今天周二，我们来继续方证化裁课程的学习。
# H5 D( @. k M" {7 }- J大家好，今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。# [! M7 |1 a5 ^! ?$ Y
这个葛根汤的加减很简单，只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久，相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉，希望通过今天的两个方子，可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。* @6 o+ d1 Y2 @/ @) k
首先来看葛根汤：5 h- c* l( @6 C" D$ e; O
葛根汤& x1 T8 t# J* k K( L v* l f1 _
葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十二枚）
# t9 K5 x3 Q6 h/ B上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。! v8 D% v& j2 N8 Y% s7 I2 ^# L
刘志杰经方解析法：6 N5 H" f* J* r& i7 L3 w
三才解析法
3 S+ k$ B8 D' r/ V阳性药：麻黄3（辛苦温） 桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
) u; }9 _- v/ z3 E& O0 I, C" s4 S平性药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）
$ c8 K H$ ~$ w: w; M2 @阴性药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
. G; M2 b; r1 y ~* `5 w四象解析法, S0 B0 X; G' F2 W; {
君药：麻黄3（辛苦温）
! w$ e; [) s) F" Y3 m! f* Z臣药：桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
0 G; q1 j! c% g佐药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）
1 [4 W8 |5 w% F6 w5 p' ^2 `5 ^使药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）; O8 O& T1 j" A& e |
《伤寒论》中论述葛根汤的条文：, ]: ^9 S1 }. b! k3 `: G1 o
31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。5 j/ Q) w6 v8 l8 S
32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。- x- n4 S" e5 X0 e8 a N1 Q
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述，大家可以课后去温习。1 s: g/ R# r" N+ r. }. v
在这里和大家拿出一个点来讨论，看看我们是不是都是这个思路来学习的。
7 w1 k8 [3 y; }9 s$ A/ J“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”$ h$ B* P7 k" K9 j5 B( _
我们来分析一下，“太阳病”、“无汗、恶风”，指的是太阳伤寒证
$ t2 u5 G9 I5 O: n* L- L那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢？' F1 \( C. Y* X1 F8 R% M
好，有了这个想法，翻书求证，找到这样一句条文：
0 C3 F8 \4 T1 v, z14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
% X; e0 `4 n0 @" k( I$ u这一条，桂枝加葛根汤。看条文说：“太阳病”、“汗出恶风”，是太阳中风的桂枝汤证。
# h( d2 [* T8 ?2 m读到此语，不知各位心里，会不会有个声音喃喃道：“桂枝加葛根汤主之，有了桂枝汤，那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根，肯定灵。”
' b* r' ]" C% q% N' [, Z4 ]7 o可是，真的会灵吗？只能说，也许会吧。古籍晦涩，我们读书研习要动脑筋，万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式，是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
% x6 C3 t% L. y& \3 d3 V直到有一天，看到师父的一则医案：3 H( p5 ^% |& ^# `
郝某，女，53岁。6 `9 ^ @5 B+ T1 P8 t
初诊日期：2010年4月13日。" m7 D2 i3 g% v$ x) |" O
主诉：颈痛10余天。
: q, _# f2 h K, |% P刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱，关弦紧；右脉细弱。
+ @2 c# l/ |( K4 L1 e; z不知道大家怎么看这个医案，当时看到主诉，就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，加羌活。
6 e( D/ a2 L1 h$ K9 X6 w' z并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根？学习一下葛根：
2 u( ?' y1 j. J) j. v2 J3 o葛根 微寒 甘苦0 d* c4 Y* n+ C% w* v1 ^+ V1 y
《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。( y: m$ i. W0 G: f
- f% A. ?& I, l这个药，专入阳明病位，生津液，除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”，《素问》说“风寒湿三气杂至，合而为痹。”就是阻滯不通而痛。" c9 ~$ V' ]/ f: G$ z
葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉。
1 O4 h( a9 s& \/ m0 Q+ Y这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏，所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
$ \! A% W2 l H- W7 {# J8 @( X( c3 A只这药症的一点，就能解释刚刚的医案，师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症。而葛根，清热增津液，当然不能用。/ Z# o5 f! M/ a* o2 v
这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科，老师一直告诉我们：患者不会按教科书上得病，同样的，也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些？是因为方证会告诉我们病机 ，这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法，想要看到“项背强几几”就用葛根，是行不通的。那人人都可做医生了，治愈的都是碰上的。 N! [" B5 `, B* u1 I" w
所谓验方，“干货”是好东西，可是要拿到了会用才行。药症尚且如此，何况方证呢？我们一直讲，方证相应，是指病机符合，症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
( f) E* m9 \( H' O可我们学习经方，按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上，是给大家提个醒读书不要死板，接下来继续学习葛根加半夏汤。+ [% O$ |3 L; k4 X, r
【葛根加半夏汤】
( g. Q" R( c, E; x6 L葛根（四两）麻黄（去节，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，二两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）
( @: _, ^1 b+ j, f! w2 Q* s 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。4 h9 b; b. ]" y3 Y, c$ m4 R
( j& C9 S' p8 v) T三才解析法1 X0 B& P% J& {* R% `* Z
阳性药：半夏（辛甘淡 大温） 麻黄（辛苦温） : v @+ c" ~& ^3 j# ?
桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）
; t- z' J. c- d7 z平性药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）
% r- d( K; E. v阴性药：葛根（甘苦微寒） 赤芍（酸凉）
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9 Z" g/ c5 w/ T- a# I8 A四象解析法
" C/ ]0 M1 p4 K# j* Y/ W君药：半夏（辛甘淡 大温）" x+ o7 [7 M; a5 P" H: d
臣药：麻黄（辛苦温） 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）& @4 O+ Z% w8 N6 d( b
佐药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）
) u" l1 t ?' ?6 L# E) b; J使药：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 凉）3 e0 V% @* B B1 E8 g9 s6 _
( r% O- `* Y7 L& m来看原文：
& P( Y3 O" t( [' E! v+ p* Z33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
& f9 l; g) ~5 Q$ \7 D原书上记载生姜2两，这应该是个失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。应用的话，还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病，但是没有下利，这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利，用了葛根汤来对治。那么此时不下利，却有呕，这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤，可以解表，清理热，生津液，调和营为。
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虽然两个条文，一个下利，一个不下利但呕。症状千差万别，病机相同，便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状，加一味半夏。是药症对治，降逆止呕，温散水饮- k5 p' W. ]+ Z
来看两个药症：
% |: G) I* z- P' r- Y半夏 大温 辛甘淡
" }" y7 x5 ]# e《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。- y7 ~ B# l" A( J+ o9 d8 b4 q
《名医别录》味辛，大温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咙肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。消肿，堕胎，治萎黄，悦泽面目。生令人呕吐，熟令人下。用之汤洗，令滑尽。
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水饮不下趋而上逆了。半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结，时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。
' m& \4 _+ a! b) e( ~ m3 Z/ V虽然是阳明里热水饮，此方中也可用这个辛温的半夏。! `/ A( {3 _6 c1 v# ?
" j2 w% U* l! U6 `9 w/ |( O葛根 微寒 甘苦$ h0 j- ~: m3 s/ t% n! P! c- x
《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。6 |% n" ?. v0 Y }
再来看葛根。除了能解除“诸痹”，“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布，化水饮为津液。清水热，化水饮为津液，解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。2 W) S4 T! u1 E- C) j
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整个方子，用葛根汤，用麻黄发汗解太阳表证，桂枝芍药调和营卫，还通上下表里，助葛根清热生津。加一味半夏，对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表，清里热，生津液，调和表里，降逆止呕。半夏大温，也对治太阳阳明合病。
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由此可见，化裁加减，只要合乎章法即可。可是，并不意味着随意加减。要先守住规矩，再灵活运用，灵活不代表没原则。药物的随意堆砌，和死套方证一样，都是不负责任。有一定之规，遣方用药需有理有据。把握住规则的核心，就万变不离其宗了 d# x# p5 w6 T3 f* Y
今天的葛根汤加减比较简单，就借机会和大家交流了一下学习体会。: Z I8 z9 e0 i) s5 H& G
. n/ k* |0 ?" ]3 C( s% k) R課後答疑：
3 U8 `# z, q: P$ t8 z1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗？
% @1 P; x( \/ Z/ p答：“经方里的芍药，我们用的是赤芍。古代芍药，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
+ |0 M9 l2 Z5 N$ z' O如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按《药典》进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了），而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。”（——《张仲景方证化裁全解》第03课，讲师：高珊珊）' W2 `/ Y8 z. r. T* O
3 y! q/ o3 |6 D, R4 P* |2.半夏大温，也对治太阳阳明合病。？？？/ f" \9 n/ n- M, Z4 I/ x7 O. ?
答：葛根加半夏汤，是太阳伤寒合并阳明病，有阳明热，需要用葛根，芍药来对治。太阳伤寒，是外感病，外感伤寒，是由寒邪导致的，葛根加半夏汤，也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次，靠使药对治。
5 {( T2 C, V4 K7 V4 m/ n# K$ t5 p: E; Z+ [2 o* }9 \ a0 [' l, J
3 s q2 i! q5 U+ H+ j9 Y; N) p0 p7 t+ i1 @! F0 y9 \
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发表于 2017-1-17 22:24:03
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