大家好,今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。+ y; V1 y8 q" E' L: S s, G
第一个方剂:4 y, D, m; M# _& p9 E/ D$ m2 T
【栀子甘草豉汤】
) A. N$ M |" x3 q T栀子(擘,十四个) 甘草(炙,二两) 香豉(绵裹,四合)
( |; C# }6 x2 {$ O. w- B5 C9 n上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。, j6 p/ B0 c2 T; Y6 a9 \3 p
在上一章的阳旦汤类方中讲到,栀子豉汤对治的病机是寒热错杂,寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦,或是寒多热少的心烦,使用栀子豉汤都会显效。
' R! `+ x3 A% m* ?在这种“模棱两可”的情况下,我们守着“阴阳平而不和,寒热近乎均等。或有寒热,或无寒热”、“法当护其阳,决其邪,病乃治。此当属厥阴病也”的原则,将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
7 S' [1 h& G$ w g那么,下面就来讨论一下,加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
% u* s5 D' L7 A9 \( b汉传经方解析法
8 C5 r+ w. |! [( J三才解析法' e3 C# O7 t3 E
阳性药:香豉
8 X. W- r& Q; R/ ?) l, F平性药:炙甘草% @9 O( B4 M S& u
阴性药:栀子
5 E) H; ]2 X, q! m由三才解析法可知,栀子甘草豉汤,只相比栀子豉汤多一味炙甘草,药物组成一寒一温一平,寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言,其甘滋补津液而助阴,可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和,相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此,栀子甘草豉汤对治的病机,则以寒热错杂、热多寒少,津液偏伤的阳痞证为主,其类方归属,便可归为阴旦汤类方。
3 E; U5 u% H) U! t# X5 v四象解析法
( `6 A) Y% W) m7 a; p* w7 @君药:栀子14个(约1.5两)
5 P: a2 u5 |4 n" F5 I臣药:无+ ^0 D; S0 W; y7 F
佐药:炙甘草2两 ?2 Y0 }2 U3 P, u$ i1 W
使药:豆豉4合(约3两) u/ x; m6 h8 [' F9 x
相关条文:. v2 F9 g, |1 s6 y6 V, T; l
发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。/ d/ w7 H+ D" k: F% p
“若少气,栀子甘草豉汤”,少气,是指患外感证后,经汗吐下而伤及津液,以及病情传变入里化热,出现栀子豉汤证,且热邪进一步伤津,引起胃中津液亏虚,导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草,加以养胃气、补津液、益气补中而强体力,便可解决。7 X5 X4 ]9 z6 z- v3 o
虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方,但其寒热偏性仍相对很小,寒热近乎均等,临床中可根据实际情况调整药量,在二旦汤之间随证变换。
9 q7 e5 r5 w7 M看下一个方剂:
, q1 d/ _# R y2 L; h: _4 D) P【枳实栀子豉汤】5 v6 T8 C. V; x$ Q
枳实(炙,三枚) 栀子(擘,十四个) 豉(绵裹,一升)
% } ?+ O; h7 k上三味,以清浆水七升,空煮取四升;内枳实、栀子,煮取二升;下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。
8 T5 @- `$ S3 Y; e9 r) ]$ F汉传经方解析法0 e+ T) D0 d" [
三才解析法
& N7 g. m6 |9 x. B阳性药:香豉2 {& C/ {$ t5 S3 j% j. E
平性药:无2 L- x# p& \2 q& j1 h
阴性药:栀子、豆豉2 P+ e* `1 m2 C/ C4 v
四象解析法
- w9 K' e0 }7 d( S7 Y, V" U4 O% ]君药:枳壳3枚6 u6 v) S/ J W7 l% ?
