大家好,今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。
4 ~$ K8 q1 @ z1 E. C在本轮课程里,我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。5 x( W0 Y/ v" d# H, r5 s- }" m2 N
前面学了,寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分,偏寒的程度较轻为凉滞证,较重则为寒饮证。
# Q) m' z' u( }上周课后,有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。7 M4 G( ~, I. h6 T# e8 [, E6 ^
这里需要注意,本轮课中反复提及的“烦温、燥热”,是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的,偏热的程度较轻为烦温证,较重则为燥热证。- I! J; k( ^1 r6 f ^9 j
这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴(口干舌燥)”等症状名词区别开来。& N& p" V2 a K- @4 u3 G+ Q
见到“烦热”症状,不见得能辨为烦温证,要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重,才能辨之。- Y) t9 K+ \7 Q& {
若偏热程度较重,则“烦热”症状亦能见于燥热证;若偏热程度较轻,则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。. W0 W. k9 P E
更有甚者,虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状,还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等,例如前面讲过的五苓散证。
5 R# l4 B. v8 {& }4 [“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证,如前面讲的茯苓四逆汤证(本对治阳痞证,可被借用于治寒饮证)。
" X- W! f5 Z/ B7 r许多症状都是可以在多种病理下出现的,待会讲到方证条文的时候也会提到,大家亦可自行推衍。8 i5 U. S2 k% W6 ]$ z& |0 X
论及对治,烦温证我们要用白虎类方对治,用寒药则太过,应以凉药为主;
% d8 L. K* @) s0 F/ j, f; D若对治燥热证,则需朱雀类方对治,用白虎类方则力度不及。
A: l; j. K$ A以五行而言,白虎为西方金神,先天本温而后天反用凉。* b! v, R% O5 K' {8 S
为对治烦温证,白虎类方反用凉药,正合此义,冠名“白虎”名副其实。8 L+ G# V( s6 w3 @* u5 v1 _
白虎类方可以有使药吗?白虎类的“小方”无使药,“大方”则至多有一味使药。(六味药以内的方剂属“小方”,七味药及以上的属“大方”。)* B& {) N+ \' r& g+ }1 P
“白虎”之名,以及这里的“小”、“大”之数,都源自古代天文学的四神七宿,这些内容在前面的课里已经详细讲述过了,故此不赘述。
8 _: ~0 m6 _% N2 m接下来看第一个方剂:! Q9 F4 D( q. s0 u
【白虎汤】* V( T% O) U5 n( v! j
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**)
! e4 o% R9 Q( g7 [上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。* t+ {0 j8 V) K! ]
此方以白虎为名,有四味药故属小方,我们来解析一下。
% C6 s- [3 J+ }. n9 {9 M# d @【白虎汤】
- ]2 b" x% @8 ]# u k汉传经方解析法
2 z+ M: O3 g# E* I三才解析法
% @( `' i M) U9 { W阳性药:无
. ?# m! t9 Y6 S5 z5 n平性药:炙甘草(平)、粳米(平)
7 b6 Q/ i6 k" G1 e. B6 a' X' s0 ^6 ^% L4 o阴性药:石膏(凉)16、知母(凉)6
7 H/ h4 z) a n* S! N凉性药与平性药各2味,方剂整体为凉性,属白虎类方。3 s: s# A- }( H( s5 L. C: q
四象解析法
3 l* R5 {' X6 k君:石膏(凉 酸)16两7 s; c8 t5 e' z( Q% a8 a
臣:知母(凉 甘滋苦)6两' x' T' `8 w. C7 F" X# Q0 N
佐:炙甘草(平 甘滋)2两
; I3 _$ u, C2 ]% J粳米(平 甘滋)**
) w8 h8 u/ O. C/ r0 b0 c& Y使:无6 s* C; d3 ?3 _: g
石膏性凉,正是对治烦温证的典型药,本方用16两为君。) i: ]3 @0 P) A M! p# h9 h$ X9 F4 P9 ?
