本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 4 m- m! f, Z# X% |
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% q" P# {9 m0 a& A. A) w3 L; n大家晚上好,我们开始上课吧
. e% R- x5 v/ r7 V" q# e/ ~【厚朴三物汤】. c" b. ~( C7 V. o+ w# Q
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)7 `2 D: n) Z" t ^4 O* U9 J
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
7 b9 D z5 c* e( K2 e- a9 }! U. }+ i汉传经方解析法
' y7 B! N0 N" a三才解析法:8 G1 l) e$ u$ k9 [8 w
阳性药:厚朴6 _+ h% M% c+ _( j
平性药:无
8 t I% p, E$ F8 C阴性药:大黄 枳壳
4 [1 d& Q5 a; ]) f2 J四象解析法:+ g8 j4 N% P( e9 i
君:大黄4: Q' K9 a1 P/ B- ?
臣:枳实5
4 V6 h! x( w2 Z/ `, A/ ?佐:无3 B1 y) l* P! F+ n, X( E
使:厚朴8
1 X* K* ?. X6 n2 ]6 X6 ?- P这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。9 }# e2 u- K# ?2 \2 f/ D5 x6 u
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。& X( P4 O$ p9 ]! j/ Q
由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。8 v2 b6 a6 f# O8 A: } `$ H7 h
大黄 大寒 咸苦
( a/ b' V3 [" u' {7 i% V《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
& N8 a4 [% W# ~8 ^! B大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。2 A3 c$ O& B$ X* `6 G
枳实 凉 酸微辛苦9 d K9 S, o) F. N$ |0 j# t* X
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
2 }+ q9 D& L! G8 I, S- Q4 {& D枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。) [2 k4 `* t) F& h" \
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。6 o2 i; z7 i9 @& v, j8 N
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。0 o0 I4 ^7 V6 b6 @8 \3 e8 K& w2 C
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
# a; g+ m: O% m* t9 p0 H注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?6 Q$ l$ t8 \! N/ X& t
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。& [9 i( c X! _
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。2 N5 x, f6 p- s# R. j) O
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
0 M4 M7 Z" {" X' f$ Z- P. u7 b0 {4 E N厚朴 温 辛苦涩
# C7 x% C# F% i( Z《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。+ f1 \1 x1 |6 G6 ]3 f. V/ Q
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。) ?) d, y9 o% Q3 q) \
我们来看相关的条文
+ C5 y: T2 N) M, ]痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》) C* C! e# j$ ^/ | r! P; Y
条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
8 R5 t( F( ~& k! Y# ^2 A! h N《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:2 D6 S% a5 _* h; Z7 J' i8 e3 y0 G) f
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
0 }. w T: W) J7 n1 E厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
7 T- t1 V7 }7 ^9 A1 G但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
6 T6 ?9 ]8 E6 B+ T& P0 a我们接下来看下一个方子
' x8 B* C2 Z1 R; m) e, F, J, n【麻子仁丸】
/ I8 X% }6 K9 S% S( b. Q麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
' `5 ]# b- H& ]) F/ J( @5 I上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 2 `0 y7 ~/ D( r
汉传经方解析法: M! v3 @) [1 `' o) Z1 @
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三才解析法 K8 f; r5 a4 F" d3 i4 L3 O
阳性药:杏仁 厚朴
2 x5 T4 G. }& ?# W6 b: l平性药:麻子仁 蜂蜜
3 b( n8 l: g& {9 ~2 {( [/ b' Z, A阴性药:枳壳 芍药 大黄
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0 c" H$ k4 o0 \: s6 j6 H四象解析法! z4 G9 r0 F n
君:大黄16
$ X; O. C7 L6 ]# P臣:枳壳16 芍药8
2 h' Q/ }0 f3 S$ Z* C; e佐:麻子仁14 蜂蜜适量
4 H. z8 m: r: v使:杏仁8 厚朴8
+ k4 ~2 `- Q& |6 L( S2 s大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
" `1 @" ]( ]' U4 w大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。/ i+ l# w: t- V2 K7 N5 J
芍药 凉 酸苦
8 _1 l# ^/ N2 P2 D 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。0 x" Z# g0 a3 A2 j$ v: |4 y0 s
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。
. b/ Z! S! j4 \1 J( R4 F古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。# b5 h N- U- N# b( f0 p; C$ O* S2 p
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。 Z! d- i, T$ G$ ]5 x
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
3 w) A5 J& t" X; Q& j U3 ~9 m& M当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。5 U# |$ \) I% a. x1 P( E
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。% e; h, ~$ p5 M, t9 S0 P
麻子仁 平 甘滋 微辛苦1 X' e1 D. K7 C
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
: i' [6 D N! n7 h( [能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
, B, W' p2 q) _4 M麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。; d' L# P2 u- ~/ c8 r; F
蜂蜜 平 甘滋 Y3 e+ I a/ c$ N6 ~; F
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。' A+ o( K: F) I4 p7 {
