2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
6 ?+ C$ k* \; f3 P+ m8 V  P【甘草干姜茯苓白术汤】
9 t# |" V/ d: G( i甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
" p3 l; n! ^+ o$ l9 m7 ?; ~. d上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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1 O* w7 [+ e. B' @刘志杰经方解析法
7 w6 v- k- V: \$ H; G5 N& \三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

9 E( N2 \9 B# w4 }7 t' k, L3 o9 {四象解析法：
  V" p+ ]- F$ e7 E- X; b君：干姜4
臣：白术2
2 I, W0 i6 {% @7 T8 z! O5 V/ m! c- E佐：甘草2   茯苓4
& F1 T8 W, f) Y, R: A使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
& s! E2 K' Y% K" N* a( W: [二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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' f" c% }5 x# P9 D5 X" X我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

) a  c) k+ S& Z- z肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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) h+ i4 t# A3 _$ J% `7 u条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
+ g. Z/ T2 A; m% d# u白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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% P" w+ l" B% X0 F! \此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

7 m. w$ `/ B2 n7 c# ^: T- E来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
( d/ I. l  F  ?+ o4 s- z3 }茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

: h" q* C+ V$ k; C- k刘志杰经方解析法
) F8 F& E$ u8 w' ^0 E& T三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
9 H& I6 |, f! j, [% ^" ^平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
& N8 C% L" D0 M) A
四象解析法：
君药：桂枝4
2 L2 i  m- Y9 L6 X5 r' `% f$ j+ A臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

( K3 l( Q$ h# u五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
5 c5 K1 Q8 k: ?4 `; m它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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( R$ |0 p+ `  W; E' z- l1 C来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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( ]: _& ~3 G! v9 h( z' ~/ J本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
9 v: ]5 @5 I2 g多唾，是有水饮不化。
4 u0 K# j  }& {1 J& Y口干的厉害还不欲饮。
# }3 ~5 i" A4 ~也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
+ V: f2 X$ V' o胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
7 m" U( v8 {; J* C% X9 Z" C另外，伤了津液，小便也会少的。
# B: Q3 M9 z6 f! v" ~# v还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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+ \& N: Y& s% d+ [5 t# @9 [$ s用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

0 L" O+ F. |% a3 h) e# ?桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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2 u$ M2 O% D; [: D; M- K/ C! G# _本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
2 O; `/ ~. }& l$ b茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

) m/ \- _, i5 ~. V  U茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

! U4 F( ]& x& D$ r) Q茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：
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苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

, j# p- S) D9 M1 t+ t6 {* ~苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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, X: J6 a. `5 ^在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
7 W: I! t0 a) T% J" k先来看条文：
" v8 y% s* L0 L2 @' H经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

/ u5 m. P, H- Y+ R! C0 e# M2 G这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

此时，主要问题就是里饮上逆。
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刘志杰经方解析法
3 n. C' B( i. J8 g/ i2 ^; J1 C三才解析法：
: \1 Z, q% k) H; U0 P) w, m阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
8 P' z' v0 m+ z# Y; |  S$ d平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
6 n2 u& y6 Q1 L阴性：无

四象解析法：
! _" O) \# z# W# y3 J9 t. ^君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
9 w. j9 y! r3 ?/ Z8 z3 K% X+ d使药：无
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来看几个药症：
9 H: ~8 e! `. Q  e) F6 ?/ \/ |桂枝 温 辛甘滋
# {/ U. V" F3 R& Y" @! Q" U刘志杰：治伤寒中风。
1 f! M0 a2 B/ U0 `+ p《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

干姜 热 辛
7 \3 R: @& y6 L8 z《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

# ~" Q: z- h' t6 v+ L干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

1 Q: G2 X+ N" I: M细辛 大温 辛
0 f! p+ p- ~: j" A+ R6 ?+ v' E& B《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
: P! M% ^: e9 \$ Z8 Z但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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/ [! X+ C' ]* W) j% `0 T桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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6 f6 D  }* Y6 Z& g7 w用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
: [( K3 R% ~7 H" z* e去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
" v8 m" c! u3 x1 Q' I2 G1 o感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家