本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
/ q# z. q) [6 w8 Q: ?0 i8 N2 e# s3 w
今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
@, L/ H( L! K2 W2 @1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多 0 T$ k4 w6 f$ u- W% D4 }
。
- y9 s: D# o$ S' ^
7 c+ I @6 }, u; u3 s
6 j% a+ \$ U: M" o; W! _& c! m, z2 A. Z# G1 d
这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。
' F8 x/ R0 o; n: Y6 k5 a8 Z当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
( H3 h( w# P0 m' e# N截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
) U# s( S1 w2 J/ C5 T$ ~9 r. `2 s0 i3 c当时我说，来试试中药吧。 5 @" Y6 }6 `% ]/ q" N* n; w9 n4 Q
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
. b% N! s# F/ M ^- m0 d脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 * s7 P# j5 L/ K) s5 ~% o
下面给大家分析症状。 2 l; g" P( \7 ]1 E' N- }3 H& u6 z
2.辨六纲，求病位和病理 - y, ~2 j- Z9 y) f# Y5 T4 x4 x
大家也一同仔细看一遍症状。 $ g5 K& n6 W, j- h! b- g5 @
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。 6 N6 _' E; P, Q
由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
2 } ]3 S3 m: k# ~, q3.定五证，求寒热轻重 . p2 i. f' `, m7 h. r# x
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
/ K0 F3 M3 V2 P9 j: j4.辨病理产物，求病本
3 J* Z+ b$ P& s. w' F/ e7 } “胃脘部易饱胀”是气滞； 9 b' X3 H. v e% Z
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
1 h; \- O( L4 T$ Y2 H “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。 2 `; f- r6 A. ]# Z- D" Q( F
“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
- x& t: y/ ^& s “病足渗液，尿频尿少”是水饮。 9 j. V; d9 a+ X4 i
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 + x5 H; ]" T( N2 u$ a
病情算是挺复杂的。
; \( q# M3 X9 W8 a8 M4 K另外，
2 z. H4 N7 s) S+ r “冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。 ; p% C# |; C$ i( |$ z; A, `) k$ z
5.知类方，确定选方范畴：
9 w& z. W0 P- p既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。 ( i3 _& j7 J" b+ X- G6 P6 j3 G q- O
6.抓主症，求君药
# F/ ^$ M$ p* o9 [此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 ) l, W7 K2 |0 o* J5 d6 G
7.立兼症，求臣药
& |* W% v& m, \此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 7 m) G/ f- I% \& i
8.固中气，求佐药
]* C1 w* W& U; D+ t/ ]固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。 7 t7 E8 R- m; [" ]! p H! K
9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。
- S4 R9 d( ^( n8 K; {8 v10.遴选对治方，求方证基本相应 ; E* w* @& k, O1 S7 N w4 ~
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。 * I' M* P. x! z* _4 U
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应 2 k3 h; v- ~) X8 {
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。 9 j# A7 ]9 Q' S/ ]
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
6 I" L' l @4 g患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
& Q2 ^) K! V" R! y3 i3 t* a; n( U3 m足部渗液，又给她用了土茯苓。 ; e( H5 V# `6 b) Z A( _6 ?3 @
12.确定处方，完成辨治。 + K- r4 g+ `* k6 v) N% D
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
" s9 J: |( O' H m$ }% @7 B一天一剂，水煎服。 7 \" c, Y8 ]" o; w& d4 i
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 ' C8 g# a+ O% f' h/ |* V
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
* w& E* G* b! _黄芪在此作为臣药。 : t/ ?' L8 j I5 u- |
交代一句，病人的足，很痛的。
2 ]. J$ [: [: N" d7 ]9 k2 I. U$ U3 U4 K( j) d
生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
! f* c- {* Y" b( `1 @% J生地在此作为使药。
) k4 S/ e# C9 ~5 h2 N9 W/ `2 g 土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。 ! C( R( X) `3 e f$ {
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。 - a2 b3 V& _* u# q% z0 q% {
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。 " _1 }+ [3 L/ P# b5 s6 B
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。 `, v Y7 u# Z, b! V4 q
二诊（2017年6月13日）：
0 D3 b$ _. ]: I( M桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。 6 D4 g% _0 C7 }
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
8 W) F5 v3 \5 y. Z& E9 g: Z& x二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。 8 [- `/ r i5 d* j
三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）：
1 o9 Z! ?2 W4 D/ `$ M: p. D5 W8 U桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。 1 J# Y3 L+ s8 i# N) B
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
: v5 A8 _9 f8 ]% T" E病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。 & p' u2 C0 `' h: h3 C4 Y
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。 2 @, u! H2 w8 `: I
[图片] 9 w. t1 U" }" m
经过治疗，渗液没有再出现。
2 Y! S8 o' q% I5 g关键是生活能够自理。 3 Q8 K1 C. a% `0 z+ z- v, }
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。 6 d3 \% Z- I/ B9 s6 c
不得不说：经方中医才是医中的仁术。 ; V" t8 F) {% n3 i. l# J
医案讲完了。谢谢各位参与。
$ a' f4 e& E: |; Y8 V# R! J T. n | 
IP卡
狗仔卡
发表于 2017-10-19 12:26:50
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
学习咯