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主讲时间：2014.09.09
8 }% u7 r! Y5 X0 `3 } L主讲老师：冀-沧州-张友年( \' o: ~0 }% d( N
主讲内容：三焦水饮医案! S0 c8 e* _6 V; d( x
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！& ?8 f! S3 L$ b! y0 Z1 X$ V8 n4 X; f$ W
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁* r# k: X9 b2 o9 X1 i
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
y4 M$ ]1 e& r& v' Z刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。2 N, ^' v: O3 g3 m3 |
) t, K. C( }3 g! t! v) c
讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。" ^, `7 D- t) l4 P/ O* n" B$ O& `# N
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
- F8 z$ x, s- X' M& b这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
6 O3 l, R9 f0 Y- m$ q我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
6 s& y' m( R7 _$ U, o$ L$ z- I, Y从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。8 I' n+ q, l# f. j( j0 R/ N2 ?
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
, Y5 F3 h0 I9 W6 _) O$ ^- b1 Q呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
, @4 C* o% P B! @' ]其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。6 H3 d+ K4 K ]4 l5 x) v. v& [
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
+ W) |, K9 @/ {: s! Z! v那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。2 H: }. e5 s) k( L
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
9 f! D3 T8 S8 Z# P在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？2 i0 R4 z) g( v" J, I
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）: e* a% t( P; p3 e- W
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。$ Q% G% B) e7 O% s+ P
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
2 T) ^; R% H$ o9 J% D4 U小半夏汤4付。8 }; }" C' x$ i
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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3 O6 R& b( V& a9 [0 T如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。# C3 C S" P; r( u5 U! O" H" o
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
, t& Z% j' `, w6 W; K& J: `6 {药方剂量是旱半夏60生姜80
3 y8 ~& K$ D3 ]- c* D半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。7 t7 v" R6 E* f. f- @* I
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。/ e0 S6 H6 ]+ p5 s& o0 X% T) v, J, O
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。1 C0 `' m) ] U+ r0 z$ f3 V+ y
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
/ U3 e# z: M$ a5 B1 g8 c3 W在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：# D7 p: Z6 `( H" z5 L/ D) l4 F
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。, @" W: P1 I. M! j
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。0 f; N+ A7 J0 t2 q6 B1 Y1 r
3羸人0 @" u# S7 ~: ]; ]9 H
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
' o8 g l3 X4 H% b, w但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。2 O8 ?; W0 }2 L- ?# h" C$ r
/ c/ T- F# ]7 c6 |) H我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
- \$ P/ P; w( Y4 k5 V2014.8.28
4 G- J* ]* ?9 W Z王永（）男 50岁; w% U( P g* F8 t
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳5 j5 Z4 T6 H! o1 ~3 d
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。+ |1 t0 v- |. k* V$ ~$ v5 y
脉诊：右缓，左弦细0 Y% g! |$ N8 ^2 E' ?, |/ |
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
3 x' X5 }7 K3 s* A ?/ C( W" ]处方：柴胡桂枝干姜汤
! j8 L( M7 Y2 z: c$ y! y这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全( x3 b8 u6 {2 U; p" L% y. M
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
& ]' i: y w: x) M& { V7 t我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
, O' T G S' w更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
6 q$ V6 C+ R1 s: {6 T) b可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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