2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中）

当归

这节课我们接着来讲承气汤方证化裁。
( k0 j4 u7 P. q# F0 M第一个方剂，厚朴大黄汤。

【厚朴大黄汤】
厚朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四两）
4 z6 v: t: Q8 C; [) N9 s5 d上三味，㕮咀，以水五升，煮取二升，温服，分二服。
刘志杰经方解析法
三才解析法

阳性药：厚朴（除滞）
平性药：无
# u4 A. L! v' s8 ?3 I! v2 |. _2 U阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）6
臣药：枳实（凉，酸微辛苦）4
$ f. R  X( L  c' [* n佐药：无
使药：厚朴（温，辛苦涩）8

( t1 a( j% d/ G. {/ N. b- X5 W8 ]药症：
4 N2 _, v  _. f% ~
$ g, e8 k% L- `8 N9 \8 j3 l) b大黄 大寒  咸苦
1 l3 s: Z$ W) N《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
7 p3 i* y% @. s枳壳 凉  酸微辛苦
《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。

3 b" m+ ^8 q- Y* y+ S厚朴 温 辛苦涩
- E& G/ |6 V. n2 D《本经》主中风伤寒，头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。
9 W- G- n2 Q4 s" I4 x4 r6 v
汉度量厚朴一尺，大约合120g，即重八两。

) v' L9 h' u& v" x2 M很明显，厚朴大黄汤是小承气汤化裁加减而来，增加了小承气汤中大黄和厚朴的用量。

通过上节课的分析也能简单得出，厚朴大黄汤就是在小承气汤的基础上，增强了泻下和温中理气的功效了。

* ], x5 h2 k- _: ?那是不是厚朴大黄汤的应用，就是针对于比“小承气汤证”里实燥热和气滞更重的情况呢？
) t% d; g; b' z  k) a) h
6 s3 H% u( G9 N我们来看一下条文。
  r8 U; r. ^) U% e6 V
3 g, w9 r0 f! n- f& w+ y) G6 ~夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致。其脉虚者必胸满，胸中有支饮，厚朴大黄汤主之。——《千金方》
* ]& Z3 k- O$ S0 A. E; F- S
8 M1 A' t( Y: M “坐”在这里是介词，“由于”、“因为”的意思。这条在说，爱喝酒的人总咳嗽甚至吐血了，是长期饮酒过度导致的。
5 O' X9 Q6 |$ I! _" H5 E. r
吐血——咯血
. U2 [9 U. |: S0 E酒性燥烈，伤津液，会热攻心胸。久了，会伤及肺络而咳，严重了会咯血。
( y6 x1 _% {* w9 @
“其脉虚者必胸满，胸中有支饮”，这里面的虚脉，指的是津液虚，水饮尚不严重。严重的话就要变实了会成“结胸”的。这是辨证的关键。
2 j+ {0 h+ t) ], K8 [, q4 O( i2 A$ V
虚脉要虚浮而数的，是阳明热为主，夹带水饮。
  X$ ]5 Y5 u& x8 _; W7 H$ J% N
那么这个“水饮”是哪来的？饮酒导致胃热，会津液不足，导致酒后口干渴的厉害，爱喝酒的人都知道，喝完酒睡觉有时半夜都会被渴醒然后喝很多水。

喝了满肚子水消化不了，就要成饮的，积于心下，多了就要上射的，出现胸满等症状。从三焦分析，饮酒胃热，会津液不足，胃气就虚，中不治下，下焦水饮就盛。
. |! j% ^/ T0 ~9 a! Y
枳壳，祛胸满胀气的。厚朴，祛膈下湿气胀满，这两个药，一寒一温，常常在一起配合，酸苦而降逆气痰饮。
8 c% z' X" o7 k8 a
( a( m) J. l& N6 K. G8 h6 @大黄量大，用了六两。味苦寒，清阳明实热、留饮，能“荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食”。

. R+ P+ t9 R$ K8 r留饮和实热一去，热伤肺络的咯血也就止住了。所以这个方子也是个攻调“气血”的方，不要小看。
# v. R! @& ], E; Q这个方证的舌象，该是舌红有齿痕，苔**而黄。大便有时候会是溏的，不要以为便溏就不敢用大黄。那是水饮作怪，用了大黄，清理掉了就好了。
2 U9 D% g0 D  p, h1 \
, z2 O# K% \6 i- ~虽然大黄的量不小，可是厚朴量也很大，能起到牵制作用，还能“厚肠胃”。并且小承气汤证，也是试探性去治疗阳明里实的先便后溏，所以不用担心。
三味药协同作战，祛阳明之水热互结而已。这样的病并不少见，见到这种咳嗽，不要去治咳。留饮和实热除掉了，咳嗽便能自愈。

