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4 ~+ I0 b2 u& p# A大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。; Z1 p& \4 ?5 [5 N
【白通汤】
, T; {9 I% G! o( r+ @6 z4 Q0 ]干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） 8 T+ g- \! b* |4 Q
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
3 A6 k( d' k- _% M$ k2 e可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。/ `4 w" b, b* Z% Y8 h
【干姜附子汤】
1 A1 {6 V4 o& s干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）
& Y/ V$ q2 T( p7 b1 s/ p: l8 L; f附子 热 苦辛3 h) X& |& \: f v9 e4 j
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。% a. B/ t9 d, X, J/ t$ z. M/ E
干姜 热 辛
) I9 l/ r+ @: H' v2 e; [《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
0 e6 M0 c. a! T1 b9 G1 a8 E/ @+ O干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
& H6 }! z) d) g: u+ r; o汉传经方解析法
# {. A, E7 J; X% e' v( T2 K三才解析法
4 q* t) }% Q. `4 I) f4 E- d5 \+ p阳性药：附子（热 苦辛）1枚
' L( q% j; u. D, Q0 s! f" ? 干姜（热 辛）1两' b' _/ v( E8 e) F7 p) C
葱白（热 辛）4茎; }8 E# `3 v' D+ `$ p/ ~
平性药：无
2 _( f. s! q/ K阴性药：无
k' B0 E! g6 K! \, u/ Q4 r* i2 a四象解析法% l' G3 D; I* u" i) z3 e2 h
君药：附子（热 苦辛）1枚
7 `% u! g. n& v臣药：干姜（热 辛）1两
9 b) v( l# q+ m葱白（热 辛）4茎0 z [' X* e, H5 G# v: s
佐药：无+ S3 a& d/ S: t# N' `
使药：无3 S( a {6 f' ~) s3 s
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。5 }7 p, `0 c7 @; J( ]" f- I# B
来看葱白。2 e. W+ I$ W# q* ]
葱白 热 辛; d& B6 j5 t" ^5 |* U- K
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。7 l4 o- S( X1 s! e' b
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。
! F: Z P& M6 F. ~/ S& S干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。
6 Z! D0 C- D# `$ F6 Q0 T6 o5 h下面来看条文。
* I+ A9 j+ h: n0 S/ x9 c" k% R少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
/ O# m" J$ A3 {. H: e% p少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。! _, u" r5 B; o# f0 R- C7 _
所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。
$ B/ W4 u* L' v- f. B1 b" F水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。
# c! F8 h" J! Y, {8 v干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。
( Q- q* |4 I' j! P【茯苓四逆汤】- g. A0 T* R6 `( D
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）
& P- Q1 l5 H0 g. B汉传经方解析法, o2 c# |; H5 q1 Z' J j
三才解析法
5 }: o1 K/ N C3 t* e阳性药：附子（热 苦辛）1枚
0 B& j- [- Y" u$ k$ ? 干姜（热 辛）1.5两% X! n+ z9 Z. t5 J/ o4 i
平性药：炙甘草（平 甘滋）2两$ k1 U) r" X" H" \
茯苓（平 甘淡）4两
5 W5 Q) J/ j3 r+ a0 U阴性药：人参（凉 甘滋）1两& S! }- K6 S5 C' v
四象解析法6 n# J5 S% t) ~/ C
君药：附子（热 苦辛）1枚! U' W( r" g1 z/ E/ W3 }# O
臣药：干姜（热 辛）1.5两
' f3 e* G+ [6 H0 d$ ~" P* v5 E佐药：炙甘草（平 甘滋）2两1 G) I4 k4 {0 v- D R, }: ~
茯苓（平 甘淡）4两
1 X3 l0 |5 ^2 Y+ w& l( V# L. l" |使药：人参（凉 甘滋）1两
, x* X2 H& ]4 _7 t& ~! J. f由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。' |2 [) u/ u; p
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）. b2 M$ w% E2 s/ h$ ~1 U1 u" c
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
" a) p# o) a) R8 d" u医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。- u/ L8 b+ j- e. a6 P( @
茯苓 平 甘淡
7 Z: [! ]1 g: {6 H+ L$ [《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。- Q3 n0 ]- u8 C2 G' \$ h: u
茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。4 p$ s9 `# \, U8 u9 _
【甘草干姜茯苓白术汤】0 \* Z' p; I$ @- m, F+ ]
甘草干姜茯苓白术汤
+ |0 X H+ g3 v7 o' I, H甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） : L* }/ z7 V# |: i' u, l! q1 _
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
( o% Y$ c/ b# H" p3 r) k: _- P汉传经方解析法4 P% @2 F4 N7 R2 u5 u! U5 n
三才解析法" M X0 u8 C J4 A# v$ Z
阳性药：干姜4两、白术2两/ A/ A# j% I( s# _( p! @
平性药：茯苓4两、炙甘草2两
/ W0 c0 V) V4 N6 b; X7 b& x1 q阴性药：无$ J; I1 }& S+ T1 r9 w
四象解析法
3 H; r4 Q5 D$ j1 V6 M君药：干姜4两
0 o# ^1 A# D1 X" j臣药：白术2两, b% G- f# e" m' ^
佐药：茯苓4两、炙甘草2两
- d" V' J+ l- {6 V( R使药：无
9 I$ Q3 \0 G( |4 L/ R肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》& ?& a( c/ e& }' }3 h* q. g
“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。
( S9 H/ @7 J0 O1 {! {白术 温 辛甘滋微苦
" y- \0 }" y! [1 _《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。1 \+ |( N! w4 N: Z; W5 s
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。" O8 s7 h4 s7 E, Y% O- T
【白术附子汤】
& ^; S8 D# x* ?* f$ L& A白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚） / A& ~: u" e( u3 ?
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。% P& H+ M3 `* x) z$ N) s7 x
汉传经方解析法9 F; s+ E8 x3 t% U7 \1 \
三才解析法; j" Y: s& F H3 s
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两# B* \7 A6 |. Z( n
平性药：炙甘草1两、大枣6枚
% A* [% J- B2 N; y6 z( n/ h! d阴性药：无0 ?, W* u; s. }9 s
四象解析法0 z& P8 Y9 y9 h% g1 ^
君药：附子1.5枚 # {$ L' ~$ y2 Q3 }- y2 v
臣药：生姜1.5两、白术2两3 r {; f# ^* Z7 u1 ]" ^' I% H# z
佐药：炙甘草1两、大枣6枚
# v* q! t$ C+ F" |5 J6 r使药：无7 k4 O0 o ~# s8 f, ?
来看条文：, z0 o. P" \- }5 Z2 o' F8 n: A
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）2 Y2 q2 y4 g9 j2 C' L
少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。% u2 e, ]' R/ t0 z) R
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。
* p4 y, R b: }# I. x6 f附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。7 `8 W( v. \! D9 f
既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用
1 K/ ]- f# r1 _$ Z煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。* O4 j2 Q8 m! _5 |: N
临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。9 m9 \) ?7 F# z4 z$ k) V
到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
3 d0 q' i( u1 \# ?8 u- y
4 R) Y" v l" E5 J! J | 
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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