大家好,今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
: V. T, c5 k0 i; n第一个方剂:
# ^: M# P/ r% \【栀子甘草豉汤】8 Y4 q; s6 y; _- n0 h
栀子(擘,十四个) 甘草(炙,二两) 香豉(绵裹,四合)
- m* s) T+ q" V E% ~上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。7 T' Y9 g' @# u. ^) {: N, n
在上一章的阳旦汤类方中讲到,栀子豉汤对治的病机是寒热错杂,寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦,或是寒多热少的心烦,使用栀子豉汤都会显效。; d6 ?% |5 P1 h( y7 t! k
在这种“模棱两可”的情况下,我们守着“阴阳平而不和,寒热近乎均等。或有寒热,或无寒热”、“法当护其阳,决其邪,病乃治。此当属厥阴病也”的原则,将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
3 k' w0 k* O p0 m& o那么,下面就来讨论一下,加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
, ]0 J9 j- O8 ~: ?+ P" ]% T汉传经方解析法; [9 c8 R/ d' [# C$ b
三才解析法/ }' ^/ Z: B0 \; b
阳性药:香豉4 m) v/ e9 p9 D
平性药:炙甘草
: m0 y" O+ u$ s1 k9 O# j6 t阴性药:栀子
$ m# Q# @( ?5 R' x; I) A3 L由三才解析法可知,栀子甘草豉汤,只相比栀子豉汤多一味炙甘草,药物组成一寒一温一平,寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言,其甘滋补津液而助阴,可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和,相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此,栀子甘草豉汤对治的病机,则以寒热错杂、热多寒少,津液偏伤的阳痞证为主,其类方归属,便可归为阴旦汤类方。2 {9 Q+ g' A! s& o; X
四象解析法
4 W' w. X/ d; y% w" t4 a4 r君药:栀子14个(约1.5两). {1 t5 i1 Y( D7 A& i
臣药:无
5 Z" U% @1 W. v# _! R3 a. B/ a佐药:炙甘草2两
, j& x8 C" \4 O5 g( c, P$ Q使药:豆豉4合(约3两)
+ Q; T4 d: M3 e7 R: D: c相关条文:* Y- U+ r! f5 x( M& ^3 d6 ?! a7 |
发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。9 U& o s) h" k' M" ]8 m$ V
“若少气,栀子甘草豉汤”,少气,是指患外感证后,经汗吐下而伤及津液,以及病情传变入里化热,出现栀子豉汤证,且热邪进一步伤津,引起胃中津液亏虚,导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草,加以养胃气、补津液、益气补中而强体力,便可解决。4 A) R- U1 e' v) q w( K# i
虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方,但其寒热偏性仍相对很小,寒热近乎均等,临床中可根据实际情况调整药量,在二旦汤之间随证变换。
" b, `" V/ x9 Z! y% V看下一个方剂:+ c5 q- O; J& I0 W' D3 G: c$ F5 H$ B
【枳实栀子豉汤】7 V& d5 i B* v/ ~+ `
枳实(炙,三枚) 栀子(擘,十四个) 豉(绵裹,一升) 2 h+ H! a, e, T0 x# P
上三味,以清浆水七升,空煮取四升;内枳实、栀子,煮取二升;下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。
1 K4 H: ?; C" G7 h7 {; M' S汉传经方解析法
. d$ q% J: P# `! d: `三才解析法
3 P% b- V* ^! S# |8 Q C阳性药:香豉; k% }$ f3 p# g
平性药:无
" |6 O1 g3 U2 c' G& [阴性药:栀子、豆豉( ~ p( p# h' ], l% d, S
四象解析法6 g& y: d: i" g. ~) ^
君药:枳壳3枚7 G0 P3 o$ |5 c# z) l% l4 `
臣药:栀子14个
# Q! {; g2 Y* k佐药:无
+ A! L+ G7 m2 t9 D* g% V, h使药:豆豉1升2 O+ w6 `8 g2 \$ Y
药症:" L0 O& |: i1 w3 I z. W6 {
枳壳 凉 酸微辛苦
) P+ y! Z% Z/ s+ R《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
5 m, f; h; `) r& D. H, B( j, E+ M《别录》除胸胁痰癖,逐停水破结实,消胀满心下急,痞痛逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。" u: U1 o y1 _+ m/ j! u4 L
栀子 微寒 微酸苦
9 w/ O/ z. B/ j* v《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
+ L0 H& X9 N+ R《别录》主治目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。
: \: |/ p- X, z( X豆豉 温 辛微咸酸甘滋
