大家好,今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。, X& D3 Y# E* }6 c3 h% O
在本轮课程里,我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。* ~2 W0 N) ~4 K& i; T4 q
前面学了,寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分,偏寒的程度较轻为凉滞证,较重则为寒饮证。
" N0 F) I' b8 J上周课后,有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。7 n8 H, i/ s* K7 Z
这里需要注意,本轮课中反复提及的“烦温、燥热”,是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的,偏热的程度较轻为烦温证,较重则为燥热证。
# W; F% M& d7 M这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴(口干舌燥)”等症状名词区别开来。
# x1 l9 x; R0 W, ~. j+ V4 C见到“烦热”症状,不见得能辨为烦温证,要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重,才能辨之。
8 n+ @" ?$ h) O若偏热程度较重,则“烦热”症状亦能见于燥热证;若偏热程度较轻,则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。 S4 ~1 C- a# o" \& D, |- e
更有甚者,虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状,还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等,例如前面讲过的五苓散证。
3 D7 u7 Z/ [# B“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证,如前面讲的茯苓四逆汤证(本对治阳痞证,可被借用于治寒饮证)。
. H( t5 {* d$ c# A" i t许多症状都是可以在多种病理下出现的,待会讲到方证条文的时候也会提到,大家亦可自行推衍。. [$ i3 G% `) V1 B6 ^
论及对治,烦温证我们要用白虎类方对治,用寒药则太过,应以凉药为主;& R, E7 H# k1 J7 P' |
若对治燥热证,则需朱雀类方对治,用白虎类方则力度不及。
+ V9 J$ V1 k$ z( R: d% `以五行而言,白虎为西方金神,先天本温而后天反用凉。
! s* ?2 P( a! B: F6 p% A- J为对治烦温证,白虎类方反用凉药,正合此义,冠名“白虎”名副其实。; D& z) h1 b1 J# X9 T
白虎类方可以有使药吗?白虎类的“小方”无使药,“大方”则至多有一味使药。(六味药以内的方剂属“小方”,七味药及以上的属“大方”。)
1 a2 u; A# Z$ o# ]“白虎”之名,以及这里的“小”、“大”之数,都源自古代天文学的四神七宿,这些内容在前面的课里已经详细讲述过了,故此不赘述。- ^/ b: |7 |; e: B# v+ Y5 Y
接下来看第一个方剂:' b) A2 |. k% M( X9 ^, J) R0 r. a3 w
【白虎汤】! |% `7 X# U% l
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**)/ ]; l5 @2 c4 ?
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。' D6 a" t* E: ?8 D
此方以白虎为名,有四味药故属小方,我们来解析一下。
! `. j6 K. b1 H1 z【白虎汤】
: P, i8 ]/ G) s2 q {/ ]$ |汉传经方解析法5 M- a2 N) r& A [( i5 y5 x
三才解析法0 Y4 b" H; h1 u* k
阳性药:无
* W7 Y% a. @/ m8 X% i8 V平性药:炙甘草(平)、粳米(平)
' \ S h4 r! f7 e5 z+ f阴性药:石膏(凉)16、知母(凉)6
6 }8 T3 X2 o7 K" F. I凉性药与平性药各2味,方剂整体为凉性,属白虎类方。
" U: K6 O4 T! j3 A# U四象解析法
( h! i8 E; y0 w" {* ~/ S君:石膏(凉 酸)16两9 u R [/ Z* s) ~
臣:知母(凉 甘滋苦)6两/ e X7 X0 y, S. I
佐:炙甘草(平 甘滋)2两
7 [" j6 t, K: u# w( _, c粳米(平 甘滋)**( f d5 r/ `# s2 ^' A
使:无' \# T6 `7 r9 f! O6 M
石膏性凉,正是对治烦温证的典型药,本方用16两为君。0 b) I- x, I$ m+ d( O
2味平性的甘滋药能固护胃气,滋养津液而助阴。5 }# f* U* ? ~5 a
接下来看看具体药症:
; K0 k Q; [% N+ _, Q石膏 凉 酸0 J& P* e% B" u+ {- Q$ e3 B
《本经》:主治中风,寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。) P Q: F5 p- s& p4 ^2 r
知母 凉 甘滋苦
9 h( {# S( I3 O o《本经》:主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足,益气。0 i2 v1 ?8 @* ?8 p0 _ I2 v
甘草 平 甘滋; a* y5 M, w' [
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
1 A/ a2 R7 ^) n8 K粳米 平 甘滋。1 x8 b+ J) U/ F
《别录》:益气,止烦,止泄。' \. o- b& y5 H! _8 U
石膏能除热,适用于烦温证,它的药力能清里也能达表,《名医别录》说它能治“身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热”。 U E/ @6 J. q$ a+ V
