2017年1月17日許旋老師講《葛根汤方证加减化裁》

木木

今天周二，我们来继续方证化裁课程的学习。
大家好，今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。
这个葛根汤的加减很简单，只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久，相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉，希望通过今天的两个方子，可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
首先来看葛根汤：
葛根汤
葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十二枚）
5 R9 X8 G& v" j# h) V. c3 V上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
0 X+ R* x$ b1 a: ^$ Y; Q刘志杰经方解析法：
  F7 K9 M3 q. n% g  W三才解析法
阳性药：麻黄3（辛苦温）  桂枝2（辛甘  温）  生姜3（辛温）
平性药：炙甘草2（甘  滋）  大枣12枚（甘滋 平）
! Q2 v) j  C% y: C' o阴性药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
四象解析法
君药：麻黄3（辛苦温）
5 A7 u) k( j  H0 |臣药：桂枝2（辛甘  温）  生姜3（辛温）
' w' F# E' M$ A# h佐药：炙甘草2（甘  滋）  大枣12枚（甘滋 平）
使药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
# K! A( G; t+ H0 m/ l8 s$ _% E《伤寒论》中论述葛根汤的条文：
31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。
( [8 ?% D( c3 t32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。
9 S* i5 g: x' }9 K5 _; {, k) G/ S( M这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述，大家可以课后去温习。
# y# Z+ D2 I  K& [6 n( H8 O4 [: K在这里和大家拿出一个点来讨论，看看我们是不是都是这个思路来学习的。
2 X" q, f2 n2 A+ P“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”
我们来分析一下，“太阳病”、“无汗、恶风”，指的是太阳伤寒证
9 N4 |9 |8 a( {3 }8 \那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢？
好，有了这个想法，翻书求证，找到这样一句条文：
; ]- c6 N% w) e& Y/ W) W6 v14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
! g) Z" \8 c% h  ]4 e' f这一条，桂枝加葛根汤。看条文说：“太阳病”、“汗出恶风”，是太阳中风的桂枝汤证。
读到此语，不知各位心里，会不会有个声音喃喃道：“桂枝加葛根汤主之，有了桂枝汤，那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根，肯定灵。”
可是，真的会灵吗？只能说，也许会吧。古籍晦涩，我们读书研习要动脑筋，万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式，是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
直到有一天，看到师父的一则医案：
郝某，女，53岁。
4 [- j) N! A6 q* E初诊日期：2010年4月13日。
主诉：颈痛10余天。
! H5 j4 g9 t, c刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱，关弦紧；右脉细弱。
$ u5 w7 O$ F& B0 S6 D4 ^7 t8 L8 |不知道大家怎么看这个医案，当时看到主诉，就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，加羌活。
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根？学习一下葛根：
葛根  微寒  甘苦
《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
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0 q+ ~2 r& |. I4 }! H* N这个药，专入阳明病位，生津液，除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”，《素问》说“风寒湿三气杂至，合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉。
* m# J+ m0 B% t这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏，所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
只这药症的一点，就能解释刚刚的医案，师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症。而葛根，清热增津液，当然不能用。
这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科，老师一直告诉我们：患者不会按教科书上得病，同样的，也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些？是因为方证会告诉我们病机 ，这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法，想要看到“项背强几几”就用葛根，是行不通的。那人人都可做医生了，治愈的都是碰上的。
所谓验方，“干货”是好东西，可是要拿到了会用才行。药症尚且如此，何况方证呢？我们一直讲，方证相应，是指病机符合，症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
可我们学习经方，按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上，是给大家提个醒读书不要死板，接下来继续学习葛根加半夏汤。
【葛根加半夏汤】
葛根（四两）麻黄（去节，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，二两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。

! I' X# P7 k! l三才解析法
2 x! H) R* I$ n+ I阳性药：半夏（辛甘淡 大温） 麻黄（辛苦温）  
             桂枝（辛甘  温）    生姜（辛温）
0 _! p2 {, Z6 G' i平性药：炙甘草（甘  滋）    大枣（甘滋 平）
阴性药：葛根（甘苦微寒）  赤芍（酸凉）
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四象解析法
君药：半夏（辛甘淡 大温）
: L. Q) _0 B0 o& o. h: u臣药：麻黄（辛苦温）   桂枝（辛甘  温）  生姜（辛温）
8 a* \8 s' J% G' U5 Y' Q佐药：炙甘草（甘  滋）  大枣（甘滋  平）
) v/ _- w- W# c2 Z6 x7 F7 n使药：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 凉）

% F$ ^/ s; h' e( p" c2 q, d) y: k& j$ c来看原文：
" F% @- e6 v9 y33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
: h5 u" ?3 ?5 m3 ?& i/ _原书上记载生姜2两，这应该是个失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。应用的话，还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病，但是没有下利，这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利，用了葛根汤来对治。那么此时不下利，却有呕，这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤，可以解表，清理热，生津液，调和营为。
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虽然两个条文，一个下利，一个不下利但呕。症状千差万别，病机相同，便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状，加一味半夏。是药症对治，降逆止呕，温散水饮
. P, V# U% a4 \( T$ ]( ]来看两个药症：
半夏 大温 辛甘淡
% U1 Z, D* l4 N9 K# u4 w《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
" a; R( _9 c& E$ L《名医别录》味辛，大温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咙肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。消肿，堕胎，治萎黄，悦泽面目。生令人呕吐，熟令人下。用之汤洗，令滑尽。
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4 o2 E) g3 {9 B1 W+ y水饮不下趋而上逆了。半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结，时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。
; m. C1 P( j7 K6 X2 D" v* p虽然是阳明里热水饮，此方中也可用这个辛温的半夏。

/ G9 Y4 m% R5 T& `& k- F7 S葛根  微寒  甘苦
' ?' Q* ~. a- j" P& E3 Z《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
4 V/ A# F  t- x" b5 Z再来看葛根。除了能解除“诸痹”，“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布，化水饮为津液。清水热，化水饮为津液，解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。

7 s+ c/ v' d2 I( R整个方子，用葛根汤，用麻黄发汗解太阳表证，桂枝芍药调和营卫，还通上下表里，助葛根清热生津。加一味半夏，对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表，清里热，生津液，调和表里，降逆止呕。半夏大温，也对治太阳阳明合病。

0 e, \: j1 E$ O由此可见，化裁加减，只要合乎章法即可。可是，并不意味着随意加减。要先守住规矩，再灵活运用，灵活不代表没原则。药物的随意堆砌，和死套方证一样，都是不负责任。有一定之规，遣方用药需有理有据。把握住规则的核心，就万变不离其宗了
7 O; `6 q2 U' z今天的葛根汤加减比较简单，就借机会和大家交流了一下学习体会。
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課後答疑：
1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗？
+ v6 |2 f; n# ]0 j4 X- p答：“经方里的芍药，我们用的是赤芍。古代芍药，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按《药典》进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了），而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。”（——《张仲景方证化裁全解》第03课，讲师：高珊珊）
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4 [7 {; V. |$ h; B' g5 ~+ B" @2.半夏大温，也对治太阳阳明合病。？？？
4 y3 v# x" A$ v0 ^+ d8 Y答：葛根加半夏汤，是太阳伤寒合并阳明病，有阳明热，需要用葛根，芍药来对治。太阳伤寒，是外感病，外感伤寒，是由寒邪导致的，葛根加半夏汤，也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次，靠使药对治。

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经者方也

学习了，谢谢分享。

djcyj001

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谢谢了

wangjizhi

葛根第一次深入了解

wangjizhi

葛根的药症，值得思考

5bianfu5

厉害啊
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