本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 ( {% j; v% C) V4 Q
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大家晚上好,我们开始上课吧
: J0 `. d* ^3 |4 m" u/ t【厚朴三物汤】
8 C$ q$ c5 s0 M厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
- s' p. Y6 P* V5 Y上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。; }- Z) T4 u1 a
汉传经方解析法- b; \$ ~" |3 ~$ ^
三才解析法:
7 R0 s; a$ ^! W I阳性药:厚朴. `( S) G( N; u& S
平性药:无9 c& w3 N7 K% J: [; |
阴性药:大黄 枳壳9 ]* Y. ?3 F) U# ^
四象解析法:
) q, I0 o. [; ?% ^! L2 Y; @ d君:大黄4
& J, n9 d& L3 h8 I臣:枳实5
8 ~3 h; [" h/ F3 M# f佐:无
. Z J* I" [5 c8 ]+ ]使:厚朴8% \- V2 T; Z: v! y
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
1 }) T3 m5 O1 f9 m大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
" n% [0 W+ b* K6 _7 X- L3 }由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
; E N$ \7 z* E$ E% r9 \- z E大黄 大寒 咸苦
9 t$ |4 _: o5 B# z3 R3 H《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
2 C8 j4 |( @' ~1 F1 D大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
% R( L. `. }, R$ `1 @: F/ a3 m" s) c枳实 凉 酸微辛苦
2 d; B y' I! V6 e8 |! }《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。* K- w) P0 ?$ g! N0 J7 R
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。! t( E1 X1 ?& ], _1 ~5 Y9 P( c
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。3 t. S2 |2 h5 d. ^+ F9 ]: c( Y$ b
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。1 B" Q! X( i) \$ W+ T+ M4 @
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
, ~, O* a5 K* F# Q1 K% t, S注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?
0 y, v) H, _0 q' J$ u( p我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
# Z+ l7 | {+ } c- t9 [所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
]1 c4 r6 \) u! K- J, w另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
l y# U; c5 C. l( M+ p: J, D厚朴 温 辛苦涩6 j! q: p$ @0 b/ ~4 l
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
! A, }( T, i% E' g" w% c2 `性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。+ B0 [" {: `- p# E; v& P h0 j- i
我们来看相关的条文
3 a% d& x* D& I; A痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
# w1 a+ g* ]& g! E' g" V条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
$ T; q# A- X+ ]- g, e# A# b# l/ U" m《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
- V9 k& j( @9 c3 V f$ {- w8 C病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
# F2 M- x; e* _+ C& ^- p厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。% Y! g6 O. I8 _: o! v8 j
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。- c( s' x @& v. v: d
我们接下来看下一个方子7 z# ^ k& a* V( V C. \* I# l3 M
【麻子仁丸】
6 k; D9 G, V1 C* S& b麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
1 k8 | v. c2 a上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 1 H, v, S" @6 d/ g) z
汉传经方解析法
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$ d4 s% z: j& s* X9 F7 D! ~三才解析法/ A, }9 O+ R6 e7 F2 y2 a4 V
阳性药:杏仁 厚朴7 O# v6 |) B$ V( h# _- w" r
平性药:麻子仁 蜂蜜
6 r1 V, g/ a R阴性药:枳壳 芍药 大黄# ?' w, m+ [; M, a% W3 x, M6 v7 o
2 @5 d" d& _5 z$ L8 M
四象解析法$ @3 w4 r2 \) N% C2 \# @& ~% n$ V+ g
君:大黄16
2 x0 W1 s- f5 I3 F臣:枳壳16 芍药8
# J+ f% _: J2 _4 T3 J( A K. u佐:麻子仁14 蜂蜜适量
D: G I' q/ \! x5 G+ Z A使:杏仁8 厚朴8
2 t, ~2 x- Q0 B" V U! o, V9 ~大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
9 r3 w' d. K+ n8 q! J大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
: a x; o/ F" }: n2 {1 S4 n芍药 凉 酸苦1 n4 P' L% A- D8 `9 Y
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
- b3 T5 y/ g5 h3 C主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。
* a2 j% H$ u+ e9 D3 _+ H1 ?古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
3 v3 ^& y0 V0 D( A- E芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。2 j6 J. F0 p( C
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
* j8 I2 p3 x1 S2 v当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。& w' ?0 h4 R5 ~( z
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
0 s8 J* _/ Z; Y! s+ H麻子仁 平 甘滋 微辛苦
' Z3 A B4 S a. ^5 X# Z# A# h/ p《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
) i7 }( h+ K% g+ t8 w' k+ A能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。- c( ]; V/ Z2 Y4 Z1 _% S
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。 m) |3 K, b ^: q/ l# z
蜂蜜 平 甘滋$ N# i3 V- j1 o
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。. c$ ~: |3 R$ r" Y% I7 d
甘滋,养胃气津液。! h$ Z( H* u" R
杏仁 温 微辛苦# C0 E) q! Q& y" c$ \" M
