2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
- f/ o1 a5 h6 ?3 N2 G【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
4 \& U* z( [8 K0 i3 r/ u上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
8 p! U9 D& e* ]0 `0 n* F阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
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四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
' D( i/ {+ o* N6 M. t' X2 v: a使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
4 D; l9 w  k$ c8 o# }0 i5 {6 j茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
. y. r2 g, I: |/ ?6 j干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
0 v4 m: M0 x0 F% w% n4 P+ ?7 n16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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1 ]0 j' F' t2 [条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
/ f3 N7 g3 o) j6 I+ J对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
/ L( q; o* M# u$ _- `$ p干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
" w. s& D3 G. M1 t9 _白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
- `8 S& ^# d$ g, j1 v) }+ x甘草，性平甘滋，顾护胃气。

9 `; M6 X7 H& w* P- d. B此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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  }( C2 y$ N8 n$ }来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

% g+ a$ a* J7 g( T刘志杰经方解析法
5 l- C! f6 r9 u三才解析法：
  \" K$ o% ~. }8 L7 X阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
2 a6 d* H8 P: d! X平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
% G4 j$ Y7 l# s8 z阴性：无

" F$ H0 |2 J% \& a四象解析法：
君药：桂枝4
; e- V& e+ \. j  @( D0 v臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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1 q: d' P# r' F# W五味子 温 辛酸甘滋微苦
. L' }- i. C/ h/ A) D0 v《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
3 `; Q4 f3 d; s它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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$ q0 }4 u4 Q7 L! ^  _0 P, O* ^7 F3 ]来看条文：
: n- o. N, [0 Z/ |34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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' G4 ?" R& \  v0 \6 z本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
! c: b* q6 U. H" u' `口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
- Y4 B) I8 G6 x* {/ i口干的厉害还不欲饮。
% {+ ]) \5 s, F0 D0 Z3 [0 d也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
$ ?6 B9 n+ D5 ^7 @4 J! P津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
2 X2 C9 d; ]/ l8 \% I8 F2 g6 d4 T* I0 e“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
1 G7 q  p8 ^7 a6 s7 M另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
1 C3 L4 A- A: d* H$ H这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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: d5 b# O( Q8 Y# u) r( A+ Z用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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4 p, x; k- G$ G! o; O, p桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

  e' V! U3 C. t, p, t1 z5 s茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
4 v! X* H! \5 u9 n/ f6 u甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
* G, [& y' K+ R" X( i; S茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

1 ]6 x$ E8 Q  v# c茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：

/ c* }5 z" o" K6 Q苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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3 l9 O+ W: ^" A8 @8 x) ^. }【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
2 m( z* o0 {: d6 \' }0 z8 N先来看条文：
: w+ y( b8 y% Q9 k0 r$ D经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

+ m% k5 o7 ?/ ?; G# p( y这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

; p) i( T. D& `& R. O( Q. m; d刘志杰经方解析法
0 \& Q1 `! d) y! v三才解析法：
) y8 A+ r9 s% o' x- F% M: h# F阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
5 V- C, L$ u8 g& `+ ~平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
3 w& D! B# _& F1 y0 M9 u君药：细辛3
( ~' Q- n/ F+ {$ U臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
! c* T# W5 N) |) @: o使药：无

来看几个药症：
' U, Z1 `4 L, A桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
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8 F5 y. r" |% s" f1 _; j9 z( L干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
: Q" G7 O' S8 b0 M7 }良。久服去臭气通神明。
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; V1 R' T0 ^6 t干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家