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题目：关于中医接诊病的一下采证与辨治思路$ _' O, `! k# T. q; O( y
主讲：京-门诊-郝焕永# K R! C& L% O
时间：2013.08.12' E0 b" \. x0 h% X* J! ^" D- d
关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
; G& h+ \6 k) u5 ^+ |& X中医接诊 9 A& u8 G# w& I( P& f; `8 H9 _! s
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。察颜观色,包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的.初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了.如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，步行是否稳健，声音是否洪亮等等.这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。3 o. n) X0 N3 Q Q7 }
2. 脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要5 Y/ a4 d3 ~& P' l
用手指的指尖指腹去切脉，指尖指腹神经最为敏感，以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉.为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；反方向是尺侧，没有骨的束缚) d$ I% t! D$ C; b" z: e$ {
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了.5 ^7 j) o$ \2 `1 i
摸脉时间一般不能低于五十动。生手最好更长一些
! X( R3 I% s4 U! w3. 面部的观察 包括整体的面色与局部色泽。
; w; |/ `! h/ i$ V: h4 y3 w整体来说：白色 主虚主寒主失血。黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证。青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄）。
" d! n7 X0 X; t2 M4 \局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，所以大家慢慢的体会去，还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。& H" y; T T+ R* @ G' D% n: ~% H
4 .问诊与病例记录 通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，问诊尽量减少用医学术语，问诊我认是四诊最厉害的基本功，好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉。这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常。! k3 ]4 k/ A( i5 {2 }7 O
所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的。再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人。边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。1 o: m0 }( L" s! } [4 Y5 B& o8 N
5. 触诊 通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。; M; R6 [; x, O
/ r( ]4 u6 s, \5 L. c, L二.辨证用方思维
# W" v( ?! `0 c( V! E# h; ^1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。+ @( H' z0 z. B% c' X
2. 五证的代入，五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
% s6 S ]4 x$ E& G0 A t3. 方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方。; B/ w# h ?5 k$ b* Q7 M
拿一个症状来说，比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母。/ B5 t4 n6 a' L. Z9 S" q
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
/ t+ P1 V* ?4 q1 ?+ j, N( H* U; f7 ^五苓散
5 Y0 e6 |, R$ g5 B9 v! S猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
- L# ~' w# \: B/ g& T如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
9 \( {7 ?3 \7 I379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
% x6 A& B* P3 Y( t. l! j a如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤。+ E9 B7 g. l; u5 G: V
345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
* Y( I( f: R2 q" I6 B厚朴生姜半夏甘草人参汤方
- r# [; S' p+ p' `厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）- Q4 k5 s+ P' L; |# S$ b5 p
虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤# E3 ~, S' }0 V" x
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
0 V% o& ]% i! i% R+ y; B+ w半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
( Y; R/ l+ v+ R. z* Y/ F/ k6 r还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
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发表于 2013-8-12 21:10:23
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