2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中）

当归

这节课我们接着来讲承气汤方证化裁。
第一个方剂，厚朴大黄汤。

4 e9 m' {  Z+ p6 X# o  e& o- Q- J【厚朴大黄汤】
厚朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四两）
. O  Y2 {" R3 g6 y$ t2 _上三味，㕮咀，以水五升，煮取二升，温服，分二服。
! g+ a" s0 S2 ^7 A' c+ L9 Y5 L* Q$ y& L刘志杰经方解析法
三才解析法

9 X7 y% O. E3 h, g8 _阳性药：厚朴（除滞）
* N' o( L# R! P3 Y0 j; E& P% f平性药：无
  @2 S0 w. s8 m阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
四象解析法
) p0 p/ a$ |, H+ t4 y/ c( f君药：大黄（寒，苦咸）6
+ J! T/ y( k* r$ E) ?; v; ]臣药：枳实（凉，酸微辛苦）4
佐药：无
5 S+ B: c2 m! X& O! y$ X$ z1 w使药：厚朴（温，辛苦涩）8
" {: o& V8 P. n% `
! M" s2 t: ]- d" ?0 {" z药症：
' n7 h2 E# E8 M9 f" ~( `
大黄 大寒  咸苦
( g& _6 s+ k9 m. s3 f' J9 q' |《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
, k- B& ~. @6 n1 U* B0 C5 L2 E枳壳 凉  酸微辛苦
《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。

. m' A" l$ L5 l" P1 S% b# ?厚朴 温 辛苦涩
《本经》主中风伤寒，头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。
0 v; |3 N" v: P; F, E1 T* {9 R
汉度量厚朴一尺，大约合120g，即重八两。
( T! |, d7 Z  ~2 \
很明显，厚朴大黄汤是小承气汤化裁加减而来，增加了小承气汤中大黄和厚朴的用量。
  ^. m/ u& |+ \- J/ c' u! ]
0 e! u  B  ~) W& `0 f3 e# @通过上节课的分析也能简单得出，厚朴大黄汤就是在小承气汤的基础上，增强了泻下和温中理气的功效了。

1 W! K9 j& j) c5 @% u4 Q3 @3 l那是不是厚朴大黄汤的应用，就是针对于比“小承气汤证”里实燥热和气滞更重的情况呢？
" u$ P+ @; G- B9 @- X! b  S: J
我们来看一下条文。

夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致。其脉虚者必胸满，胸中有支饮，厚朴大黄汤主之。——《千金方》

3 O0 \5 C* D) D( D# F5 Z “坐”在这里是介词，“由于”、“因为”的意思。这条在说，爱喝酒的人总咳嗽甚至吐血了，是长期饮酒过度导致的。
/ p( M4 X) v9 R
, S& }1 f  Y# p" W8 h- Z吐血——咯血
- e! o6 B7 \; C# Y- a* {酒性燥烈，伤津液，会热攻心胸。久了，会伤及肺络而咳，严重了会咯血。
: T9 ?0 O  Z3 J# {1 r# G/ C  u
“其脉虚者必胸满，胸中有支饮”，这里面的虚脉，指的是津液虚，水饮尚不严重。严重的话就要变实了会成“结胸”的。这是辨证的关键。

- ^: S' \; t% r' I- p$ E! q: H$ T虚脉要虚浮而数的，是阳明热为主，夹带水饮。

那么这个“水饮”是哪来的？饮酒导致胃热，会津液不足，导致酒后口干渴的厉害，爱喝酒的人都知道，喝完酒睡觉有时半夜都会被渴醒然后喝很多水。
5 O5 w1 i8 M6 |1 v4 I+ Z, p
$ r, M) [2 F+ m喝了满肚子水消化不了，就要成饮的，积于心下，多了就要上射的，出现胸满等症状。从三焦分析，饮酒胃热，会津液不足，胃气就虚，中不治下，下焦水饮就盛。
& |! i! `& x  J
枳壳，祛胸满胀气的。厚朴，祛膈下湿气胀满，这两个药，一寒一温，常常在一起配合，酸苦而降逆气痰饮。
5 G& b+ C, i: E4 F" R! k1 B( x
大黄量大，用了六两。味苦寒，清阳明实热、留饮，能“荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食”。
+ ]/ p/ m) C+ H( E
/ {- W2 q$ {4 H; f2 |留饮和实热一去，热伤肺络的咯血也就止住了。所以这个方子也是个攻调“气血”的方，不要小看。
这个方证的舌象，该是舌红有齿痕，苔**而黄。大便有时候会是溏的，不要以为便溏就不敢用大黄。那是水饮作怪，用了大黄，清理掉了就好了。

虽然大黄的量不小，可是厚朴量也很大，能起到牵制作用，还能“厚肠胃”。并且小承气汤证，也是试探性去治疗阳明里实的先便后溏，所以不用担心。
三味药协同作战，祛阳明之水热互结而已。这样的病并不少见，见到这种咳嗽，不要去治咳。留饮和实热除掉了，咳嗽便能自愈。

