本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 4 u( M: e: H4 V8 P, l. Q
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" u/ _( u9 R$ h. L" V, g! g" Q" y) P大家晚上好,我们开始上课吧6 [6 W! A! h& s$ i
【厚朴三物汤】1 M7 P' }( }( J
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
1 ?6 a/ ^% N& c; g/ N7 g# o5 W上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
( v' e) j: q) P* h* t- W汉传经方解析法: ^1 V5 B1 T) I
三才解析法:
. o* `$ a7 |: s) |阳性药:厚朴
1 H r' [3 a* K' R% Y6 ~平性药:无; K4 }* h1 h4 T
阴性药:大黄 枳壳- ^+ m/ W( Z) j( g
四象解析法:
`2 u7 d9 j4 ~, ~. d君:大黄4! t+ X0 w1 x8 z+ `
臣:枳实5
: T" M+ y8 c! ?7 j$ R3 g/ m佐:无
2 T6 q$ O8 o2 o" A8 I& I使:厚朴8
% R( a7 x& \3 z$ S N7 I. ~4 f7 {这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
3 d! w+ x( S+ G5 r大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。' W+ p6 ^4 {! }) T% P
由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
* p2 ?, {6 j( ]( n1 f大黄 大寒 咸苦
; Q T, C/ I) j1 Q《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
& ~. z8 f9 A2 X. o大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。: f3 @5 K2 R6 f7 H2 ?
枳实 凉 酸微辛苦+ Q: {# D, A' \5 ^& S- j
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
: J0 X( \7 B1 ?0 w- o! u枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。. `& W; J e, R7 U; [- L
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。1 W4 ~5 c* v8 X8 f6 S9 s3 U, b/ O5 j
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。. [- c& K6 w0 i" g
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。4 I6 P) W4 F" ]* ?0 ]3 g2 w. Z5 |
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?0 r& k! R2 c, v1 o- S
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。$ _( b, ~2 i/ p
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
- M% T y& T& M. G# I5 ~另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。2 w& Z# @ L$ L4 N3 @- L) \
厚朴 温 辛苦涩' U5 d& {' k& p2 u# c
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。" U, T4 u H a( @! Y1 r9 N
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。1 n: [6 V7 z' C, i
我们来看相关的条文6 R8 a3 \1 B" R' @' ~2 Q
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》3 Q: n! @6 v \$ L6 M
条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。$ \8 i, ]% A3 x7 `) M* x7 Q9 _8 [
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:1 P8 f, L9 _" H" A" ^
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
- F/ K; a/ Q, @: D( x& D2 `厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
" S; X. I3 q) u: t但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。1 L) \2 i5 P: ]
我们接下来看下一个方子9 H$ L8 n' e5 T( ]) Z$ H7 C. `! G) X
【麻子仁丸】# u" ~1 @; ?; u, |
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) ; ]2 k2 C A9 ?0 ]- F% |
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
" `! B$ ^6 P9 y/ H7 m" c汉传经方解析法5 z4 W4 s2 a) a
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三才解析法4 m( c( L/ [- b' R
阳性药:杏仁 厚朴
% E& u3 _2 p6 u+ ~, }; N/ F. |平性药:麻子仁 蜂蜜8 P! z4 c7 M7 x q; c# L2 ]
阴性药:枳壳 芍药 大黄2 z r1 _: P0 B9 ^4 ~( a. q
- C7 C' J0 P2 ~4 w. u四象解析法
3 {" P! O7 S( _) n8 d- \% p4 _君:大黄16
/ |! {/ s p! ~4 E, [7 n臣:枳壳16 芍药89 t- K& r' U+ z( k( l( @
佐:麻子仁14 蜂蜜适量
1 H2 Y; @/ h7 N! n" [使:杏仁8 厚朴8* u; p+ j# @" n9 u
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
1 J6 h( j0 H( m- D大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。$ j* q( d/ H/ H% e4 T$ p8 H+ p
芍药 凉 酸苦 u! }/ S2 ?+ q/ t1 C; {. P
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
' `4 r' a E6 m7 K& G6 t! B主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。
& o# F' h+ r0 E, ` q+ s5 d古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
( b; d" c2 M9 a芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。4 A9 B; o* H# q
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
% T; s! t% I8 y o4 {4 z9 U5 l当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。5 [7 U z' _7 |* B4 B
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
9 P* C0 K4 ~, ?& C麻子仁 平 甘滋 微辛苦
! C1 u0 A) Z' |8 f& x7 x《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。& i' X" E P+ _& R. M
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
+ T& \" s2 `7 {$ Q5 F2 l, J+ ~% F麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
/ X! Z D- O* p$ n+ ^" u" u. p蜂蜜 平 甘滋4 \4 K: |" L A. v7 A' J. T; {- r
