2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
( B; w/ ^- \4 O9 ~3 y) d9 O【甘草干姜茯苓白术汤】
9 i4 C. C) ~0 w* v+ h! T  o甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

刘志杰经方解析法
+ p1 ^3 A& k7 `: i: A三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
5 C& ~2 K! v. c" V: c平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
/ Q3 I# K) Z' g0 [君：干姜4
臣：白术2
& L8 M& @5 L) \8 E* X0 {佐：甘草2   茯苓4
" A$ c& z1 j, R4 i/ l2 h使：无
9 h8 N( P! J4 k
3 b8 m; \6 P+ ], _+ U1 O! |回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
0 w& q( ?, J% s; x8 N7 [& u# o茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
% P2 r9 [2 P9 d) v5 j$ a甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
( R0 g; k. C1 ]3 P来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

: V$ X( D+ c$ f8 h% H我们来看条文怎么说。
$ v' ~8 V$ ^, h) S7 @16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
( Y, ]9 f8 P7 V2 ?五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
5 {* z  Z6 @: K3 Q! `# ]主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
5 R6 \! a& j& }, Z+ H, v& [白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
' q( m2 U# ^6 n: U3 c. W' J' z2 L+ j甘草，性平甘滋，顾护胃气。
4 v* q0 a( h( w; Z4 {
, U! r; z: n1 K( V& q# L此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

, H4 c1 P4 {, \- X3 m- [+ }6 h6 e8 r来看下一个。
  [9 {! ?* `! I) i【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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刘志杰经方解析法
* i4 @' P  |8 e( t8 E9 z三才解析法：
; s% W' F# }7 j; u6 y8 [阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
/ a/ }9 u- x, N" V平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
) I: a% O3 z* Q6 I& \( Q
3 P& C5 Z  A# c; u$ I+ c四象解析法：
5 J( j( n. E  o1 _君药：桂枝4
, J8 o" x4 S( L- n1 p7 ?( d臣药：五味子2
; h( N  w3 M! N4 X' y& d( B! N8 r佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
. o3 c7 _0 [$ L, u五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

  W1 |! O' }8 V$ S* d: a6 i/ n来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

. q. y6 o: U# e+ D本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
' E) d* ?1 ]! x2 W2 U- T- o  u多唾，是有水饮不化。
: x* b, p# O: o- D( c9 D口干的厉害还不欲饮。
6 s! _& I" h" j也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
- q2 _2 ?% L6 I4 M( H7 L( ~津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
: c6 W; A. T# t胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
, o, D/ r6 m9 Q0 ?/ p8 z“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
6 H9 V& f8 G0 L* U$ y0 `$ y0 D# Y另外，伤了津液，小便也会少的。
: N+ C" ~! W* {( w+ c- P还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
) P: B- a7 B4 E7 Z* D/ s这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

) `7 ~; U( m( L+ K& L五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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8 V* A1 P( H1 ?5 b3 D/ T. A; Z茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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5 a9 R  D, {/ p7 r本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
: X$ v  y* v% s茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：

9 l1 L0 L8 O  q  ~. X苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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) g6 ?. G* G# n1 |) ?! y( `9 Z在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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5 N' I4 z- n4 K* a0 F【苓甘五味姜辛汤】
" D6 y4 D' F2 M8 I5 Q茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
9 q4 k' W( U( c- Y先来看条文：
; O1 Z# o) x( ]' M2 C$ i经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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& U1 [2 r( ~! ?* X3 A8 \* [( e这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

& X3 q1 S5 {! \1 L0 D刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
6 K' i8 G7 ]( a! J& v8 J, h- L8 W0 H君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
3 x0 |( D* I( _" K5 h& N' |佐药：茯苓4  甘草3
/ j, r) p. q2 J. M5 b使药：无
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; U: }& L1 {% P9 F7 P3 i( r- z& Y来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

+ m) j8 i# T3 T' _# u+ K干姜 热 辛
) d5 g6 P- P- e6 X0 O: u1 g) h* K4 c, G《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

% e# _  F% h' X% `- r干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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) H; c/ [+ p) Z& h9 z& p  w9 S- P如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。
& v+ o& O& C. G1 w
! q* |' A9 Q. d# @( C这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
* l/ _4 p. I' r1 K5 s但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

! J4 W6 P& i: |( N6 H桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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8 A+ U2 {$ w; F% n/ n6 J' N用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
; t0 a. @: b8 ]  k& p, o+ E去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
# a: e; R  Q& d! l+ s9 a1 E今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家