大家好!这节课我们继续学习青龙汤类方中的方剂:麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。; v k! Q! g8 p' H8 J9 ]$ M: s
【麻黄加术汤】
2 v" Y- @* u( H$ P D/ u% w3 o* H麻黄(三两,去节) 桂技(二两,去皮) 甘草(一两,炙) 杏仁(七十个,去皮尖) 白术(四两) i- [, M# v& o
上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗。5 o0 D9 ]9 E/ V; N( n/ C
汉传经方解析法
1 K7 ], n- \. ?+ T三才解析法
. U- p" b# T Q- O阳性药:麻黄3两、白术4两、杏仁70枚、桂枝2两
9 u9 `8 T( }& u' @" w平性药:炙甘草1两
' m1 d% N9 K* d0 U( Q+ C+ K7 j7 C阴性药:无
+ E* j! _9 B" S% [1 w( _四象解析法:
5 J/ I9 s+ _) n$ c君:麻黄3两/ R5 _4 z7 {, @/ q3 R* d. C6 x
臣:杏仁70枚、桂枝2两、白术4两' d9 E8 b+ w0 j/ d2 {
佐:炙甘草1两( Q: J) Q/ s: M' d& x; n, g
使:无
9 v2 _3 m9 u5 m k9 Q药症:
: \! s" A& F' e2 P; [& `( k麻黄 温 辛苦涩
/ ? l) t4 i* L4 v, M* G% c4 `+ H《本经》主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。
" C' q, F+ Q( @" X. N! t2 c白术 温 辛甘滋微苦- o; i6 h! z2 Q$ s+ s8 N
《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
& O9 X# A0 ]" ^2 s桂枝 温 辛甘滋6 @( d6 ]( G" I5 A2 C/ ~! T( U
《本经》治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
* O- m$ k3 F2 f+ L& X. P杏仁 温 微辛苦
: y1 d# X9 ]) m《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。# W/ e* G- O* [- ^) D0 M
甘草 平 甘滋" F4 _. z! ]6 E
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。, I4 P) \' Q: I, `8 o! P1 n
上节课咱们学习了麻黄汤,麻黄加术汤即是在麻黄汤的基础上加入4两白术。麻黄汤为青龙汤类方,加入白术后,共有4味温性药,1味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。其中白术虽然用量大于麻黄,但不敌麻黄的药力猛烈,仍为君药。2 }9 G, z& Q+ B) {: d' e5 w# S
新加入的白术,辛温能除治凉滞证,外可祛“风寒湿痹”。依其味苦能涌泄表里的水湿痰饮,是经方当中常用的祛外感风湿及内有水饮的有力药物。# I. o; E2 Z+ N
即使大量用,也没有副作用。祛风湿而言,白术都是大量使用,一般用到四两以上,效果才好。) ^. Y/ ]3 e6 t5 @1 R
有人喜欢用苍术,但苍术过于燥烈,易伤津液,需要用的时候,注意配合使用养津液的药,如大枣等。
( h! n/ w( W$ s麻黄汤善祛外感风寒,加白术而能祛风湿,说明麻黄加术汤能对治外感风寒湿夹杂证。; ?7 T: h& S6 |5 J P3 Z& R( H
方药以治表为主,兼以白术能温里,且又无寒凉性使药,故本方可针对符合麻黄汤证及白术药症的少阴病机证,少阴外感风寒湿夹杂证,或少阴太阴合病又见风寒湿外感证。
X1 {& A) H( S: Y- m- m7 k下面我们来看下《金匮要略》中的条文:' h6 g. }+ s. p- f
湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤。发其汗为宜,慎不可以火攻之。
+ h3 K: G, `) C4 n3 B这里的“湿家”指的是患有外感中湿证。再来看看《金匮要略》中对“湿家”的描述:4 G* L3 d: u, |& \- f6 w
“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而缓者,此名中湿。”
