2014.04.04 豫一品堂朱培府 讲耳膜充血已穿孔医案

张小医

主讲时间：2014.04.04
主讲老师：豫一品堂朱培府
. m# Y2 p5 E% B5 |主讲内容：耳膜充血已穿孔医案
3 D# p( E' Q, L* Y0 f8 {) b. e) C今晚呢，还是和大家分享医案吧！
: {- t. K* Q8 {- H2 W) \: i耳膜充血已穿孔 经方一周俱安康
龚某某，男，59岁。
3 V5 s6 E: D7 ^+ c0 y1 `2 O6 e$ z7 E; x初诊时间：2014年1月3日 河南荥阳人，来南阳打工。
主    诉：偏侧头晕痛，伴耳鸣耳聋。
4 f  ]% m' J  \5 F病    史：半月前突发左侧头晕痛，左耳流黄水，某院耳鼻喉科诊为：耳膜穿孔——慢性中耳炎急性发作期。外耳道充血，耳膜处有两个不规则针孔大小穿孔，耳道流黄水，伴有“内耳损伤”。医院建议手术。患者因家贫而未允。后服某医西药及输液十天，不见好转，又没有领到新的工资，故拖延至今。这次，因洗澡感冒加重，抱着试试看的心态来我门诊求服中药。
2 E- B' s0 ~$ J, c3 A刻    诊：面色红润，个子偏矮。头晕头痛，左耳耳鸣耳聋，耳道流黄色脓水。口中无味，口干渴，喜饮水，食热则头项汗出，食冷则胃胀反酸。眼昏花，时有胸闷气短及恶心干呕，最近食欲差，发热37.9摄氏度，平时怕冷也怕热。手足不冷。烦躁眠差，浑身酸困，大便略溏，一日一二次；小便稍黄，一日三四次。有前列腺炎、慢性胃病、及颈椎病史。
' N" ~9 A  e& @舌苔脉象：舌淡红，苔白略腻，中有裂纹，边缘轻微齿痕。脉右寸沉，关弦数，尺沉细；左寸浮数，关弦数，尺弦细。
这个病案比较简单，早该发到论坛了，奈何真的太忙，刚刚把医案草稿打出来，而且相对来说比较典型，就老话重提哈，大家就当温习六纲呵！

汉传夫如何？经方声未了。
造化钟神秀，阴阳割昏晓。
荡胸生层云，决眦嘲青鸟。
会当凌绝顶，一览众山小！
) d$ Q7 h  }4 n+ d: x+ i天下虽大，一人可往；病疾固顽，汉传能痊！
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六纲：少阳太阴属少阳
五证：饮 痞 烦
3 x, w; r& k% [3 W1 N& K( I3 g方药：小前胡汤加菖蒲
" u' K* k+ e6 C, G% T3 ?* D前胡80 黄芩30 人参30 生半夏40 炙甘草30 生姜30 大枣十二枚 菖蒲50
' Y' `4 W6 X6 g  ]上八味，以水一斗六升，煮取八升，去滓，再煎取四升，温服一升。日三夜一服。 三付
《千金方》里面有个方子，治小儿暴冷嗽，及积风冷嗽，兼气逆鸣，菖蒲丸方。就是典型。

