本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 % I, \2 I$ p/ J2 m& o" Y' `
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今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 " X: a8 p" K2 H1 G& t' a
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。 , q: s' _$ [. I8 _
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
6 J: Z! V, y, g" i5 Y( n截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？ ( E: v- V9 z$ E5 x, P
当时我说，来试试中药吧。 z3 ?7 Y" m: K7 |6 l' y2 A
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。 ( |4 p' L5 i/ n6 W# ^+ z1 A' g
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 * g ~$ s. v6 i6 @3 i6 J. a
下面给大家分析症状。
1 g$ z$ N/ p( j; m) {2.辨六纲，求病位和病理
/ X5 @' Y* }$ Y2 } ~9 c' [大家也一同仔细看一遍症状。 v4 e' V: c( r2 [+ R
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
. g% r0 _$ h0 N$ @+ f! `6 i由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
/ T: N' g: o4 N5 t3.定五证，求寒热轻重
3 ^* c1 g$ H& y8 G6 B( x. Q7 o按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。 & j& ~' I) q2 p" Q- b
4.辨病理产物，求病本
8 e" U& p! U4 }- m “胃脘部易饱胀”是气滞； . M4 O- a# U3 x
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
! p/ E; N5 B H; \7 B. a “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。 " `$ D9 S) J" r) m# k' g3 I, _
“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 . [* _4 U2 R; W" N$ B1 q
“病足渗液，尿频尿少”是水饮。 + g* n6 G! _5 y1 L/ l
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 4 i- r/ A- g0 d: o( q; s1 l
病情算是挺复杂的。
) R, H9 Z6 [( B: M* e8 Y另外， % f% J7 _- A9 a; Y# {, \5 i+ K
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。 0 r' z( \8 A) h! M
5.知类方，确定选方范畴： ( Q+ k, D {( ]3 u0 ~: n" K
既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。 # ?0 l2 b, B" i4 F
6.抓主症，求君药 6 M: T* J+ ]0 o) w5 N
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 : Q1 a. n( k/ Y3 r! z
7.立兼症，求臣药 ) e; a7 @$ m. c5 F8 C" V
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 2 z0 Q3 ~& x- ]4 L- u
8.固中气，求佐药 9 I# c8 ?, h; J! X+ M) [
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。 * B) F2 g1 W% x9 E7 F |
9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。
( f/ o$ X/ Y6 f) H/ H1 `" a7 q10.遴选对治方，求方证基本相应
7 J& d5 z5 m9 P9 ?根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
+ q4 v0 Y& o$ ^ X, }( g11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应 3 u" g: Z3 N+ l: I) s
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。 9 g2 d8 f. p& I7 R) w
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。 4 K- k4 J/ n( a) J. G M R& j' |
患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。 ; R8 `& z" ~: m, x& _; [4 X$ l
足部渗液，又给她用了土茯苓。 3 L: P; @( K- t: f, K
12.确定处方，完成辨治。
0 i: |0 h( T- H处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
4 M$ e5 b6 X; }2 t7 U一天一剂，水煎服。
( {0 S: _! p+ o `* L4 P7 g2 J当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
8 V% V( ~& G0 e4 X4 I# s' n6 j黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。 1 N- k$ w V9 ^* B6 m7 N+ D
黄芪在此作为臣药。 2 X. }8 N7 X2 L( s& @8 t
交代一句，病人的足，很痛的。
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5 _" B7 m) R/ l" {$ D生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。 # K' L9 H4 Y: K% D* D7 p' b
生地在此作为使药。
( j5 C. U& y7 u( w& ~4 ^ 土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
! T# i4 j$ p+ m& |山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。 - A$ E0 N+ `) ~' I+ T4 W- o
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。 9 D- o' R9 ^' [! O" U' }
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。 3 `) p) ?; I* l- b- U. _5 K
二诊（2017年6月13日）： : m2 c _9 Q+ K
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。
3 q: L, t1 W: z1 Q4 @7 l: k二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。 ; r: H4 _; m0 j+ n9 P
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。 6 J* n. _- U+ y8 }6 p
三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）： 4 f8 b1 \" Y$ U4 ?+ t
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
2 O: q% x* ^" S' ]# D7 S从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
8 ?$ ? e) P4 t1 z: I+ T6 p! B9 Z病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。
- _2 L8 M7 ?* {: L; Y, a1 i足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
! k: O9 o; ^5 M' F [图片]
6 ?4 Q! S! R+ ^; r' W经过治疗，渗液没有再出现。
2 v( g! S0 u5 D- I$ c关键是生活能够自理。
7 R0 x" s& y: X俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。 4 ~* N) D, ], t2 ]
不得不说：经方中医才是医中的仁术。
2 y5 Z# ~: ]5 e( A( J) k* b医案讲完了。谢谢各位参与。 0 R: e) C4 }- o& w5 x' L! z
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狗仔卡
发表于 2017-10-19 12:26:50
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