石膏主要针对气病,能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。
8 w0 P7 [" l7 [$ x3 e- u |烦温气滞造成的腹中坚痛,它也善于对治。
' G2 h! R s; n. h0 X需要注意的是,若热的程度重到了燥热证的地步,仅用石膏这类的凉药是力度不足的,此时需加用寒性药。( D' F5 t$ y2 O, |0 E* s! Y
知母也性凉,此方中它能协助君药解热、止渴,亦能利水消肿,能对治君药照顾不周的饮病。2 O! e+ S$ x! t' u$ `
阳明病或太阳病烦渴引饮,容易导致胃肠水饮不化,即“水渍入胃”,
: J5 m+ c( m0 @6 U水饮内停而与热互结,津液不化,更导致烦渴加剧。# |& {4 x3 a3 {( M& S* `5 F& j) _
水热互结程度不重的,知母能对治;; g+ G0 _) d1 [; `
若热甚,到燥热证的情况的需要加用寒性药;$ n) }/ N! O( K
若水饮甚,则需要配伍具有甘淡之味的药物。
8 I+ a' Y* N; ?% I5 w佐药炙甘草和粳米,都能甘滋津液。, s" k4 |- r6 Y% d
甘草人称国老,配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用;
5 ?' O$ ?( d: P; e0 T9 R3 x粳米更是日常食物,很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。
5 y# [: @+ p( I; B y2 E成都老官山汉墓,出土了西汉时期随葬的《六十病方》,其所载医方用甘草较为罕见,而用黍米类较多。% X( G% ^6 v) U$ ?
用甘草也好黍米类也罢,皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。$ t' U. P* i9 w( U1 ^! x- X' J# R& ]. O
**粳米有多重呢?
' C1 V+ M/ o3 c9 f8 m《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍,而2龠的体积正是1合,
3 t F: S% ]4 f# c: Q1 c由此可知**黑黍米重量为6两,; ]. u" O. m5 p3 ^0 e! F2 `
而**粳米的重量亦与6两相差不远,约95g。0 A$ i c" s) l! f9 [3 U8 B. I
如今不少学者的研究与测量也证实了这点。1 r) y/ u9 f& j! B* d
现代研究表明,在白虎汤煎煮过程中,粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠,; J* q$ G. ~* y# \8 J6 t$ L3 h6 U
这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮,能增加其有效成分的实际服入量。
2 W; x( `, f8 @接下来说说白虎汤的相关条文。
2 E/ n1 N L# h" @' E* I- ^( F' _! S65、阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(拟补)
7 m) O8 N' @1 h3 D1 R# T. q阳明外证,是里病的外在表现,
4 h5 v3 k" C& Z9 e* _本质上是表里实热同病,即太阳阳明合病。
( n, k0 ~9 i7 p& b; _/ h. Z, v白虎汤整体性凉,能清里也能达表,能对治此证吗?
! _8 F9 Q, {; m刚刚学过,烦温证它能对治。此证有自汗出,提示其津液很可能还未伤,其热很可能还未至燥热证的地步。! ~9 Y$ f0 ?1 M" S6 L+ @
临床处之,则仍需详查形候以明辨之。5 K% f8 n2 ~: x+ i( o
“自汗出”的症状,方中石膏能对治,其味酸以敛化,适宜对治烦温导致的汗泄不收。
! a# e7 B% I1 B8 @% s% ]188、伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。(宋176)+ o$ t$ E8 Y) S
188、修正:伤寒脉浮涩,此表有热、里有寒,白通汤主之。/ p8 S( X# I7 A
此条宋本有错简,《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正,应该以白通汤为主去对治。
h# V% |! t9 }( [临床遇到表热里寒的情形,我们要警惕,注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越,- Q. {) G2 |' q# U
我们关联下这个条文看看:9 T$ c& y! Q8 \0 |- Z
2、病患身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(宋11)' s8 V% |' j! H: |- j
看前半条,“骨髓”在此指人体的里病位,并非具体指骨内之髓。
' d0 P2 s( w2 |& A. c- f这种情况俗称“真寒假热”,会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象;, H# ?/ H) L( O: c5 T1 O1 ^ Y5 F( j
身热却反而想要添衣、盖被,口渴却想喝热水,喝的往往不多,脉大而无力,6 p: h) M+ a7 J/ v1 V1 {
且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。
3 j2 t7 ?" S, V' a9 O4 a& H3 j2 v. q所谓“真寒假热”,其实此证表病位的热症也不见得是虚假的,只是较里虚寒的主病机而言相对次要。7 o) g* X0 Z, ^
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的,则考虑加用沟通阴阳的使药,$ C! X6 h, z3 b+ k) G
大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
z3 H' b6 }9 B: k- b4 m/ H若里虚寒见“下利清谷”症状的,考虑四逆汤证。
0 F7 d3 l1 \9 l) m Q若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢?: ^! l, A5 h4 j, [, q$ I
