# Z( u1 ]1 u6 t4 J
川-成都-王庶：茯苓四逆汤* V" s9 J6 P9 b5 `8 O
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子$ q' V; D; r0 K5 D9 Z+ i
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？/ ?" ^% T. |' x& R# S
渝—梁晓光：两种都下利。# t5 `5 M& F9 h. I$ |
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
6 b( F8 K: T; r O* V豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
/ l; [+ k0 A9 }5 y京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛- [. P8 a* h/ K% u+ k2 V
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
3 ^+ i& W& O% b0 |, R豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
* x* j5 J/ a& w5 ? i4 {川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
$ j3 `6 N7 F5 d2 z/ z' G* Z鹏远（君英）：肝经虚寒
: K5 a# Z$ a0 G1 p0 L* l京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？, D! [% ?. T- V1 k" l, H
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
4 S) s& w n, w$ h3 ]- i- l. z陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
/ p4 e8 K" w: \, x) [/ {2 C8 d4 S" n鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
$ x# m2 C) W2 J1 @: G) S0 r3 [苏--盛长青：附子汤
. u5 _9 ~3 \2 z# m. S, Y# @湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
9 `$ S! ?! g3 C8 U病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。% P! m1 M! ^- w4 [# `) D4 y7 w8 r2 e
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类' r* I V. O% m; M% a7 Z+ u
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据( v* f* Q% m" Q$ u; F! W; g
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。+ M3 Z" f _6 U( K2 \2 R9 Z
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
: x+ Y# Q$ b8 `所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
$ H+ _" z' c. Z8 _京-堂主-程刘海：直伤真阳
5 z3 b3 t5 W0 g: _7 }+ L湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 - b1 t7 ]5 T3 ?. n" A6 V
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
* ~, H! `! f' O% m5 ?( S4 `脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。# P- U# c3 U$ C
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
! ?! C" C9 b0 R舌淡红苔稍黄微腻+ ?, s% J3 ?6 y6 }
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
) O5 h+ n& f2 `冬天怕冷甚，是有虚寒。( p5 t( o, W8 P1 @0 a; D( d* U
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子# J+ z$ ^3 d+ }
口不渴，夜间口干不欲饮：饮证! H6 z; _# K! M* O C2 b
诸症病性是寒。- s( S+ a: f6 E" o9 Q/ Z3 i
接着分析病位4 F+ B3 t: }- }# V1 D5 W
病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
$ c9 P! J3 p' T1 w. K从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
/ ]8 T4 X7 a, B% V% C脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
5 s4 X1 f6 v: E. m' A6 T# G- |6 |; M六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机8 m7 Q3 `5 g5 D5 c0 ~
五证为饮证滞证0 K4 ]1 }$ z8 c$ n7 H: g
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
# Q( E; ~1 i' I7 j/ L6 \# k4 x' R寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
4 { ^( X( E: c* n; L〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两) \/ \1 m8 w& C F2 P/ W5 B7 r8 K
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
, R; a/ L+ a( m9 x# f6 V% e v3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时' G( v9 }. w5 l& {7 t
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
# @ N' J8 p* M6 U- |% p川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前1 ^1 y! v. n$ G5 k
三诊，疼痛已不明显，上方继服
1 ]- p* s- [) Y' w9 u w$ M四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
$ c1 K: J( X: f5 H" E0 Y继服三副收尾。
) t' u* n% }7 g. q# ]7 d6 W, b乌头味辛温。
3 M+ P) a1 ?1 t- k$ R1 U9 r$ q主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
1 O. ^) @% ~! j+ ?乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
4 [& T O! k" [, K. ~! m* ^+ I$ f这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
) \6 ] s" W: }( b刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
" Q' \7 \ `+ L; k所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
4 f) C6 a5 `$ o& D6 _, H鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。: a% ^+ ?- b! Z& q, d/ d
讲完了，请大家指正
# s! D" j& ~; ?( {% T1 v川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？; |8 {1 |3 c0 ^2 E
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？* c# K, O7 u9 q N+ k
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时7 U( J8 D3 Q2 Q8 Y' x+ e
桂一杨瑜：不会糊？* {( g2 ?6 j! X! a" m% l/ q) c
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎6 v8 p/ o0 Y5 k% \2 ]: ^: k* @7 v
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
/ ]2 i: e+ O8 z t) c: n6 w京-门诊-王翰霆：我是兑水的
" i2 O8 L9 c; @2 E8 g6 R8 I渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
9 [/ e! C4 A$ r- n京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
2 h! d- a% z I3 @) ~* s粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。% q: i: s% K8 d0 `7 [- \
赣--罗黎明：开的什么方啊5 z) I4 }8 |2 f
粵-广州-袁超明：没那么可怕。+ b1 H0 d! Q1 t8 _- {9 F+ Z: w
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤4 e. t8 k' O; X
京-堂主-程刘海：汤
3 Z. c' Z; Z- |4 S- g0 I赣--罗黎明：一次用多少
5 u- ^# C: ^6 \6 g9 u( x8 U: G桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 * y7 D5 @3 c# \ _2 o$ t3 x
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
& G* |' @9 E. m+ A! Q E( ^; y京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
' Z# \% y/ x$ N9 y3 M: ^湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
) }; j$ t. h9 ^+ M' e6 G& V渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
0 L/ x+ e B# r) b! N湘-长-杨仁麒：好的，谢谢0 c: T! X4 U7 ?( A
! W t8 Q4 ^ k: M赣-吉安-陈奕初：
4 j7 Y/ e. `& _ u. I$ n7 D) `乌头味辛温。
$ T+ m- e c% B6 [$ g主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。& m8 y) j! N0 |( Q+ N
师兄，洗洗是何意？
3 h5 r( K" }; P1 r n; Y浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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