2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
1 Z& Q  R0 E, v今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
) ]5 w3 D; e; q# ~% ~, Q' \    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
# L9 L3 h  B9 \7 h3 `; G& p+ I+ ~    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
3 n5 `% U) {/ S三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
3 f5 X* H# H6 M  I: N0 {平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
/ R* f; A. b' _; V  N四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
$ g5 `8 B: n+ w, {. Y# X$ y臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
' L1 C  ^3 W: B- ^- D# D+ ~3 v4 j佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
( G& ^* z* v6 t9 u使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
; l6 k1 r  }' G. ~3 Q8 {看一下相关条文，帮助理解：
4 u: f% E& Q2 s8 E# H9 A337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
9 D" v+ s, W5 x# G/ U, N2 m( g! g  J这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
+ ?$ ]% t5 V8 ^日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
* g$ E( S. Y9 W, W这是少阳阳明并病。
: L8 A' R% t* S. V2 f0 f9 s" ?“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
+ q* I! ?% o* m$ G# ~前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
9 U4 |& k4 W- T' w这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
7 k+ s8 X/ l# k6 p4 s; f可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
6 ^/ I9 Q8 E# I  S- X由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
$ T5 @( D& w! p% `( Q3 h少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
: X3 [+ e/ k( D# u  J: C7 C$ {' Y& D5 e芒硝 大寒 咸苦
) C. D# s  ]+ _+ }0 q《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
8 U1 }7 x' T8 B! Q/ m: Y7 s, B有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
) ?: @% ~( s+ W! ~8 q( k5 M8 d所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
6 t9 r$ B4 U. K* U, l    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
; T1 g0 f5 Q; n. O经方解析法之三才解析法：
4 D, x' x5 V3 g/ X" _% F阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
% ]: i1 g4 h/ Q3 s# H3 O1 S) R! T平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
9 n+ g6 F- }# S2 E- M; k0 j这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
! E) P+ y% e7 k/ a. [/ q1 N臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
; l- ~5 ^2 q) j0 F使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
$ y# T/ h8 _" X' N- @) \* u0 a) b4 W246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
6 o' {  v. K0 i' A& T这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
# I7 c" ?) m5 e$ W呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
: m! a3 `# M8 u; H用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
( S3 z6 O, ]0 h5 n( E6 J& K+ T4 c伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
6 ^- b% B: q# l2 A# T心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
7 m5 X" S! E5 G0 l看一下药症
君：
: C% F8 _& c  W5 J# I7 V- q前胡，凉，辛苦。
: k( R( V" o2 ]- R8 p' ?《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
( g9 C' ?9 N: l黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
- M5 p4 C0 x: I& _1 O# X3 D+ n芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
3 L: V5 o. m- e. M  H5 o大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
: D. W% w& [* H" ]; N; o+ q' p  G% u枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
大枣，平，甘滋。
3 B1 ]9 @7 F! D* u《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
7 D) V: c- a. L% J3 E大枣固护胃气，调和诸药。
使
4 O; ?3 V6 D  l& A1 H  z半夏，大温，辛甘淡。
+ O, l# a7 g' L$ s7 m/ R《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
. h9 d& G8 p& w' a8 _. [# t半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
7 o$ K& |9 k* K$ e8 ]生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
- G8 `, Y6 U& H+ [6 }该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
8 G# V4 ]' D" t- O2 O前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
$ g* z4 r3 O+ U5 Q  f上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
# S1 b3 K' w, b" t平性药：茯苓 大枣
4 Z1 B& _* r3 w; N阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
, A; n+ L* X4 _+ u2 I君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
0 I0 n4 `! r+ l* U4 `" D使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
( p: W. ~4 J1 \我们继续往下看条文，印证一下。
' {: @; i8 K9 E% C% ~347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
8 `3 V- \; R6 g8 g! G2 t" e& z“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
* h+ n; U% D1 ^胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
, D/ \1 e( k4 t  b4 t" M0 w惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
' b& R- J. F: c% t谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
$ K! h1 U2 a! t  a2 b一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
6 g/ i& a" p/ @: ?& R君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
7 c! h* ^) [+ u# Z- M8 T* G6 \$ Z前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
; l- N5 M8 m0 e臣药：
) w( t! O* _) y; p3 @大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
) P1 v' l8 Q! `! r# E: V- L. C9 e: `* X黄芩也可以泄热，通调肠胃。
9 Z3 W' i+ H# C* l: d0 X% F6 M人参 凉 甘滋
/ J' G+ i8 @) f《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
* ~  `2 `7 S' F《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
; r2 V6 s5 M0 N0 c6 {0 q  B这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
. [% y8 D0 D" |' u( q' `0 d& X3 i" a这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
' B3 y8 {. `0 f- c4 |《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
( M* m& }( M* n8 ]7 D: V! A! g3 X牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
6 M) Z- p# N5 I0 @5 S/ u佐药：
! `- `9 M$ f5 r8 f, U' E  G6 F茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
* D% n6 i5 R) B2 P! i6 {茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
1 @7 K9 s1 b4 i% b/ o$ Y《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
8 n% C, E  s$ ^  \《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
  j5 [$ g+ U3 U- Y生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
