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主讲时间：2014.09.097 V9 U5 v/ q! n! R
主讲老师：冀-沧州-张友年
+ J* P/ r' ]0 A9 s" `0 {3 ]: m6 J主讲内容：三焦水饮医案
' t# M( T, J* [. P我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
& n9 g6 L$ B% F3 {& z' N/ h- k初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
. }' l3 A; U9 o主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。$ k/ s" h) E H0 J6 A4 ~
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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: i! f8 w4 k* b讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。4 m/ q& h6 R2 l5 y+ H" B
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
9 X9 ~, I, @& V6 G" m这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
7 F6 b" Y: I: d) ?- W我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
& B# ^3 n7 ?; }1 a- @- e从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
G" `* o) t- \* s: {大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
$ ~* m: q" e- F# c呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
: B/ g3 f5 _) ^, N, C其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
" B) c. Y; O" {- b到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。6 w0 Y% \9 P. B7 ^$ ~
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。6 t" v6 k" W$ p, M9 q
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。" z9 c/ C# t9 ^
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？! z; U8 {$ `% j4 @
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
" i! w$ J# x* Z这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。# ]2 z+ R* K0 C, w5 R
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
N& b- j7 m$ v; Y2 j8 Q# f1 v小半夏汤4付。
( _' a' ^- t3 C, q: f四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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9 p) q0 F" ^2 }/ a' R3 D1 p+ P如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。( ?" @- `7 i% ^3 @; n0 f2 }+ M
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。 Z, T- b8 T, k4 E& F8 y# ]5 @% {
药方剂量是旱半夏60生姜80
* r" g0 O6 v6 y% j6 A% _( j: E. K; D半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。, t! f3 \( D* v Z7 P: r
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。7 L. ^& }% }! T& E; e
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。2 b) D' ~( C; ?9 W
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
( K: \/ K7 g9 H( @. a0 E" g真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
+ b' [0 O9 q: [& ^5 S+ C* M$ ]在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：
( P9 B# h, O8 l6 i' l& t7 r1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。3 g- t. K# G1 c. ^* Q
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。" d5 Z6 c" p# Y& p2 I6 L
3羸人# H! M' E3 A* I$ N; D+ t+ O" S
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。0 R1 F7 W" T+ w8 B
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。' U3 T5 j+ o) F
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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# ~) G0 ^% T! G+ }我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
* j+ T+ P ]) A$ G# M( p9 f* L; L3 l2014.8.28
* M5 ?5 y1 `' ?5 z* d/ j1 r+ W王永（）男 50岁
' c+ \- O- Q b; z# A) O主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
% b$ z- `' A9 M+ V刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
) K8 K8 `! A/ e8 z4 e" R脉诊：右缓，左弦细
2 g4 f6 L/ L. ], z舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥5 ?. C0 n5 p+ g& G3 ~) ` h
处方：柴胡桂枝干姜汤
9 r; X& C: m1 X% O这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
8 H# `0 h1 C- q, w1 Z2 x3 a还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
( c: ]' Y9 D4 l, V4 h! }我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
8 I2 c+ S' ]' c# h! S更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
P; Z0 s6 h3 @/ b# v( j可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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C K3 t- p4 n8 }! Q
: M" o/ I6 N% S- n& A, t# z" j$ F3 M
w* t' L' b# B, ]6 T y3 } |
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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