2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
+ n# {% Z+ [; F/ x【甘草干姜茯苓白术汤】
) K7 S! {/ C4 {甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
& U8 C/ R  n1 B$ F4 {" W上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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7 }/ B9 X& m. W( ?刘志杰经方解析法
: b; ]& S( f7 `* ?三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

1 `1 ]! y1 }4 M# d: y/ x5 o四象解析法：
6 S7 b8 [; _; C2 G- w  v君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
) T9 q+ p$ n" t7 d8 _! j使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
0 T8 G  [$ d* e% K" Y: M茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
/ O' v8 c3 h0 B2 z: f7 {' ?甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
( T4 a1 t5 \. h5 w0 E《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
* k! _+ k/ Y; V6 x( l5 c' P* `二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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1 Q8 |, Q" E: r我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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! b, }! C1 c  r# h肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
1 P$ J. T  |* r3 p五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
! W) H2 a8 P  V* l* ?8 l4 ^% w对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
3 T1 W$ o2 T  H干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
7 z5 ?# t/ q9 v3 |) T! Z5 N白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
8 @: l5 x( g  n甘草，性平甘滋，顾护胃气。

5 f' m+ O7 `. }* d3 s+ y此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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6 R6 M5 g# }3 I! L来看下一个。
4 ~) p+ H/ C: f【桂苓五味甘草汤】
7 u2 q: P* O' e+ \$ n5 N# S9 g3 z茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
2 O, X( X, A: F% l# u$ M. }上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
' _/ ^: d) m! ?( p4 a% R6 K阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
6 _% T' c% v, L7 o1 J平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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, T0 m7 H2 o* Y# w( T四象解析法：
( C2 ?- J' h; o! T$ G3 H; S君药：桂枝4
+ F/ [( q# V( \+ O) ~" }, Z臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

9 h7 n7 w: H' D: {五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
0 j1 h1 b1 ]' U- k3 q0 i" z尤其对于痰饮，具有敛化作用。
3 v3 q# z- S  f4 d它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

+ v4 j+ D$ v: C& G/ k本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
. O4 n* R" P+ e( ?多唾，是有水饮不化。
! u9 Y. H& E# w- {) b口干的厉害还不欲饮。
) N8 M8 U; `& O# n/ M; ]! ]! H也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
7 a  Z  v5 [9 t0 E  J胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
* }( _3 I$ q' c4 P- A/ T5 e另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

1 O) J& ]) J; N; B# d* }- x用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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  k7 l8 [) {! N! M- f7 _6 z桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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$ s) N4 o8 A: [8 T" ~茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
! m5 \7 y5 H7 P甘草养胃固护津液。

# ]4 z  R4 q8 E) A7 U  R$ f本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
: {2 s: ]- b. n茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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5 `2 F" `$ c# t$ K: F5 T茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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, x' V0 G% ?8 F8 y0 I% W苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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. p* F9 S. }# n在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
  d& X* F' R; K茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
9 m" B2 o+ B! C9 v# g先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

) ?* M. w: W, k" s  e* T3 Z这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

此时，主要问题就是里饮上逆。
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3 b  ?3 F3 M' r" A刘志杰经方解析法
6 @/ J) Q( n* }- [! f. D' ]. ~三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

/ y$ f; ?8 _) _0 F. Q7 p: @四象解析法：
君药：细辛3
! a/ u& b) @, N臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
4 q/ M) a" x/ {+ i( f. }
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
5 J8 E: C) n. B  j4 E4 M4 k" l) a刘志杰：治伤寒中风。
5 ^1 o! b% J* m《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
4 C# H8 _/ n, g7 y: I老。

干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

9 |7 F6 d8 M6 J4 ?* r# e* T$ N- d, E干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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0 |- f7 A0 o6 @& }6 @7 \如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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: z. I# u! T8 P+ h细辛 大温 辛
. x% B' q- x( _5 W0 T《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
) [( N- w7 l" q+ c) D去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
. E% w' n2 ]+ R! c, ]0 i今天就到这，我们下周二继续。
- H) K# Q  y. P; M; [感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家