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2 e' }. p* g9 `! H( n大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。5 Y6 `9 z; v9 J3 i E) M
【白通汤】$ X1 w# q$ a2 Z/ Y, Z+ a
干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎）
( J. `- F3 C& J- l0 o( P上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
: G: o+ L/ B8 @5 }可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。
7 p7 D" ^1 ~' h& I' @【干姜附子汤】
" z5 f" k; h7 n干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）
2 k Z/ S% ?& Q; Z1 t! R1 O; r附子 热 苦辛
+ s/ \0 Y& i- p2 t《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
% ]% k0 e: C. Q; `- V% i& e干姜 热 辛8 E" y( g$ ]4 C. ?; Z2 J
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。. T7 q! o" I- D( D* t/ L, O( ?3 [
干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
; a8 H2 A7 @$ g( P& S汉传经方解析法
( e( V" U% [) U三才解析法$ b- a3 r2 n% y. l
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
# I& x# T. f2 H) h 干姜（热 辛）1两
{, v; @$ \" G0 o/ P3 J+ T/ A 葱白（热 辛）4茎' v. t& d* q4 e: K$ ^
平性药：无
7 b- K/ w- P: _( y# p) N阴性药：无 z. h# D% Z0 I- X3 ]* n
四象解析法
D x0 c, y# s7 o- N. {君药：附子（热 苦辛）1枚
$ m; |' @/ L7 s! R5 m+ s: P臣药：干姜（热 辛）1两
9 r! L; l4 W! L3 }2 f6 b葱白（热 辛）4茎
. @+ F$ W& k, `: ^. X佐药：无9 K3 Y9 b$ b% w& k* G" v' v
使药：无
. \; C+ x6 Q0 m- N, N, i2 v5 Q2 f三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。
5 M. W" |1 D+ a$ I来看葱白。8 A: H, m3 ]1 v B
葱白 热 辛" s& T, d: u( h2 Z4 Z2 e- e
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。0 M2 b+ Q9 i! ]; U( \6 q
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。& ^$ O% `" g: ]0 \: r2 p
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。# N* S+ W- C6 ?/ n0 M9 s
下面来看条文。1 ~0 u- Z+ m# s3 B6 ~% _* T
少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）( e. T1 Y# h, p; J0 Z" _ s
少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
# x" L4 U2 O( r4 Q所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。; H* }. a: L( p" W; |$ {& v; H
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。
3 g8 ~0 D" s9 }* g& Y干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。
2 f5 ]: c# Z- E; y$ h【茯苓四逆汤】7 l8 i, E6 n* ]; I: \' u1 d( A
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）
/ F; G7 }# Y: J( L0 i汉传经方解析法
: H9 o8 ^: D& \( `/ S三才解析法7 d9 I8 z& M6 g" f# u5 ^
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
) N$ X4 ]6 ^. y 干姜（热 辛）1.5两
" w! l' w4 Q t- q5 {0 ~平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
, u; k4 i W$ r; Z$ ^ u, Q5 z5 m 茯苓（平 甘淡）4两& h6 o( j$ g% I( w8 W
阴性药：人参（凉 甘滋）1两; w+ t3 ?5 w, W6 F
四象解析法
( R$ S I0 b2 x2 U$ o君药：附子（热 苦辛）1枚! R5 \5 u, R7 |; C1 r
臣药：干姜（热 辛）1.5两
! i' ?" ]- j% ?- ?6 e佐药：炙甘草（平 甘滋）2两
( q0 m/ W8 q; v0 L- w( t 茯苓（平 甘淡）4两
' |# U, V( O* ~# T4 b2 s使药：人参（凉 甘滋）1两
8 e9 r. U* d2 R: f% A' Y由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。) G- \) O7 ]" l5 H
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）* C0 t) n% D% {
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
4 e* Q' z, R1 }" S医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。
t6 ^& K/ _9 q/ g' K茯苓 平 甘淡
# p7 W$ o6 U: t0 I4 z4 _- ^《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
5 `+ w* ?7 w. ^茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
. p8 S$ m) Q5 H- T. f. a, q- M【甘草干姜茯苓白术汤】
' Y- N5 p' z3 R5 B1 ?甘草干姜茯苓白术汤8 g; ?3 l- Z9 N! @+ _2 k, j
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
& ^% }# J4 i& k/ @' m8 J1 B上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。, l( W" `0 E8 k. l
汉传经方解析法
+ ~1 [* O: v- j6 P. }三才解析法
' Z) z- \4 b8 `; j. {4 f阳性药：干姜4两、白术2两 K8 a0 }: P/ [. p3 q/ l
平性药：茯苓4两、炙甘草2两
0 H( R" y! T" n# d2 K+ v# A7 x阴性药：无
1 Z3 t/ {! \4 \" d四象解析法+ T9 O \5 t8 h# e x* S
君药：干姜4两% c9 H# A* \% u6 E* h
臣药：白术2两
* e6 Z: ~; p* X: U佐药：茯苓4两、炙甘草2两
& V7 I+ X) Z! j1 t使药：无
4 | s; I! Q3 @& b肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》, d# Z8 w& Z( x$ ^+ U* E
“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。/ G; ^# {& h' J( e% P; I1 m, f
白术 温 辛甘滋微苦
/ |9 c0 ]- v0 ^, @3 Y6 ~《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。/ g! N6 G: A6 m6 h+ a' N& Y
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
' o* v+ \' i- t9 [【白术附子汤】7 z+ v% S5 U1 F# B
白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）
8 `) G( z; y: I. k) v4 D. v3 ~上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
+ ~2 T3 g8 c& p7 I& N1 P: G3 M汉传经方解析法
' s V! c: F3 {8 F1 _三才解析法
" s O$ y( t$ z% p$ \. @* L阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两
5 j- Z2 a+ k9 m4 P m平性药：炙甘草1两、大枣6枚; _% e" o1 h) B% g
阴性药：无6 C; F& ~# V: V# @
四象解析法# m) P9 ?! a) s3 y2 R4 |
君药：附子1.5枚 % t! ?2 S2 u+ T6 u& f3 n4 b4 C
臣药：生姜1.5两、白术2两$ h) B4 b$ \5 |( E
佐药：炙甘草1两、大枣6枚
3 _% U6 R) v1 Y) G5 L# a8 N* j使药：无
& }- Q5 E8 f- n/ K6 A: I3 q; b* U来看条文：
. ]2 ?! \" l- [( Z5 T伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
& O6 e; Q& l. W. U3 [少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。2 M% C* O5 u W# P5 i5 s
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。
4 {* Y7 [% |9 Z8 W: N% g附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。, g) N; c# G$ v7 \ n& J4 i5 H0 P
既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用
5 g. c5 @: f' U( W5 i' j煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
: X7 r/ H }5 r( f9 z/ w( K临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
% ]8 O/ r$ ^5 E到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
; k0 p$ @+ |2 f# V( n, o* |1 {' M6 i% W- ^/ z0 p# k% x: A- L ^ [
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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