2018-10-11邓泽成老师《六神类方解伤寒》第二十五课

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大家好！这节课我们继续学习青龙汤类方中的方剂：麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
【麻黄加术汤】
麻黄（三两，去节） 桂技（二两，去皮） 甘草（一两，炙） 杏仁（七十个，去皮尖） 白术（四两）
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗。
& k/ k8 _; q3 v/ f汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：麻黄3两、白术4两、杏仁70枚、桂枝2两
- D/ t6 a) n* M+ r平性药：炙甘草1两
阴性药：无
) E; V1 R, u) @+ o+ E. `四象解析法：
3 s! Q9 ~: V% d. X* Y君：麻黄3两
臣：杏仁70枚、桂枝2两、白术4两
2 b2 [* L2 {9 U$ e0 h8 a佐：炙甘草1两
5 ?% b0 {: ~3 I0 ?/ Q/ f4 D使：无
药症：
# z7 I* ~4 c/ s) E& c. l麻黄  温  辛苦涩
% d% h8 @$ z7 I! L《本经》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
, e4 O) M/ O9 O( h白术 温 辛甘滋微苦
《本经》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
桂枝  温  辛甘滋
1 u. Y0 k8 ~$ Y$ ]& {9 k) O' j; `《本经》治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
杏仁  温  微辛苦
/ X: i$ K' Y  L( E《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
6 T6 o; V- Z4 F甘草 平 甘滋
# p/ l; l& o1 Y) \0 i《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
上节课咱们学习了麻黄汤，麻黄加术汤即是在麻黄汤的基础上加入4两白术。麻黄汤为青龙汤类方，加入白术后，共有4味温性药，1味平性药，无使药，故仍归属于青龙汤类方。其中白术虽然用量大于麻黄，但不敌麻黄的药力猛烈，仍为君药。
新加入的白术，辛温能除治凉滞证，外可祛“风寒湿痹”。依其味苦能涌泄表里的水湿痰饮，是经方当中常用的祛外感风湿及内有水饮的有力药物。
2 m$ Z2 O8 |7 }7 X2 P+ a* r" a即使大量用，也没有副作用。祛风湿而言，白术都是大量使用，一般用到四两以上，效果才好。
3 i& G% k- M4 O+ u6 F, ?9 e有人喜欢用苍术，但苍术过于燥烈，易伤津液，需要用的时候，注意配合使用养津液的药，如大枣等。
# R* e* o3 d/ y+ e麻黄汤善祛外感风寒，加白术而能祛风湿，说明麻黄加术汤能对治外感风寒湿夹杂证。
方药以治表为主，兼以白术能温里，且又无寒凉性使药，故本方可针对符合麻黄汤证及白术药症的少阴病机证，少阴外感风寒湿夹杂证，或少阴太阴合病又见风寒湿外感证。
& b$ `4 l8 v/ W: I% Y8 H下面我们来看下《金匮要略》中的条文：
! X; `( l+ b7 y湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之。
这里的“湿家”指的是患有外感中湿证。再来看看《金匮要略》中对“湿家”的描述：
“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而缓者，此名中湿。”
$ v$ U/ O  b: u% z在汉传经方理论体系中，表证有本病和外感病之分。太阳本病以白虎汤证为代表，主要的症状为脉浮洪大有力，身热而烦渴。