2味平性的甘滋药能固护胃气,滋养津液而助阴。# C* ~7 L1 d* _- v) C q
接下来看看具体药症:) ^9 Q' D: G) W; {' p3 C
石膏 凉 酸
; \ _8 ]! j; \0 s. s《本经》:主治中风,寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。) M( d+ _: u: \" t, X
知母 凉 甘滋苦, j& o: {5 V% v% t$ F0 n7 [ q
《本经》:主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足,益气。' g7 t4 C; E/ G+ \2 Y+ f9 B% G$ ~$ H
甘草 平 甘滋4 n+ K D- C' M4 v7 M# B
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。4 Z3 [) ]& f4 |) G/ D- G) k
粳米 平 甘滋。
; o, ^' N: `8 D- C: I4 f《别录》:益气,止烦,止泄。
. n% L0 I [6 U2 V石膏能除热,适用于烦温证,它的药力能清里也能达表,《名医别录》说它能治“身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热”。. V5 d) G$ ~0 v+ P, Z7 u* V
石膏主要针对气病,能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。3 c2 s' b+ T4 j O2 h
烦温气滞造成的腹中坚痛,它也善于对治。
9 w5 a& ?" r* U0 H/ [* Q) y! l+ [需要注意的是,若热的程度重到了燥热证的地步,仅用石膏这类的凉药是力度不足的,此时需加用寒性药。
( l( D$ X( R+ c' x知母也性凉,此方中它能协助君药解热、止渴,亦能利水消肿,能对治君药照顾不周的饮病。
( C+ O2 e4 w% m0 h0 N5 x阳明病或太阳病烦渴引饮,容易导致胃肠水饮不化,即“水渍入胃”,
9 o2 B4 W# d$ w4 s, `3 {7 Z水饮内停而与热互结,津液不化,更导致烦渴加剧。
' _, C8 ]6 Q; t. i# v水热互结程度不重的,知母能对治;
1 B+ }) Y7 B0 n7 _( r. n/ ?若热甚,到燥热证的情况的需要加用寒性药;
3 n! h4 q6 g }" w若水饮甚,则需要配伍具有甘淡之味的药物。. \" s9 l9 E$ d/ H9 q
佐药炙甘草和粳米,都能甘滋津液。( C. |0 ]5 d+ c5 k1 K
甘草人称国老,配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用;' [1 x9 v# C1 [6 N" D% z
粳米更是日常食物,很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。
3 D8 t# l W8 C! e0 G8 b成都老官山汉墓,出土了西汉时期随葬的《六十病方》,其所载医方用甘草较为罕见,而用黍米类较多。
9 I* f" `( s- W! k- \$ ]1 A9 s3 g用甘草也好黍米类也罢,皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。
' r* [, s# K8 K**粳米有多重呢?+ M: G- X# j+ ~- f9 e A- P7 N9 m# U, }
《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍,而2龠的体积正是1合,2 L: A" N9 \. |9 {7 j: M
由此可知**黑黍米重量为6两,
+ d( Q8 m1 y1 l2 V而**粳米的重量亦与6两相差不远,约95g。
x0 W: Q: ]& x0 Y7 M如今不少学者的研究与测量也证实了这点。" _% G% `4 d7 m2 [7 l/ L7 ~
现代研究表明,在白虎汤煎煮过程中,粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠,5 i; _7 I6 r3 H, d i# v3 N
这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮,能增加其有效成分的实际服入量。
, a! u" @' K0 u4 F接下来说说白虎汤的相关条文。
4 n7 @/ L$ ^, }8 }8 r! c" s" ^65、阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(拟补)
4 W8 C! I, \" @" q% N阳明外证,是里病的外在表现,3 J, d$ t% O1 n5 B3 E$ u& l! w
本质上是表里实热同病,即太阳阳明合病。) @2 W. Q- A7 h% _9 q7 O
白虎汤整体性凉,能清里也能达表,能对治此证吗? `6 t* n4 p" X/ V$ {) x2 j0 n
刚刚学过,烦温证它能对治。此证有自汗出,提示其津液很可能还未伤,其热很可能还未至燥热证的地步。
+ M- P i( N9 F/ f1 J1 A1 x临床处之,则仍需详查形候以明辨之。
2 h% I& y5 X3 g$ v# s“自汗出”的症状,方中石膏能对治,其味酸以敛化,适宜对治烦温导致的汗泄不收。% I' l Y2 P8 [
188、伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。(宋176)7 S! A: o; G6 B& Y
188、修正:伤寒脉浮涩,此表有热、里有寒,白通汤主之。1 U( y J# X& G
此条宋本有错简,《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正,应该以白通汤为主去对治。- X+ P" k( p% s0 j& z
临床遇到表热里寒的情形,我们要警惕,注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越,
' \6 W) m" Y# T3 X+ e我们关联下这个条文看看:
8 U$ d; N" n3 `- R1 L2 u2、病患身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(宋11)* P- T; q8 v4 e1 ~ P
看前半条,“骨髓”在此指人体的里病位,并非具体指骨内之髓。7 y j: ?* W: O% Y8 e
这种情况俗称“真寒假热”,会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象;
* D3 w" e- @ K8 K- j% y2 s( m0 C身热却反而想要添衣、盖被,口渴却想喝热水,喝的往往不多,脉大而无力,; @6 ~# P: w1 P2 c4 ?