臣药:栀子14个 a4 W& X$ ?+ W$ e7 u; y
佐药:无
5 ~4 |0 C( r! b. U4 v) G) T0 ~使药:豆豉1升
& l5 k. u' z! W1 [药症:: ^+ r# c. O1 c# X3 P
枳壳 凉 酸微辛苦
B# E. A" m! V7 M( Y《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
6 L {3 A( ? E《别录》除胸胁痰癖,逐停水破结实,消胀满心下急,痞痛逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。
, h; p* ? {+ X k2 ^" p栀子 微寒 微酸苦
4 b) |! p* G# |0 a( r; v: G' ?% T9 B《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
' a) ^0 C+ p+ _《别录》主治目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。: L. j- i, W; Y+ f. l
豆豉 温 辛微咸酸甘滋
: n: ^* F; Z e; j3 J3 g# B$ }/ g5 n. _《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。9 J2 a) d# N! N6 t* X/ C
枳实栀子豉汤,用药一寒一凉一温,寒凉药多于温热药,属阴旦汤类方。/ s1 @6 W y9 ~6 x% i
其中枳壳用量偏多,清热理气力度更强,更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满,外能清表热而止痒,下能止溏泄,故为君药。栀子微寒,用量相对偏少,以清热除烦为主,而为臣药。豆豉为使,性温而祛凉滞,与君臣沟通阴阳,解寒热错杂之痞,并能加强除“烦躁满闷”之功效,还能止凉滞咳喘喘息。
& d" w! h; v6 J' `# v3 F4 A综合全方药症主治,能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证,对治病理产物以气滞、痰饮为主。
3 h# M4 q* H% H/ ^9 N再看相关条文:; u, X& W. a5 E) c1 n. Q# b
大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》# M/ e1 C1 l' `$ U+ c/ b7 X
《金匮要略》中条文之意为,病后好转而不注意养护,胃气尚未彻底恢复,便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知,这条说的是阳明里热证为主的劳复。$ B& f7 [! i% D- h9 g
由于劳复更伤胃气,导致机体津液不足,胃肠不得充分濡养而生热,又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂,热多寒少。$ |0 I4 e/ E# B" F' y p
条文描述症状过少,但由分析可知,劳复后胃气不足,会引起阳明中上焦烦温证,但热势不重,未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状,会有发热,胸中烦闷,心胸结痛或胸中窒,心烦易怒失眠等上焦证,还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满,大便干等中焦证,以及舌苔多黄等。
# o |: F5 Q) P% ?( x/ S# p8 z为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷,因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
d/ J% K- v! k* B/ {7 O属少阳病,烦热,足冷,郁怒,懊憹不眠,胸中窒而结痛,腹胀便干,饥不能食,但头汗出者,枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
1 Z% |: z! k, ^- c9 |! r& z其中,内外发热而头汗,心烦郁怒,失眠懊憹,腹胀便干为主要症状表现,其余皆属“或然症”。有“或然症”者,一般使用原方即可治疗。
+ k9 g* q9 e1 Y* B/ _8 q% \出现了如上证候表现时,便可用枳实栀子豉汤治疗,清热除烦、散寒补虚,温清并用以治痞,并以枳壳为君除烦导滞除胀满,通泄阳明里热,并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。/ k) j. ?0 A9 Y
方后言:“若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚”。
) T/ n+ R0 B$ b: [" \即,内有宿食积聚者,或腹胀痛而食积下利,或食积而大便干硬,皆可加用大黄,泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征,方为对证。
3 n% D) e* P2 i# [$ W4 ?# w1 d再看另一方剂:
+ U3 q' ?1 |" P【栀子厚朴汤】" k6 F, p$ [* g& s, p6 G
栀子(擘,十四个) 厚朴(四两) 枳实(四枚)
- k( v! o. A" n上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
7 r& j" a) |7 {; ^汉传经方解析法 d. M% H- i% a' w1 @# v2 Z3 m
三才解析法" X* w5 E6 C, b2 ?/ ?4 h" {
阳性药:厚朴4 G& i6 O# A0 {, K" P* D
平性药:无* T9 Q6 z( C( x
阴性药:栀子、枳壳
# d1 u, O' b. e L四象解析法
3 r9 z! i- S/ R2 `君药:枳壳4枚
5 w# [7 a/ s* y! @7 Z臣药:栀子14个
, x K+ n) P: n* w6 [佐药:无
% t4 ]9 t/ C3 F: f; t. `使药:厚朴4两! f9 R+ j+ f/ ~0 v) I$ ?