2014年1月6日
服完药后，身出微汗，大便略溏，一日一二次，但自觉诸症大轻，发热已不明显，头晕头痛基本消失，耳鸣耳聋缓解小半，耳道黄色脓水减少，部分结痂。睡眠稍好，服药期间没再恶心干呕，已有食欲，身上酸困大减。仍有胸闷气短及眼昏花。舌淡红，苔转薄白，中间裂纹依旧，边缘轻微齿痕。脉右寸微浮，关脉弦，尺脉细数；左寸浮弦，关脉弦，尺沉细。
小前胡汤原方，菖蒲加至80克。
+ o4 C: o- x  T/ z& H# ^处方：前胡80 黄芩30 人参30 生半夏40 炙甘草30 生姜30 大枣十二枚 菖蒲80
上八味，以水一斗六升，煮取八升，去滓，再煎取四升，温服一升。日三夜一服。
$ P; Y6 p( F# i水菖蒲是正品，大家课后自己考证，就像考证柴胡和前胡一样。
2014年1月11日
4 O' @/ P, O0 _4 v% [患者未至门诊，介绍一同打工的工友前来治疗颈椎病和鼻炎，谈及患者病情，知道其耳鸣耳聋全好了，胸闷气短未犯，双眼仍有昏花。因实在是经济困难，不想再吃汤药，不好意思前来，欲让工友代求一偏方，以治眼昏花。嘱尽量生活规律，勿劳累过度，常服山药及八宝粥以食养。
- m6 A- C9 r1 X8 f一月前得知，患者目昏已痊愈。
, f! C) g+ B( Y& h, j! h分析病机：
师曰：少阳病，病在半表里，头晕目眩，口苦咽干；胸胁苦满，寒热往来，默默不欲饮食，心烦喜呕；善太息，腹痛或便溏，舌苔薄白，脉弦等。
（任何药物，参看神农本草经，至少对了十之八九吧。）
" L; I: O/ _) Q# z* V+ x患者的病位呢，是“头晕头痛，耳鸣耳聋”，对吧？少阳病位：“两耳无所闻、目赤、胸中满而烦”。——这是大方位的一个靶向。
% w6 b6 e" B' z8 i患者“头晕头痛，眼昏花，口干渴，喜饮”。这是不是少阳提纲三症的“口苦、咽干、目眩”呢？答案是肯定的嘛。
少阳本证（提纲证+四大本症）：“胸胁苦满，寒热往来，默默不欲饮食，心烦喜呕”。
口中无味、食欲差，是不是默默不欲饮食？胸闷气短及恶心干呕，是不是胸胁苦满、心烦喜呕呢？平时怕冷也怕热，是不是寒热往来的一种呵？
少阳病有个热时汗出，患者食热则头项汗出，食冷则胃胀反酸，这是寒热夹杂了，痞证存焉嘛。还有少阳中风证的些许表现，头痛、身热、汗出、（恶寒恶风、颈项强）等。舌质红苔白。脉弦或弦细，偏数不虚。括号内的不明显，这里要看整体症状舌苔脉象呵！
少阳病或然症状：“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”。或然症状很多，很复杂。但是，临床上，少阳病很多的问题就在这里。所以，小前胡汤证，前提也必须要有提纲三症的。少阳病或然症，可以没有，也可以多项出现。符合“头晕目眩，口苦咽干，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”的，就可以确定少阳本证。尤其是“往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”这段，临床最常见了。
还有一个主要的舌脉体征——就是舌苔薄白，脉弦。这个在临床辨证时候，是第一印象，很重要，一定记住这个舌脉。
恩师曰：“见到患者，你搭上脉，一看，好，脉弦。看看舌苔，薄白！好了，你用少阳这套症状去问吧，保准一半以上他患者都承认的。他会很服你的！”
“少阳脉弦或弦细，偏数不虚”，患者整体脉弦数（右寸沉，关弦数，尺沉细；左寸浮数，关弦数，尺弦细。）——这都是证据嘛！
  z  O) l! Q% q患者舌苔略腻，边缘齿痕，是太阴水饮偏盛。舌中有裂纹是虚劳舌象，象现代社会，不但中老年人会虚劳，年轻人更多，比如，晚上12点以后，夜猫子是不是很多啊？貌似我也是的。
患者的病机呢，是津亏热燥，表里阴阳不通，夹杂太阴水饮，符合少阳病小柴胡汤证的运用指征，以少阳病为主，——病位在三阳的半表半里，它体现的症状有太阳、阳明或三阴某些症状参与。其中，典型的，具备少阳提纲三症的，可以确诊为少阳病。不典型的，也可以断为三阳合病，这个在临床上是可以的，大家要学会要通变。
$ x) X% J$ P( F( X因为，三阳合病，也有个“系、属”的问题。要是系属于少阳的，就要用和解法，用小柴胡汤治疗。
9 ~; s+ C/ Z" C$ B" \, C6 I; |- {, K“属”者，谓传变之时，出现一些主要的它纲症状；或未传变但多纲症状主次并存，属某纲，则某纲为主，其它纲为次，以所属之纲方证为主治，参以药症权衡。
- j3 D' e2 Z" B5 n$ g1 d8 j而本例病案，以少阳纲为主，病在少阳，肯定是少阳有邪，用“和”法，也是一种驱邪方法，驱邪就是扶正嘛。
1 j- U  E. k1 K- h/ q+ a病在表里之间，少阳呢，毕竟偏表，偏上，因此，要把多部分病邪向外，向太阳疏导，再把少部分病邪，向内，向阳明疏导。要清热，要发散，同时还要顾全津液和水饮问题，比较复杂。这种办法，就叫和法。
8 H" C, B$ A$ c; V& v/ K4 [厥阴的问题可以以此类推或举一反三······
这里出现一些太阴纲水饮症状，不是主症，有半夏生姜照顾呢，但是还有一个药症呢，就是菖蒲。
《神农本草经》：菖蒲，辛苦，温。药症：主治风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。
这个药，主宣发和温通，入三阴病位，和半夏生姜协调，“通九窍，明耳目，出音声”，能很好的解决耳鸣耳聋问题。
+ U7 y2 F5 ?9 W& `: s+ |! t7 u附：参考条文：
* {/ K% Z3 a! b0 |6 k107、少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。（宋 263）
110、少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。（宋264）
9 d% u) S3 M8 Z; U  r: [6 E111、伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。（宋99）
" ?! ^* u: D  k! W: m0 ]' H112、呕而发热者，小柴胡汤主之。（宋379）
114、伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（宋96）
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其它药症大家可参考恩师的相关讲课内容，都在书上，我不过是照本宣科而已。
师曰：“少阳病，尤其在寒热上，多表现为在肌表的往来寒热。而厥阴病，则多为在里的上下寒热格拒不调。这是基本和关键的区分点”。
2 Z% |- c6 K' f; H4 `1 D六纲的总病机就是寒热，一阴一阳贯穿始终，三阴三阳是六重状态，如果再“合并系属”也只是24种吧！
答问：1、干姜，《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。温中化水饮而降逆，对于呕吐、咳嗽气喘，虚寒下利，效果不错。顽固性的水饮咳嗽，缺了不行。
生姜、干姜，无非一个偏于走表一个偏于走里，《本经》说生者尤良。生的量大也走里，活学活用嘛。
% ?$ ?2 Z# E) V' e+ U9 U2、中老年人的慢性病，都要考虑虚劳，用到小建中汤。
3、脉弦，偏数不虚，咋理解？你可以反过来理解（相对来说，脉弦杂，偏虚不数的，属厥阴病为多）厥阴少阳是一对阴阳。
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jiangmingyuexin

