2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
0 ~/ I. F) _; T8 Y+ z& i今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
; `& q. ~9 w  G" k    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
5 S4 b6 a1 J% C1 t+ Q3 }4 q汉传经方解析法
三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
+ ]) j. V, A( X9 }9 p; P平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
6 U" H: M! n+ H( _  p君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
  X' T' ?5 h0 J* G佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
. h; f- H( n0 ^; p4 \, L使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
8 f3 h2 `8 _- A2 s看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
  h: Q5 v: F" F这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
. I0 j( C) `9 f伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
4 X9 C2 z$ x1 W0 N日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
! J  ]# X* u: Q“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
" Y8 Q% D4 E+ B前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
# ?4 `7 z/ r2 o7 [: k3 ]+ ^仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
9 |) t+ m/ F( o+ w2 o6 g# ~为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
/ R! l( L1 \) K' O0 L! N极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
9 r: D4 v/ {% x4 K0 B2 `8 e可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
0 }& `- u& A9 [3 |7 ~小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
- O1 W9 ~6 x  @& y经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
- ]+ M3 X/ m! V( _2 C) v' J7 n" u《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
0 B/ _8 e$ h( ~  P" R5 c大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
: ^  |9 r( x$ C. o+ z用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
# ?# |* B; Z% C8 }8 j芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
' B+ [7 X8 d" D4 g  W. E' T7 u有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
  d! |8 U' U) x/ N8 Y所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
/ S, M8 `" V% A5 T8 l+ `( X" d    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
1 z7 l% U8 e) U7 B. n1 R大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
( X. s4 C  y' V% |9 M阳性药：半夏 生姜
2 x# G2 ~+ m4 t: P2 O; [  N; |这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
' |, ~3 [! I- Y6 ^经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
( L' s  q1 ^# r7 b- {: Z- I! t佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
8 Q) B  C$ F5 `" P246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
' i8 _1 y8 y  n这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
# X2 h9 _1 l4 {( r3 Q如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
6 W# s9 u+ J1 ~4 g0 q370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
# Q: u6 c4 p# U, s  H% D3 p3 [伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
2 O. K# b- Q( x从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
9 z+ M  i1 _, p  ^7 F看一下药症
. v7 |' E2 J0 }  T君：
前胡，凉，辛苦。
( f- l5 o+ R  d4 M  R) ^" D$ ?《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
( P6 T! f+ k. Z4 A前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
* U; C5 U7 p; t" j9 I临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
2 q. f- G9 @% R7 x《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
+ O* e& I0 S0 K& s9 u0 N  a3 z: Z1 j黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
5 F3 @9 g7 L2 W- }" z; P& w8 S芍药，苦酸而凉。
" A1 i$ `/ H! Q# ~2 t: z+ e《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
8 F) n4 E. R; b' I% W8 r8 d- y, g赤芍，清热止腹痛。
1 C& e3 S& U& o- `0 M大黄，苦咸而寒。
/ t( B$ f- R/ X3 h/ b: Q% j3 ?/ Q《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
, F) b2 s  \; k* Y! W大黄清热，泻下积滞。
- I; F( I* h  s4 C! A! x. m" q枳实，凉 酸微辛苦。
! K! I$ y# V  w2 L& G1 O) f《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
# }) R' w: Q/ s0 K- a) `枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
7 ]' G; c0 l! c佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
使
6 T8 v* |5 q- s1 i# @2 ~4 V% o) j半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
9 |2 D7 w1 q5 N7 ^3 e0 x生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
$ R- n+ _+ G2 \$ D# h0 H# l: ~1 ~; m此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
$ V3 x4 x7 g5 E( ?5 A: R, F% c% R该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
1 d5 t$ [+ M9 I9 X【前胡加龙骨牡蛎汤】
+ o) J! Q( w2 V# p$ D" q0 B6 Y' d前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
; ~. b2 B$ I# A9 o  u) V5 }上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
