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大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。
$ ]8 W% U" o' i3 ?/ X7 e4 C【白通汤】
! O9 q' |) y" l) @4 L8 K/ q干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） ) R* \: l3 D( r( @
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
* L& ?! W) Q1 F, c4 n可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。! x8 o0 ^/ X* U6 A! u
【干姜附子汤】
$ Y5 P% G' ?) u. Q3 N \干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）% {, [7 ?. }, p) Y8 _" g+ M: P9 |
附子 热 苦辛8 r% W2 F' Y' J2 V5 z) K
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
3 l, p0 @ x; ^+ Y. H. x! g干姜 热 辛& @5 m% E- T; a$ D, N9 i7 D7 a r
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。% d" e5 M+ y9 H+ {* R
干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。. M; |9 l( o) Y5 S/ n8 u0 C
汉传经方解析法6 [( {2 l6 k# O& ?# O
三才解析法
9 x- b6 x0 h) k& R5 J阳性药：附子（热 苦辛）1枚) t1 s4 p3 U5 @) o9 f$ ^
干姜（热 辛）1两
U. }% v0 Z2 S* g2 c. x/ l 葱白（热 辛）4茎
' j6 n+ j$ d/ W5 N4 y9 z" D平性药：无5 T' u2 q) Z, A& f- } n+ i
阴性药：无
7 X2 h E) s- V- Z/ p* i四象解析法
" r4 z1 W3 o9 d( s君药：附子（热 苦辛）1枚
, N. n; i/ y! n5 r3 l) g臣药：干姜（热 辛）1两
( P* ]" q5 Y( f% L! z- W葱白（热 辛）4茎6 t8 l8 o# Y2 Y' K$ U! R; M
佐药：无
}' W9 I6 y W. ^/ e9 h使药：无
* J+ L7 V b( ?% T三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。
$ z0 ^* _: I7 T0 Q! r( s4 r来看葱白。
& Y2 Q, P- o& l" r2 `/ d% A葱白 热 辛( C; e) c8 R* N1 P* o
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。
. u) l, T \' u$ k葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。+ a" p1 P T& P I b3 n' g
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。, E3 K) B0 j: @! G
下面来看条文。
# F2 y" Q ~- y少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
9 B% ^* S; @7 B- R$ u1 d6 X7 V* a少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
2 n* o9 ]3 h0 A2 R- R) J8 ^! p所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。, ]" u6 t+ w, D7 l
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。
% r; ]8 u# P) ^: Y7 x! I干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。
2 |4 U4 t! s. W0 u4 H【茯苓四逆汤】
' h, F* C% @9 b$ u茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）2 O, [) a+ j$ @ X9 ^
汉传经方解析法
3 X _/ S) ]' d8 M三才解析法
4 p! u Y4 Z N4 \$ M阳性药：附子（热 苦辛）1枚+ y! R) N) F# q) M( j0 E, n2 \
干姜（热 辛）1.5两
: T9 r1 z+ l: `+ T$ T! b/ x平性药：炙甘草（平 甘滋）2两3 Z/ |0 q1 J# d) ^7 B6 T/ v
茯苓（平 甘淡）4两
6 |# F! `5 N' I6 V _" ^# W; ^, T阴性药：人参（凉 甘滋）1两. D1 h! t* @/ q2 v- j4 a2 A
四象解析法1 I5 ?: p& K) B9 e. S0 j
君药：附子（热 苦辛）1枚# a2 W! q( R0 A. f
臣药：干姜（热 辛）1.5两
4 y( R( h* u$ N# M0 C佐药：炙甘草（平 甘滋）2两
& ^/ ~' I( f7 b 茯苓（平 甘淡）4两
$ V* s- @" y, I1 G( o" g& c使药：人参（凉 甘滋）1两4 \/ M- D) s( d. N3 Z' d: p7 I" X
由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。
+ N' u- h5 g, p- ~- F1 A. H发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）
% z( L* V$ o, A+ }“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
8 o! y# _, q2 f. M0 d4 y医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。
: c8 ~: d; V7 s! R茯苓 平 甘淡
' R" r* Q! s1 r* U. J《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
C# ~" B2 d( H+ c. |1 p3 c茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
' b. g" |% h$ t7 n【甘草干姜茯苓白术汤】4 Q8 u1 T+ F9 s1 ?8 h z/ `
甘草干姜茯苓白术汤$ h: h" v# M6 e- N/ c- M
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
8 W- e1 p' o2 J! Z0 Y, N8 V上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
& D! [% j% t) f8 X/ L汉传经方解析法% M( S# @# l4 R0 B/ e* S6 X- m6 L
三才解析法" j7 y+ H2 I& o! J3 E6 g/ ^" e1 [
阳性药：干姜4两、白术2两
- j9 C: h b. l( C0 \ n平性药：茯苓4两、炙甘草2两$ U, C1 `6 H: ^$ M# s
阴性药：无
. X! b* t6 D4 W* w四象解析法: x& c# W$ I( T4 G; `( d( V+ l
君药：干姜4两2 @' q g, Y4 ^2 ]+ I7 A
臣药：白术2两
& D0 M9 y5 @8 p* H) U0 m: l佐药：茯苓4两、炙甘草2两' B* W% a8 c! k
使药：无
9 G B5 ]- q& r5 L! a4 J肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
M" u4 M. I- | K8 I“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。, i8 W- m+ y x4 O+ C( a
白术 温 辛甘滋微苦9 r1 W1 y2 N }
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
- w; |4 Z1 F7 t. n( o干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。2 t+ z6 P# t8 |# T$ F. [
【白术附子汤】
7 h8 S1 h2 |3 d) x# B' W& {1 @白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚） 1 U2 ~0 d& [, I8 p) ^; @
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
" I/ _* v" O0 i9 w汉传经方解析法
4 K ]( Z# a* O& [, J( ~三才解析法
4 @9 U9 G/ I( V( K w阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两& A4 j( D, t# {) M$ e& T
平性药：炙甘草1两、大枣6枚
( Y0 t" e0 t$ Z; i7 G2 B阴性药：无9 T0 D7 Z0 X q; P
四象解析法: x+ l; t# T: a7 [8 T9 W9 u
君药：附子1.5枚
: i6 Q8 o. M2 J' ? [( u- Z4 g* w/ q臣药：生姜1.5两、白术2两
' F& \8 J5 z$ y佐药：炙甘草1两、大枣6枚+ E& N4 Y2 F7 P5 r
使药：无
6 m! j; q W- l0 s来看条文：
, Y/ l! J" Z( e& l# I! k伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
0 u6 c$ S: P- d4 T" B; O+ M少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。
) @3 z: |8 O" f% M/ L; H: J- P“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。
+ e7 Q; L" \0 p f4 S. ?附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。4 Y4 _" f# }- g" _2 m$ ~0 x
既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用0 B+ }9 P, \, p3 b! \
煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。: f% t% {8 { P
临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。5 g5 n# s$ `9 H. C- u, `% u
到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
( i' ]# Z$ W) a# O1 o+ H" W6 x! J$ E5 [* B/ s
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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