今天周二，我们来继续方证化裁课程的学习。
, i: O5 A( N$ A大家好，今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。0 T& ?$ X- S5 C
这个葛根汤的加减很简单，只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久，相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉，希望通过今天的两个方子，可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。+ Y0 @0 ~2 e @. R' ]) ~
首先来看葛根汤：
5 d' n: C% g1 F' p! e$ O4 _葛根汤
9 t4 W3 t( y( Y: u4 N2 L, J# x! l葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十二枚）
/ ?0 h& c! x0 x8 ?上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。# u2 C8 f5 ^/ k# a+ P5 s) H6 L. q C
刘志杰经方解析法：
" f7 K1 }, m2 x* y三才解析法7 H# Y7 ] B5 {2 l# [( H
阳性药：麻黄3（辛苦温） 桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
- u# v0 ]8 h; f+ _. k* U r3 B' f平性药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）+ k k/ y0 l5 |3 a
阴性药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
: v$ i8 P7 S* P: g+ _0 \四象解析法
2 ]6 a. a$ i' G5 G君药：麻黄3（辛苦温）
0 W& h) j7 u2 h臣药：桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）7 p! T- T( l. J* {
佐药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）' b9 J3 t; y' ]8 y/ q& F2 x+ D
使药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）9 @2 F2 y+ |$ B. N7 A- ~% b0 v, i
《伤寒论》中论述葛根汤的条文：
2 y) }, q/ u) ~$ a31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。
2 [- l: [5 r& p# y8 X1 e32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。/ y$ @: o2 }& H. f6 B. \: E9 u
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述，大家可以课后去温习。
1 {1 g) {! u& J" X& U- d! l& ^在这里和大家拿出一个点来讨论，看看我们是不是都是这个思路来学习的。0 d3 F' Y. s9 W" T: g7 Q
“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”- f7 e# v4 `, k: n0 Y
我们来分析一下，“太阳病”、“无汗、恶风”，指的是太阳伤寒证! U$ M( L) E2 f" S. J; I' P
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢？' Q) N6 R7 e b7 j
好，有了这个想法，翻书求证，找到这样一句条文：
; t% p, R1 O' c- _) {: \14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
5 N$ P/ r" X2 v/ `这一条，桂枝加葛根汤。看条文说：“太阳病”、“汗出恶风”，是太阳中风的桂枝汤证。7 n, M6 [& S" U9 f+ b% ^& n
读到此语，不知各位心里，会不会有个声音喃喃道：“桂枝加葛根汤主之，有了桂枝汤，那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根，肯定灵。”4 q% Y# R3 }+ o9 f) h; N
可是，真的会灵吗？只能说，也许会吧。古籍晦涩，我们读书研习要动脑筋，万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式，是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
: g9 b+ u5 |+ ~$ J" H& {) _直到有一天，看到师父的一则医案：3 M9 e) \: G: W6 L
郝某，女，53岁。
; k% m4 p4 [5 W3 g/ l0 a初诊日期：2010年4月13日。! A$ l7 q+ W& f
主诉：颈痛10余天。. t/ g( u& b2 S
刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱，关弦紧；右脉细弱。
' g, U" ^# ^0 i3 t) G! o$ j$ N不知道大家怎么看这个医案，当时看到主诉，就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，加羌活。
7 X0 K: O D; D' @并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根？学习一下葛根：
& y# ?9 H$ n' m0 }6 ^% u8 Q葛根 微寒 甘苦
' S3 m, Y8 P$ Y# I `1 u《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
+ Z0 ^: U& @$ B' e7 `; I: ~# ?7 ^0 M( s
这个药，专入阳明病位，生津液，除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”，《素问》说“风寒湿三气杂至，合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