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
% x6 u$ m5 B3 }% k9 y$ Y( C+ B1 |可以润肠降逆而理气。
* I4 `4 H% b: f k( A! I) @大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
$ l7 U1 f9 ]( Z% x/ U5 C制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
, h3 r4 ]& q. x4 A/ Y我们来看条文:
! e8 y8 s+ n5 U- B+ b! U1 d0 c+ N$ `趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)+ s# O! N' F5 T6 G) }$ H
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
, v4 f7 P5 V T关于趺阳脉后世说法极不统一。
* F3 _+ M, Q F" D' t- Z看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。3 \3 ^" ^, E$ f5 c" T, S, W
另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
: Q- Y8 ?) A- j而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
7 k$ d: ~/ ]4 Y S- o我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。" [" r, [* C& W5 j0 o
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。8 a, l0 F1 F# H- E- R8 r( }' x
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
* T2 e) ~1 S4 O/ z! C, [; i7 I趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。" G# w b1 p% P5 p- E
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
0 F N1 o+ R9 m4 q所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。- [7 w$ N, D8 B
仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
& W$ g8 ^5 Z3 ?- A9 F6 `“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”2 ?. u2 Z6 d$ |7 y, U1 V
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。0 I1 b8 b4 N8 `2 H/ e5 ]
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
] p; d3 K1 o; Z) k0 s I麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
) W% ^4 S2 Y9 l5 _; Z8 C【十枣汤】
; T) Q5 L; k( g. s/ r芫花(熬) 甘遂 大戟
2 C2 `7 ~' P( ]8 `2 a- R上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
4 C V* @) Z+ T* X0 B- b- ?汉传经方解析法
! _% M& [( H, J( d三才解析法:3 ]- V. F+ a9 S2 ^' s6 N
阳性药:芫花1 C5 o# Q. |/ L1 j3 z4 E' s, j
平性药:大枣
7 N' X/ D- n$ V8 k2 y w阴性药:甘遂 大戟# z/ |5 I6 v1 s( j" a
四象解析法:3 [6 l" q. ?8 W% H) W5 ?+ Y
君药:甘遂
T- H" B5 I. V臣药:大戟# a7 e% \* K3 z1 u+ d2 g
佐药:大枣6 o- o' c, G( ^& S# P
使药:芫花. H g2 v% l: T: |+ ~' Y
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。- ^) n) {8 W4 m
甘遂 寒 苦
q' b ?5 v. C& w( I5 v2 P《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。+ j) L S9 M7 Q
大戟 寒 苦
" A0 |2 o7 k' {' O《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。* a, y% @. h1 O% ~- P! S, l
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。8 `7 u1 s, L3 T
大枣 平 甘滋
( O4 i9 m5 O8 r《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。: m: i5 p$ R9 r7 b3 d6 |$ ~
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。/ Y- J6 s1 k$ `3 |
芫花 温 辛: s& u$ B% y0 ?! m8 h. u! s8 T
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。1 D( O, f) D% d4 i
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。% \ b1 @$ D9 u& A( b/ Q( ]
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
' o+ H# o7 i. z+ |( {' M: R从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。( z! |9 Z2 x- r5 H
我们来看条文:
% W. s3 S# F( o6 W- r4 U太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
" p9 r4 S5 b: P% u0 r3 q/ i! B& H太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。5 i; S, o R- r
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。9 l% s1 o" t/ @
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
$ k) B" c& U& B6 l2 m7 A' o再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
9 g, V5 G }7 X h4 K3 C修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
! c: X& ]. Y+ q8 J心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。, V" O$ B6 l3 w
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
5 C- ~: }: S) a当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。6 q, w. R A( n: @
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。* K8 Z$ r/ V- s
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
" o; Y; `/ |7 c9 y: y4 B6 R5 w夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》) k. x& g" `" n5 z3 g+ J% l
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:9 ~" k3 U; Q9 t/ P( Q# _! }
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
# y- p! G! U/ K4 Q4 C! A1 N, U& t其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
1 L% U F( x7 `1 _+ J& b“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。: u/ C( i% ~$ s
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
1 l# Y& S; v' V: U, x这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。- k5 k [3 G$ {& ~