# [) I+ Q, ^' G$ m《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
4 y# k" w% ~9 K枳实栀子豉汤,用药一寒一凉一温,寒凉药多于温热药,属阴旦汤类方。
( U4 a( s" v% i4 T其中枳壳用量偏多,清热理气力度更强,更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满,外能清表热而止痒,下能止溏泄,故为君药。栀子微寒,用量相对偏少,以清热除烦为主,而为臣药。豆豉为使,性温而祛凉滞,与君臣沟通阴阳,解寒热错杂之痞,并能加强除“烦躁满闷”之功效,还能止凉滞咳喘喘息。
0 H' k j$ o2 r综合全方药症主治,能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证,对治病理产物以气滞、痰饮为主。& L- x0 z, Z S# W+ K- r ]5 a! V7 ^
再看相关条文:
- C; v( q! I' W4 y; [ R大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》+ @. C9 q7 ]2 ~
《金匮要略》中条文之意为,病后好转而不注意养护,胃气尚未彻底恢复,便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知,这条说的是阳明里热证为主的劳复。
6 u+ J0 {' b: C" x由于劳复更伤胃气,导致机体津液不足,胃肠不得充分濡养而生热,又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂,热多寒少。
0 x- }* A' n: ]4 K条文描述症状过少,但由分析可知,劳复后胃气不足,会引起阳明中上焦烦温证,但热势不重,未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状,会有发热,胸中烦闷,心胸结痛或胸中窒,心烦易怒失眠等上焦证,还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满,大便干等中焦证,以及舌苔多黄等。0 d+ M8 U+ |$ \, e4 f( O1 |2 g
为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷,因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。! c* l% z* q, D+ T
属少阳病,烦热,足冷,郁怒,懊憹不眠,胸中窒而结痛,腹胀便干,饥不能食,但头汗出者,枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
6 B! D9 z+ z5 y其中,内外发热而头汗,心烦郁怒,失眠懊憹,腹胀便干为主要症状表现,其余皆属“或然症”。有“或然症”者,一般使用原方即可治疗。
: A: v( h5 e3 @) v出现了如上证候表现时,便可用枳实栀子豉汤治疗,清热除烦、散寒补虚,温清并用以治痞,并以枳壳为君除烦导滞除胀满,通泄阳明里热,并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。7 L9 \ @9 W$ G5 ~! t8 L
方后言:“若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚”。( K A8 Z! T* o# t8 U4 r! W
即,内有宿食积聚者,或腹胀痛而食积下利,或食积而大便干硬,皆可加用大黄,泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征,方为对证。, O( s0 F7 v8 z" Q4 ~6 q: k6 U
再看另一方剂:
0 P9 H/ K! ^" D( S, |【栀子厚朴汤】/ s! R! @# D9 `* F; V
栀子(擘,十四个) 厚朴(四两) 枳实(四枚)
/ Z9 d# u0 X: c+ h6 a上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。' {' F" u1 i- X6 y
汉传经方解析法6 k! F! R, d, i5 d Q
三才解析法
+ S0 ^( Z+ _" l$ b' P阳性药:厚朴
; D7 K7 u- ~0 m' d) d平性药:无' S- y7 ? S' k+ b# O$ {
阴性药:栀子、枳壳* W" }+ h0 D* x! l4 A0 k# I
四象解析法
' ~7 \9 `6 P: k( K君药:枳壳4枚4 W: A3 k8 W$ k- W
臣药:栀子14个
7 S* S' e: B$ p- I: H佐药:无! B8 G0 o/ V) u* ^8 O
使药:厚朴4两3 t* X5 n2 {: d2 V; D; o8 M
药症:% D5 [) H* S0 h* T" ~
厚朴 温 辛苦涩
9 o6 m, ~! u1 T+ o《神农》主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。; V. I( U! x6 ^' t2 @
《别录》温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢淋露,除惊,去留热,止烦满,厚肠胃。0 @8 {0 [6 j7 U9 D1 v; g
栀子厚朴汤,两味寒凉药,一味温性药,寒凉之性大于温性,故为阴旦汤类方。枳壳4枚,量大为君。
' D7 ^ G; o4 Y: Y0 P6 N5 r5 m1 K栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比,仅使药不同。厚朴性温,《名医别录》中记载其能“温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止”,证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常,能行血破气祛痰,与枳壳搭配,更增强了消胸腹中痞满气胀的效果,并以两药味皆辛苦,而体现出辛苦除“痞结”之配伍,且又为温清并用之治法,对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
