2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
* T" J% f: u. ^9 M! B今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
) N! H" X/ X; Q, ]. g) g 【前胡加芒硝汤】
: }9 q1 ~" U  R( d    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
" a5 W9 ]3 E2 w' J. j4 Q0 h3 K! M    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
. F) P* m4 V+ F/ U君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
3 U" ~) a. J6 I: m' H' Y前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
" s8 q+ }; L/ x; ]* n看一下相关条文，帮助理解：
! A2 x2 I( n3 C+ G: J' M9 H: m1 _" o337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
/ Z5 H' n9 v( F- z) `0 H& G5 Y2 w这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
' L# c  j4 P# e2 q日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
- @: p7 P8 V# b' ^8 C  N1 A! s; E& Z“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
, |, W2 S. ]$ @这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
% u; Y% [  l( c1 o前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
* c, L6 Z9 ]1 ~: R3 f仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
! b/ O( V: b5 K) G/ e& e7 x, }这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
% i4 ^# B* a. w# F7 q! V. Z7 b% w2 {* L经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
# c- Q, a# \* Z$ Z8 N1 n8 _是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
- {/ V1 u7 r  D0 M; F$ I! S芒硝 大寒 咸苦
$ F( ]  z6 g( k6 ^《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
6 P" h2 z9 n0 y% Y. }, F" Z2 {芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
( o% u% T$ o4 ~5 \4 u5 |有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
0 m8 l/ l; O5 G3 \' T- \% K所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
' |- k0 w- L4 g, s2 _9 X5 E【大前胡汤】
$ L3 p3 x# ?: o    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
- _* p% d, ^7 m* N" x: D% k大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
5 {* [+ r7 n) W: W9 F阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
0 @5 f/ M! b, G经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
* h: V  _1 X8 e佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
! a% W# N! T7 ]这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
2 y# m+ V1 y, h; j太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
( r) Q! o- T' S! Y) [, J如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
% j, l$ u( @2 i  ?5 T4 M( P5 j370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
/ f& e( K/ ?: T3 d& B! E0 R: D伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
$ I0 g. O5 c' B; R& v  C6 b0 Q+ D4 F1 T从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
1 e5 F3 V+ ~$ ?1 h+ [1 ~( Z6 a看一下药症
君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
/ B" j/ g: g7 g8 @. g: i黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
7 p& o* F7 l2 Y/ K& z' t0 C, u4 q, J赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
+ o9 e4 O. m: b7 k* \* |大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
( F. l7 {7 o9 t0 B3 z# F$ {《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
' L$ L3 u; S5 M8 ^( S  I2 \3 ]使
( b5 s; P* A- n4 p$ ?0 n半夏，大温，辛甘淡。
/ p6 G) X  C4 ]  W1 Y《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
1 S3 n, Y  V# A; z: }此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
! Q% f0 _( ~4 A. L前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
+ ^7 y7 _& E: V5 r6 J2 L阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
3 l1 \1 Q) T! C, [平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
# X& k& a" \3 i# i4 N8 U5 L4 g' X四象解析法：
君：前胡4   
  k# V% O+ L" W3 }9 G6 C臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
7 q* T# [6 ~6 l/ s8 o6 [; r佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
" _! k4 P" l# {  _) Q) }5 t6 D/ \+ t% h我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
7 W  B- t* H. z/ t: G“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
7 {' r0 q: @1 S, q/ V我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
( Q8 m8 w/ W( n# `胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
+ Q- R2 u4 R! F5 I/ L- m( s1 Q9 g惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
) G) l8 s* l% R小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
# b! ?# q- i- r5 ]& C+ H分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
$ n) C$ }) _$ K6 g# G( I2 M臣药：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
0 g& x  s7 z* K黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
! ^, ?; ~0 U; Q黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
$ H# U* G/ Z; {9 U+ v' g; G这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
- _& x! j$ Z/ `' Y2 n2 g3 v《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
. c7 h1 r( }; U! X赭石还可以通便泻热。
: J. v4 T$ c9 \0 J* u% Q牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
3 U! Z/ m8 y! X' D' d' K* H6 C: F牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
% S! P9 ?7 L8 P- K佐药：
" y2 ^: [# ~% Z% F) O& K+ J2 |) j茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
- w2 x. R  ^) ~1 U" p6 {2 s4 a大枣 平 甘滋
* t8 w; Y! S. l6 Z; Y/ o% s% t3 j4 q《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
4 n( |8 n* n; q4 k. g% O6 [0 X: C使药：
生姜 大温 辛
0 K- ~" b5 W# v7 m3 L, r7 L/ h《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
: }5 a* B6 l/ E8 I2 P刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
9 @1 `9 k" d1 H8 b4 m, ^- T半夏，温 辛甘淡。
9 ?- e  }' p+ h. n; {0 c% Y《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
+ E+ w: |; Z6 r0 x- n; F0 K: _) O《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
* o4 k1 z1 T0 h8 w; i" N8 G从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
