2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
% i4 J1 Y: T( H8 @三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
5 j" P% D6 A5 `" \; U1 K5 K阳性药：半夏、生姜
8 ~) x7 Q6 k- O7 L+ Q$ x3 D7 P四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
: p7 A$ ~: o. @' t佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
) O0 \% m/ o  I5 l使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
# X$ Q, C' _3 B  u! c3 c% _5 \前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
' b6 t2 }! b( H* P2 }9 K看一下相关条文，帮助理解：
) M. u; j& ~  c: Y# y! J- {0 \337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
9 }$ p3 J) y  H, D这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
  E: f1 a3 ~- m7 D这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
: G* A8 D0 Z. Q& _: o/ C2 T1 N2 M仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
) G  }( |1 P: q/ _, H# N# ^为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
) ~$ x: M8 {8 ]/ Q: s小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
7 i8 N1 J) d6 e- n9 y. U《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
7 U+ v2 i. [2 A: n大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
7 S6 z4 b- S( ]4 F) Q芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
/ Q% ^4 j; z4 K" `" ^" X* k; m所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
2 g3 q) @6 Q1 ~; Q/ f# S5 W    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
: F, C! z" ]( k! M' P" k    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
9 q9 b# B+ j& S4 \8 S4 {2 q" Y大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
) [9 L9 K  r" _经方解析法之三才解析法：
. i4 F5 Z' T8 P4 g5 w阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
3 K: Q9 o! [* T* o3 G1 g$ o9 O  @这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
$ [3 z0 h" d5 j- H. I; u- c3 v臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
, a4 T" T% S9 m使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
# m# L+ R& d5 Y) ^/ z5 p4 \246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
2 i: G+ K# m& v4 a1 b  V伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
9 y5 S  x6 |4 Z2 F( V338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
# `- W9 m4 R0 A370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
! m. S' q, V+ E& e+ a伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
. j# F- {- k* v* ?5 c心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
& E# |  M, Z1 V9 q) f$ A9 p从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
君：
前胡，凉，辛苦。
+ U, p0 S& ~: L4 Y8 p《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
2 w6 h* \# |0 G- Q& i前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
( t- a5 M1 G/ C; ^+ T( [3 ]临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
6 L! I& j  W( s. [  E2 p6 H5 r6 U臣：
1 o. {" x$ R5 f黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
# P0 V8 l0 e, W0 V& s黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
2 a9 X3 o0 W9 w0 M8 G- _% m大黄，苦咸而寒。
8 u' Z' e  Y% e! V《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
3 C1 m' K. Z, U  p$ C* m大黄清热，泻下积滞。
" S# _  ~! b$ w: c& m0 |枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
- A( z$ K" t3 d6 o2 l佐
大枣，平，甘滋。
" B  W& i; j% P+ u. O' {《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
7 Q1 }/ u' k( ~  y# K* V大枣固护胃气，调和诸药。
3 V! z6 h- A7 G' i$ ^使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
! G- ^5 q9 @% N半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
5 {6 i2 l, m9 k1 H  w1 ?- K. Q5 @生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
; L2 h+ V: z) |# N9 L, i此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
2 L6 |* B5 ^2 g) J5 I该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
9 m. p5 R, [# }8 s9 y/ w【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
+ S3 j- @2 K. w0 e" }  I8 h上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
- @7 K/ P  c. G/ M5 v4 m; s平性药：茯苓 大枣
% C% [5 B" M4 U8 y5 ]4 \. S- \阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
9 m+ T2 l9 ], s" h" H四象解析法：
: ~4 f$ ^& [4 B3 S" r; z君：前胡4   
% J9 L# k* }0 `臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
2 I" U( o, g  a“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
$ \5 i3 q8 ?3 B2 w  f. ~7 b( ?我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
% ^% Z3 H! [- h$ _& \出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
, T2 a, C2 R/ G8 X" m* T0 I0 K5 o# G小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
" k. m# K# ~* w6 P& D7 w  n谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
7 l2 ~6 B8 \& y/ e0 F《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
$ s6 i% v4 T) K1 b  B' k) ?, D《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
" R5 Q& H. r  f, c' @病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
* o5 S; n8 I- y8 J  S2 C' [黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
8 r+ Y# g$ X) w' ]《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
8 Z0 L; s! |# j- t) P. ]' o. N铅丹，辛咸，寒，有毒。
$ c  h+ M* |- l% n2 H2 Q6 L《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
" s1 k; l$ a0 F/ l这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
1 D( }% B5 B1 t) ^( }2 T! ]+ J0 D这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
0 h. O. Z7 x0 m  t! y8 M1 g赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
, V: ~4 h% D3 A  k1 R- E《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
7 v" }. d, O) I4 b. S0 s) F7 z佐药：
4 j- b1 _  T+ `% b* I5 Y( ^茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
/ \7 Z1 Z4 t* J; Q/ i) w" h- s! n茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
5 X3 y* E7 X; ~% s: s1 Y. z: z使药：
* ^# ^# F) C# r3 q1 P' V& R- ~生姜 大温 辛
' ]4 f3 f1 }6 T0 `《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
- h% S  z5 i7 G5 W《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
3 \+ A  `3 }) \! B+ y2 u  g/ R+ e; T+ ]《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
- X& X8 W/ Q+ x: \9 D加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
7 _9 ^1 h& y) x3 `6 A这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
