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主讲时间：2014.09.09
) y- f. |0 X) J主讲老师：冀-沧州-张友年$ q {9 E* P3 J
主讲内容：三焦水饮医案
8 Y0 [' \& H! [$ j+ o" S我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
& p1 C1 A: ^& {6 }/ g初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁- }1 V1 H* g! C6 P+ M( m; R: Q
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。" b1 ~, Q; v5 l/ c6 {, e1 ^
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。1 w$ _7 U3 H+ w7 E
" n! @) w2 V! o) q. s& L {6 E/ N讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
) X% Z) {9 M6 @8 j+ b3 R0 R6 `其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
5 C; m9 p% }% l U这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！+ O+ U, n" } z& p( i) t0 e
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
8 D0 q k% f: z: z从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。0 P0 M( A$ e- u# g d+ @4 o
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。) n( }6 k A; ?0 {$ E( H6 `
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。3 v& [- b/ [% H3 W/ v
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
" ?; p+ r/ w) y& ?' J到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
4 w' g9 J- z. K2 C% K) Q那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。. m2 g$ q% }# p2 L& |! K# L9 J8 I4 _
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
7 a* a7 S% f- n3 I在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
9 }1 D; \- ^! p Y（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
. [/ B& t- a0 ?0 [2 A$ A# K这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
# t, \) \- t8 n8 t R小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
# [" B1 Q2 `5 o1 |$ e: l+ U小半夏汤4付。 E# ]# V7 y- W. Y7 H
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
/ g: X/ z4 r( j4 p半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
^0 l( ^2 L- c5 j, U; `药方剂量是旱半夏60生姜80( K8 i& d; u) r, V9 [
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。0 h- L1 E) W8 q: M" S8 a
0 z+ n2 V: K' v: T$ t6 K, x, W" Q: n伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
6 x/ T8 `6 N9 K3 ?; m1 G) N再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。% A7 V+ O& V8 q! D: ?) X
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。( B5 V4 U: g) u* ~7 [! @1 Y, s# ?
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的$ i k. r0 A- z. f
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：4 v' V* g: P4 Z- p7 m5 r
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
8 s) e F0 y( R5 _. @2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
# I& K; y' g, ] ?- A3羸人
2 N# V: [& T2 |9 V) e7 k这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。9 j" [) t0 w' |) g
! F/ Y9 G5 r# p9 A' q真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
( v' ~" ?$ U0 R4 j; Y8 U2 Z但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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" r4 T' D( n. D我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。6 ]. N7 j- ~7 M- x0 l
2014.8.28
" t" \1 m' b& F. H, R/ L王永（）男 50岁' D( R; Z. N7 p) t" G3 P
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
( ]# j! F2 ]- q, @5 k1 j( Q刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。1 h+ @. N4 {$ {, p. F# E
脉诊：右缓，左弦细7 W8 J$ D) K9 ^0 r5 t/ Y
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
! w1 d `1 v6 u/ Q4 I2 s0 Y; q处方：柴胡桂枝干姜汤
& Z9 b+ E; d+ s这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全1 o5 X+ c5 e2 o
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
% i& u# ]" M) W我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
1 p7 ?. X; z4 D, a- N% Q8 _更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
0 S+ ~7 z# k0 S, ~可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。7 V4 \/ k7 K& ^2 W c) r* }
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$ e' Y1 S+ I$ k; [& C$ D
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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