- p6 S' ]' r; k3 e9 R, c6 w刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
, z: R. B* O; H4 v2 b2 ^" B半夏，温 辛甘淡。
5 C2 Q6 C8 _6 I  Q4 g《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
! J/ c: ~7 E5 G8 j# Y- F" b) A; T龙骨 温 甘淡
' j# l$ x. u  M2 v/ _《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
) K! a# a* v. e. @总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
. K/ {- P* P+ G, z. Q症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
: Y5 s$ P$ N/ l2 W0 s第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
- H; _: c' @0 i  u# ~" J$ b现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
  {( O" x/ @+ P. @' o6 j2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
! P' \% k8 h& X6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
. Q: o$ v" b+ s2 V* k8 O前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
: _. D1 ?5 ?0 m- t大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
* ?  }( k- B) C& \上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
! \7 X3 F% @# c  l' ~# |半夏厚朴汤方
1 r, _& p4 q9 b( H半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
3 S. T# |$ I( r5 c: y5 o- ?咳嗽，气喘，胸闷——前胡
3 `8 y* M( [! i0 n' R前胡，凉，辛苦。
" y" `. o5 Y: V. M! U: X! ~《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
; Q4 l& x" A4 j" J8 t: @' K《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
4 d5 ^! C- ?! \6 {9 a《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
/ l0 G" a3 U, V$ ^$ @枳实，凉 酸微辛苦。
7 ~8 g* b* n. X) F《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
  k  ^8 \, }. O! x9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
' N8 c2 N# Y: x& [3 s3 i' w0 s大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
) ?2 W4 b; g/ r2 l10 夹杂症，求使药
$ s! i" R. Q* S/ v% _左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
) W' ?& r- ]9 G/ a半夏 大温 辛甘淡
/ O% \2 U# d+ X《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
( s% V5 x( ?; d生姜 大温 辛
1 g$ ^6 y" d) F《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
8 z" t5 V, k+ Z2 R- e4 S附子
: e0 }0 H. K* {4 G* C《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
$ |4 L( n9 B5 J, X桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
; D0 h$ v7 V2 ]! Q: {《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
2 _/ Q( k: H% @! s& f桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
1 N# j- ~" A) U5 i# o《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
/ v7 F' [$ L8 i6 w, }9 R11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
" {, O' I5 z! E) _12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
8 _8 u& z5 ?/ q; v. ]14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
7 L, @* `2 [; N& u& O刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
" `: O7 n0 L, T4 o2 ]7 i# N: H5 [舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
# X! d# ?- U) o4 `- G* H处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
7 q2 G( b& ]% O" S& q* g  c4 S14付，水煎服。
9 z; ~; \+ `$ ]; D/ p3 v. {5 x1 A5 W四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
0 n0 G1 U! b5 ^; {5 s5 w  }处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
/ _: M5 I$ U+ x" }% P症状平稳，过年期间停服汤药。
* z/ W  s9 B5 @9 W五诊：2018年3月4日
! E/ ~4 ?% |5 m7 t- `  Y刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
, ]& ^: m$ w& {舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
( r: j) G6 A8 ]7 C7 @) R, k3 k  E处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
1 D/ n: q& i3 m) T& J5 M# U六诊：2018年3月18日
" Y! W0 Z1 V' K1 a3 O6 f刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
3 P* W- _- Q! n+ V舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
: }9 m& Q+ D- h) w3 ?6 u14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
5 [( L, p8 e; M2 l/ ?# }第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
$ n5 }9 i' M. S' o王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
9 t8 W5 T: M1 T, h主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
; F& e4 d' S9 Y! r, ?8 S! t) w) a- g刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
8 l8 c1 w5 p: @2 辨六纲，求病位和病理
" m, ^0 M7 z& h病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
: p( N8 C$ m1 b六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
" |+ m7 D8 x3 A病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
: j* q: [4 I; i五证：阳痞证
; i- K& T8 W0 e! e+ H% Z" b4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
! L) X' ]+ L6 f2 X$ p+ |2 z, H前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
, L6 D% }: S  g$ {6 \- P7 b上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
; m' P& _$ X& V7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
  `* h; j0 h. ~# F! |, K- U前胡，凉，辛苦。
; T, M8 S. u6 q* c4 w6 C' k《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
1 [2 `. l3 r, @. C8 W; q1 w人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
% P9 x/ a- ]+ q' a: v& s《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
- G5 S% g! v# T# I( L9 R9 固中气，求佐药
+ Q, ]) }* V0 b& t佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
. O: S! b" e1 T; v. T, n8 j4 Q3 R《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
% g! S9 r$ D, ]  S大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
7 i- P" m  P7 T: e7 [/ M$ ~10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
8 a1 `: O* Z  w半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
$ b0 d& Y/ B3 H生姜
2 _& J5 P8 x: n' V" A《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
& X6 E; Y1 _) A' E) \# e# ^$ L! o/ w龙骨 温 甘淡
% U  x+ s( i7 f《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
" ~+ X  b( E& @$ z前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
( X% C1 Z& K8 x( @( B( v: L. r+ m7副，水煎服。
+ P$ P1 s! t$ M; j9 X复诊：2017年6月4日
. s  w( {. B  m6 k1 k, s5 V因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
( ^/ h* R* [" ?6 |( B& T. T9 s) R舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
# C. ]! {/ N# D$ _0 G$ W5 y1 z( |

1 [  u, R% v. l5 t

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
; u" J/ g5 x/ O+ i2 f+ |第一，病本有淤血
7 S& U8 j" e! p第二，口干口苦但是饮水多
" U+ J# h2 U/ Q1 F) t第三，纳可
" N3 o5 |- p1 y9 s2 N3 A属少阳，证据确凿