2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
* c8 ]+ X/ l" L. I今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
" U4 t' P) h2 A! Z4 P1 w 【前胡加芒硝汤】
+ I* R6 j: j; I* t$ d4 Z# s: }1 B    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
" K/ k) a/ g1 ^6 K! \汉传经方解析法
三才解析法：
8 K' K2 p. f7 r0 o; ]  x! \9 P' V阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
* ^0 U: t/ G3 i: T6 g7 n平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
) U2 G1 o8 m9 `/ g- |  S四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
: |- Y$ P: m* ~4 s3 m- M臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
/ k+ b: P+ G. N337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
6 m! ?9 t7 F# S/ {( Q: g4 D日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
8 M' n. v6 a- ~" w' l, A2 ^8 J这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
+ m. L7 C3 d2 e. ]8 a这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
5 H" H6 `  B$ S% k仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
% V. U! s, h: J6 O" B$ ]: y极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
% r4 H; Q( n( h经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
- m/ m3 h4 H' G少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
7 }4 t0 A2 W) B, p3 g" F芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
9 L% e8 j; ^* ^" Y2 i- f用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
9 K" d" m% S3 Z- j1 ^" P芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
2 J. R! x9 _) s有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
* S: Q/ t7 k/ Q5 h1 @) U    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
" V/ |: {+ g# r9 [- @3 L& Z3 ?1 r大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
- |. _: s1 V1 {阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
& a' j5 {' a, {. ^- o, f6 ?平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
- H4 ?$ S! l0 C3 d: F. n5 e这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
; R& F- A( x, \7 `: Y# U9 s: }君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
  Z! ?% u4 x- z! t" f佐：大枣12枚
; ?7 D1 C: N- f& a使：半夏4 生姜5  
3 G! @* \- `# O; q0 @1 O) ~2 Y看一下相关条文：
6 q' B% N% |3 U" J, d+ o246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
' X! z# P4 d* `) D6 z% i伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
" I+ y7 P) S  s' D# A4 I/ a338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
* }' C. W- f& S) d% }1 y3 m太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
% d: L9 e( x/ g& [, w如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
$ m& A1 C) x' g- m- h伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
6 Z8 M' G) i! L5 Q0 u7 X+ u从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
! s) @# q8 r2 M* U! i- ^; Z看一下药症
君：
) W2 d/ _- g" g4 Q  ^( i前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
: D! v5 }" J+ t. K3 H9 ]" Y临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
, D4 i# A7 F. G) X& R- `黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
& v" S- w3 g+ C( A) a, j4 X( p; N/ G: E5 F芍药，苦酸而凉。
- a/ i/ T# S9 C# R, l《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
4 w: ?: q! w! G9 d: f) n赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
% j2 ]. j0 `* Z' ~0 V: \《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
0 F: b" B/ z5 L" h- C枳实，凉 酸微辛苦。
- V) L  U; W* l, v6 n! v《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
$ T$ M4 l* |1 d, E( @大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
/ @0 U! d7 x. x8 y# U2 u, l& y大枣固护胃气，调和诸药。
1 t& I$ C, n$ }5 }$ @, z( X* N1 p使
' n4 C+ E) ~# U3 c6 y: G' w) r半夏，大温，辛甘淡。
. N, D* X- _$ O" v: ]" ~6 F$ P《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
0 E% x- s! j. o& v2 O& F. [) x" X6 I" A半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
4 X; M( C1 b8 [, l6 h7 ]7 y生姜，大温，辛。
7 o5 K7 c1 q, d% |6 S: h《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
( y0 A5 M; D: b* A1 q【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
- b* j4 f! o# {2 w, V4 A- g1 Y$ H' ?阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
: t6 R8 n* _% o5 ~# T四象解析法：
/ c$ Y3 x2 Y1 W3 ]君：前胡4   
, q; }) v( Z8 x+ a臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
) K) w9 A, K" a, F8 a) s5 }佐：大枣6枚  茯苓1.5
$ H: X5 ~6 l, j& j6 @& K使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
: c3 V' U" S0 P, u$ H347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
6 n& @1 k+ [* c; o“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
6 g9 g) {4 x* p8 |' @1 Q( o: s我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
3 E8 ]8 ?- G2 p4 @  s. c: ]出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
1 I  f2 L. _  b5 B一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
) Y( Z% m. T+ Y2 @7 n分析一下方子的配伍。
君药：
6 z$ w& d8 k- d/ w. ?) a* i前胡 凉 辛苦
& i* i; E5 Q9 Y1 o3 g2 j" ]《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
6 z3 e* o/ m% [. A/ m大黄 大寒 咸苦
; {& c1 \: A; F《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
: M* l8 e* q$ w! ^) j' f" v病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
" |: ^' b* L) x3 I7 m黄芩也可以泄热，通调肠胃。
5 ^! M0 q6 W, s6 _0 U0 d. K人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
+ M( M0 @$ F3 Q) ~4 g% R2 R《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
: A1 U/ o& ~: B0 M2 F3 V7 b, ]牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
& d2 u% d1 D, P/ H+ A7 Y, g" i牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
: }7 v# u, ]6 w佐药：
, F4 V& m. |9 ^; ~( A/ j# K: G# m, N茯苓 平 甘淡
$ P/ B: F5 f5 X9 _3 k7 j* s' G《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
1 W  }3 A" j, R' _) y, w2 g% Z大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
) m9 Y6 n. H# V) P2 }使药：
' d9 T2 l- i) K  L生姜 大温 辛
/ \! Y, i4 g8 |( w5 V《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
2 [6 S, ^* ~* B7 D. ]" \  k生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
# P# J: F( x" I9 B半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
. m2 ~. y7 j, E$ y半夏化痰饮，降逆气。
: Y/ h* p" z# W& e- |' V/ r6 j龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
; k! t4 p. s" I* ]; Z5 G总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