3 _- A/ b+ @4 |8 L! ]0 [相比栀子豉汤,本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴,有解表解郁作用,而厚朴更善对治里证之气滞结聚,栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴,说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒,能清烦温燥热,具有清泄作用,这便有趋向小承气汤之方义,对治的证候,亦是接近了小承气汤证。
# p: U/ {# L+ f2 b' ]% V0 B1 r栀子与大黄相比,并无峻下热结之功,但有清热除烦之效,故栀子厚朴汤与小承气汤相比,针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻,以气滞不通为主要特征,寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展,则可转为小承气汤证。% I% s" s+ e5 P0 L( h2 T7 g
下面看看相关条文的记载:' O. R+ ^4 ?4 g' {$ p
伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。(《脉经》)
7 z7 w z* ]$ ?# E3 Y伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(宋79)
8 _" L1 r7 L7 Q. }9 P% Z: O5 P& n1 X“若腹满者,栀子厚朴汤”,为《脉经》中所保留,而宋本未载。条文之意在于,如果已具备栀子汤证,又出现明显腹中胀满不适,单没有明显大便干难之症的,说明气机积聚不通愈见加重,但内里食积尚轻,此时要用栀子厚朴汤对治。
9 a( t# @: x8 I5 U) ]1 B而宋本第79条记载的条文中,“心烦,卧起不安”便是指栀子豉汤证,同时又出现了腹满腹胀,则用栀子厚朴治疗。4 f. m J$ u1 \- N8 d: Z
但在临床实际应用中,栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实,能够表里双解,疗效亦佳,大家可以在临床逐渐验证。
" M4 G9 B/ `" k+ }$ N/ G下面看一则医案分析。
9 ^% x% Z. o* K6 D% J. G【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
' N& l. A$ r' j' [( r1、搜集全部症状和舌脉体征
+ z$ @. @7 K7 u( x0 f( [/ u( @王某,男,60岁。
1 Z. M" I. u) e5 b初诊:2010.4.25
m% m6 B- Q1 c, E& e主诉:胃脘痞痛半年。
4 G: H+ A, K3 [- i1 I刻诊:心下痞痛,口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安,睡眠欠佳,便溏。
3 y$ p& k; M" n7 T$ z6 O& J既往:慢性胃肠炎、胃息肉病史,腰间盘突出病史(右侧)。胆囊炎,胆汁返流。
0 L' v4 L! |* x$ V9 M( x `舌象:舌质红,苔白腻。
6 H8 {/ k* O4 s' F9 T脉象:左脉弦,右脉寸沉弦,关动偏浮,尺浮弦。
; C" V' Q V O& I' x6 I7 X该病案虽然症状数量不多,似乎不好分析,但将症状参合舌脉,仍然可以进行较为精确的辨证。
9 n+ b' n7 b6 {2 A- w! }; H其中,“口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮,说明在里之中上焦存在阳明实热;而“心下痞痛、便溏”,以及苔白腻,整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦,证明内有太阴-水饮,为里虚寒证的典型表现。5 [5 I2 ]' @" f
再参考患者病史,“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”,这类现代医学当中的息肉肿瘤,多归属为在里之癥瘕积聚的范畴,也为该患者出现心下痞痛的主要原因,病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。: @ s- ?! F: ^ ]
同时,脉象中又存在关脉独显,邪阻中焦之故,证实有气滞痰饮与热交结,水热互结于心下,导致出现心下痞痛,成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病,属厥阴。
& M; Y9 j& M3 r5 l- f那么,患者整体证候偏寒,夹杂热象,寒热近乎均等,因此在治疗时,也应守着温阳淡渗利饮,辅以清热的原则。由此,我们便可以向下继续分析。
3 o* S' `: B8 K7 f) T" }3 ]4 ]2、辨六纲,求病位和病理) e0 }# L# K/ S
病位:里证为主;
- ^* n) [0 p6 h. Z4 j病理:寒热夹杂,寒多热少,以寒为主;
5 C3 x" T4 K2 H六纲:阳明太阴同病,属厥阴病。
+ X& W% ~+ {7 t- s" u4 @1 P( Z3、定五证,求寒热轻重
; H( d# \& H! v% h5 |病理:寒饮凉滞多,烦温热燥少;1 N* v0 n: v' c' B4 X* ?) S
五证:阴痞证。+ W1 Y& ~: I' |' E; E/ l( A
4、明病本,求病理产物
, x! F4 k, }* k. c. g以气滞、痰饮为主。2 N, Z3 |; T }3 K2 L3 H
5、知类方,确定选方范畴4 ~: P2 t- h+ S& e5 X7 R7 D
阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