同时我们还能得出一个结论，承气汤类方可不单单是治疗阳明里实的，因为有辛温使药的加入，也是能解决阳明水热互结的。并且还能攻调气血痰饮，又能降逆理气，它有很大的广用范围。大家可不要小看了承气汤，误以为仅仅是用来泻下通便的方子。
6 t: u( _/ q; x8 G
我们看下一个方剂，厚朴三物汤。

* i# b3 S9 c, A& w6 O0 @  [【厚朴三物汤】
8 i7 b) `; [) t! z; G厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
# q; N3 r- H8 V6 b/ ^) g上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
) ?) s8 Z' |- c% m7 ]
刘志杰经方解析法
6 K0 N3 \. ~; Y1 N
' |/ J, B9 z  ?& B三才解析法
  E1 x% L& o) D3 D( j! z阳性药：厚朴（除滞）
9 w' D5 }0 i# |7 k: p' u平性药：无
; F: q2 r; R7 k阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
) Q/ }7 y% h; t, L% H
! U+ u3 u4 k% a+ r四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）4
7 `$ M, s- a! n臣药：枳实（凉，酸微辛苦）5枚
佐药：无
# N+ X, m( y& C. a, j% q& s+ h使药：厚朴（温，辛苦涩）8两
) W8 L! r! _1 L
药症就不赘述了。很明显厚朴三物汤是在小承气汤的基础上，增大了枳壳和厚朴的用量，理气破气的功用加大了。后下大黄，说明还是要取攻下的力度的，据上来估计分析，应该是仍要以攻逐为主了。
* U* U' J. l$ g: z是不是这样呢？我们来看条文。


痛而闭者，厚朴三物汤主之。《宋本金匮》
这条是相对厚朴七物汤的条文说的。

“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”《宋本金匮》
) d, f0 i8 O4 u0 p" {
- l' _9 _9 {1 c2 S, z  }# q我们从后往前分析。
举个例子：有很多人感冒了，刚吃了点药似好非好的时候，出现了腹胀，有的还很严重。大便有硬块，但并没有很难便。并且，还是有表证的发热。

这种情况，是太阳表邪未尽又传入阳明，尚未完全结实，成了气溢腹胀满，太阳阳明合病。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。这个时候，用厚朴七物汤治疗。
- s! X7 F* {$ z
3 x0 g! U6 A' j9 |* I. W9 Z; k8 M如果没有表证的问题，只是胀满，还不排便，不排气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤治疗。
  w, S2 O! r7 M( p" @
; A/ c) X$ f+ R8 \+ ]6 x9 ^8 w那这么一分析，就明确了，腹胀满，气滞的严重，当然要理气通肠腑啊。那么增强小承气汤理气的功效，把枳壳厚朴加量，得到厚朴三物汤。
. W- y' C% U+ h2 B! d) R* A
那么厚朴七物汤呢？
  N8 h2 k0 P: e+ n! V
4 D1 A, Y* I* A6 M【厚朴七物汤】
厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
刘志杰经方解析法‘

三才解析法：
2 b8 s" y+ I! |2 e6 y阳性药：厚朴8  桂枝2  生姜5
平性药：甘草3  大枣12枚
阴性药：大黄3  枳壳7
四象解析法：
君药：厚朴（温，辛苦涩）8
臣药：桂枝（温，辛甘滋）2   生姜（大温，辛）5
1 y7 w% Y* z, o( y3 K+ v' Z佐药：甘草（平，甘滋）3    大枣（平，甘滋助阴）12枚
使药：大黄（大寒，咸苦）3  枳壳（凉，酸微辛苦）7

5 X7 [& n" A3 C9 \也是小承气汤的配伍，一样是枳壳厚朴加量，大黄微减到3两，针对阳明气胀微实的问题。同时，加上桂枝汤去芍药，解表降逆气，解决条文中说的“发热十日，脉浮而数”的表证问题。解表降逆，通里泻浊导滞气。
; x& j% g9 A$ J; l  E  J5 @! ]) T煎服中提到：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”这也是张圣又一次给大家展示化裁加减的灵活运用了，如何灵活运用，就在于对药症的掌握了。
' h  _. o% H: d- G" b
7 h  o1 ?5 n: X1 F0 p: U& r半夏 大温  辛甘淡
1 n; o: O: t5 e  R8 V' D《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

! \  L  e9 o  p- d/ o$ i& s2 h$ f生姜  大温  辛
' r8 k: @8 q4 Y+ g. j《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。

