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主讲时间：2014.09.09% N2 n+ _ p6 X, a
主讲老师：冀-沧州-张友年$ g1 @ R) F( ?5 R4 I% z7 d) f. K
主讲内容：三焦水饮医案) W& |. P6 j" J& C' K5 ?
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！" X+ Y0 ]9 W, d; C
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
" F( v6 P# u) _主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。0 _" @7 p ~& k
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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. j6 C8 Y t- b" w2 B6 d讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
% o- I# R- l! ?6 |2 Z其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
9 u4 H: e. d4 ]: G5 [& h( @这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
6 K) @+ ^/ n$ t2 q m我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。7 E0 } r2 W3 c
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。: J2 u! ~; z8 d
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
7 Z9 z0 c6 U6 A. d' T7 o4 S; w呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。/ O0 L: m0 e6 I, a( y. ?8 }6 E
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。 K1 h9 t3 ~3 y k; n% K
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
' n+ i- `$ r/ k8 m ~' t那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。' M7 U4 p, p% y: Q2 ^2 r0 h
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。9 \" r* p1 ^7 n5 h0 O }6 J
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
/ ~( _, Y1 r) |, B2 p3 a7 Q; r（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）) s$ s" z) ?; K3 ]$ A$ T% y! s
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
, P! X$ Z; v1 ]( ?' p) {小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
" h! ]: @& V: c小半夏汤4付。1 g/ n( J7 t/ A4 L4 c
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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) e8 \& Q: `& q/ s3 Q5 `: r1 U1 W如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
$ O& }* r6 I* F9 x: D7 ?半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
/ H' N( D7 R) e( h [" V6 G! }药方剂量是旱半夏60生姜80( O9 \4 l: k& P7 l. V
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。 c: i+ n2 x1 [- g S/ |1 L. f
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
' l/ M9 m! N) v- Q5 v出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
: l+ A) X0 y7 X q+ G8 k A) {真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
, ?# z/ B: j( `在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。! ^( a8 ~( X7 ^8 j' ]' ^6 O
/ ^5 c: X# Q2 E6 b( {散剂治疗的患者都是： T$ Z, f, c. ^6 \, v0 S% }
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
8 \5 L$ v4 s( h2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
8 B6 Q# L& i& N+ `* l- M3羸人 o/ H/ O! k. d, c" Q
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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^( a$ R# \3 a5 k: ?1 Q" \0 w" j真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。) ]# J. J9 `3 C- E$ X
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。( \1 C. \- D% y% d; P* d
7 u- I# ]$ W* b# e& m我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
( x: `$ J) N% n. Y E) l2014.8.28
- G5 {+ o2 H- A( L2 C王永（）男 50岁8 x6 |4 p& k* z: e, x- j; V( A! c% d
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳; e5 M- t6 }% g I3 |4 e9 e
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。& V" h8 m0 j) T/ t
脉诊：右缓，左弦细+ j% w3 w! [/ ], _# {% A
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥' m0 q, Z, k2 i7 f [3 S
处方：柴胡桂枝干姜汤
. y" f: Y0 L# }这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全0 ?. j3 S' l" H$ k0 {' m
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
E+ t/ w4 {" D% K4 Y' _我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
4 l- o* f( D5 k2 V' \更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
0 U; m4 O3 C5 J- `$ }+ V可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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