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主讲时间：2014.09.098 m; Z6 Z1 X. o3 N* B# Z
主讲老师：冀-沧州-张友年. ^+ C7 Y2 x* N# T$ L# U u: S; J
主讲内容：三焦水饮医案& C- B% L( l6 ~/ ~" q# E1 g
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！9 C. @% @8 L l
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁* {" k( R9 N5 T! ?; x6 P& E
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。" i& c8 S' p+ H7 l% j' o/ x. u
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
4 Q; r! C' M2 J0 u6 }其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
9 j1 P( |6 k' }! |这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
/ y2 g) i$ [+ N$ D我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。( {8 y+ k% U6 K! s
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。6 t. Q* E/ c. G& f
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。) \0 P( O# ^3 ^& |$ n# J
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
& ^2 ^! V$ }" q4 o k其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
* ^" e% m. V. L" z0 X: E! ?到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。# u5 s7 P C1 S( {4 X) J
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。' ~! J6 s' `1 @3 _& ]; ^" w; x
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
- A/ @# X1 J j5 f' z5 Q; u* E6 ?在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？) ~, c( a0 J% B
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
; ^4 c7 j1 s ^1 M! {这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。% Q O" u4 j2 _# P$ j, A# n' x: s: h
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。! y8 c3 z6 ^6 C$ z2 j R
小半夏汤4付。$ W; y5 _, @+ |% _
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。. ]. B- W3 y X
+ o3 \" `% n- d; \. |6 w( _如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。- d! }: S9 G! i. P3 D N) v
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
. o% {1 g P O2 s药方剂量是旱半夏60生姜801 a! `5 j9 E7 P% Y
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
4 \) i' k4 R( Q4 A; v5 f再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。 C3 m! k* W7 P1 }
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。( E, n! H9 v4 Z" n @( G; L
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的/ E3 `3 @ H9 _$ J$ q8 R: J# ?( l- T k
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：
7 T( {+ N4 X8 @" B5 N4 s( Q$ S1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
- P4 p% |0 y" g" ?# ^6 q8 V( H& M, a- m2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。+ n* X# G1 J, |! b& Q, r3 E
3羸人
' p( K8 d3 _7 t& K4 k# n- v3 m这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。3 Y" F! z$ J6 H5 a
. ?: A* C! n7 V* c/ O4 o' ]真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。
2 u* w8 Q: r" I; F但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。+ M* c# Q& G( |; |# v; H+ X% p
. l' f& S8 _- w* b$ S4 w- B我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。5 _" m4 x" ^) n) [: n
2014.8.28
8 {$ c! r/ p! [0 g) y0 N* t1 m王永（）男 50岁' T5 V7 O" ~6 Z+ C0 x0 b. g
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳* Z/ W/ M7 v0 s w: M
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
) @* ]' g* |: T8 [脉诊：右缓，左弦细+ `% d2 _2 u3 q# F" p5 M; Q
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥" W! W4 y# x" f9 r$ {! w
处方：柴胡桂枝干姜汤1 J) Y- D2 q$ Q% }4 _
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全- i4 _8 t( n" g8 Y# G- j
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
2 N: j- q- h! |4 t1 d我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。& p0 ~4 a; r5 o0 q
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。3 \8 S! a( n6 o
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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