2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
9 }0 s3 @& y& i/ U' `上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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8 h: u, E! t) w9 N刘志杰经方解析法
' t# a* f  a! G2 T1 N5 i5 j8 y: v# b三才解析法：
8 z# z! P* b- z9 U# w( c  W4 M3 x阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
7 ^6 w* c  N8 u5 H) I平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
, h% v" D( w3 U( X0 Z7 W4 L. e阴性药：无
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四象解析法：
君：干姜4
4 u$ @) s+ D  R臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
8 j0 I( r) J+ q' d3 V8 {使：无
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! ?# i0 D5 \$ p0 L+ [) o. ^  p) x回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
7 i" c6 X/ P, L3 A3 V% b; O甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
7 J7 O% n  c- Q; Q6 }% c$ j8 t对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
/ c# b3 ~+ X3 Y+ Y; ^5 G干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
7 `( m1 Q' P4 t白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
6 O1 w( @0 D/ ?( |, {# d7 c1 b& O$ r茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
: A3 h, G0 x; e甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

来看下一个。
' r& I9 z* @; A7 z) I  R0 X; [% D【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
+ w4 n& m  T. s  o. Q% A上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
7 K6 y; M) H$ @7 q0 H4 t7 i" n+ F三才解析法：
& s7 H( N- `* w/ Y阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
6 \$ u( y( I( c9 t9 w/ F' T, P平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

: q( V8 J, _7 F, \; d! A9 {四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
) {* N7 U3 k- i佐药：茯苓4  甘草3
! l2 v1 U% b; x( v7 \使药：无
' ?; ~4 A7 ?" h8 a3 }
! c; m9 K; h- v) ^* o: `& ]+ ^五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
. [8 ?* n$ H# Q  r# o$ c尤其对于痰饮，具有敛化作用。
) r+ K: u0 b. I9 l它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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7 s( N8 t. _7 C" t* k; p本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
) K3 J3 I+ z/ \多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
5 ^; U: z+ M# s6 x也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
' ~) T2 \) g$ I胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
& O7 I2 Z2 b, `% J5 ^还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

+ \' A' g* K, C8 d用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

  W2 x+ K. t- U) g' r5 f# x本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
. o0 C, _) C2 q$ `茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

3 x+ h9 Q. h4 H( ~茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

' y8 \4 t/ W9 i' e4 X茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：

4 v- q2 u7 p4 ], k( J* b: J6 O苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
- W! v( G: e9 {( M- A. x苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
4 i/ c" ^( Z6 H7 w上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
: L, }5 F" e) k; d! A5 }$ e2 J先来看条文：
% D3 H' ]% Q8 N' O经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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$ [0 }3 |  R4 M4 q此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
7 S$ e$ ?  ?! `8 Z9 D' F: D阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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( }" F6 p( m: b# ^- o4 {  x& ]4 x四象解析法：
5 W6 ?, p& d6 h  s: D君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
( n# ]# u6 |# L. @; K# O0 S- T' |; ~佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

  H' ?2 {' A# }$ Q# U来看几个药症：
$ {2 P" s+ }: ?% @4 W* z: h桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
; y+ M6 C1 E0 c/ J: h& X《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
9 }3 W/ E" P+ A0 p  l% m5 n; M老。

干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

8 V! t  R2 `3 G$ W" _如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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5 S/ W, L  C! W' o! W# }桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
. P6 j) F2 X. ]- p去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
& d8 Q* S3 r% J今天就到这，我们下周二继续。
  O: e$ v! j% i$ i$ h+ j感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家