同时我们还能得出一个结论，承气汤类方可不单单是治疗阳明里实的，因为有辛温使药的加入，也是能解决阳明水热互结的。并且还能攻调气血痰饮，又能降逆理气，它有很大的广用范围。大家可不要小看了承气汤，误以为仅仅是用来泻下通便的方子。
9 E) ~; R( [3 U
我们看下一个方剂，厚朴三物汤。

【厚朴三物汤】
  L! f: O# r5 P. K9 O8 L% J1 C. G厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
% I( N8 ~) |* }5 \3 t: A
刘志杰经方解析法

( {* ~/ c3 Y. R0 S; o' V6 k# z三才解析法
' q' b( q1 f- u5 X6 }阳性药：厚朴（除滞）
平性药：无
1 [- [0 p3 t% r$ l. P, J" u* F阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
: c  r; m4 {- a0 n
四象解析法
! R( m! j! s& G9 [) q6 B* x: e君药：大黄（寒，苦咸）4
臣药：枳实（凉，酸微辛苦）5枚
/ |: o6 q1 R1 q- L; b" b/ Q佐药：无
使药：厚朴（温，辛苦涩）8两

药症就不赘述了。很明显厚朴三物汤是在小承气汤的基础上，增大了枳壳和厚朴的用量，理气破气的功用加大了。后下大黄，说明还是要取攻下的力度的，据上来估计分析，应该是仍要以攻逐为主了。
6 Q5 J$ V" G' h/ S- K7 ?是不是这样呢？我们来看条文。
# X) U2 x7 ]9 _5 l
8 g5 H, N' t/ ~( R
' k% @2 i* [6 l3 s: v+ u: x( E, D痛而闭者，厚朴三物汤主之。《宋本金匮》
这条是相对厚朴七物汤的条文说的。
9 H& B% i  @5 p% G. X5 b
/ O& S5 j" U5 n8 n: j “病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”《宋本金匮》
$ i) S* x0 D  T$ l5 R* c
# B6 a# N" y) m我们从后往前分析。
) Q# r" w! m& C# b7 o4 c举个例子：有很多人感冒了，刚吃了点药似好非好的时候，出现了腹胀，有的还很严重。大便有硬块，但并没有很难便。并且，还是有表证的发热。
0 s3 C8 B& c% x9 g- b( r4 u1 v
这种情况，是太阳表邪未尽又传入阳明，尚未完全结实，成了气溢腹胀满，太阳阳明合病。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。这个时候，用厚朴七物汤治疗。
1 [; U" o  i3 d: s: @* O
如果没有表证的问题，只是胀满，还不排便，不排气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤治疗。

那这么一分析，就明确了，腹胀满，气滞的严重，当然要理气通肠腑啊。那么增强小承气汤理气的功效，把枳壳厚朴加量，得到厚朴三物汤。

2 V7 J6 F1 R7 c0 E# u那么厚朴七物汤呢？

【厚朴七物汤】
厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
- w/ F0 a9 v! @8 k3 J上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
刘志杰经方解析法‘
4 I' o- ], Z8 W! ^0 Y1 x
三才解析法：
0 q3 j) G( j3 d4 i+ a" _阳性药：厚朴8  桂枝2  生姜5
/ q# H0 |  B: h# _5 ]# k( a! k平性药：甘草3  大枣12枚
% e3 k8 h/ v. E! C. c4 Y阴性药：大黄3  枳壳7
2 t* Y" s  u9 |" I4 O四象解析法：
: d- a) z" o: r' z% i7 \  h! X: N君药：厚朴（温，辛苦涩）8
臣药：桂枝（温，辛甘滋）2   生姜（大温，辛）5
, x1 ^8 r( C: i: r, _5 Y7 K6 G* d佐药：甘草（平，甘滋）3    大枣（平，甘滋助阴）12枚
使药：大黄（大寒，咸苦）3  枳壳（凉，酸微辛苦）7

也是小承气汤的配伍，一样是枳壳厚朴加量，大黄微减到3两，针对阳明气胀微实的问题。同时，加上桂枝汤去芍药，解表降逆气，解决条文中说的“发热十日，脉浮而数”的表证问题。解表降逆，通里泻浊导滞气。
煎服中提到：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”这也是张圣又一次给大家展示化裁加减的灵活运用了，如何灵活运用，就在于对药症的掌握了。