! M8 x( P0 b* H9 Q6 u! Y' y  v半夏，止呕的要药，在厚朴七物汤证的基础上呕的严重，就加半夏。下利的严重，就去掉泻下力度过大的大黄。里寒重些，就加入温中的生姜。这些加减的例子，在关霖杨老师之前给大家讲解小青龙汤化裁加减的时候，也讲的很细致了，大家课后找来复习一下。
3 w( z7 D: s6 b' z家父在《金匮要略增补》中讲解这两个方子的时候讲的这样一段话，务必再给大家强调一下。
1 J+ L* E- i6 M1 ^3 ]9 M
“一个方子的药物组合，用几味药，都有说道的，不能乱来。一个宗旨就是，奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质，灵活运用。大承气汤，泻下力量大，是四味药，有个缓性，一个是固护患者体质，不能一下子急泻太过，一个是药力要在胃中缓存一下，清理的干净些。
  H: L  g& A4 }# A而小承气汤，药力不是太猛，就用三味药，把气滞胀满一泻而出，取个急治的意思。这些，都是经方配伍的私密章法，十分细腻规范的。
$ C! X* f! S- v8 Y' a  c这也是经方为什么严谨，不许随意加减的原因所在。一个经方，你乱加减一味药，方义就变了。小柴胡汤，是主治少阳病的，你加个附子，坏了，成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了，加个六七味药，还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”，自诩为经方的运用，这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了，习以为常了。”
7 R* [; L8 @5 d, L& J. K) n
" j; \# Y. k9 E1 n! Q& ~0 L( m【麻子仁丸】
麻子仁（二升）  芍药（半斤）  炙枳实（半斤）  去皮大黄（一斤）  炙厚朴（一尺）  杏仁（一升 去皮、尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
" H7 X6 J8 P2 ?! y! Y刘志杰经方解析法
2 I3 E; u7 }- \0 ~, ^+ V9 G三才解析法
阳性药：杏仁  厚朴
; Q: E3 h% l: j+ K平性药：麻子仁  蜜
8 {! {# R4 G) U8 v! ]+ b阴性药：枳实  芍药  大黄
8 e- U3 e! u4 z7 C) t四象解析法
君药：大黄
. ?! @! |, M3 v8 g: p. M6 l臣药：枳实  芍药
+ X% O6 P+ m1 s1 N$ p  O( w佐药：蜜  麻子仁
0 T2 D4 V- v- f/ U+ x使药：杏仁  厚朴
这仍然是在小承气汤的基础上做了加药，然后改为丸剂。既然是丸剂，一般就是来解决慢性病症的了。

首先肯定能解决阳明里实的问题，另加芍药、杏仁和麻子仁，我们来看一下药症。
- @2 X# B2 g& ]& k5 }$ E
芍药 凉 酸苦
) Z6 N& ?6 Y) R0 _& y" O' _《本经》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。

杏仁 温 微辛苦
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。

& E7 k2 n4 j# Q" ]9 {% V7 \麻子仁 平  辛
* \/ ^5 E/ A8 W5 g% g* N《本经》主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。

芍药，祛血痹积滞。杏仁，下气活血，也有润肠理气的作用。火麻仁，也能润补津液，通肠道，还能解缠缚补虚。虽然用量不小，但因其为五谷，药力不大，为平性药，故不做君药。

这些药又以蜂蜜制成丸剂，药性缓，寒热并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泄热通气活血。能针对津液亏虚，肠燥有热，气血郁闭等问题。

接下来我们看条文。
. o) `- Y$ k2 o2 Z3 _% L
247、趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。

- {  h( n' w! b5 ~背过方歌的都知道，第一句话就是“麻子仁丸治脾约”，那什么是脾约？这个概念众说纷纭，我们在伤寒论中看到的脾约乃太阳阳明是也，而且是一个传变，没有了太阳表证，是纯粹的阳明。
# K/ Q( J* z/ p3 T  T  ^1 C1 @
脾约多是由太阳病误治导致的，包括失治、或发汗过多而伤津液导致胃中干，津液不能输布到肠胃而走膀胱导致大便干燥小便溲频。

& q. O1 d3 y: e# J+ ^6 O这里说了脉浮涩，没说脉数，说明有阳明热但不盛。涩，津液不足则脉涩。水不化津液，输布不利，到不了胃肠而往膀胱跑。这个津液不足的阳明燥热，要与阳明的大热进行区分。
' F+ y, t3 r" R* T5 z
津液不足的阳明内热，没有太多不舒服的症状，好多天不大便也没什么感觉。阳明的大热潮热，是需要急下存阴的，而太阳阳明的脾约是要润下，不能急的。它本身就是在不断地慢慢流失津液，急下会脱阳的。
6 {- \$ r  r7 c; z那么剩下的症状便会有：微热，汗出，口不渴，或烦，尿多，大便干硬，脉浮涩。

麻子仁丸，就是以治疗脾约大便干燥秘结，小便溲频而腹无所苦为主。产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。而且据临床观察需要久服，不能见效就停，否则不去根。另本方内涵小承气汤，虚者慎用。
今天就到这里，谢谢大家。

wangjizhi

千万不要小瞧厚朴大黄汤，病理产物涉及气滞，痰饮，食积，甚至可以是淤血，不是简单泻下通便方。真心学习

wangjizhi

谢谢，学习了一遍

derogba

$ J- V( K+ u9 t. a- L( ?# J# F

杏林小生

感恩汉传

杏林小生