9 Z* n/ W0 x! U* j2 n3 M) H+ e葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉。# |1 B+ r7 q( K/ i) ?
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏，所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
( p: \. Q2 k5 ^只这药症的一点，就能解释刚刚的医案，师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症。而葛根，清热增津液，当然不能用。8 }" W9 d% p, D ?9 W' z
这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科，老师一直告诉我们：患者不会按教科书上得病，同样的，也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些？是因为方证会告诉我们病机 ，这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法，想要看到“项背强几几”就用葛根，是行不通的。那人人都可做医生了，治愈的都是碰上的。
+ d" n, e0 R) r所谓验方，“干货”是好东西，可是要拿到了会用才行。药症尚且如此，何况方证呢？我们一直讲，方证相应，是指病机符合，症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
7 R# ]' A/ O& f7 O2 K" @: `; ]可我们学习经方，按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上，是给大家提个醒读书不要死板，接下来继续学习葛根加半夏汤。
G7 |# X n0 H1 k; q9 _【葛根加半夏汤】& K' H3 B* R+ c: t/ |3 n/ W; {
葛根（四两）麻黄（去节，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，二两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）) f* C9 x; l3 p/ c* l
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。
( e6 F/ B, s) y& R+ n
3 o+ N, I, ^- v7 ~8 g三才解析法
7 i3 R* [7 M/ U1 b: I _7 M6 j阳性药：半夏（辛甘淡 大温） 麻黄（辛苦温）
|1 _# E5 i) ~2 H, ~ 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）, O0 m* w% k; b+ m! f
平性药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）3 y: ^- z# e1 }3 H/ D* f' D
阴性药：葛根（甘苦微寒） 赤芍（酸凉）3 b8 ~0 R8 e! S8 e
5 a& B+ _* o' o四象解析法- ~) y* @0 ]- l2 W
君药：半夏（辛甘淡 大温）% W `0 k' T& r' C+ |& _
臣药：麻黄（辛苦温） 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）
' h6 H( d P+ E* d佐药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）
* Z. c( v5 n2 Y# [' |$ u使药：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 凉）
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! t' ]: Q4 a. |/ S& L% a# G$ ]/ m来看原文：
8 V0 T0 d. n3 s# E( j3 B33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。; Y* Q$ a0 h' O
原书上记载生姜2两，这应该是个失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。应用的话，还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病，但是没有下利，这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利，用了葛根汤来对治。那么此时不下利，却有呕，这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤，可以解表，清理热，生津液，调和营为。
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( ^! k2 j$ n6 F8 t* v6 G( T虽然两个条文，一个下利，一个不下利但呕。症状千差万别，病机相同，便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状，加一味半夏。是药症对治，降逆止呕，温散水饮
2 k3 u' H/ o- |" ]来看两个药症：
" i% \+ T$ @. \9 i$ S0 I) m半夏 大温 辛甘淡6 [" g& o g) p) Q! {3 S
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
- \# n+ M; S1 N/ n4 R1 [: g《名医别录》味辛，大温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咙肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。消肿，堕胎，治萎黄，悦泽面目。生令人呕吐，熟令人下。用之汤洗，令滑尽。
' T$ ~0 o; u! F! N) r
8 E/ I0 m" \3 |1 Y! [水饮不下趋而上逆了。半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结，时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。; H5 S* J& \9 h
虽然是阳明里热水饮，此方中也可用这个辛温的半夏。% e, L8 i% P5 t e
, u# z( m# d9 _: k/ X5 c% q. x1 U葛根 微寒 甘苦+ U8 P& W! A- K% N6 B
《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。3 o$ O% K& ?1 D0 X$ n" y
再来看葛根。除了能解除“诸痹”，“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布，化水饮为津液。清水热，化水饮为津液，解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。
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整个方子，用葛根汤，用麻黄发汗解太阳表证，桂枝芍药调和营卫，还通上下表里，助葛根清热生津。加一味半夏，对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表，清里热，生津液，调和表里，降逆止呕。半夏大温，也对治太阳阳明合病。7 z/ _) X$ |1 o# O {6 J! g) }
6 B, e# v6 C4 V% x由此可见，化裁加减，只要合乎章法即可。可是，并不意味着随意加减。要先守住规矩，再灵活运用，灵活不代表没原则。药物的随意堆砌，和死套方证一样，都是不负责任。有一定之规，遣方用药需有理有据。把握住规则的核心，就万变不离其宗了
. S1 |! S; o R2 a今天的葛根汤加减比较简单，就借机会和大家交流了一下学习体会。
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課後答疑：
, [ i; f0 w, U8 n1 Z: n1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗？, {5 H4 r1 _, M9 W l* q R8 Q
答：“经方里的芍药，我们用的是赤芍。古代芍药，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。( a+ a, B& A N. C
如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按《药典》进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了），而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。”（——《张仲景方证化裁全解》第03课，讲师：高珊珊）# Q8 [! Z" H& D
p1 G# }' s( d
2.半夏大温，也对治太阳阳明合病。？？？* H8 Z$ E/ p9 j
答：葛根加半夏汤，是太阳伤寒合并阳明病，有阳明热，需要用葛根，芍药来对治。太阳伤寒，是外感病，外感伤寒，是由寒邪导致的，葛根加半夏汤，也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次，靠使药对治。
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8 }* d }9 g. t2 K# ]* i- o1 `- L6 e; E' W
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狗仔卡
发表于 2017-1-17 22:24:03
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