2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
7 I' Y4 E5 }% D5 E- B/ `【甘草干姜茯苓白术汤】
. o! m, c, N. D! j; d$ u甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

7 o; H' {* E+ S5 _8 K. |8 A刘志杰经方解析法
, S$ s  ~# j5 s: n3 U8 |三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
+ `/ F1 Q4 |1 O君：干姜4
臣：白术2
  a9 \9 E6 ^5 x) m佐：甘草2   茯苓4
# |. f# s7 G* M; P使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
6 h7 q/ a2 u5 y4 R1 u4 |" ~甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
0 C( ^2 q6 D1 x+ F/ f% T5 V《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
9 \) n: k8 q# f7 F二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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4 N$ ~0 A" B4 k2 A$ \条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
1 h5 I6 c+ N# e3 X) X五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
+ Z+ ]- T2 K1 }# h: ^+ E1 W: R主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
8 w1 ?" t6 J( P+ i; P& }( D对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
$ y  t' c; r: T% i甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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4 h* m! k8 v3 A9 x: \+ P5 H% U此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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: z3 R: U% ?' r- M4 O/ i来看下一个。
2 l  n# [3 @4 H# Q. ?  D$ ]' e【桂苓五味甘草汤】
/ n7 X- n0 I2 O& y- ^茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
7 V, A8 i3 _8 A3 S阴性：无

: |& j. e" f; \1 j6 L4 d9 |& ^8 ~四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
8 S* h# A" }4 _使药：无
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五味子 温 辛酸甘滋微苦
: n5 {" j$ Q% }7 a' r: M《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
  ~" }, O' }# x0 T& n6 Z五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
! k) ^0 Y" u- A' T* n- v4 B6 X尤其对于痰饮，具有敛化作用。
4 @3 V5 t/ I& X它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
7 K9 A, W# c3 G$ ^多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
$ g" |, q; D; J/ s. J* Y( C津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
; j8 X" h! S# x( }2 M# ^- T( l另外，伤了津液，小便也会少的。
9 }4 b6 [  n4 A5 Z" z还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
* k" B  x1 M1 ^! W( z) v2 U这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

% U/ ]# q1 }4 j! n8 R$ ]/ r桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

+ E) K" h5 ~! U( Q' U五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
' ^' F5 H. F6 ?# Z9 X0 z甘草养胃固护津液。
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; \+ b  }* T% H0 E2 f( d- J本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
9 `9 B3 q: F0 n- \+ o! l, K  d  v. S8 n茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：
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苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
, o( c2 M7 e; I8 \苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

  V7 i+ a! B' _8 q% d' G在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

2 M$ X4 F/ m5 b【苓甘五味姜辛汤】
" S1 C  j; L6 L9 P3 T( h6 F3 b茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
8 ?, c! u) `- W) Q3 `* P上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
6 w2 |1 S5 l& d' G) `* f先来看条文：
) c/ V7 s* z$ h, y+ e3 \; }经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

- a/ O, t" [; e) C- Q4 x( c这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

此时，主要问题就是里饮上逆。

* `* v; _, j$ D- ^刘志杰经方解析法
* t6 P; w5 A/ G. r; g& g9 W三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
! u- f7 h0 a! D: P+ E阴性：无

* E  @2 D+ Q, C6 b0 `) ^5 S; X, s四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
+ ], J4 R( d7 o8 i8 `6 G佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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来看几个药症：
% r' a/ Z' D; u# j桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
' n7 b& B1 n, f( ]: M《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
8 D! g% {+ j* M3 f1 }老。
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干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
/ k) W& g8 I  x) w4 |良。久服去臭气通神明。
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5 o! d- Q% \4 V2 R4 j& u9 w2 N干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

, l1 v# t( N* F4 i- R# f% |细辛 大温 辛
. }% L# I' o+ M0 ?% q《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

  w- E  w: w  u- F* A9 F去水饮湿痹，通利九窍关节。
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1 J# E5 V2 o$ Y% t$ v这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

7 K) s9 S: D; L* G3 B用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
: j# k1 f. _- J- h; d9 j去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
3 c7 L) f$ u4 m  ]% l" n今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家