! |- a5 z5 F+ @6、遴选对治方,求方证基本相应4 D6 d! T. d, N3 t; r, M, d# H: g; d3 _
患者“心下痞痛、反酸、便溏”,而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症,故为典型的寒热错杂,水热结于心下的半夏泻心汤证,同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。: _* t# j% l s8 Y! r
发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。(《伤寒论》)% B/ w6 ]4 }" n" @+ ~
呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》) e% c8 V- `/ B
虽然又有条文言:“凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之”。
2 \( ^& z% S5 D但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”
9 F# \: e. s/ L9 K- c8 ]$ ~半夏泻心汤合用栀子豉汤,方中便包含了栀子干姜汤之组成,因此无需顾虑。
4 j( a7 }0 [6 F8 A) C ?7、抓主症,求君药
- i0 W2 N; [, v) @0 m. z0 o主症:心下痞痛——半夏对治' ?$ x2 F I* Y9 R6 h; Z8 R
半夏 大温 辛甘淡
9 r2 Y$ ^! N8 Y9 z# Q @4 X《本经》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
5 X. f, |/ U p( M8、立兼症,求臣药& C7 F: T- I! z- ^# X# L
呃逆,反酸,睡眠欠佳,便溏等——干姜、豆豉对治
. j' e! ?4 r; d4 I6 P干姜 热 辛/ S1 N# h0 w; @9 P$ V! f8 b& l. b1 ?
《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。/ O: w7 C# p8 @
豆豉 温 辛微咸酸甘滋
3 n" y5 K* `/ _. R《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。& A* S8 s9 L* ~! l; F
9、固中气,求佐药
' v z# k3 o4 Q# O% S" [% q8 t6 r佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草、大枣
+ K" m+ j" Q# _5 p; [1 m炙甘草 平 甘滋+ x# h3 s. s) J9 X8 R1 f' m2 h; B
《本经》主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。; `# O! R# I8 ^) x; F
大枣 平 甘滋( i" i: m, F4 M- g
《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
( g( k! P; u; p6 Y* w" G10、夹杂症,求使药
: `4 H1 e" x- P! B7 v6 `口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子2 {, X+ w6 f: V% C; w, ?7 z+ b
黄连 大寒 咸苦
+ |2 o9 h9 ` N4 t《神农》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。0 v1 W' x+ H4 O/ w# f6 d
黄芩 寒 苦
7 a. c$ K4 m4 K9 z( q《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。: \8 C- E4 ]3 j7 O. j# n
人参 凉 甘滋
/ d4 D2 z2 M8 d. U) i9 M, f' I《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。) m+ l0 F' s, ]3 b6 o
栀子 微寒 微酸苦 O/ W/ a# t9 B4 f
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。* O0 C+ n3 Z4 u' U/ u% P; A! e
11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应: d( s8 x* ?) E+ ~6 B
药症相对,无需化裁。: X% x' c" g4 ?% H% y
12、确定处方,完成辨治7 z* B6 v6 N/ Q* T. k! s1 x
处方如下:3 V. d* T' x% L: h4 t% d0 z1 V
半夏60 干姜30 豆豉40 炙甘草30 大枣12个
9 `. z1 c; @7 [- c+ d/ h/ T黄连15 黄芩30 栀子15 人参30
7 v/ ?2 K& O& @' L4 |3 V四副,水煎服。
3 u2 L3 @) z9 k/ e% @处方中虽然寒凉药数量偏多,但药量并不大,而半夏、干姜温渗之力更强,两方药物合用,整体寒热近乎均等,偏于温热,与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对,药症对治相当,达到了方证相应的目的。
, I2 @2 e+ w! Y C! l$ a2 p反馈:患者服用四付药后,称病症已好,未再继续服药。恩师称:“真是见好就收,我还想继续治疗,观察一下他胃中息肉的疗效,可惜了。”1 C0 \ g& Q: `& m w e4 ~5 V# ~! l
今天的课程就到这里,谢谢大家。
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