& u  y4 L% D  V# e7 Y9 W' g总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
( ~$ L$ K5 [; w8 ]* ^前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
- D- E2 z. N5 V) b症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
6 n; ?. O) e/ ]* D- y现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
# f' v3 Q4 E' s% ~2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
) \! O  N: N0 q; X8 y. u+ `' j$ u病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
5 N. F2 B! C) t2 V- [+ X, h' }六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
: ?0 W. q3 M9 h" C7 Y病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
8 [4 }) R- l. w8 ~) D) o7 a) g五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
$ D9 _8 D0 V  W5 知类方，确定选方范畴
! X2 @& ?0 z& y6 _" D阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
5 K% G6 F9 C2 {0 O3 r( A大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
" g+ h' Q3 I2 m2 B' Y2 ^/ Y1 P上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
/ W# s8 N5 n( Q0 X; F2 M. m大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
1 h, T+ V3 R7 z4 P半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
* c# u3 B* W+ D% @# Y. [( u; s& t9 A上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
7 T9 J& n, O/ z! E3 j主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
7 z' V8 G% P0 R( U6 y. U1 B+ G( o前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
! H: N" t/ k; ]. e8 立兼症，求臣药
; z4 b3 P2 E+ x头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
2 t! e) R8 a# W  Z黄芩，寒，苦。
+ O# q# j" Y- j* a4 I# Y' }《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
( g$ ]2 A! ~) L; V0 w4 H+ r: b《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
' d* n& }0 I" n! c% R, a) {; c4 n+ _- e《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
$ k/ N& ]( h' [, ^+ j2 ?《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
- ^# ]( F# m( o* q8 Z# Y9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
" ?* O1 s: N* _  q* F3 R4 O9 j《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
5 x: o' f; {7 c5 {9 e0 T10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ t8 n. N, Q( p9 x  U! C附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
" c' t1 w* q. B- c细辛
4 b: ]0 w8 Q& {《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
# Q6 ?+ e# K, {' m桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
: d- ?* n8 ^; ?: S6 L4 i$ A- l, X《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
4 A, a9 m5 S: |& C桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
; q8 k6 \+ K7 w" P8 ?《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
( K0 p% v' q8 X5 c: N1 S大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
7 i$ i7 R$ P) b: j5 o12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
9 r" y* F7 x) m. D: t14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
; u$ v# m( n$ H14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
+ g0 ~; E  O4 _1 Y. U5 Z舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
1 C, J- A8 t9 @! o# t, W# d9 p% a上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
6 E4 }7 A; a, H" G- `1 p4 M) S处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
* }" F) ^) q2 }% w舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
9 a' x# n% S$ l/ L: Z- b舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
$ n8 l7 u! a2 J去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
1 ]5 s4 e2 A8 E1 q) P* l处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
; F5 \7 t4 `4 I5 B# X& p14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
# l* R( T/ h2 {* t处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
. w- B: ]# h8 E4 ~# T( V14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
3 k$ ]- q& t: w; B8 ^% I+ Y处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
: b# |) H5 m5 O' I第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
8 `( V2 j$ M+ G  T% Z! `王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
% a# E2 @& O5 U7 }* m主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
$ k" d3 t, ^5 S7 u2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
; G, x5 j  s3 x# t) q) Y" ~3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
% y* o6 T( I- n& z5 E4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
7 M1 _: i* W( ~前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
1 }3 R! P9 q8 `/ `( r; V. R  y* [" r主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
) p4 J- r& T$ f- D& C0 P+ N* r8 x' f8 立兼症，求臣药
% U% X2 N, r( O$ w* M! e! p口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
4 Y4 _! R, Y" X! r; w' \  `人参
$ k' `) [/ D4 q, Q2 b& Z( y  }* j0 T《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
- N2 b6 c+ K7 \; V! h9 A, h赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
: v6 `' H8 h9 f  [% q# K8 c《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
0 n8 J1 k4 N" a- _- ?# M/ y  ?9 固中气，求佐药
6 z  }% }9 _* N, U; O, W佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
" F( w5 w4 ]$ c( Q7 q《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
1 v9 A. L9 M5 D$ l4 e; i2 S10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
2 c! L& g! E* _/ t9 o半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
2 h& J+ a9 g/ i生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
: s; t* I7 v+ Z5 _桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
" ?+ N; E( m: s2 q. Z8 w《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
/ q& s1 ^% m/ p  l) W7 y11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
6 R! D( _, C& m- B5 T# h7 g. C前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
; z  ~) A. N" A7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
/ l9 `; m' x: |服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
" ?/ p7 m: z9 d* ~" Q舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
- o" ~1 J' i, Y) H1 ]

' ]; `; y* x  c4 L' J; `, @

derogba

拜读！
# c# I+ m( C$ ~* D( M% _( O- q, e

风儿吹吹

学习了
& x% ~' R: ?) o7 u

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
1 w( l2 M- j; m6 u3 _/ d第三，纳可
属少阳，证据确凿