) X! V) K, Q5 Y在汉传经方理论体系中,表证有本病和外感病之分。太阳本病以白虎汤证为代表,主要的症状为脉浮洪大有力,身热而烦渴。! f- o; C3 M( u" q/ f" s1 ~" c, F
而条文描述的明显不是太阳本病,因为它有“关节疼痛而烦”这个明显的外感表证症状。由于有了水湿之邪,脉象也是沉而缓。
) o- q. _) S8 }《金匮要略》则将以上证候表现称为“中湿”。外感证有伤寒、中风、中湿、中暑、温疟、霍乱等,中湿证便属于外感证的范畴。: U6 e, n) P4 I% X! K4 Q7 @ B7 y; c
由于患者体质等因素,外感病会表现为单纯的表证,或与里病合病而成表里同病。
+ p& f9 d; J2 D! u2 w中湿证也是一样,有表里同病,也有单纯的表证中湿。这里“湿家”的脉象为沉缓,沉缓是水湿浸渍涣散,不能化生津液的表象。" V8 {; d' D6 K
关节疼痛而烦是表证津亏失养的表现,所以条文所述为:太阴病合并少阴外感中湿证。内有水饮,外有风湿困于肌表。( e, l! h0 I% X3 t
因此,用麻黄汤治疗少阴外感证的同时,用一味白术,既能对治在表的水湿,也能对治太阴里证的水饮。
- Y# u' k3 A5 }7 f# Y6 I! @古人治外感风寒湿邪,除了用药发汗,还喜欢用火攻法解表发汗,比如火熏、热蒸、熨法、火针等。由于夹有太阴,水饮,水饮不化,津液固然是不足,所以不能用火攻发汗。火攻发汗是很伤津液的,用不好极易变生它证。
3 y3 q& D- K7 x% `2 U! C' d8 @; J/ r综上可知,方药与对治证候大致相符,符合方证相应的标准。而“关节烦而疼”的主症,便在于首以君药麻黄配合白术解决外感风湿及在里之水饮,又以桂枝温宣通利周身关节,杏仁配合降逆,以炙甘草补津液之不足,从而得以解除相应病苦。
; m/ p3 p. [) X接下来看桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
& F( `& _6 i2 F- w; s$ |: T" x【桂枝麻黄各半汤】: P4 I; i' l! e8 T
桂枝(一两十六铢) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节,各一两) 大枣(擘,四枚) 杏仁(二十四枚)
5 C5 b0 F$ {$ c5 W. u上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫。内诸药,煮取一升八合,去滓,温服**。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为**,顿服,将息如上法。- B% P4 b' G! m/ Y U
从方名和煎服法的前半部分来看,该方是桂枝汤和麻黄汤药量各取一半的合方,然后进行煎煮。但是在后半部分又说道“本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为**,顿服”,这时先分别煎煮桂枝汤和麻黄汤,然后各取三合汤液,将其混合服用。
; f3 ]9 B# Z* q9 U, y( R! n这种也在提示我们,不同的煎煮服用方法,或许药效确有不同。对此,恩师刘志杰先生也称,大家不妨在实际使用中进行对比试验,毕竟现在也没有足量的数据去分析二者的不同。
4 u6 c. \; k: X0 n" \' s5 l# A而对于本方所载药量及煎服法在临床使用中也有所不便,故我们依据药量比例及合方形式,按比例将调整调整为常规用量,供大家参考。
. d9 F3 K" [9 W汉传经方解析法: E+ }* G/ V5 ^, K# h) {5 Z; ^6 r
三才解析法
) |# `/ v* D; Q$ V3 c8 }. K; u; D" G阳性药:麻黄3两、杏仁2两、桂枝3两、生姜3两5 A }' @: }: y4 |
平性药:炙甘草2两、大枣12枚" i0 w/ r6 y1 k/ c0 q! r' `
阴性药:芍药3两/ ~+ M0 O9 c, c2 ~+ z4 d" ^8 c6 ~, ]
四象解析法: h5 a$ [) k; {" L
君:麻黄3两- {& I- q1 m% w$ |
臣:桂枝3两、杏仁2两、生姜3两, n5 X# C. k2 m4 l/ x
佐:甘草2两、大枣12枚, S) D3 N {# c7 r# L3 a& z
使:赤芍3两
% e" h& n% G4 f k; V全方七味药,属大方,四味温性药,一味凉性使药,故仍为青龙汤类方。本方既然为桂枝汤与麻黄汤的合方,可知本方既能治疗太阳外感中风证,也可治疗太阳外感伤寒证,我们称之为可对治太阳“风寒两感”证。
# Z, |; J7 K: q: y我们来看原文:5 t: p* o: H; Z) v0 F4 e
“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”