1 y5 A& V7 b" S+ y. o症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
# Z& a7 w" |/ g; W$ u下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
2 r+ s: {: o2 r* I1 搜集全部症状和舌脉体征
; M" M" x) D% N主诉：咳嗽、气喘1月余。
$ F0 F& r: X/ ]) |. _* t现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
0 s' s, X5 X8 z' g刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
0 E$ `" i, _: y5 x; B7 W舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
! s2 n/ f$ f, d) R病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
& R, i; e/ u8 P, L4 明病本，求病理产物
" W; ~* e6 B2 _4 z: n: c气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
+ ~+ d; M: s) p" J4 g0 s/ B6 遴选对治方，求方证基本相应
. _) e% a1 p' @5 i& S8 X: Q5 {7 v大前胡汤
, y# M5 A# Z) F8 J前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
' i4 A  h" H% y* |( ^上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
3 J4 F  y+ V  e* A" Z; y大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
& A6 m, t& B8 P; W% |5 g上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
1 ~4 `  C0 l. T4 L5 u/ Y% z半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
5 r! X& k1 x- i" ^% D7 T+ K7 抓主症，求君药
( U8 K2 W2 n  m7 {5 h  ?主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
6 @  u; h9 m0 ]! O7 C) j《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
) R: @3 w* a4 {3 w. Z: L" e$ w芍药，苦酸而凉。
1 z3 _4 M( n# H, X/ R《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
, a0 }$ A" ?# |. w) q. k枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
' [( u( w" d5 \+ W, ]9 固中气，求佐药
0 C/ W9 D  C+ O2 A; j6 U6 W佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
# Q2 s% u$ Z( |) m* d0 ~大枣 平 甘滋
" d: W7 H% }; \5 X" i% D《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
9 ?% a+ v) L3 d: s* }茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
; d8 W* {% @& y. E8 ]. u0 r# |+ x10 夹杂症，求使药
3 D" @0 T# f2 K- e/ U1 ?* Z5 _左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
) M0 Q3 g6 j0 R) d/ ~5 B, z半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
6 ~1 A; V7 l; H, x《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
5 |  y1 x5 z. T! m# R9 i附子
4 }1 ]! F! t# n. ^: X4 V6 g4 H《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
0 ^  r; w7 w( J! U4 y8 D3 a6 Y细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
; L/ r1 R% j7 q桂枝
5 G6 b( b: v; A8 f4 A/ u) ?刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
5 p: t! v2 t& h桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
' v7 f. H$ C- I( U& \杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
  s% a/ a" I1 T. R2 b* Y5 F. J4 [! O大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
& k' y0 D/ Q- ^: c% Y三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
3 i3 m5 Q0 S* Q1 E* H9 W$ i* k去苦杏仁，加木香
& V' E* X: L- c. l& a处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
! K, }. r1 ]. d. d' o0 V6 t14付，水煎服。
& `; O7 x$ G( `; Z2 k3 Z1 H症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
  j0 F4 T# G" ^9 Q1 b去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
* d& ?+ q! j' G处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
6 O) p7 y$ S! u. B* g14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
$ Z! T  s2 k' [" O, C: q* L6 C, o刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
, G( k7 z/ P7 N6 }1 @舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
) F* Y( H, d& u. I: j+ }舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
  H3 \0 e; E7 O. L( u( d& W处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
; A3 T- @. v1 _, A第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
$ L/ U* H* e7 P* [, P( I舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
6 n" M& Q0 n0 u1 w0 g! O; b2 辨六纲，求病位和病理
1 ~6 X; l) i7 q, X) X病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
# O" M- L3 w" Q# f; O3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
4 h+ d, f# F. p2 B五证：阳痞证
- x" p. q, L/ c% M4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
$ ]3 o! N/ x, n6 t7 K. l2 f, \6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
- I- `1 u8 U0 G' a8 j上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
9 h& c6 w) P( \+ O; U口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
* }# S, o9 d% j黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
; L4 v) @, V. U: M, f9 T9 P) a人参
7 _6 P- a4 n& k1 o% a* m- x& h# A《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
7 T8 O* i! d  R3 \" L/ ~) ?  j6 C赤芍 凉 酸苦
; t1 V# I" \6 U# f8 U《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
7 L% ]) i: z% M5 v. C《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
) D$ N+ K5 }1 i' f* ]# m2 D佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
/ @0 Q" i9 H. ^4 [0 t2 t炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
- K2 g& w' h' b6 T3 e大枣 平 甘滋
- l1 E  H9 g; n1 @# n# K《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
$ O  t( f; @5 y/ x' z/ c8 W- @: _10 夹杂症，求使药
- z. h0 p2 x4 v3 z* e: x心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
' }" T3 z: d5 G) h! }0 E0 n生姜
* p7 d! Z$ C6 \《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
: U2 y! b# x8 ^" L桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
7 h: {* _# T: ^( V+ x! g5 j《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
* X, `+ S% y4 s: I2 e+ `* |龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
" r# _0 E$ P6 d7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
6 u# V  g9 D1 J$ ^6 _服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
' H$ a; W, L9 M' J" `& N6 E  Y2 d* s后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
8 e5 H1 G8 n$ b+ d) M今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