* _1 @9 g  h& H  i9 a前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
( Y9 K. V1 n8 c  l症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
* u$ y/ e! O" X# q( v4 m  l1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
8 q* [" S, _+ A3 G; G. z现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
0 B: `! X  Y/ O; w9 i/ O' c% S刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
# v, e9 o2 e' G% b+ K病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
  S- _/ v' D9 E六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
! D; V% R" R3 s/ D  a气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
" {- n& M! X' _+ n2 z8 F) ]7 ?5 知类方，确定选方范畴
! Q# h8 r6 r* u3 R阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
; W9 Y- k: \9 {* B( p1 X上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
3 v" e  J% ]- X8 ]+ q3 U6 S! D大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
/ f7 `8 Y7 j& p$ F2 O+ h# d+ [上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
0 H, _  i! N, l7 m" w半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
1 a" ?7 ~, p8 t5 h( o, L主症：
9 l6 Y" Q% {1 G, E咳嗽，气喘，胸闷——前胡
1 q  @, Z) V$ X& N前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
! Q. U' t+ o% @8 P6 T  G8 立兼症，求臣药
+ g/ T' }, c) i( @2 n+ ]3 C头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
1 V/ K( [+ i8 Q: v( F黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
: p# w0 V$ f+ K! }, m8 \5 s1 j# t9 \《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
7 S' O: A% y# E/ A/ H5 p( @枳实，凉 酸微辛苦。
+ b( l: C2 q. I3 F- i  [《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
& {. P, J) E' G: M) `大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
5 ^8 M+ X* y/ @# z7 q茯苓
4 ]3 ?% q/ ^6 `1 I《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
) y, j* k, ~$ f  `10 夹杂症，求使药
) S3 ^( j: J+ h2 z2 I8 b左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
* E0 S8 r0 g% E& Z0 q8 I9 S附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
1 \5 [6 J& p% g" m( P& R刘志杰：治伤寒中风。
6 [8 l, O1 j) I( i! ^《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
4 }* A6 T4 X( I% E: P3 N杏仁
4 {. y/ f& f4 g1 ]# K/ q- v《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
* @6 q  L. b/ z; o! _11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
. n7 }3 B9 k6 y( x3 t14付，水煎服。
: i2 [2 O0 L; }3 n9 i7 @  [6 @处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
9 f( u8 m4 R" y14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
4 W" d  j! |  m; _: u刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
- N# Z$ |: {8 ~$ z上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
& l2 Z8 J0 k3 ]3 W- H处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
: I# n: D* V2 \* Q& B14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
4 W$ g& U0 w8 m% r刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
2 x$ d6 c9 W2 k6 a. L2 v5 C7 m9 l) y去苦杏仁，加木香
+ U$ a; C( `  p3 H: J5 S处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
7 |! t$ U6 D/ H* G  T14付，水煎服。
0 w) T9 L' x. D# R3 w6 D0 g) j" ]/ b症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
* z, B7 V% Z% [8 ]刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
$ Q+ x7 V6 m7 R% {0 _: H3 o处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
8 p. h5 D7 {5 _! @. _$ k# }6 \14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
  ^0 [* R$ a& a0 V症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
, g; ]2 K( {8 p# F) N王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
: s% U& w) T6 S. K+ ~主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
" Q& ^6 Y. k8 Z* e2 辨六纲，求病位和病理
3 C- M, N( C$ U/ h% w病位：表里同病，以里为主
( Q! p- K' g/ }; S. ?, @病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
! K4 u# T4 J# g病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
; a1 _! P9 z" L. J% W% z5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
$ |$ l0 L5 b& z; A6 H( V* b$ ^; p7 x# g前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
3 j8 m8 Z. K0 n" V7 k3 Y1 a上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
5 X: A% U; O- J7 }3 H  ~* k3 w0 ^7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
# T1 s$ e1 |$ a5 H% H" r* n8 x. E0 t前胡，凉，辛苦。
. O9 R! }) B1 J. }( N+ G《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
: t2 n( d0 d4 F《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
3 t) M* n* T9 \* o0 I( R《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
6 o. E& r: W$ E6 D' ^1 W赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
& u8 b% j9 s: L/ j* @* f: A牡蛎
6 `# q. w+ d0 r% E( a《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
8 j& s2 G9 p+ L8 C& d+ H2 Q9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
0 L0 D. \, m- K4 b; A4 g/ w" j炙甘草
! E8 o1 t4 z( o1 |1 O《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
" H  {1 E1 I, z  \( }大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
/ p4 Y2 M8 U4 V: t) D" U8 n《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
' A) i, r+ ^/ s10 夹杂症，求使药
0 ^5 T4 Z; J! _+ j9 P1 I. y2 u1 }心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
6 n& [2 K/ B$ g" {& c2 m《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
: V; d3 _# R$ }' y) H《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
9 Q2 [7 b7 L" A5 T; h" D$ |桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
  ^9 ?  ], O1 T9 y& [, {5 B; Q# q《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
$ L" F- [) N8 X前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
# G; ^  _$ X2 f0 ^前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
( k1 K* U4 ?) ~' z( o2 e7副，水煎服。
! P0 o0 H1 h- X复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
1 N4 i3 ?: @1 A: n! ?1 O7 k服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
3 H% _9 H1 @$ E( g" @舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
4 r& l- _$ n, K- a5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

4 [! B' T4 |* t2 V7 P

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了
3 f6 i/ \  {+ o9 u& m. |

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
+ e. [/ P" x- M  h$ u  B' ]8 [第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