2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
) t1 Z: @  v1 _$ n* I# F甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
4 F, k* L: M& h0 g$ R3 z+ O上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

* |; B. W7 l4 Z3 I0 O4 K5 ], Y刘志杰经方解析法
三才解析法：
* n; |( T' U/ w" h# z/ ]6 o7 ~阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
* V, r  u& ~; Z. s3 y平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
7 h1 O- a6 _) j3 s2 M
四象解析法：
1 h, N5 g( o2 k% ~7 ?. v0 K& ^君：干姜4
/ t# q+ O# f9 l0 Z) U+ j. E臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
- {& L# R( n6 }
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
1 _8 ~6 j& ]* A$ l6 A茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
  f2 ^$ z( t, G, f) ?甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
, k8 ~1 T  a6 x8 f4 }/ z干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
8 o& Q# L" Z' r二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
; C5 m1 \6 ~7 l0 J9 |% D- v16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
) N/ Z' `/ |: [1 w$ n; v9 ]7 C. {主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
4 D- Z; H  m( ]干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
4 }* Y1 ~- i7 Q$ X! E茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
9 |7 R' f- B( `0 K' f' E0 H7 I甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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  |+ D+ n, C7 W* p. w此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
. f( Y3 ?4 [& R. K. Q* G* w! H茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
$ L. X3 m1 r+ w$ Z% q) Z, q上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
! h& P- i; v9 ^  J( B4 }7 P阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
  ~' ~6 v/ Q' z+ r& h. ?平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
7 `/ U1 Z) u+ M8 y7 V: V0 n4 ^
& Q. C1 ~+ K# E' E9 E四象解析法：
& C* m' f" S/ O: u君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
8 a% C$ i& M3 x3 S! m* x6 \使药：无
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五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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* Z0 R; S' }5 F- ?来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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9 y5 k9 ]% K0 s1 _5 C/ k本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
: ?# N2 h! T3 j% B9 r多唾，是有水饮不化。
  d( r! _+ f- u7 O5 A4 z0 ?% Q口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
0 M$ i; }5 m/ e) V" A/ I2 `( x/ I津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
7 e3 e* c5 y  C5 V“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

3 |  }- I( X7 k- \3 Q用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
  ~) |' G  d; u& o% b9 U
0 k8 A! ?3 G# Y1 ~# ^. J桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

- k  u& |& y/ N. A2 G9 l" O% N- C茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

. F; ]- v9 M/ i1 E+ k" _本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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4 G: X  h+ h) T, s! z! O茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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2 ?: @4 B* h9 }' P& Y) W  N对比来看，此三者分别为：
, d6 C0 p' T- l+ N7 G; s$ G
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
5 Y$ w6 p9 e. l- F5 a8 r. ~3 s苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

% Z- w+ P) L4 c# |- B苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

$ ?. z( q9 v8 c' R9 p【苓甘五味姜辛汤】
: _! f% o- s- \茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
- o3 C/ F! m0 g9 @1 o上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
( D5 S% [7 V5 j. _/ b- M* ?1 y; y6 I经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
" C/ a& {* |# {: N7 Y- t
6 P  }. M0 {+ i3 Q$ B& F5 p这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
8 X9 Z% F- \, B1 ~+ l/ i+ w8 _三才解析法：
0 ]) A' X; x% M8 c2 s& W, ~阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
& C+ j3 l- M9 i$ O$ v0 C
四象解析法：
* k; V! Y: ^7 Y1 c9 d& t  V君药：细辛3
" e' F* C* e6 Z1 G7 v% L臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
: w( u, v: t3 Y1 v8 Q使药：无
) B; p. u6 M# M) T' @6 i
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
, n' @9 \5 A" u' F0 o: W1 h% }刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
1 V  X5 l# T! p" [) h% S6 r' |
: z8 R) G( `! v* C/ I干姜 热 辛
2 d+ _6 u5 t6 E2 H8 m; k《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

! L& K2 L' R$ s5 V' y如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
% {4 R* j/ d- E4 w
" |& e( c, ~' e细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
. i0 T) h- Y2 O, i) T; N
去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

2 h' a5 K; K/ U/ i. ~$ I桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

+ y  A, X8 J7 e) B1 ^  w用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家