而条文描述的明显不是太阳本病，因为它有“关节疼痛而烦”这个明显的外感表证症状。由于有了水湿之邪，脉象也是沉而缓。
' W' a1 s0 V2 X) j6 k6 d《金匮要略》则将以上证候表现称为“中湿”。外感证有伤寒、中风、中湿、中暑、温疟、霍乱等，中湿证便属于外感证的范畴。
由于患者体质等因素，外感病会表现为单纯的表证，或与里病合病而成表里同病。
中湿证也是一样，有表里同病，也有单纯的表证中湿。这里“湿家”的脉象为沉缓，沉缓是水湿浸渍涣散，不能化生津液的表象。
  B( P" n8 J3 z) u# {% J  Z关节疼痛而烦是表证津亏失养的表现，所以条文所述为：太阴病合并少阴外感中湿证。内有水饮，外有风湿困于肌表。
因此，用麻黄汤治疗少阴外感证的同时，用一味白术，既能对治在表的水湿，也能对治太阴里证的水饮。
; I6 V' |& B' o8 P, H& t古人治外感风寒湿邪，除了用药发汗，还喜欢用火攻法解表发汗，比如火熏、热蒸、熨法、火针等。由于夹有太阴，水饮，水饮不化，津液固然是不足，所以不能用火攻发汗。火攻发汗是很伤津液的，用不好极易变生它证。
综上可知，方药与对治证候大致相符，符合方证相应的标准。而“关节烦而疼”的主症，便在于首以君药麻黄配合白术解决外感风湿及在里之水饮，又以桂枝温宣通利周身关节，杏仁配合降逆，以炙甘草补津液之不足，从而得以解除相应病苦。
接下来看桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
6 Q/ R; f0 c) n' v8 g【桂枝麻黄各半汤】
, j- |# H* x/ s/ a0 o+ I% T桂枝（一两十六铢） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（去节，各一两） 大枣（擘，四枚） 杏仁（二十四枚）
: y* \! h! z9 q9 z. R. `. j+ ^2 T上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫。内诸药，煮取一升八合，去滓，温服**。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为**，顿服，将息如上法。
) |$ {& f, L; J6 D8 Q# L从方名和煎服法的前半部分来看，该方是桂枝汤和麻黄汤药量各取一半的合方，然后进行煎煮。但是在后半部分又说道“本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为**，顿服”，这时先分别煎煮桂枝汤和麻黄汤，然后各取三合汤液，将其混合服用。
7 Q1 ~3 Q9 v! G, x0 e这种也在提示我们，不同的煎煮服用方法，或许药效确有不同。对此，恩师刘志杰先生也称，大家不妨在实际使用中进行对比试验，毕竟现在也没有足量的数据去分析二者的不同。
; w# Y2 ]" Q' W而对于本方所载药量及煎服法在临床使用中也有所不便，故我们依据药量比例及合方形式，按比例将调整调整为常规用量，供大家参考。
- a9 w1 W6 N/ f汉传经方解析法
三才解析法
3 O# S0 n* u& c: X) t, \& k阳性药：麻黄3两、杏仁2两、桂枝3两、生姜3两
平性药：炙甘草2两、大枣12枚
阴性药：芍药3两
四象解析法
君：麻黄3两
- G! N8 C3 s) |  Q# r臣：桂枝3两、杏仁2两、生姜3两
9 _" A3 Y0 s; \& H6 w佐：甘草2两、大枣12枚
使：赤芍3两
) W/ X- O+ ?  r8 t全方七味药，属大方，四味温性药，一味凉性使药，故仍为青龙汤类方。本方既然为桂枝汤与麻黄汤的合方，可知本方既能治疗太阳外感中风证，也可治疗太阳外感伤寒证，我们称之为可对治太阳“风寒两感”证。
我们来看原文：
9 j# C: ?5 D+ N8 R/ @; }“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
& K% i  j! g( e  T6 o太阳病，到了八九天后没好，出现了类似疟疾的症状，寒热往来，一天发作两三次，发热与恶寒共同存在。
