2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
: f1 L- z6 R9 y今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
6 B+ o: Q3 ], Q    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
: w9 A- g6 K" _* i汉传经方解析法
三才解析法：
  }1 q. }* X1 z0 r0 o$ G9 E" S阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
. F2 H9 C; M. w4 l& L阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
/ j. v9 S: g% g; X0 o0 p臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
( c- z9 K( e( e: `使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
! Z2 d4 J* e# K前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
. n+ |+ c1 Z& z' b' j3 V0 L这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
* _9 @: k: U' e$ ~# U伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
& U: K, S- n# u. Y" a: P: G" a7 _# D日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
' I" o7 Y# ?" g% V  i这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
; V! t% g, d5 p- ]  ~+ t前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
5 j# `6 Q4 D' c* d5 t3 t5 p* M可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
" t* d( ?4 k3 i5 v4 v* J由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
3 y9 \+ ]  j. p9 Z& v" ~! t芒硝 大寒 咸苦
: l9 a( l7 e, U6 {* q3 G《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
8 V7 h. c. X0 c+ z  u7 _' L所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
. [' E5 i3 g& E. `; Y【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
! }- `. q9 G7 ^, `' H    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
1 |3 `7 `9 X' L% I9 {  J8 n大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
, L: v1 R+ J1 K- E9 W经方解析法之三才解析法：
; K5 A) b3 z6 l! k阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
/ a% f2 y0 S0 A- j( |' p* h1 C$ C; A这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
0 P- t& `2 E2 @6 R: Y经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
: P$ L1 Y# t1 x5 L佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
& g& K. a. A% D  E6 z4 q( C看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
9 e. w' F- C0 Y这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
6 N: O* S; R8 ]3 Y/ P  {9 M& N& v太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
0 d  K  Q4 x$ [  d" z柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
2 I1 h) ?6 [% ^/ u7 F& a呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
5 Z) J5 o' F' h# v+ A, v用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
' c" e) w6 v# Z% ^伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
4 g- W4 c+ r, B" q( j2 N从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
0 X. ]# N1 z, u4 f8 v前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
9 J! O+ t1 `9 N/ d/ {+ W) \1 p7 W临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
. \  m8 m$ ]' q% v9 J  {  f1 J臣：
7 P) c1 ~2 N$ P黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
  ~- U9 E7 q- X9 z$ I$ {  N大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
# N- m; H. Q  m大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
7 s4 y4 e/ T# ~) t! R" e佐
& Q! ~( U+ Y" j  j3 a' d( s大枣，平，甘滋。
; [  Y7 `# ~: ^% X- ~《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
使
/ c3 W( H) S+ n; J2 E; H/ _. \8 H半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
. v  j# w; _( O- w, C1 @1 W0 f9 F- w半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
" V- u" J& N, J; l. [% i4 w生姜，大温，辛。
7 ]+ x2 y7 z, h% _' f《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
5 h3 d6 F* V& _6 X6 `6 A# G/ g) i3 O# E, _此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
0 h6 I- z/ @# M9 m& O该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
" W5 Y$ H9 C5 Z8 y5 M1 v, t* G前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
* [1 _' D- n. V7 U. o- v: m阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
) H: U8 E- [! M, H, f7 G* |6 {平性药：茯苓 大枣
: R2 \4 V- o# |. Q0 ~5 B* c* J阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
+ O) |0 Y- ^3 I; b四象解析法：
% q* e' O) @& C; Q# G! o君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
, N, o4 `3 F8 i; r- a9 d使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
2 k, [6 t4 i+ R4 e* f我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
/ z- i1 J2 t8 q9 `我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
; p# e% n, F8 H/ s# P7 D惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
3 E7 `. \3 y( ~. o0 r: X( F谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
1 [* l  n1 F+ }; O# s( c+ b5 V君药：
: r9 D, P! X8 f1 j, t- I% X! i前胡 凉 辛苦
6 P  B5 G0 [/ S0 [7 V+ M《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
! M  e5 g- r) b* w! G! H大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
6 T7 o0 V$ I6 F5 \, u9 z! Q7 P. t黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
9 F$ C) X4 ?+ V/ ^% d+ V人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
7 ~& L7 \& f( ]* B铅丹，辛咸，寒，有毒。
; L$ H9 n$ g! G+ t1 o0 p《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
: y- S0 F/ X' ?# q2 `这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
/ H0 s; R. z& j这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
( s$ C$ ^5 M4 D/ M2 r0 {- i佐药：
% C' G5 J% t, @- Q' G茯苓 平 甘淡
" Z# X8 E" k; D8 {/ f# ?- j. \《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
: D5 ~4 h" a5 m使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
9 k, N2 n: F9 y& [7 n7 p& E2 J+ N桂枝 温 辛甘滋
! a# ^0 `& g3 p: j* h6 B8 V刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
, u; K# U7 N9 T5 n8 x! O4 K0 \《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
2 G, z. y& P: j$ b$ w/ u) a《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
! F! K1 F; e1 j加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
* t( y5 |9 i9 S& q" P! i5 k从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
5 g# a6 o+ m2 d- i7 _总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
# o* G- \/ h9 @1 K' e症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
' u5 E( H) Z4 i: Q第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
+ P' ?: Z5 U3 \主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