药症:
$ K! K }7 v0 j+ B' a6 w/ E' v厚朴 温 辛苦涩) t: N: U% w+ A( [
《神农》主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
/ z) U1 M1 A; ~; L; Z《别录》温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢淋露,除惊,去留热,止烦满,厚肠胃。! F; }- T! N" w* ~( U% ?8 h
栀子厚朴汤,两味寒凉药,一味温性药,寒凉之性大于温性,故为阴旦汤类方。枳壳4枚,量大为君。
. H7 l4 f7 x& Q Q1 t2 {; u栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比,仅使药不同。厚朴性温,《名医别录》中记载其能“温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止”,证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常,能行血破气祛痰,与枳壳搭配,更增强了消胸腹中痞满气胀的效果,并以两药味皆辛苦,而体现出辛苦除“痞结”之配伍,且又为温清并用之治法,对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。 x7 ~( r K, W; X2 d/ u, d: A$ P
相比栀子豉汤,本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴,有解表解郁作用,而厚朴更善对治里证之气滞结聚,栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴,说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒,能清烦温燥热,具有清泄作用,这便有趋向小承气汤之方义,对治的证候,亦是接近了小承气汤证。, T9 x' w. ]: U; g- o4 `' W
栀子与大黄相比,并无峻下热结之功,但有清热除烦之效,故栀子厚朴汤与小承气汤相比,针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻,以气滞不通为主要特征,寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展,则可转为小承气汤证。
: b$ U$ e# x7 Q" v: b7 V* t下面看看相关条文的记载:; d: w) X; K- m0 Q+ I
伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。(《脉经》)6 l5 h) W9 J/ e
伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(宋79)
2 W0 P: T: k0 R“若腹满者,栀子厚朴汤”,为《脉经》中所保留,而宋本未载。条文之意在于,如果已具备栀子汤证,又出现明显腹中胀满不适,单没有明显大便干难之症的,说明气机积聚不通愈见加重,但内里食积尚轻,此时要用栀子厚朴汤对治。! I0 V! X7 {. n; X% c
而宋本第79条记载的条文中,“心烦,卧起不安”便是指栀子豉汤证,同时又出现了腹满腹胀,则用栀子厚朴治疗。+ x% G7 {9 r* R. P( m% c# {; v
但在临床实际应用中,栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实,能够表里双解,疗效亦佳,大家可以在临床逐渐验证。
w, X$ d) w: N下面看一则医案分析。
J% P% w9 @) Z; w- M9 e1 N【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
7 `7 X7 P- t5 I( ^" q! ~1、搜集全部症状和舌脉体征/ `1 X j8 [6 ?- o7 _
王某,男,60岁。; u7 `. h, c1 u2 k
初诊:2010.4.25
" d+ P* o3 u7 A0 R7 x主诉:胃脘痞痛半年。
& u$ j: ^) }$ W B8 x7 K P刻诊:心下痞痛,口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安,睡眠欠佳,便溏。
7 i* R, X: H- b5 N既往:慢性胃肠炎、胃息肉病史,腰间盘突出病史(右侧)。胆囊炎,胆汁返流。; F' D8 u$ a* i; T. s
舌象:舌质红,苔白腻。/ c1 [9 R( v9 R- i/ c; R/ L2 x
脉象:左脉弦,右脉寸沉弦,关动偏浮,尺浮弦。; U4 I+ N* E: d9 j& D
该病案虽然症状数量不多,似乎不好分析,但将症状参合舌脉,仍然可以进行较为精确的辨证。! L8 o5 {5 d- T7 F$ y
其中,“口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮,说明在里之中上焦存在阳明实热;而“心下痞痛、便溏”,以及苔白腻,整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦,证明内有太阴-水饮,为里虚寒证的典型表现。
2 I; P; s& o: i9 n再参考患者病史,“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”,这类现代医学当中的息肉肿瘤,多归属为在里之癥瘕积聚的范畴,也为该患者出现心下痞痛的主要原因,病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。, D% p. @; B/ r! O+ m
同时,脉象中又存在关脉独显,邪阻中焦之故,证实有气滞痰饮与热交结,水热互结于心下,导致出现心下痞痛,成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病,属厥阴。
7 m4 z0 p. g* ], E" i" F那么,患者整体证候偏寒,夹杂热象,寒热近乎均等,因此在治疗时,也应守着温阳淡渗利饮,辅以清热的原则。由此,我们便可以向下继续分析。/ ?$ d' r" Y9 E( Y& X2 y! ^
2、辨六纲,求病位和病理
+ v. w5 c! `9 }6 v病位:里证为主;
% [3 _3 t L, e7 s. ~4 f病理:寒热夹杂,寒多热少,以寒为主;' e$ m6 n4 }% \0 \7 U L5 O, A
