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主讲时间：2014.09.09
7 e% E: F: } X/ S8 I0 C2 }主讲老师：冀-沧州-张友年8 K( S: n; `# V+ |% G- S" {
主讲内容：三焦水饮医案6 E4 Q; B" Y' @; b/ E/ v
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！2 }' |$ ?& Y* l) U& U- ^5 z2 u" C
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁6 [" `8 p( n6 H# g* D
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。9 L5 i0 l4 e! B
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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) z; P9 R* [2 i- w讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
9 t) a+ w5 @. s4 Q6 @ r6 x3 e9 R其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
/ m& r X8 g! ^% Q这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
- g$ O/ B9 u. } S9 U/ O5 Z我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
9 \0 f" l* k& B/ J/ M从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
* p+ z8 Q4 U! ]1 ~$ q$ l) n大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
, B9 ?/ V8 f1 q U# I呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。% L% h) ]4 J- T' g6 }* d
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
8 l0 @. m. C4 p K) s b, U到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
; C( _ d+ B0 F& n0 l那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。. }( o2 b1 R' Q E# n6 H: H: D( `
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。' M2 [, b; O3 B4 g4 f
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？ v0 w! [6 m4 b1 |9 A
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
. [& b0 j3 @6 V: E6 {这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。9 x- F7 a6 f$ K& D
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。/ E! T6 E9 S% x- w% q Y o0 E
小半夏汤4付。
2 Y" R5 _7 b$ i. u四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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7 ~: R& A) Q! {/ P如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
: J2 P. ~& ^# `. B0 T) o! ~半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
0 ~$ K) y% b) i' h7 B4 j药方剂量是旱半夏60生姜806 M3 d6 X2 ?9 Z. }" Y: h
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
5 _$ d* m+ D: ^+ n4 _" _再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。. a4 ~ _8 f# \1 v, G- |4 |
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
$ Z, T! n& P8 x7 F. {真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
0 B4 B4 d3 J9 m. J- Z# b! V在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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: Q, |( w$ g i. G6 \; M4 E散剂治疗的患者都是：) u& ^4 N7 n1 E" o# O
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
0 r2 R3 H+ o \/ \2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
: }5 _ N' z4 C3羸人
) K* [7 ?( U3 d2 n! R' t. e( h这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。& p, V) S9 A$ h6 D$ w% i/ j
3 Q- R5 S( ~/ H9 e2 K真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
' z! h* e; T8 T3 x% m* {但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。9 K$ P, n/ \6 r6 g" t& B
! C, C* v6 B/ n我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。2 u, G6 N2 [: w. U# w1 F
2014.8.282 p& b: i3 U/ R9 W' ^+ \
王永（）男 50岁3 p8 m- ^- y) q0 d, c3 Y
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
6 X& ~2 G* N/ i# k( b$ u刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
- ?2 F- x9 y6 H* o( `' P脉诊：右缓，左弦细
5 G, {* D& Z. X4 B) @, g舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥& y: o4 z: i& L9 l
处方：柴胡桂枝干姜汤8 p8 r, K5 e0 ?9 E4 X9 t
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全* E! J6 k3 r+ L7 W0 V. {
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
6 ?5 M+ k2 U; n* R我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。5 s8 v- m' A# q R
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
* R: @4 y% K1 t$ M* J4 `/ W可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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! t+ J! v7 A9 ~
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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