甘滋,养胃气津液。
% M9 H" A" q) o; O6 h杏仁 温 微辛苦3 p. U1 v y! N/ J3 M4 Y
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。" O5 s3 A. s. K0 A
可以润肠降逆而理气。1 t: e; k( q/ j
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
% y( }% R5 r2 D8 y制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。& i: X& _: `% G/ I7 W9 n
我们来看条文:
3 l2 m9 Z! c' |% T趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
1 G, A6 f& L) r- p7 h- u" F6 E这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
- n" Q9 w! d, Y6 [$ j关于趺阳脉后世说法极不统一。
' y9 `1 u/ e+ b% Y看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。( @+ Z* y1 }7 d
另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。1 G$ S. J. ]4 ~) j5 X
而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
6 y; R5 { M$ e8 O6 s# N我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
( F% z# v& _5 [' i; b5 h1 a手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
7 ]. w! U2 }) p, u4 V# d这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
% f% P' B) D: Y! E8 _1 W趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
% K- E+ c: i$ P" i, V$ [他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。 H* \& _- H, X' {1 w+ j$ L
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
% y; w# _4 k. j+ n仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
0 k1 c" [ c+ x+ y“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”; Y6 @8 A, }/ u6 a6 v0 D, G
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
, k& p% T: O, j6 }脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
+ q' D" u- h8 C2 X9 [5 T/ ~麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
h- W, `' w+ I* ^: Z# @【十枣汤】
1 Z j2 A$ C% m; R芫花(熬) 甘遂 大戟
$ O* N6 _' D A+ f7 @7 m ^9 w上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
% n- V$ y; B+ J1 M* ?/ |: D, K汉传经方解析法, U6 J9 D+ E# J" u" k
三才解析法:
$ X) f: ~: ^ s8 S) j8 _阳性药:芫花
/ r) d2 u2 p( L6 F& c平性药:大枣- H0 I( r' N0 U% j) i* } P
阴性药:甘遂 大戟
9 L' t @$ w, p2 K5 T3 z1 E# {四象解析法:
" _7 @1 }: M. G+ w/ J3 [君药:甘遂3 ^! o% H2 V% H( K; O( a
臣药:大戟! x- _5 _' ~! f: N
佐药:大枣
0 ~% l7 U; A4 p. w9 O使药:芫花
0 O. b3 k( S0 _( G! x* w甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
7 a) J* M8 X; `% y! `) f7 P! d8 C甘遂 寒 苦 ) J) W/ E P& `: {8 Y" [5 X
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
2 e: ^: z7 w" d. @7 F大戟 寒 苦
9 H6 {* N, R; q- O《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。0 _) \/ z6 q! e) r6 L y9 ?, B
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
. y9 S) {. Y! B; w# p3 `3 T& | 大枣 平 甘滋
& u- { h# D4 O1 Q' _1 r# W( _2 L《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。+ ]2 P4 W W# M& E b
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
3 o4 O9 Q% {% K3 L3 ?芫花 温 辛0 [, q0 m; _; X2 d' ]
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
" D+ [: A3 B( q, U% h" x这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
$ K$ V3 t8 {) t$ B2 f然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
/ K& E3 E( K: m. |, c1 s5 u从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。, E1 j9 [* k0 D) R3 P5 I& ~7 O
我们来看条文:# p5 r6 l0 G0 H I) m4 ]( X
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152) r" s7 ?! T* c. j: X
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。# ~3 v' j, Y! q8 g8 K/ a; t! v
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
% m2 h; j* H3 u0 L8 o. z- T还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。! N; s+ H+ o4 o2 t8 ^
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。- P* |0 ]2 s/ o
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
* M# K' |. G: v心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
4 {. S, J* p2 J所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
- B! y. f Y, z$ X; X# J T5 `当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。8 `% s+ }( ^ K( _1 b
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。( |& Q2 {5 ]0 W7 X
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。$ |- ^" m8 |% g! ^7 ?7 e9 E# f) Z0 O
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
( d) a! u1 S9 ~3 H+ A6 D“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
- w1 }: ?' P, i' W l8 {“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
7 \) l3 h4 N5 r9 H+ r% j其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
$ e4 s$ J7 A `! u“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
( s8 W3 M$ v% o“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