5 \' Q& J1 r  x4 e& `3 k/ q  x阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
1 @0 o+ x& R% W阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
* J1 w: R& d$ T" J, ^* b& f' E* g总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
6 ]5 x4 M: g( {. Q3 c$ |, A( \四象解析法：
+ ^' b) Z  k% @2 G君：前胡4   
4 G. \# X3 a" k5 {$ n" N& V臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
/ Y4 z! N/ S5 |# @* O) a2 F$ |) U8 g佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
& v9 Q& s1 f- n% [0 ]5 }+ j& Y347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
2 e! V  b8 M  ^+ J% ]- F“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
+ Q0 Z: H+ ?( L胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
; d) p7 f" B4 ~" Q, ]1 c% n5 d1 e惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
- K% B7 {0 J7 m" A6 d& c小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
4 {- M$ ^! t# v( @: F谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
君药：
6 s; ]: W9 z1 n/ M# p前胡 凉 辛苦
) A; ?' T2 S5 B8 A《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
  S1 G, g/ }+ J6 {黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
5 ?& v) w: B, U黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
! j4 `' n7 `  Y* ^* ~  x《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
# G* J9 l* y! R# X9 Y0 z' a《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
2 n) O* m  {0 F9 {: u这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
  H( A: G. ], g. H: C这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
7 a, R* p) D8 }8 q( S5 f% v代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
! [. k6 j; I1 m3 t  _: k赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
: z) H# x/ l, I7 \! C5 o* _1 K) C《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
! T8 f- }! J1 l2 i牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
8 h! z% ^. B! c9 U8 L  H! j" X茯苓 平 甘淡
+ i: A$ s7 D0 y4 P! ^$ M% t- x( L+ T《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
  W+ @' j' t* S5 T大枣 平 甘滋
' n0 J# C* n) I/ G# u: m《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
6 R4 \! q) s# k# y使药：
" P3 X4 C8 x: q) h$ T生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
4 e! x, V) V) }/ w! f! `4 C桂枝 温 辛甘滋
: P& w" [6 }4 M7 R刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
* {% z, U( z0 g/ X: S0 D半夏，温 辛甘淡。
: |+ x$ [7 K6 L# M2 k《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
; m! b. \3 ~: A+ T半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
9 y4 X* t6 ]) l# v5 N2 X2 R' ^6 H从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
1 k8 N0 k$ \; R2 W0 e下面，我们看两个医案。
4 w- ]% ]' t: n/ G第一个病案：咳嗽、气喘案
( j: E$ V+ E1 E2 @; e$ W5 q& P1 搜集全部症状和舌脉体征
; X% I' w4 P' x; R! B主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
6 A3 Y8 B4 Z6 ~& s刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
. k5 N# n# @9 r% {病位：表里同病，以里为主。
7 I7 [6 T& l0 ~5 v* m. e! u病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
5 ^4 f  f# e. v8 C# V六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
9 t& M) W" O2 a# C9 y" V: n3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
% X/ ]( M" q3 Y2 T6 n五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
, D/ R7 N3 S0 w  N; Q阳痞证、属少阳病——阴旦类方
( C; h; N7 ]$ W: M6 遴选对治方，求方证基本相应
2 H6 Z; O4 q. _" K2 y3 m大前胡汤
2 i3 W8 S8 i( S% y2 m+ K前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
7 ~9 v" M/ n& ~上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
) y2 `9 i4 e6 X5 t7 x7 |: T大黄附子汤
- j) _+ Z# U# H% `( j大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
! K( U& O  v; R4 _. @8 Y8 Z( S上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
9 ?" K3 }$ {! B& O- @半夏厚朴汤方
2 E, ^( j  T( |半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
; x/ N; ^% L+ b9 d上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
9 l. @4 H5 h! ?# D9 F) S5 Q3 }) f) c7 抓主症，求君药
主症：
  O8 s. ~/ Z0 o: L2 i; n, L" ], n咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
/ i6 J" r; c" o  t  y头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
5 z$ m' v" y+ A3 r& M6 c2 I黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
) v/ ^& t" X, V2 e4 h/ }《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
' w) u8 |4 k1 _1 E) p) s+ I7 b《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
9 ^1 P) Z8 g# ^9 X' R( w& ^; _《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
2 A4 n- N  m( G4 y5 k9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
' t9 @9 t! Q, j大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
  r7 |! J- ]2 J+ P1 C+ E茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
