本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 " R/ ^9 J( F& D0 i. U) I% A
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。 ! W- d4 Y7 @9 {) ]: v% @4 d, s
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
) Y: @4 Y( u$ I2 _' P4 M Z2 \0 N9 R截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
. V S. j0 u( r1 k& X当时我说，来试试中药吧。
C) Q4 }+ i: W3 ]# {: L$ B( E然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
7 d2 s& K5 H: c6 ^5 A* [( i脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。
# h- s' u; c6 R) Q6 }8 O' }$ Z& Q下面给大家分析症状。
: \4 f: f+ I3 y6 n, t5 ]6 y" F! X2.辨六纲，求病位和病理 " j+ M6 W# M i8 b
大家也一同仔细看一遍症状。 # C2 a) E% K- C0 r( a
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
; g; D0 ^$ n( u' l由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
' U. B. ]8 @! X: _: x3.定五证，求寒热轻重 ( P' F p* R! u
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。 % a. C o4 B7 j- o# g" V
4.辨病理产物，求病本 # W. s8 J- n. a5 K) T7 Q h
“胃脘部易饱胀”是气滞； 4 I- S' B2 F7 Z) w6 X; p2 Y) Q* J _
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血； ( k- g) `: L: |# Y n1 W% K
“大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
, B. u5 C, {7 b/ K1 B; J* D “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
! `- q @" R( T/ L “病足渗液，尿频尿少”是水饮。 . q0 r- O4 I; q0 I1 F1 ]
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
+ N2 q( I. c* C( J7 c病情算是挺复杂的。 % n U q6 X0 k7 }; v
另外， & m: ]% l+ }, @1 `
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。 ' J% z) t0 p9 Z2 |- T5 E
5.知类方，确定选方范畴： ; l! a; |, }6 Q
既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。 . |6 F$ G9 b# K) ?
6.抓主症，求君药 & }7 i3 S' w w% j! g8 d
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
( f5 J" G* U3 F/ ]) _7.立兼症，求臣药 9 ]$ _) u1 J6 i4 }
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
1 r C4 h1 _5 L; r& a/ C8.固中气，求佐药 " W8 o' p- k7 M, o
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。
) H/ W3 {8 }0 J+ j4 {+ Z# w9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。
/ M5 A- i: z; T c- B+ k) @10.遴选对治方，求方证基本相应 6 b/ p* m" W' w* q
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
% `/ c/ ]3 M7 q: r2 }/ r4 M11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应 . @9 H) l& ?$ a' J- \; U6 P* h! @# [
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。 ! c% L9 U& [: B+ Y3 L- p9 Q% ?* g
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
5 | v1 k# L: o患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。 . V( Y0 ]% A# x
足部渗液，又给她用了土茯苓。
( p# {5 o- B- o3 X4 J. j12.确定处方，完成辨治。
. p* n8 C: N- _! t: o, J8 r1 W处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
: p' T0 J% j0 F一天一剂，水煎服。
, i& w! i" i2 Q6 _当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
1 m5 ~: H+ _8 B$ ]& [; `4 K黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。 + e' x/ }1 k8 X) S) }; l
黄芪在此作为臣药。
n6 m' X5 K4 G交代一句，病人的足，很痛的。 8 s3 @1 X: J9 ^5 s' Z
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生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。 - u: n0 i4 O6 M
生地在此作为使药。 + z* O; [& N2 P6 w- f* s
土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。 5 f3 W, {2 ~( x
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。 1 l2 n; r0 `6 x+ p# U" [( i
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
. S$ P( s- A* p( r+ Z8 l如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。 / D" j' D) @6 r( L
二诊（2017年6月13日）：
) H! \* B+ T6 O; I2 y) d6 I桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。
6 D. v8 I1 { D. Y: N8 J二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。 0 J3 E3 d. U! p
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。 * x8 P4 X; @; P |: {( O+ K& U
三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）：
% h0 ?& f. E4 K1 ~' K, ~0 K桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
' p' g: L& v& h. E5 g$ e# I# S, d从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。 5 i: y" H; k$ L+ s2 R
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。
9 {+ V6 c/ ^" ]6 m: ~! S足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
# ]3 a, m/ z( U5 \5 A. l [图片] % R! W2 ^3 |7 o
经过治疗，渗液没有再出现。 ( z2 Q8 v9 [! @7 B
关键是生活能够自理。
, _+ {( k4 u2 F: y8 p俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。 # m" \) p3 P. I. M( H# ]
不得不说：经方中医才是医中的仁术。
3 F* }. E4 d7 _4 N医案讲完了。谢谢各位参与。 8 s% v$ [, i; V5 Y8 L7 b1 @" t5 l1 Z
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狗仔卡
发表于 2017-10-19 12:26:50
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学习咯