且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。- F' D( G( A* O/ t! j
所谓“真寒假热”,其实此证表病位的热症也不见得是虚假的,只是较里虚寒的主病机而言相对次要。# `2 A) Z6 z1 b* J0 R
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的,则考虑加用沟通阴阳的使药,
8 g. s8 U" D, }! V/ J x大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。( i. H; y1 T: v" D0 C
若里虚寒见“下利清谷”症状的,考虑四逆汤证。 |$ M/ y; I. w$ c
若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢?
% F4 y; d. p6 T7 \我们反复强调,还需辨表热的程度、里寒的程度。
/ M: N: {! P8 L若表烦温里寒饮证,可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治;
/ _0 W* L6 }8 M7 E& X% k9 A9 t若表烦温里凉滞证,则用白虎类方与青龙类方合方对治。/ C% V+ F3 G% N9 p
若表为燥热证呢?大伙请以此类推。* i3 f. ]) V7 u$ c0 G0 C
189、伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)4 j' y" D- n- A" W" O7 k2 Y
这条则是里病位有热,表病位有寒象。
* u5 s, \2 z N, s8 G“厥”字的意思很多,在《伤寒论》中主要有2层意思,
x: O: L# K" a8 u一个是就病机而言,指阴阳之“屰”;另一个是就症状而言,指手足逆冷。 c* h* a6 }4 g7 B8 j1 R' y
《说文·干部》“屰,不顺也,从干下屮,屰之也。”# a0 S. v+ t2 g9 G* `
「屰」字,甲骨文象颠倒的人形,经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」,本义是倒逆不顺,是「逆」的本字。 5 ^ O2 }7 }) y# q
先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文:
* j' c, k5 ?2 {3 m171、凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。(宋337)
& r z; \2 j( X$ Y「厥」字在汉代已经产生了多种意思,其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思,据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。) k3 ?! V+ `) @/ Z ], I$ W
汉字六书所谓“假借”,虽不能产生新的文字构型,却能使文字产生新的意思,亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用,故后人称“本有其字”的借用为“通假”。# g' S2 w- ^: v' p7 F; |
若按「厥」字本义,「欮」仅作声符而不表义。
o) t, }1 G$ h& ^/ w& g% z0 E" g( w「瘚」则不然,作为亦声字,它的「欮」既表音又表义。
# G5 V4 ]/ F' g( S而「蹶」字,亦作「蹷」,是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字(此字引申义也不少)。
a0 g% p2 `) u/ H1 P/ G/ p在使用过程中,「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字,久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意;/ {2 A, }) X5 \/ _
而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。
* m8 V. f* O4 C7 S; g《伤寒》一书用“厥”字,主要与「屰」字符义合;言手足,可看作从「足」字符引申而至的四肢义;言阴阳气,则可看作「欠」字符的引申。" U5 m5 W& ?9 P2 ^+ [. f
而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”,
0 i1 h9 o7 ?. V. j; [0 N) O则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得,亦可能与「绝」字有关。5 C) _1 L. w2 |, j) ?6 ~
恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”(晕厥甚至短暂的昏迷),
( y8 ]3 }' m! h/ Q: Q. g8 \: D前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥,' f" ?, J( a: @
此二义则主要与「瘚」有关。5 k" z0 b8 S0 S* F' p: C$ {; A
汉代刘熙《释名·释疾病》“厥,逆气从下厥起,上行入心胁也”之说,- z D3 E5 d5 I8 L) M% s
亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚,屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时,「厥」作此义已然是常态。
( G9 j' y' f2 L% \0 W晕厥,有「瘚」的气上逆义,也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。 q! j, P/ t6 O$ X" ?# F, Z
关于《伤寒》中“厥”字的用意,恩师还讲了个很重要的要点,在《伤寒论类编补遗》第165条前后,感兴趣的同学可以再翻书温习一番。& | ^! r+ J0 a! B! H9 B; O
回到第189条“伤寒脉滑而厥”,+ ~+ z; s2 [) T- g/ W
此处「厥」指手足逆冷的症状,也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。
; {& `' `" d9 O+ \“里有热”,需要辨热的程度轻重,
0 k9 s! m' r/ Y7 B轻的可以考虑白虎类方化裁对治;重的,到燥热证了,就需要用寒性药,得用朱雀类方。