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。6 ~$ T# y" ?# a, D! E
甘滋,养胃气津液。
& T0 d+ _& @4 F杏仁 温 微辛苦, I2 Y9 u5 d5 [6 w9 D$ f& E& m, c' r/ v
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
$ `( A/ e6 K7 f k9 ]0 j可以润肠降逆而理气。
& u! @) ^' c' p U大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
5 s5 Z1 d2 \7 R3 U制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。; Y3 P8 _1 o8 w, ~4 q
我们来看条文:
5 l+ T( F" X" t3 p$ u2 Z! s趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
0 ^0 w' k& W3 p4 h+ E5 @+ l: u' W ?& k这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
" }4 m0 t- y* l: {6 z: [7 K3 ?1 @关于趺阳脉后世说法极不统一。
! _6 a1 b; o* a2 o. `看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
6 R0 D/ m8 x# l) \& u% B0 P* ]另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
! ~- `. c" {: k5 J8 A5 p而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。) g9 X2 Z' {/ h3 G s, F
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
1 k: \% d& @/ u* ^手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
: ]3 a& ~7 W: \2 _) S$ R这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
0 k, `2 Q) P7 I' w趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。# [. {$ O5 T9 o3 K
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。: D7 ~1 v0 b- K% b+ x
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
8 b% P2 P2 A1 C* ?3 C$ P仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
. m+ v9 k0 S& m: o“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约” M6 s" L& R0 |$ a7 z
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。: A* D1 V. G( N; i% B
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。7 \* n( d& g7 x' c1 o' e
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。) u. A$ H! M* i( o/ P
【十枣汤】
! B% G/ M7 ? ~$ B芫花(熬) 甘遂 大戟 , n% Y0 t% R- `, I6 b
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
+ N4 _1 s) n% F! K' Q+ l汉传经方解析法+ X* Q7 u$ C. x7 n. i. f
三才解析法:8 ?$ @7 m7 k: J. D
阳性药:芫花2 x) U, y5 N. X: M# z
平性药:大枣- _6 k4 j! u9 |/ i* g# T; q3 x, W
阴性药:甘遂 大戟" A7 ]* I7 u' D- T
四象解析法:
0 R0 X+ W" y% t8 c% k" D& Y君药:甘遂
' z2 m5 x! F+ p0 @5 A6 p臣药:大戟
) Y2 D' c4 r6 L7 }0 |佐药:大枣$ I0 R& L; W2 C
使药:芫花. ?6 |2 P, ~/ [9 D' T' G
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
, f ]& g0 p H u" \/ `! t甘遂 寒 苦
% a4 y, i4 r8 u+ n( W1 k《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。 c/ v3 p( _. C# f7 `
大戟 寒 苦/ W; D* F" R& \& w4 b' g9 O3 m2 {2 C
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。8 U$ S; c/ R/ y6 s8 }
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。1 N: k- Q! \- s0 K, P/ F- \6 L
大枣 平 甘滋' j* s( L' O! y
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
3 g; E. v- ?; n/ V0 A/ ~) @佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。 I, J& H: o; I
芫花 温 辛& ~ \# L2 y, i( [
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。' ?+ C' H8 Q' L+ |% Y
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。7 [0 R* ]- w% _% \* \- N
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
$ [& n. \6 F; P$ k, J* t% I从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。8 ]: L3 ?" O* F J; l7 ^4 K
我们来看条文:5 K% f8 u2 v( z7 A% H
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152). n0 O5 S9 q. s' k& P
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
& ?4 k, k" |) K) t& z( N" c5 }“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
! a3 M9 O+ ~8 Z: K/ h5 l还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。1 K7 F: \) l) @- J9 ^
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。% Z- d! J: }, I/ n
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。5 s4 A, U, v9 g4 T* x
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。" }8 i4 g" o5 G* Y1 V& G2 t
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
7 T5 G, L z+ H w/ K' a当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。7 I2 m% k% x3 T7 v5 }1 ^) _
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。4 D. {5 n) y; I I3 h6 M! E
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。0 y, |. P' } J$ F% s8 i) O
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
% x% f& z3 i- R+ `/ _2 Y3 [“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:5 K- C2 W+ i1 p H9 T: j9 ?