* O% u; ~$ [ o* {0 a太阳病,到了八九天后没好,出现了类似疟疾的症状,寒热往来,一天发作两三次,发热与恶寒共同存在。
' R$ m$ N! g4 y8 E b+ e# e; Y, h“其人不呕,清便欲自可”,指出患者无呕吐以及大小便的问题,也就是说无里证。如果脉象是和缓的,说明正盛邪退,往痊愈方向发展。若脉象细微,伴有恶寒,就是病邪入里了。
L) S: i3 G4 x/ E+ p* D/ Q m" N“面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”如出现面色红,为阳气**在体表,抗邪外出,欲汗不得汗,出现了身痒的症状,为阳气不足,不能抗邪外出之故。这时用桂枝麻黄各半汤,在发散风寒之邪的同时兼调营卫。! i. z+ \1 z" h3 |5 P7 r) y, {3 R
临床主治便以同见桂枝汤证与麻黄汤证为证候表现。
1 t! h2 O2 O2 L# u E再看下一个方剂。0 M' z f) n7 d* O5 }2 ~
【桂枝二麻黄一汤】* l3 q7 R: I' v. v5 _# X
桂枝(一两十七铢) 芍药(一两六铢) 麻黄(去节,十六铢) 生姜(切,一两六铢) 杏仁(去皮尖,十六个) 甘草(炙,一两二铢) 大枣(擘,五枚)
7 a+ e, p8 F1 b9 C6 A7 z上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。
) R& z7 ]" Y6 u/ F本方同为桂枝汤与麻黄汤的合方,但合方比例与麻桂各半汤不同,即按二比一的比例合方。本方药量同样不便量取,因此我们按大枣五枚为参考标准,列出其他各药的药量比例,临床中可根据实际情况,灵活调整药量。
: b/ [+ e/ p- v& E% I3 b汉传经方解析法# x I/ z7 k+ ~/ ]- i
三才解析法
' D6 I- `3 {$ }9 T- a W阳性药:麻黄、杏仁、桂枝、生姜
: u- L( D7 q5 W0 ]; q/ w: M平性药:炙甘草、大枣
0 |. p! [$ k5 \) l2 v- L7 Q阴性药:芍药
; v) D/ Q- ?( x% E' W3 Q+ R四象解析法:
- j1 B; M' a* T君:麻黄(温 辛苦涩) 0.5
: W, W( d3 t7 F& J臣:桂枝(温 辛甘滋) 1
2 `9 t, N/ K# G1 X5 V0 p9 V m 生姜(大温 辛) 1
& ]6 v) H! n- H+ u/ o7 g 杏仁(温 微辛苦) 0.5) k% M S/ N3 O9 [6 C
佐:炙甘草(平 甘滋) 10 \1 ~8 W2 p" q& R
大枣(平 甘滋) 5枚
2 C- n* U0 H' E X2 b2 ?- S+ ?使:赤芍(凉 酸苦) 1: |. d5 N, D; l) [: v+ Q
该方与麻桂各半汤类似,同样能治疗外感风寒两感证,而本方桂枝汤比例大于麻黄汤,故对治的风寒两感证以外感中风证为主,兼见外感伤寒。此时便以桂枝汤法度祛风散热,以麻黄汤外解伤寒。
( V/ K, S6 q; X9 |方中虽然桂枝用量稍大于麻黄,但仍不敌麻黄药力,故麻黄仍为君药。7 t, j5 z) ?9 Z8 M+ v9 v; b" _
下面看条文:9 i, s) v% R8 s' B5 f# x
服桂枝汤,大汗出,脉浮,者与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(宋25)
+ A. ^1 T9 S! ], u# b. I: I服桂枝汤后,大汗出了,表不解,脉仍然是浮脉,说明病仍在表。这条也说明了表证要用汗法的话,一定是微汗,切记不可大汗!汗出过多,伤及津液,易导致疾病传变。
: _* m/ t& Z2 a/ S“若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”这一句是接上文桂枝麻黄各半汤的,症状类似,却没有了身痒的症状。0 V) h4 c! N' `
“汗出必解”,指出患者是无汗的。由于服桂枝汤大汗,又受了些寒邪,造成肌表轻度阳气郁闭,所以用麻黄汤微汗便可。
/ F7 x$ C9 s) c" }! E ?该方取法桂枝汤与麻黄汤的比例为二比一。桂枝汤在发散风寒的同时还能补充津液,解决之前大汗伤津的问题。
3 a8 ^$ k [) Q1 ]: G这三个方剂在临床中还是比较常用的。后面两个方剂的药量不便于取用,造成临床多有不便,对此按合方形式和药量比例做了调整,以供大家参考。
4 p& t. f b& ^今天讲课就到这了 % ^2 c: G8 ^. M! S! M4 g0 l
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