2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
" {# [# {5 E" B, @8 a  i! I今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
7 ^. e) h3 W* f+ t- p 【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
三才解析法：
& v' b  e. P! K- ]阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
# k# K: V$ e  F! g! U/ _平性药：炙甘草、大枣
* ]6 w1 A- g1 Z) W7 A" m; M阳性药：半夏、生姜
: @) I5 W/ Y2 V( `/ z3 s3 f四象解析法：
; W+ p/ B' j, L6 N. j" I君：前胡 （二两十六铢）
) h+ L6 ?5 B  Q8 [& _& e7 @0 `1 I臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
. x% S$ d, k! F0 u8 @“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
3 u- ?( s' {7 S( k: u- m. I这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
6 [6 \% ?  z$ H+ \. F1 ?5 l+ ]1 l" I, x为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
( k9 y6 _2 H" [- C: \) n小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
6 K) T( P+ C& A0 M3 s, x5 f是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
% \. o% k/ H! X2 b少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
; j6 j: _! O& y! `, e《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
+ j% X3 |  ^/ M芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
& x3 T; M) Y" W. I* S4 ~有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
' `6 S% E* h* [6 L0 X- A% S所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
3 M( K( T7 X0 |  L: f% S( J& r" x【大前胡汤】
5 M, |7 X$ G  I& K4 J" U    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
" S2 e  L$ O+ E经方解析法之三才解析法：
- q# M! @! m. H& ^5 s- \阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
( D, L5 U4 Q: j$ m6 P( C2 D! T阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
9 v& F$ k4 }! j2 H$ b+ y3 d# k经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
" q. s( g2 P0 ^2 G佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
% @1 p! f' o  |$ Y' {+ I* a+ G246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
+ F: i) J* M: O) A4 W0 ~伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
3 C3 M$ G# I6 {338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
- H* s8 I6 K# o" {; A! k5 f  W370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
$ Y! P0 ]% p) w5 M! S8 d伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
: c0 R, y1 t, {6 _3 ?5 w2 ~/ w8 _心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
2 Q" i6 b: a/ W( Z  E《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
& _$ L/ G3 V, h5 `黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
9 z2 J8 f7 Q) m+ d6 G# M芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
+ r7 H8 A: \6 Y6 n5 V: K佐
. P$ d+ \. m- u3 K5 O) z1 x+ @% _大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
2 \2 R: Y4 K6 D( s" {- K" `+ {/ n使
. l7 \- j9 h! d- t$ ]! O( b半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
, W% k8 Z- D2 `. ~半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
" D! n7 l, U/ P2 {  q" x生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
: P% I1 g. c" d" P1 k: q. S+ t; x$ x此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
7 a1 y3 w  M  E- l【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
% A% ^; _- \, n4 |+ Y/ Y6 ?上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
% Q: m; Q6 A8 Q- j" n阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
4 T; t* x" h( M" \5 G四象解析法：
君：前胡4   
% A# b' |# b  _6 {; ^/ [& K臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
. ~. K9 w9 \2 I' Q佐：大枣6枚  茯苓1.5
) v( K7 D5 i2 `8 b7 B1 O2 @% n7 W- D* f使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
- r1 `$ E) }9 L+ g“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
9 o" E! U! q% m: H  s3 Q. @  [胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
! N" l7 Q$ |8 M6 J9 @谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
" U# J& x, o8 s' T: X- F; v一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
君药：
" X- `( O* {' K0 Z! ^- s6 ^前胡 凉 辛苦
" L8 T- V* \9 c5 b* k' V1 F7 K《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
' \/ Q' \# Y& f臣药：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
% |% U" c& ]7 k! a病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
1 ^1 q# p6 C8 _0 s6 Y黄芩 寒 苦
1 v& C7 d! J0 H" }《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
5 V1 w' N/ p0 P人参 凉 甘滋
" `+ C& c  ?9 T3 v《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
5 j& v4 j6 L' ^# R! c人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
# S) h1 x  L* K) e9 Y( T铅丹，辛咸，寒，有毒。
) S% l5 Y- m: a《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
% Z' {9 ~" K8 j7 p+ v这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
; U( y( c- O4 b* K, G8 `( o赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
; A, p( q& @5 E. T《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
$ \- T3 b) z  G  [  w0 I6 N佐药：
茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
1 Y2 j) c' c' a2 J8 O大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
( `! t- k# R" U* O使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ d" W% M1 u2 @  o生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
( o. h9 U# j% _9 z2 l( x刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
4 |4 ]) n7 J4 z) `7 N% m. H《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
  n) B. ?  F% N$ r. T$ W' |% L7 l半夏化痰饮，降逆气。
1 k- m$ L5 y% Z- E, m2 Z龙骨 温 甘淡
) N# F7 d* ]. R9 }. Y5 u5 `  }8 Y《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
5 G+ J! S1 p+ C0 c% {2 a' Z这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
- W' [! P; h, O" E1 c, @从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
# w( r' {; S4 D( Y6 `* U5 o总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
+ y' ^$ `" U( V8 K2 i- q3 ]+ C) D前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
' p& f, o4 j% Q8 x7 L. v& Q, r症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
7 J' x7 p- u1 l9 w9 p4 d主诉：咳嗽、气喘1月余。