半夏 大温  辛甘淡
《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
& T! u2 R- M* L( ]  i1 X
生姜  大温  辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
/ R6 u: Q0 I7 S5 n% z0 g
半夏，止呕的要药，在厚朴七物汤证的基础上呕的严重，就加半夏。下利的严重，就去掉泻下力度过大的大黄。里寒重些，就加入温中的生姜。这些加减的例子，在关霖杨老师之前给大家讲解小青龙汤化裁加减的时候，也讲的很细致了，大家课后找来复习一下。
家父在《金匮要略增补》中讲解这两个方子的时候讲的这样一段话，务必再给大家强调一下。
$ i9 L5 r, ~) T' i4 z  i
“一个方子的药物组合，用几味药，都有说道的，不能乱来。一个宗旨就是，奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质，灵活运用。大承气汤，泻下力量大，是四味药，有个缓性，一个是固护患者体质，不能一下子急泻太过，一个是药力要在胃中缓存一下，清理的干净些。
而小承气汤，药力不是太猛，就用三味药，把气滞胀满一泻而出，取个急治的意思。这些，都是经方配伍的私密章法，十分细腻规范的。
+ T- M: Z3 J$ a$ ~1 n# @  K这也是经方为什么严谨，不许随意加减的原因所在。一个经方，你乱加减一味药，方义就变了。小柴胡汤，是主治少阳病的，你加个附子，坏了，成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了，加个六七味药，还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”，自诩为经方的运用，这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了，习以为常了。”

【麻子仁丸】
麻子仁（二升）  芍药（半斤）  炙枳实（半斤）  去皮大黄（一斤）  炙厚朴（一尺）  杏仁（一升 去皮、尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
刘志杰经方解析法
三才解析法
. o, P7 N7 N. P/ O; V- c3 @+ I阳性药：杏仁  厚朴
. b0 L( t: @) \平性药：麻子仁  蜜
+ ^$ f# n% v9 C阴性药：枳实  芍药  大黄
四象解析法
君药：大黄
臣药：枳实  芍药
6 \. `( I) g" V" x. D, W6 J佐药：蜜  麻子仁
使药：杏仁  厚朴
这仍然是在小承气汤的基础上做了加药，然后改为丸剂。既然是丸剂，一般就是来解决慢性病症的了。

首先肯定能解决阳明里实的问题，另加芍药、杏仁和麻子仁，我们来看一下药症。

芍药 凉 酸苦
《本经》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。

杏仁 温 微辛苦
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。
/ U8 H7 y% ~1 j3 o6 n* V/ \3 u
麻子仁 平  辛
0 z2 m! ~1 b- P; C* O/ w7 G《本经》主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。

芍药，祛血痹积滞。杏仁，下气活血，也有润肠理气的作用。火麻仁，也能润补津液，通肠道，还能解缠缚补虚。虽然用量不小，但因其为五谷，药力不大，为平性药，故不做君药。
- |* ?7 N$ a, T% P3 O  L; d  Y
这些药又以蜂蜜制成丸剂，药性缓，寒热并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泄热通气活血。能针对津液亏虚，肠燥有热，气血郁闭等问题。

# H% d. j1 f5 d3 n- x接下来我们看条文。

0 P; z& F% E! Y$ l2 b247、趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。

背过方歌的都知道，第一句话就是“麻子仁丸治脾约”，那什么是脾约？这个概念众说纷纭，我们在伤寒论中看到的脾约乃太阳阳明是也，而且是一个传变，没有了太阳表证，是纯粹的阳明。

, a# R; B! v* r* Z/ Q脾约多是由太阳病误治导致的，包括失治、或发汗过多而伤津液导致胃中干，津液不能输布到肠胃而走膀胱导致大便干燥小便溲频。

2 J* o) Z0 Y2 s9 w0 n这里说了脉浮涩，没说脉数，说明有阳明热但不盛。涩，津液不足则脉涩。水不化津液，输布不利，到不了胃肠而往膀胱跑。这个津液不足的阳明燥热，要与阳明的大热进行区分。

1 D) ]; ~" x0 i* f1 ~津液不足的阳明内热，没有太多不舒服的症状，好多天不大便也没什么感觉。阳明的大热潮热，是需要急下存阴的，而太阳阳明的脾约是要润下，不能急的。它本身就是在不断地慢慢流失津液，急下会脱阳的。
0 c! Y1 n+ s  d# @7 g* _1 n那么剩下的症状便会有：微热，汗出，口不渴，或烦，尿多，大便干硬，脉浮涩。
' {, X+ N1 M( I9 a
9 t& H/ T3 u; p8 |麻子仁丸，就是以治疗脾约大便干燥秘结，小便溲频而腹无所苦为主。产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。而且据临床观察需要久服，不能见效就停，否则不去根。另本方内涵小承气汤，虚者慎用。
) A: j1 X+ q+ G; J: M今天就到这里，谢谢大家。

wangjizhi

千万不要小瞧厚朴大黄汤，病理产物涉及气滞，痰饮，食积，甚至可以是淤血，不是简单泻下通便方。真心学习

wangjizhi

谢谢，学习了一遍

derogba

杏林小生

感恩汉传

杏林小生