2 h9 j. |/ |+ }! u2 C8 z这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。- _2 E- p# c! v7 C5 U {! I
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》5 V( C9 v/ f; f/ v9 l. f
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:, {4 E/ ^+ @+ a: J/ r
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮0 K6 q! E- t# ?( K
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
% a2 i# S5 y6 L! i+ X咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
" W7 r1 r# A: \8 O这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。5 i8 V; @! I6 ^5 n: I
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。2 e. L- N% C- n! \, r' Z; K; m3 V
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
# O O ?: j. u0 s9 w这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
' l" A6 {7 G c; i; ^, I后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
+ ?$ E( v1 \5 D9 _" p3 g控涎丹
) E: Q; _# E: o出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。
& z: ^( }: {: Y% l甘遂、大戟、白芥子各等分。
. ^8 I- D- i! o3 y ~; E为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
, ]) x3 C/ e, W B# H2 X) w r2 c% ?功能祛痰逐饮。
# P& {+ b" [6 g( X治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
% X+ ]4 x7 V: d" c1 {' _我们来总结一下:+ ^2 M; k5 y+ o- s. Z
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。+ d8 U+ B; p8 \" N
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。" `- V5 X( ^' _
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
' Z4 h6 U G$ C& @# H" m主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
# _/ g! K f) p7 n( o* s现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。% @5 P' B2 e$ ^, E
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
+ B9 K1 v: @& A* ~; X今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。+ m: }( {$ f6 c9 G, A
廖X元 女 75岁 & y- ]) G& g: `
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
* ], }3 Q* F' E5 W患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
3 v; f4 }( v' r+ q Q2 a+ [5 Q由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
- G* M, k. ]- [* |由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。% [& K: ~0 S+ S5 o L7 a
刻诊:
% Y" O7 _& |4 W: Q+ w# Y患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。# x! s: x" {& q B$ z2 O$ M* z
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。0 W- y1 b( T# n+ f \
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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" {( H4 _9 p4 q$ e0 i后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?
7 l- O* n3 D5 a& o _5 R M很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。3 R5 [. e! o3 G% H
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。3 r! n: ~9 z7 i& z' @+ |# u
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
( b4 e" y2 e! [5 a3 ~# q/ G- U6 v21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。0 v* r& @6 N7 F0 c2 W6 `8 r
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
# C- w$ @ ]% n' {& B" t3 j3 p3 O23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。# H' E- r2 a7 L7 U. N k4 T$ W4 h
% c# x% \ v+ N+ Z7 C25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。& M7 s$ S' T( O8 J
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
+ G6 q! j8 Q3 D T山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
7 t! a" ^& ^) y7 Z信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
B7 [" e+ r0 H" f j0 C当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 " @ }* z1 E# F d' h
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
6 y' f# z' X1 P; W8 G从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右+ [' n) R( x5 G- F
30日停用输液,继续中药治疗。: b. ^. A8 m/ h% R7 q( `
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
5 }( D$ P3 I) ]# o( S12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。0 V w. G6 d5 g' }7 I
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
, B4 d, Q; b1 ?( u+ ~党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 * k( w) Z4 r# k1 A, _% N
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 , \6 O' ]/ a( X2 d) ?3 V
炙甘草 30克
$ _% f$ n8 y0 k3 \9 e8 P中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服; {: p5 E; I) U' a
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。1 {6 N8 b T. i- N `
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
% K7 U+ v8 E- n5 ^& ^5 E/ Z. v$ k在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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