了不起！

易邪

前胡 应该是 柴胡 吧？
, n* ^3 M: V$ @  [8 b+ p学习了，如此多症状，一个小柴胡汤就解决！！！汉传的魅力。

chen619181

为了便于归类整理，附上这次讲课的大标题：“一品堂  經方治病（系列五十八）耳膜充血已穿孔 经方一周俱安康”。

福气喽

很精彩的医案，感谢分享，学习了

安之若素

谢谢老师，张小医辛苦了。

sherry

学习了 感谢老师讲解 感谢楼主整理

ab4928

学习了 感谢老师讲解

经者方也

学习了 感谢老师讲解

是非

易邪 发表于 2014-4-5 10:32
* r, `" T( p; S) [前胡 应该是 柴胡 吧？
学习了，如此多症状，一个小柴胡汤就解决！！！汉传的魅力。

4 `0 e+ N; V' r, O5 K汉传认为不是柴胡而是前胡，所以用前胡不用柴胡。

易邪

是非 发表于 2014-5-6 15:57
8 Y: M! M$ h' e$ ~( M) ?, E汉传认为不是柴胡而是前胡，所以用前胡不用柴胡。

明白了，谢谢。

白云人家有白云

谢谢了

金星淼

很好的医案。学习了。

wangjizhi

水菖蒲是正品，学习了

中医学子

我想成半夏泻心汤啦，寒热完全相反向堂主学习

uuuhua

学习了