; [9 f; _: J% b# t5 P0 K“其人不呕，清便欲自可”，指出患者无呕吐以及大小便的问题，也就是说无里证。如果脉象是和缓的，说明正盛邪退，往痊愈方向发展。若脉象细微，伴有恶寒，就是病邪入里了。
7 q- y9 H5 t) m“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”如出现面色红，为阳气**在体表，抗邪外出，欲汗不得汗，出现了身痒的症状，为阳气不足，不能抗邪外出之故。这时用桂枝麻黄各半汤，在发散风寒之邪的同时兼调营卫。
9 v$ X0 g1 j, L7 T临床主治便以同见桂枝汤证与麻黄汤证为证候表现。
; H/ O7 j+ b4 F1 [) A再看下一个方剂。
【桂枝二麻黄一汤】
& {# y* M! j. S! }0 n桂枝（一两十七铢） 芍药（一两六铢） 麻黄（去节，十六铢） 生姜（切，一两六铢） 杏仁（去皮尖，十六个） 甘草（炙，一两二铢） 大枣（擘，五枚）
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。
本方同为桂枝汤与麻黄汤的合方，但合方比例与麻桂各半汤不同，即按二比一的比例合方。本方药量同样不便量取，因此我们按大枣五枚为参考标准，列出其他各药的药量比例，临床中可根据实际情况，灵活调整药量。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：麻黄、杏仁、桂枝、生姜
平性药：炙甘草、大枣
阴性药：芍药
8 `6 u8 f; F2 G" z- `四象解析法：
君：麻黄（温 辛苦涩） 0.5
. ^+ X3 W" D- O( s6 F臣：桂枝（温 辛甘滋）   1
/ j# _/ c+ L, g6 Z8 G8 K' n% t    生姜（大温 辛）     1
    杏仁（温 微辛苦） 0.5
/ c, F0 o' [) c佐：炙甘草（平 甘滋）  1
    大枣（平 甘滋）     5枚
使：赤芍（凉 酸苦）    1
该方与麻桂各半汤类似，同样能治疗外感风寒两感证，而本方桂枝汤比例大于麻黄汤，故对治的风寒两感证以外感中风证为主，兼见外感伤寒。此时便以桂枝汤法度祛风散热，以麻黄汤外解伤寒。
方中虽然桂枝用量稍大于麻黄，但仍不敌麻黄药力，故麻黄仍为君药。
( c9 F' a4 y0 @+ W. K6 o* j, _8 F下面看条文：
  J5 N% t% p5 B( _& h/ ]" C服桂枝汤，大汗出，脉浮，者与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（宋25）
5 Q7 {0 K7 u) A服桂枝汤后，大汗出了，表不解，脉仍然是浮脉，说明病仍在表。这条也说明了表证要用汗法的话，一定是微汗，切记不可大汗！汗出过多，伤及津液，易导致疾病传变。
7 O# H; P$ A0 ^$ w* ^$ u+ H“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”这一句是接上文桂枝麻黄各半汤的，症状类似，却没有了身痒的症状。
“汗出必解”，指出患者是无汗的。由于服桂枝汤大汗，又受了些寒邪，造成肌表轻度阳气郁闭，所以用麻黄汤微汗便可。
该方取法桂枝汤与麻黄汤的比例为二比一。桂枝汤在发散风寒的同时还能补充津液，解决之前大汗伤津的问题。
, L0 d$ {4 b( _+ b, G这三个方剂在临床中还是比较常用的。后面两个方剂的药量不便于取用，造成临床多有不便，对此按合方形式和药量比例做了调整，以供大家参考。
, M, r+ v: }# \0 L2 J  m; @  N今天讲课就到这了

  W9 G1 b8 j* r$ d. H- _5 u

derogba

拜读！

悠悠书香

学习经典，拜读中。

wangjizhi

麻黄加术汤是很好的方子

wangjizhi

麻黄桂枝各半汤，青龙类方。
治疗凉滞证
- B& C  |- }, t% y1 V6 E条文说，发热恶寒，热多而寒少，面色有热色。提示的是表证风寒郁闭，阴痞证（凉滞多烦温少）。
8 K# s$ }$ v# ~8 U/ i* P方剂组成，温药也不少
是否可以用麻杏石甘汤+桂枝汤？

wangjizhi

再次学习，希望临床广用