我们反复强调,还需辨表热的程度、里寒的程度。8 J9 c+ \6 o! V( F- m
若表烦温里寒饮证,可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治; @! t8 N# P0 g& |
若表烦温里凉滞证,则用白虎类方与青龙类方合方对治。! U S7 v0 W$ r O$ o1 g
若表为燥热证呢?大伙请以此类推。/ U; C7 a D X3 ?8 B( u& i6 e" _
189、伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)
* f# d9 j2 g8 ?; H& b这条则是里病位有热,表病位有寒象。
% B* ^" R" b" E" W3 @$ G9 j% W“厥”字的意思很多,在《伤寒论》中主要有2层意思,
# ?! g) [3 P) l一个是就病机而言,指阴阳之“屰”;另一个是就症状而言,指手足逆冷。4 y4 r0 j% A1 N8 x [6 w
《说文·干部》“屰,不顺也,从干下屮,屰之也。”
4 k% d1 [& p C「屰」字,甲骨文象颠倒的人形,经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」,本义是倒逆不顺,是「逆」的本字。
0 h/ @) o2 V. B/ \! R2 |先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文:0 g! J2 ?' t( x
171、凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。(宋337)
' Y" `% j- r5 l* X+ `" l/ ]「厥」字在汉代已经产生了多种意思,其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思,据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
% i; F( d9 m6 n) z. v汉字六书所谓“假借”,虽不能产生新的文字构型,却能使文字产生新的意思,亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用,故后人称“本有其字”的借用为“通假”。
1 M) w& H7 i; }若按「厥」字本义,「欮」仅作声符而不表义。6 y) N( O. W0 ]; B% G/ Z `
「瘚」则不然,作为亦声字,它的「欮」既表音又表义。" w( Q& {7 @" {! ~
而「蹶」字,亦作「蹷」,是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字(此字引申义也不少)。. B; z: r( K$ u j3 G
在使用过程中,「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字,久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意;
3 w! ?: K5 e. {8 w: |+ P而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。
/ z8 v, E+ q1 m0 D1 L《伤寒》一书用“厥”字,主要与「屰」字符义合;言手足,可看作从「足」字符引申而至的四肢义;言阴阳气,则可看作「欠」字符的引申。9 f# P7 }+ @% _) z# C; H$ x
而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”,: f: J) w4 [6 d L+ z0 i7 V
则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得,亦可能与「绝」字有关。/ }% b5 A5 T/ x, |/ L
恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”(晕厥甚至短暂的昏迷),
3 {0 b) j, p0 L- a( r前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥,6 `2 o5 \+ n7 p' ]& W1 j
此二义则主要与「瘚」有关。; t* }' X& z, b. ~, v! S
汉代刘熙《释名·释疾病》“厥,逆气从下厥起,上行入心胁也”之说,
; P; Z, z) L1 {( Q$ P& ~( X亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚,屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时,「厥」作此义已然是常态。
; ]0 X7 D% g- a: \" g" y晕厥,有「瘚」的气上逆义,也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。/ R! z% C5 f) K& h& w1 b1 P
关于《伤寒》中“厥”字的用意,恩师还讲了个很重要的要点,在《伤寒论类编补遗》第165条前后,感兴趣的同学可以再翻书温习一番。
; c1 g: A; h3 {" ?& T1 D回到第189条“伤寒脉滑而厥”,5 q/ n6 j5 R' x, `/ ]& A
此处「厥」指手足逆冷的症状,也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。
* b$ D7 R2 S2 a$ k+ H `" l“里有热”,需要辨热的程度轻重,/ `1 {! Z, g" J, V* I* l% D3 i
轻的可以考虑白虎类方化裁对治;重的,到燥热证了,就需要用寒性药,得用朱雀类方。
) U, K4 a- }( T1 h9 N7 u4 d* v表里同病,寒热错杂的,得加用温热药,或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。' j5 Z& ?: h: z5 {
此条若仅考虑套用白虎汤原方,则难以吻合寒热病理,& Z# [ ?8 Y$ J# i
临证尚需审慎。再看下一条:
9 G( V$ |! |, b# g# L242、三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(宋219)6 O% a- ~7 w* Q( s: D1 f
