2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
) j% R3 H  \+ b: K甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

4 H8 H& b+ }7 {6 V+ Y- ]: C$ H刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
1 W; z$ ~3 P6 y+ g$ ]7 R阴性药：无

四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
/ u4 X# o) a- a" d/ s佐：甘草2   茯苓4
使：无

回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
3 j  Q% A# v; I4 x甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
# T% G+ A8 z. _4 h% ?来看君药干姜的药症：
' K" K. E0 N/ `干姜 热 辛
1 Q/ Z8 _8 a% Y- V《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
4 d' g; ]. |, J0 e4 q二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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我们来看条文怎么说。
  n1 p6 u% g9 w1 F8 l* y6 d& f+ r16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
, g8 U6 O8 w: O1 s7 j. Z主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
$ t: Z# F: f: {' C# a对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
: |% ~3 D& V6 V茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。

此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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6 w) g" X' q* F  ~8 C$ C来看下一个。
2 i, {2 z) k+ ^) `. G【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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$ e9 s: e  i9 S, ^刘志杰经方解析法
三才解析法：
. k  A; l# b3 Q. R阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
  N9 \2 e/ u3 J: a! \$ h$ E阴性：无
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四象解析法：
君药：桂枝4
. |; A6 w. K5 _臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

: B3 ~: M0 o1 [" L1 V五味子 温 辛酸甘滋微苦
+ k: W& @: c# w0 O7 d3 h《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
( y; A" ?: v, m! z4 }8 L; _五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
1 {! c) C% f2 Q& u$ x9 H尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
, n: p6 S0 S3 x  u/ R' }
来看条文：
! z& y$ ?* V' q! `, J34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

" B9 v: M+ H$ K7 i: [& ~本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
8 e/ i, y3 g' Q) ~口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
6 V% v- j' {2 \5 A1 ^% E7 Z津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
5 c# n% e' H' O# Y2 ?: B) v( {/ d“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
. r9 a1 \. }% `& |& Q* T另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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, y3 q. z1 Y( I! U0 ^6 L五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

' q& G8 O1 j1 N. g) j茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

3 Q+ g8 J: J* M& h1 `0 k; Q对比来看，此三者分别为：
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3 g$ M; l# r, d3 t苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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9 b1 L% I- _$ Z2 h' D7 }: \苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

' P8 f9 n& F* c7 Q- N在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
- |6 r& i, ^4 I* P4 r+ O, r茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
3 M' y" w5 O( M, L3 L9 l+ R; f先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

5 T* E0 Z: O" f0 F- ~这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

  R: j) h3 ~! |5 x此时，主要问题就是里饮上逆。

5 }% w' l9 E  P" C& ^! \) L刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

干姜 热 辛
, a' V  Y" r$ S4 _《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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4 _# d1 T, I$ A" U& u干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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% Q1 q, _4 ]7 p8 D如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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细辛 大温 辛
9 X0 R5 b" x0 z% ?3 d& ~《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

' S9 `  y6 j3 D$ E  H# \) w) q用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
0 E! |/ x4 d( ]8 _- d0 }( G( E去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
2 a" F$ Q& d6 W4 j今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家