, S8 L0 C7 |0 C刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
& [' v& O9 {% t' E% ^7 T# A2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
) _$ z  M( e: k( L4 k9 r% @六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
% k0 w& B2 O. U  C% Z病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
6 H1 N, Y: B- n7 x8 h# b4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
0 m) R! ]5 M# ^6 r大前胡汤
) E" ?. o( m# ?前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
9 H1 ]6 Z. t9 K. f上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
: I1 q7 C% t8 s8 g% `  R上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
/ c' D; W, L9 r$ V2 d5 Q  J半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
2 h  j& o3 ~7 \/ r上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
; O7 K0 l, @: X6 B% P4 Y& U咳嗽，气喘，胸闷——前胡
: m2 c  l9 r$ T5 @1 x前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
- G) n$ `* x% L6 \- y! s8 立兼症，求臣药
/ I1 l7 p2 q% S1 n4 L& l/ Y) i头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
+ D, F, k4 m0 l) P. o# y, E黄芩，寒，苦。
2 d8 C( N+ R9 ?. a, d《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
0 |- `; ~. u+ [. E' p+ ?4 l7 u芍药，苦酸而凉。
% ^5 S. }6 T! G' H7 N& \《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
" X( A8 Q7 l- @" Z枳实，凉 酸微辛苦。
  }+ L! E8 i/ \+ w% n4 X《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
+ m$ p( d# k' y+ N7 R$ K9 固中气，求佐药
0 O5 q9 q) O+ Q. e6 P( J; W. l佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
9 {) [& q2 z  Q; t9 N6 k% C大枣 平 甘滋
0 _; O) i+ ^. e5 V1 j《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
& S, a' G* h2 u茯苓
; x+ C/ K/ `1 \9 [- v2 q" X《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
/ r1 s& ^, e* R$ C- ?1 o0 M, O左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
* O' _3 ?( u% J6 D4 e6 X" O& k《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
  V: `1 h& }7 s! w7 v% R7 P( ~' v生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
1 b2 R: E7 x" f% e2 ~1 K8 c* i《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
% R2 b" N3 O/ F  f, |* `; Z) J& Y桂枝
" [7 r  s8 b9 U+ ]' R2 `刘志杰：治伤寒中风。
9 J! F/ m5 J/ Q1 Z3 b$ F《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
$ {  f+ S: G6 i4 u桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
% B7 j" B6 C, `( Q  s# n+ s* W9 |大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
) }  f" T2 Q4 ~& q( Z14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
( s) W" ~: \7 M5 X舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
$ D9 @; ]+ Z- Q! u' Z处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
: \+ ?% |/ k' f1 g  W14付，水煎服。
% @/ L$ V5 [3 Z四诊：2018年1月28日
* ]% R/ |1 P' e9 K- t& G2 B7 o刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
5 n0 l7 i( M7 z7 \舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
2 s( E  X$ G/ @5 Z6 Z5 p8 S' E五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
) k% j3 R. I' V5 [7 _六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
: D$ Z+ L- d% y舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
: [5 b6 o3 ]' k. O14付，水煎服。
+ c0 O- o! K! Q; U# D之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
: C2 n. s7 i2 H7 c* b+ u9 F$ y处方：上方14付，水煎服。
; K" t' W9 f7 A% S症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
/ z9 k- U* \6 w) p, f' O9 [( ?1 搜集全部症状和舌脉体征
: G0 o. H% G% x" D" K* E# s0 V王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
8 t6 q# {4 o9 l: w* J刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
; D) q% w# q& {7 z舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
+ o: y1 M4 _& a% {- ^1 ~% D: A! {% S2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
2 f  I7 G1 L1 X- @' R病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
, v; _: Z$ M: X$ ~% O病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
6 W1 P! M+ u6 S/ Z4 明病本，求病理产物
! K! `0 L% V- a; Z3 U) o气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
4 v' W; k  F# l6 遴选对治方，求方证基本相应
+ E/ Q$ p/ P3 c' Y前胡加龙骨牡蛎汤
* b+ X' t( J8 t( ~2 R, u前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
" [. V  ]2 m* P/ I  }: A& J* Q8 [上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
  w8 t$ v, Z3 w/ F6 R' U/ ], D( w7 抓主症，求君药
0 P" E+ Z! [6 R) f6 ]2 z主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
3 }/ }/ g; b, j  i《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
$ S0 `* M* U) S5 _8 f- O1 @/ p( s8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
& B4 J2 h0 Z9 l! T2 K) F* l/ s黄芩
+ H. {* S. @1 \/ V8 W% {《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
6 l& G, L7 o2 \) ]& \4 W人参
# s7 N5 j( `* b. p3 c《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
. I$ V; n2 |& W5 j: |赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
8 i) {. U: [1 b7 }6 x5 \2 H佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
- b+ u9 B* C) S& X9 [  N) V% V炙甘草
/ D/ N1 Q- I5 G( j  i- H. W《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
- K: E( m( Y% K' I4 a( u0 z大枣 平 甘滋
# @5 }1 V; V& W, r8 B- L( D& `《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
2 n' B, J; S; B5 g% j, j茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
2 a- T6 M8 F$ P, n- u10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
$ ^" ?! i: D$ U& a7 q/ b" T+ K半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
/ Y2 f! H* }9 \  p' p7 f+ B《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
) C  {+ R: F6 S. c4 w《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
# q$ n& k1 h. U6 `. @《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
/ o9 [9 |* p% u1 i, S1 m, Q$ s前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
0 Q5 k4 K. d$ o- D* I4 d因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
1 |: u* G+ Z4 B服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
3 a2 c9 F0 R  H/ _: |舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
% k$ R' `8 p$ Y$ [( X' c, Q, x后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
# \2 I8 e* T* Z0 v! w

: M  i8 J! z3 m8 c1 V- l

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
' F" m2 k$ p" T3 f第三，纳可
属少阳，证据确凿