此条讲三阳合病。0 p1 g) }* J3 R; g J( d# {' S
其太阳纲病症“身重,难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒,饮停于表而导致的,病理本质上要考虑寒热错杂;0 F! i o" L' k6 T! T
少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主;. b6 c5 O$ r- ?' D( ~& B0 S/ `
阳明里实热,需要辨轻重,这个反复讲过多次了。
8 v* z. T0 ~: } N7 o“下之,则额上生汗、手足逆冷”,是设举一例,推论误下可能导致的不良症状,' N5 f1 Q, I! ?6 x
可以参考第427条(宋6)的温病误治来理解。
& c: a, p F3 f4 u! K1 f此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果,提示有里虚寒的病理。
" G; j! S6 K$ \6 H' h Q“若自汗出者,白虎汤主之”,与这节课最先讲的第65条类似,
( x( |) D$ |& B9 F8 e, H# n有“自汗出”,提示其津液还未严重受损,其热很可能还未至燥热证的地步。8 j8 q8 K* p0 U7 {1 x
病理上有表里的烦温,亦有里虚寒,
; ]( C/ V7 R$ [考虑用白虎类方加用温热药对治,或合方论治,皆本寒热偏胜、轻重尔。8 M+ P$ I+ W5 h$ V
综合相关条文,白虎汤主要对治身热,自汗出,不恶寒反恶热等症。
: ?& g. x5 T* ^- k$ D9 g- z从药症看它的效用远不止于此,但终归为烦温证所致。
1 g/ r4 a' A9 i若临床遇到热重至燥热证,则需加用寒药;. T5 N" m" C4 k7 C9 M4 f# }; \! d
若夹杂有虚寒证,则需加用温热药。9 F u& o+ l9 f* O
接下来讲第二个方剂:# d- R$ P4 M, ^1 V: |
【白虎加人参汤】! O' e3 ]; t. z5 P
知母(六两) 石膏(碎,绵裹,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**) 人参(三两) 0 L+ R7 g! `2 Q9 Z" Z/ x! u$ x3 t6 q$ ?
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。" q; N5 f' l- Z3 A J
汉传经方解析法
7 B/ [& h" Q: K4 @7 D5 o- G# R三才解析法& t: M5 T, Y: ^* i2 R
阳性药:无 ?& Q2 z8 d& K* q( |8 J
平性药:炙甘草2、粳米**
( J8 O% }2 Z! L/ e" E# |" W! p0 j阴性药:石膏16、知母6、人参3# Z, C/ U: {" C6 D2 r3 I5 l
四象解析法/ C. C7 p }/ U* M$ A
君:石膏(凉 酸)16两7 Q( p$ W' X$ \: i2 o
臣:知母(凉 甘滋苦)6两& ]# z. S( N" x3 T! U6 i0 d
人参(凉 甘滋)3两
' d* M% e T8 {8 t: E) F佐:炙甘草(平 甘滋)2两( j8 d6 \0 |2 c, q/ |: b. M
粳米(平 甘滋)**: N9 w- e1 K" R8 A1 @
使:无
- G' m D9 o9 z A( O, ~本方是在白虎汤的基础上,加了3两人参,仍归属对治烦温证的白虎类方。
; @' e9 p7 ]9 B3 c( p人参性凉,在此方中作臣药,来看下这味药的药症:% e0 U6 y, v( |1 e5 {4 m" T1 P
人参 凉 甘滋
. D+ G9 f y$ t! o" p《本经》:补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
& _% k3 Y' i; W+ ?! f/ S人参味甘滋,能益津液,适宜对治烦温证导致的伤津口渴,能养护胃气。《别录》说它能“调中,止消渴”。
. Y: T$ u! W, n6 }在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮,也能加强对胃气的固护作用。
% e6 g; B: w/ O) {; O, t看下相关条文:1 o/ o( j" P8 u1 ~; \3 A5 Y
66、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(宋222)* ]( O8 |( d* d4 F& z" x
67、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(宋168), X1 Z3 q8 S U; r, Q N- C
68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(宋169)
- z5 n% e) V U! M2 N69、伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(宋170)
' m* @' b9 p; W331、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(宋26)$ f u8 v( [" D$ J& m3 C6 } C! k
太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(《金匮》)
4 }& y( s8 `% o @$ g& a1 \! q统言之,共同点就是烦温证所导致的口干口渴。
; ]- w* ]7 t8 m! ~. E津液损伤的程度比白虎汤证厉害,但热邪的程度亦是还未到燥热证,不需要加用寒性药物。 注意第68条的“无大热、口燥渴”,并不意味着燥热证哦,这节课开头专门讲过这个问题的。$ i) D q0 ~. v
总结下,其主要对治的症状为:口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升,发热或无大热,汗出,恶热,心烦,脉洪大等。
. L' F( s% Q+ M2 s1 t( D! T今天就讲到这儿,谢谢大家!
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