. g! l6 |( f4 o6 E! X现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
* ?9 }8 V, L3 l+ D5 h& l舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
) ?0 T' ~( a2 ?3 N/ E4 [2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
4 |+ w$ {3 K% g1 {  t4 N3 定五证，求寒热轻重
8 V0 V" {) t# S) a4 l# l6 }6 u- W病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
$ L( k- I/ u6 c, t五证：阳痞证
: v4 `6 e2 c6 j- y; }4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
8 C' z* O# z/ Y9 l: ^; |1 X5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
3 ?$ h, {* e! K+ M2 Q6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
9 _# l  ]' r' \& W! [/ t前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
% @5 b7 \8 l( t( Q$ c6 Q上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
, w2 B, v! z, U上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
! e4 Y: X6 R  [- P7 抓主症，求君药
9 f: r' Z1 n6 s2 _4 P主症：
# D+ h2 u" J8 A- ^# a咳嗽，气喘，胸闷——前胡
* Z* F% X+ B! ^+ N! U; U前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
5 f) e9 l' y# Q9 Y9 E1 g《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
6 ]3 i6 t; a3 I5 W( ?0 r9 q3 z《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
# O, R4 Y. N: ], S  J9 p9 固中气，求佐药
# f) F& P7 K+ z* F* O, t9 B佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
) o) k! W7 v2 C) o( ?1 o6 B3 P大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
, Z6 |+ Z. J1 [8 R- c, O) U《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
2 J0 {/ k5 v( e0 g/ d9 Q$ ~- X" B左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
2 k: K6 |+ \0 `: x0 U/ l2 n半夏 大温 辛甘淡
5 U* w  {, P+ }5 K8 V6 x6 P《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
) ^2 i6 \8 s1 y生姜 大温 辛
% D- \% P: b" ]+ ]+ q% k& q《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
" H  q5 S  q" b  a《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
2 O/ [9 v  a; S8 m3 @0 X, o桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
! H! \0 L- w) N; l- t0 A- @《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
# c5 G% b$ R& A3 ?9 ^杏仁
. e( _; K; k4 t4 A9 `' [《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
' e' M2 e; c& b大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
0 F9 \2 f* Z& X; Q3 r4 ~14付，水煎服。
+ M8 g) D0 W  `( g; g' a处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
+ B1 _- Y. w/ _6 A, S3 U14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
) \. K3 I& C' t- R; b9 t上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
3 [5 }9 ?9 V: Q, E* U9 O6 w14付，水煎服。
6 z! N0 f! f* v7 w- r四诊：2018年1月28日
# a0 f1 l' o1 R9 `% b& a刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
+ G* W: O: P5 W) z舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
% P- V! C1 Z# i5 Y' }9 ?去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
- P1 D7 l4 C' r" G6 j" \: M7 a$ S14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
8 ^9 F: l0 n4 o$ a4 c五诊：2018年3月4日
/ n7 p* c5 i5 ]3 J0 Y( V: u" m刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
8 ~' L- g% N& a' f7 q舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
  M4 b$ ^( G0 E六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
" ], t* u( P, s3 ]8 N2 v舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
6 X; j1 `3 O9 N7 g9 a8 ?2 b# ]14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
. `$ S. U4 V, l. ], E王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
: G; i9 O1 D# a; ]8 Z9 p! _+ I% P现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
- @* C0 {* [1 h. K0 Y. f' P8 X# @刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
1 _; X$ ?0 A: U/ W8 N8 _2 辨六纲，求病位和病理
' i7 l  B# ]/ F5 w) Z病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
9 E2 G6 m8 R$ s: x. a六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
. i& S% F7 U7 [: t3 定五证，求寒热轻重
$ w8 T# Q' @! O- D& k病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
( }2 v2 J# W, M8 P# ^主症：头痛，胸闷——前胡
& p" ~3 w) B) p- F" E前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
6 e" U5 ?7 S. w. k& u: a) |黄芩
  H: O4 o% \7 |' s3 R《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
4 v; q- H# {, L# c% s0 P人参
4 v8 A: m) t) T+ j  H《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
3 C4 C7 }/ |& t5 }- b赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
/ j7 }& v; t2 T, y牡蛎
9 _$ G- \/ p8 N$ d: y% z6 X《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
$ u; b  A1 m9 v; F: ]2 R/ L9 固中气，求佐药
1 k1 y) x: T$ l5 I% g# s! K  w9 |佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
. j3 S4 b  ^3 J) z- ?炙甘草
( {3 h3 l4 o' ^6 B0 H# C8 R5 A《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
* j& D8 K' B" l% ~《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
; t6 V6 p% N* _/ @; B茯苓
  b9 n3 ]2 G7 c( b《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
  y9 j2 @  J* d9 j* e% ?% i半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
+ f9 d3 b9 ]3 J  l1 ^4 z7 S桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
! b" c% }0 d1 E5 `7 [7 n! ]  D龙骨 温 甘淡
. P5 I2 L0 N, m《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
& I% J: @7 t! m% G0 S( |6 N11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
3 O8 Q! ]% L2 _- _3 c% p) \前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
5 M, ?) }# d9 K  H前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
5 m+ K$ C( T( C) D! w- r# V7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
; q) |4 B2 |  n! l* B5 v服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5 q" D7 J. d6 U3 O5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
9 l5 _8 n' a& _; F6 e+ |% s今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
1 L0 V* @. c- S- h

derogba

拜读！
* r+ K5 Z: M- C7 `* ^- h7 M/ M

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
7 o1 O/ N8 N4 h% _8 ]5 P( q$ h) O% }! N3 |第一，病本有淤血
( w4 E* ^1 F4 V% p) z5 t6 F第二，口干口苦但是饮水多
. _0 T1 e1 A5 }- r$ B第三，纳可
属少阳，证据确凿