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
7 ~6 r! M0 `' A1 f6 B“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:/ f% h9 H2 { B9 R" \, {4 F8 b
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
5 j* {( q4 w) T$ ^ q: l; B症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。4 }: V3 j2 Z y: k: M% h; H
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
" Q) E* Y& l9 D9 H$ i& U这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。$ P7 a" R, C! I' v7 W* B% s9 \2 M
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
$ E f" l: l% W饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
1 x! ~% N Z9 S ]+ @这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。, H; `% U" A/ c( a/ _8 O
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。, s; G B2 a, D" I! R- H& T, Z
控涎丹
6 h5 w6 z# J& {: I出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。8 F0 U! O o; }- v+ t; z2 U1 M
甘遂、大戟、白芥子各等分。
2 g5 P" q. e$ O为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。- H/ F Y3 l- @ L) E, @
功能祛痰逐饮。
3 f7 g" f4 K' K+ d/ f6 z治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
) A! G* g5 Q9 ~6 \7 G, t我们来总结一下:
- R' l0 i4 J- C7 b7 k9 D十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
' f k8 h/ D7 I/ T5 T: q诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。9 K4 I* t n( q
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
. U- f; k {" m0 k6 N主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。. t% w0 g) V2 W: [# [" p
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。6 P5 x8 y& t& y
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
( N# I& k5 s( z5 r" s今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
8 l; \8 i( j B: ~+ _. e% { 廖X元 女 75岁 9 G. U$ K6 g0 |4 S3 E/ u$ L8 T
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。2 E- ^. N0 q2 L* T% D
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
- i/ j8 ^8 E W! T# Z, e由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
* s3 T# c2 q3 B# E" R/ p/ z由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。( y; d* x$ P9 X4 Q, p
刻诊:
/ V; q# u# b7 K+ i9 L/ ~! [患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
+ @$ |$ y- v% L. T& l" K/ O当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
0 i8 i/ ~+ G P" h但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?1 W; w! }8 l3 q) M2 G2 e
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后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?
+ C+ X( E6 q" ~* T h' i& r很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。) C \+ n3 U+ k- ~
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。/ r9 ^1 K6 h& Q h% v; F
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。+ P* c: e/ F/ l) J7 U+ V
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
3 X0 D( ?3 G0 L; l; ]. k22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。6 p3 U& a# `$ n
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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) ]9 J5 X/ z. B# }; W# Y$ w25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
" n! L( T4 W. N; K5 Y! b% X山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 6 L, P- a+ Q+ ] P% n- J! J/ }7 _
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
& f1 F+ A6 h, x5 M7 }8 K3 j1 _& ]- `信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 . M( a" W* B d$ }% f
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
: F; e& o, M; H1 ~2 d中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
8 O" }: ~& F7 J从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右2 I9 g* H3 x B. G; _
30日停用输液,继续中药治疗。
: D4 v j+ \ G4 \! {: d1 x( \12月2日又做了次复查各项指标基本正常。7 Q" A8 n: y R8 g* F' W
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。, g! O+ \! D4 o4 s8 a2 I
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 0 e- h' j2 S: E% }* d) t& o5 x
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
; W7 x( r2 A6 h5 A$ O1 z# h生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
- B3 ^3 l# c% S+ _8 i% K$ a" p炙甘草 30克 * J, }4 l6 a: C, ]" V
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
9 f6 Q8 f0 A6 a' j过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
9 Q* I7 a* Z f5 t' d现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。9 O8 V" O! A% Y, w6 M
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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