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”% x% D/ A- _3 w# g5 f, c
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
$ M3 L- @/ ^! O! k“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
$ e% K9 a" J. T; H, G3 z* g“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
# k4 _1 J8 T8 V {9 k8 M C这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。/ G B+ t& i# N) @- r
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》7 L: P8 f5 h& e
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:) v: Y) P d- j: u
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
. c5 L; C# b+ `9 \6 G8 l5 L症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
" A. _$ H* q( P- I咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》5 `" H& j' q& o9 T. Q' c
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。- c2 m+ O: x) P& T
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
1 A/ v( S) Y2 K8 J# u- h8 W饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。& O& N$ w* C5 f" `, n
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。* S4 Q% B4 g, m! Q# b' H! d! t
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
. Z6 C+ y c7 X- n9 J. c控涎丹
% p! I+ c( D! ]; o- E9 r3 w出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。
# F0 d$ V, V/ _/ O0 g9 z0 X0 o6 `甘遂、大戟、白芥子各等分。
! ]/ x) j! [' W# y2 M2 B! _' N为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
) m3 }8 T+ A: m功能祛痰逐饮。9 e! ?2 t0 R& T' I& u4 U/ Y
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。' a- H! M/ A/ S
我们来总结一下:8 Z' `( t' V& s- j: B( e8 o
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
0 L) F. L; f0 T% S+ j0 m诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
: k; Z2 a t5 P8 H: L6 U! r0 Y' K水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
. m" \2 Z# t$ v) e$ d* z主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
( t, I8 o/ h- _- l1 ?现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。, k- q3 r, d; c1 y _7 S3 |
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
6 X5 o' d/ q8 d; H5 F今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
, t3 c1 b. \( [# k. s& T 廖X元 女 75岁 9 a! \3 ?7 I$ v" y: j( a9 y
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。 }6 |# N2 R$ s* ]3 a# d7 Y+ Z) H! F& u5 l
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。* c v7 N' D g2 n4 P/ F
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。1 }5 S5 S% k& x, z. W5 g
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。4 b+ q/ g% F# v" O, X6 r7 t4 l2 s
刻诊:8 Z# W( \6 ?( v ] r
患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。2 E: c# J/ l2 O
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
4 J: h: c7 L# l) n! E: m但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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}! Z* d# @; V' y+ a后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?. u4 f8 |6 W3 M$ m' | B
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。, M" K1 \8 Z& \0 V* N
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。" a) o! A7 m7 g4 Q$ D8 n/ J9 y
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
: ~7 w+ ]4 H4 ]# o( t21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。' }+ L% b; S! q& m- M
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。* g! X" l' z8 X& j# `# L
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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6 X* O5 _3 \2 t25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。: e0 A- t$ K8 w( u9 r
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
: R# S* M/ L& B. { o3 c9 w% Z+ i山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 1 c, Q) T3 ` F" d
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
: V/ q, ^! Y. {当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 # n3 o2 K9 C* T+ S
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次5 I V% H+ _7 K. B
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右1 a3 l7 g! J3 T2 \9 M7 L
30日停用输液,继续中药治疗。
4 M# y; r& ]4 O0 B. Z; K5 i12月2日又做了次复查各项指标基本正常。- ^/ n; W1 G4 a$ k3 ], T1 r
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
: m6 ~ F: H& t3 E黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
) ?% \3 ~0 f. a' x党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 1 c+ k0 Q @; i9 g
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
' K# c) Z2 k9 a% N8 W1 P炙甘草 30克 % [- x/ q2 w5 V. F/ d4 h
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
# s" m5 H9 |4 c" A% U过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。9 p- D" y8 W& E% m( F5 k
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
$ K9 h9 H& O0 C5 Q. P0 Z, V在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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