3 l( L0 q. B# s《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
: t: G1 }" Q, E6 A# I《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
$ @, N3 h+ u# i- o9 b- |7 R: B# |《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
. y- p: B% G& O' U4 E2 y9 E《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
" P# W) J& w$ J  Y  w桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
5 N% {  w! w0 B& j《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
( M$ X1 z( E, m# t1 F桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
- {* _6 M! }! c9 I; Y7 _杏仁
% ?/ f: L" R1 j《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
3 [# r$ i/ _+ {) b( @6 v" I; @大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
$ r5 H3 r) d6 R) L' k6 y处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
5 A) X- S+ d2 A+ t; E  I: c2 t14付，水煎服。
' ?6 w! F2 u" U6 U处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
4 R$ Q5 N1 E2 ]- s$ ]14付，水煎服。
: T7 J; P4 r+ z; Y9 E. A6 W0 U三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
7 g% F) e+ w) p: O上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
1 O! K' y6 d& M9 I0 [去苦杏仁，加木香
) H: y3 L8 }! q, T, v+ Q% i处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
& D" c8 R- e, t3 A症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
2 x- D0 {7 L8 b3 Z舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
' e2 e6 k/ X6 @( A! y0 J+ T2 a0 _处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
7 j& R( k) v' C8 T" K9 X+ E14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
8 i7 E8 }+ M* Y- b刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
4 s$ H8 f/ C3 @7 J4 E- |7 C舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
# k" j- r' g; z* X, O, N处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
- V4 o+ A) T; F- j14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
, n: ~' c! V( C  N5 F  g% V处方：上方14付，水煎服。
7 z- y" |* X/ e9 n' w症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
( C2 n+ [8 }  G; V' C" s% J第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
# D1 {  ]7 Q( t0 s. S9 g  t主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
/ N' S; R0 ?  Z" s0 e现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
# o- k. o: x2 l0 N9 }" T刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
1 R8 e. }+ c* O% G- Y2 e: W% E+ G舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
% }) F. p2 |3 y/ N% D4 u: f病位：表里同病，以里为主
5 T5 a" T! t) F) e0 A  K病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
, o4 j, u" g2 \) ^' Z* D% B+ _3 M3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
* u. h" ]1 c( h: G) t4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
8 p1 `- X3 L$ E4 U: S阳痞证、属少阳病——阴旦类方
; [' Q+ q6 q9 U# V# T6 遴选对治方，求方证基本相应
$ |4 I+ s5 [, r! P前胡加龙骨牡蛎汤
) I! |' c6 d% n1 P  B# [& e前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
: \5 E; Q2 d" N/ k《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
7 a, o# f- F- \' m8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
5 E0 M4 A2 q5 R4 Z  Z, [. U% o+ A1 {赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
. {* p+ Q5 i. D! X牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
- S; H' u% K$ Q3 b4 P" Q9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
  }  D( B4 z- w9 u+ t. n2 P2 c+ k《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
; C4 g; Q/ L8 @% H茯苓
' C. U! z  @# W9 h+ p' H, V4 x5 t《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
( \/ R1 |# J. r10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
. b% `8 x* N1 [6 d7 q% b半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
! \4 i) }2 e6 B$ Q# o: x, f生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
4 q$ F/ Q9 j2 w4 ^" c7 n% R8 X9 k桂枝 温 辛甘滋
% o0 B( H; q: [  r. D4 S; p刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
5 c" u0 X3 w0 `+ y% X前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
4 D; m+ |  l% [, J# r2 q* m12 确定处方，完成辨治
) r& k& p3 Y$ h6 Y: V: i前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
; ?% I( e6 Q; U3 b; X( b% m$ X$ a4 \因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
7 m! o; m; r% K8 W  F5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
2 o8 p% S: _8 l6 n3 o4 i后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
* W+ }/ r; _- @! L& s. _' x$ J+ n今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
9 m& I) o0 u* ~. \/ B( v5 y! I1 c

derogba

拜读！
8 P7 a" F+ y1 J. E$ k+ G

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
* O; \2 w+ k9 e9 U第三，纳可
属少阳，证据确凿