2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
3 J% o& K! I% R【甘草干姜茯苓白术汤】
2 e& D# t+ h% v1 z+ g甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
0 `3 {0 l$ b/ _9 k平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
9 b% M4 L. f5 T& o阴性药：无

; E  i% W% _5 [: c四象解析法：
; U, \& @/ |( |0 C君：干姜4
. O; o# @/ [# R臣：白术2
- u1 `, n2 {" _- H- l0 Q5 r( L, q佐：甘草2   茯苓4
6 X6 y! ]+ L- ^2 N; L使：无

回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
+ T- B. @6 Q( ^/ L6 [茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
; x! \6 P4 E/ V4 K& ?4 y& d8 l; d- Z甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
/ B& ~, X. Y6 t$ ?7 m2 r来看君药干姜的药症：
# ^2 A" C/ F( `4 \干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
* C8 D  }; Y5 n二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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, r& s) x: R5 m- p+ e" ^肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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# D% _! t- T" @; J* r, i条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
( p5 y- K9 B+ b5 s五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
  o: P2 n, }$ B# J$ f3 W1 B干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
1 `$ [0 M* w( @8 e+ h  @茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
1 J0 d+ i# {+ l+ g/ A) B& }甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

7 q/ O6 E2 a7 c6 b来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
7 j7 a: i8 @$ G3 ]" c上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
: I5 g- a4 J5 _$ d& H+ v$ O三才解析法：
8 F. V! g) i2 o* I: Z4 f阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
" B! {) e3 T# B7 |0 p阴性：无

9 x$ t2 C7 x) G" s, W8 C四象解析法：
君药：桂枝4
( G* ~: ?7 c0 v2 w* e, u臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
* w" Q& ^$ l7 Z' ^/ Z使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
3 z$ Z. D" C6 K% k《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
( q) b& k  Z3 q4 Y五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
( [) r5 D' V) J% Q34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
2 {3 H9 W; d2 A- H5 s口燥，是口中干燥，是津液伤了。
: Z0 _8 _- ~! M8 P/ {4 {多唾，是有水饮不化。
/ k" [2 [1 W- W% z! T7 K口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
: C+ h  a7 g% w0 D/ k9 f另外，伤了津液，小便也会少的。
0 F  Y" w( x8 S( y- Z) l; O4 p# w) Q还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
& p7 z0 ~2 }; B' G4 L0 C这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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) p' E8 w5 T% [茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：
# X8 M( u7 P8 r2 M3 h4 X/ Z- |9 g
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
- W, U  o7 Z7 K9 I2 p) w4 Q) B: m苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

# @. K9 Q  i, m# R# j+ J苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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6 Z& O/ f" y: @9 V! o5 s【苓甘五味姜辛汤】
. o, n5 w5 i+ o6 U! {0 u茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
* g5 T; u0 D# p$ G7 Q" q, \经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

, g, h7 k* g& s. @  q, ]此时，主要问题就是里饮上逆。

/ E* {6 ~5 b; b" m# H$ P' e( n. e+ e刘志杰经方解析法
; F' _0 v/ X- I/ Y1 e) T, t; b三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
9 ?4 {( R( g7 v$ r9 a% z阴性：无
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四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
) `! Y% r# U3 e, X' w  x: P佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

( R5 I3 K4 d/ E1 a& f& G来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
9 {3 H  I4 d" w9 [) g老。
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干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

2 k3 u) t: G; v/ l+ j" o$ `如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

' W+ M8 Y0 A# t) B  z  A" `去水饮湿痹，通利九窍关节。
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/ [0 k4 K# V! ^2 p这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
! s# R, m; o2 E8 c- B但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
* `& \( w1 i6 s& }0 `: O
* o% L% A" v6 f8 y用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
* W$ _: k( k6 L7 m去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家