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题目：关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
$ O% }5 d2 g0 \* j# d3 R主讲：京-门诊-郝焕永 C- `! c+ W; [
时间：2013.08.12
7 G2 `) @3 G! w关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
k3 }! k* t, L4 P9 R. N. A中医接诊 4 H& K/ c8 O1 O6 [0 d
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。察颜观色,包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的.初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了.如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，步行是否稳健，声音是否洪亮等等.这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
$ P: A- o( c- \/ |0 [4 y2. 脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要5 ^9 i2 W. s% b7 y
用手指的指尖指腹去切脉，指尖指腹神经最为敏感，以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉.为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；反方向是尺侧，没有骨的束缚
( R. s7 I3 `) Y' S- m摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了.
g$ m$ H4 U/ E( u# f摸脉时间一般不能低于五十动。生手最好更长一些
7 B( W$ Z: v* R. @3. 面部的观察 包括整体的面色与局部色泽。$ {+ i0 l8 @# [, b) j
整体来说：白色 主虚主寒主失血。黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证。青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄）。
: V$ |$ I2 B% F) z; o局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，所以大家慢慢的体会去，还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。! w8 I- e1 s; Y/ y" }& v
4 .问诊与病例记录 通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，问诊尽量减少用医学术语，问诊我认是四诊最厉害的基本功，好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉。这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常。/ @0 K% o4 m h* `+ Q+ Y$ v
所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的。再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人。边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
* o+ B9 y5 w- `, A2 ]: b5. 触诊 通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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5 }5 f7 O2 ?# a0 V+ v3 R二.辨证用方思维
# b, u4 U( E' I( B; z$ N1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。0 X& Q+ h% V# t
2. 五证的代入，五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？6 |9 d( @2 m9 Q2 g) k3 t
3. 方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方。4 w. o+ x* Q( r0 H$ V2 n
拿一个症状来说，比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母。" @4 M; |% w7 Z
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
7 a. p; a" S& u: |8 N五苓散
& Z! a' h% C( a猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
' Q) e& W" Y# i* k2 }9 U如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
& Y" n4 W/ l1 M0 V1 _) P379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
# h) y) r) x' g( X如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤。- C$ T4 o/ K) C
345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）, C- l) w& s! O8 F/ V
厚朴生姜半夏甘草人参汤方8 D" y. @3 Q- g: i: H/ i1 y
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）: ^6 k& |) m+ H+ A4 z
虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
3 V" p; y- v0 P7 O0 h% H. F13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）9 t6 t5 ~$ q( f6 K4 m
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）; V( T8 w6 m: r: J: l9 b# t
还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
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发表于 2013-8-12 21:10:23
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