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主讲时间：2014.09.09$ v* I: Z- R$ [( I# i
主讲老师：冀-沧州-张友年3 q+ f7 ]5 t) G: J" [
主讲内容：三焦水饮医案. z- w& @ G* B% I2 [
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！+ k+ j' A6 k# a! o& Q
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
' K& M: @ n+ O) w' h. P主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。5 a+ L. v" b8 c8 I! ~: G
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
6 h5 L T2 t5 [8 z8 y2 k% r其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。. i" H, @+ x1 Z2 J8 E
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！, d9 u1 T7 H, P/ d" @ z' m, Q
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。% A! h9 G4 Z6 E1 K, A
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。* E! E; d, _0 H4 K$ W$ w+ D0 p; k" u
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。- f% `3 t5 D! q$ ^! G4 _
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
3 A: |4 Q7 Z. R9 m) G/ C其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。2 ^, f3 s# x& V! [) z* b/ F
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
3 J: i/ p9 L [1 M+ f) ?* j# I那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。% H' K6 u) f0 Z/ D. T
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。, O" ^. A5 l6 t# o
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
: T/ v' m; O* S, y2 G（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）- G1 o" y/ T& [' Z& }0 R
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。" r; b2 Q, n; L8 s; t" Q% t
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。8 H8 O2 i# E) z8 z9 F6 k
小半夏汤4付。
6 k$ c! a7 u- x+ h# {: E四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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4 `# u. O& V5 C# B如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
( P1 H6 @* Q. T半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
X+ ~# z. W C4 Q- l5 v% g1 D3 r药方剂量是旱半夏60生姜80
, J8 t7 u G: u半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。8 L8 T1 k! s1 g! M) y4 B r
3 G9 p; [' e. g: W! J$ D8 K/ i伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。; u7 l6 W. f8 `5 [0 B9 }
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。' L7 q& d' J$ a
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
5 e+ q7 o$ {+ C3 f真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的) E# k# H7 X# R0 t- y, r7 J
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：0 X, r% v5 S# u- C
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。: y/ F1 o/ A9 b7 @
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
* f9 F! W3 b& L( `; ], K- j) `3羸人
" \& h$ j" Z" I: g( F这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。: f6 f" E7 r; C$ V$ b
( a+ ` r$ r1 B4 t3 W真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。# r& q; k( c# v* _
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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! T* E) E$ G9 L3 a$ H( h我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
) ?/ X: ^" F) S* Q$ D& R2014.8.28' M) o+ S2 x6 t1 w$ V3 c
王永（）男 50岁
) S: t* f4 N7 C( z/ q主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳- ]& u# G5 P3 Q" e* I; ~2 r
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。/ X* v1 z+ z% l; K( b: L
脉诊：右缓，左弦细9 K: Z( @& Z5 f! s' Z$ P
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
Y% m, I, M5 C$ ?% \处方：柴胡桂枝干姜汤( U/ A2 Z' H' R* Z, w- |6 I( d# ?; T
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全; p; l8 r/ \$ U: H
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
3 t. @1 s1 ]2 V1 [- [( K" @8 y0 O我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。5 b o6 t9 I, h
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
/ @' a; M5 i M" [1 K% X可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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