. F" Z9 c" ^' x: L( y表里同病,寒热错杂的,得加用温热药,或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。
1 E( o f5 k2 v9 A+ e/ ^9 x此条若仅考虑套用白虎汤原方,则难以吻合寒热病理,
# j; S# A( d' J, l7 ]临证尚需审慎。再看下一条:& F2 C$ V/ Y% ]5 j
242、三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(宋219)
5 I# L) e2 ]1 v此条讲三阳合病。! u4 u) H2 o/ r5 P! @0 {
其太阳纲病症“身重,难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒,饮停于表而导致的,病理本质上要考虑寒热错杂;
/ ]: k; J- e _( i少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主;7 T4 {, [* `" T4 J9 b+ o: z
阳明里实热,需要辨轻重,这个反复讲过多次了。
- w4 W% d1 J8 D7 q$ b$ f“下之,则额上生汗、手足逆冷”,是设举一例,推论误下可能导致的不良症状,
0 O* D: l4 v ~ U4 [! L可以参考第427条(宋6)的温病误治来理解。 T8 N" H' d# h$ F: J
此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果,提示有里虚寒的病理。% [9 x/ w: a" Z! G; A" Z
“若自汗出者,白虎汤主之”,与这节课最先讲的第65条类似, f3 {2 t+ E3 L3 e$ n7 j
有“自汗出”,提示其津液还未严重受损,其热很可能还未至燥热证的地步。4 e! z7 m* c: F, [, P: }: _
病理上有表里的烦温,亦有里虚寒,
6 v4 A7 B! c" e* V2 O考虑用白虎类方加用温热药对治,或合方论治,皆本寒热偏胜、轻重尔。! e6 u* l( R7 ?+ x
综合相关条文,白虎汤主要对治身热,自汗出,不恶寒反恶热等症。
! @) }* j9 A; P从药症看它的效用远不止于此,但终归为烦温证所致。
6 L. J# e5 P6 z9 {: s, ]4 j若临床遇到热重至燥热证,则需加用寒药;; U% p/ n5 q( T( X. H6 Y% B
若夹杂有虚寒证,则需加用温热药。; S% V0 z; C6 @7 n
接下来讲第二个方剂:' i. ]) @# S6 B2 H; w% ^0 u6 r
【白虎加人参汤】8 w* U0 B- h1 j6 @
知母(六两) 石膏(碎,绵裹,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**) 人参(三两) 1 X9 q H9 m. k1 x
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
; g' Q R; d& s L# S3 M汉传经方解析法
0 W4 @7 D0 a B f3 i三才解析法+ c: _& \) f0 a1 ]
阳性药:无* T4 {, J6 p, `6 Z- r
平性药:炙甘草2、粳米**
6 o+ x8 d5 f4 O. j+ B" }& r阴性药:石膏16、知母6、人参3
" N2 B$ U i5 l3 F四象解析法: I+ ~5 l+ B+ G9 A# C5 _% b
君:石膏(凉 酸)16两
, P( O% g! E# h4 G臣:知母(凉 甘滋苦)6两3 _) W4 h w# }# c8 t y& x. O/ Z
人参(凉 甘滋)3两
4 E3 }; j* W5 Q' R$ y3 M+ G: c/ ~佐:炙甘草(平 甘滋)2两+ }2 d8 w0 Q$ V1 t% g
粳米(平 甘滋)**; u+ M' x7 X+ e- m. Z8 n, j
使:无
- r2 }( ?$ n: X& j本方是在白虎汤的基础上,加了3两人参,仍归属对治烦温证的白虎类方。* W+ h2 ~0 N5 Y# F! Q) i
人参性凉,在此方中作臣药,来看下这味药的药症:" K9 j) @* d/ b( X0 |
人参 凉 甘滋
! I3 W w; f3 t( `. N$ D" o《本经》:补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。, ~7 |& y3 y* ]! T
人参味甘滋,能益津液,适宜对治烦温证导致的伤津口渴,能养护胃气。《别录》说它能“调中,止消渴”。% q) B8 r2 t6 J+ _
在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮,也能加强对胃气的固护作用。% E' {" D: q C. V/ H1 F* J* u
看下相关条文:; U6 I# r7 d4 i5 l8 D# Z2 J
66、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(宋222)
# \9 J! _' `, y% T67、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(宋168)
& F. [ W0 g& A# _5 d3 F8 l: H- q68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(宋169)
8 x4 s- v) I9 t+ c3 N69、伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(宋170)) M* p5 y& ?9 B2 a
331、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(宋26)) V5 C$ a, L \! v, ~) Y/ o
太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(《金匮》)$ D5 {- ~8 O6 }2 M0 r
统言之,共同点就是烦温证所导致的口干口渴。
6 I4 f$ r/ \( Z& _津液损伤的程度比白虎汤证厉害,但热邪的程度亦是还未到燥热证,不需要加用寒性药物。 注意第68条的“无大热、口燥渴”,并不意味着燥热证哦,这节课开头专门讲过这个问题的。( R, x$ d f, R1 W8 r# u
总结下,其主要对治的症状为:口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升,发热或无大热,汗出,恶热,心烦,脉洪大等。
: I+ x0 T: G$ N. P4 ?今天就讲到这儿,谢谢大家! , F& A- e: j- y( d# c, L
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