六纲:阳明太阴同病,属厥阴病。
3 g/ _8 y, s! Y' n3、定五证,求寒热轻重8 ~ V' y) _" H* ]) V
病理:寒饮凉滞多,烦温热燥少;
6 E1 N% d$ ?# b$ L7 y I$ h五证:阴痞证。
7 l+ i1 V" w. u0 \4、明病本,求病理产物
$ |/ w0 V; i3 {% j. i; ~以气滞、痰饮为主。
# m& A4 s; P2 [: P5、知类方,确定选方范畴
. C1 J9 r- M$ K! A( m' q- x阴痞证、属厥阴病——阳旦类方; o. n5 [- I! f4 i$ C* J4 |
6、遴选对治方,求方证基本相应) {# L! m! H v F* q! x- K
患者“心下痞痛、反酸、便溏”,而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症,故为典型的寒热错杂,水热结于心下的半夏泻心汤证,同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。0 m; z" U e. w% O9 O4 S. \% C% p
发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。(《伤寒论》), ~' J- p+ q8 Z8 n2 j# Q) A5 i
呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》)
: D a4 z. k9 M! ~9 t, F, m虽然又有条文言:“凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之”。 L$ Q! d& A: h2 G) {
但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”$ {3 l; g F9 {$ L
半夏泻心汤合用栀子豉汤,方中便包含了栀子干姜汤之组成,因此无需顾虑。( Y8 q4 t# j' }& H$ N5 s
7、抓主症,求君药
f0 W2 R3 L! c, ~: T主症:心下痞痛——半夏对治3 u% l" J. B. t- Q
半夏 大温 辛甘淡
$ l6 A/ T( v" {4 y" g; B: f0 J《本经》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
A8 f; n: P' j$ J9 H: E. k8、立兼症,求臣药+ S. @$ j2 W5 u/ j* ?
呃逆,反酸,睡眠欠佳,便溏等——干姜、豆豉对治5 T1 C% x5 {- p6 t
干姜 热 辛
" J4 r5 S- h6 X9 L" J, Z" z' c《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。
7 `3 M/ d6 C" G% U: A& e, W) l豆豉 温 辛微咸酸甘滋
- Z+ m0 R( R. D; ^2 }9 f《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。 ^( d" S8 h$ k$ r
9、固中气,求佐药& T) ^0 b. U! k, @ {
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草、大枣+ `, H' V- {" |0 }0 h+ F6 x, }
炙甘草 平 甘滋& h0 z) M ]$ h/ b1 B0 l
《本经》主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
/ T" W4 ~2 a. A大枣 平 甘滋; H" S) u$ t; k) R4 A5 ]& G2 K
《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
4 p+ C. @) F0 A9 u5 j10、夹杂症,求使药
6 w5 n7 L4 e- f& q口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
7 g$ ]) D8 |1 N9 a7 o黄连 大寒 咸苦
/ s" G J" _% u6 l3 L《神农》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
/ ?. d! h% @7 ~2 P: Q4 q黄芩 寒 苦- _2 Z a1 a; A% e6 u! T \
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。5 c* S- j8 y% b) K5 H* M% ]
人参 凉 甘滋
6 W# Q& V# M l6 K( g《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。
2 E4 s' h- g0 v- G5 W* K栀子 微寒 微酸苦
/ O# o% _7 X5 g《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
$ D# d5 k( K' N) ^' y4 z" P3 i11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
; T: h3 N2 G0 t6 c2 a药症相对,无需化裁。, [% S3 X2 Z% {" W1 s# r' x* H
12、确定处方,完成辨治, N/ s/ ?' ]' @2 C; s) `
处方如下:! z3 j. o& n0 d! X) h( I
半夏60 干姜30 豆豉40 炙甘草30 大枣12个
, |$ i$ K9 `; K; |黄连15 黄芩30 栀子15 人参30
3 E# R- ^4 P$ n% U1 u9 L四副,水煎服。9 H8 @4 ?7 E: P4 w
处方中虽然寒凉药数量偏多,但药量并不大,而半夏、干姜温渗之力更强,两方药物合用,整体寒热近乎均等,偏于温热,与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对,药症对治相当,达到了方证相应的目的。+ L+ F" M9 E' ?
反馈:患者服用四付药后,称病症已好,未再继续服药。恩师称:“真是见好就收,我还想继续治疗,观察一下他胃中息肉的疗效,可惜了。”1 P" @6 r9 i( ~6 d0 i+ U" H
今天的课程就到这里,谢谢大家。 + e4 m5 o7 D. ] h
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