2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

长春-许璇-汉传弟子 20:00:08
大家好      
7 _1 A; w2 e7 L7 b今天起我们继续来学习，以茯苓桂枝白术甘草汤为基础加减化裁的一系列方药。
长春-许璇-汉传弟子 20:02:32
. H" D- y5 |: t5 k* T2 V8 K, u本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。

( N" n0 f2 Y; P  c8 g1 b4 W长春-许璇-汉传弟子 20:04:16
将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。
9 N0 W' |8 |. G" N% g1 b% |
长春-许璇-汉传弟子 20:05:07
7 P# r9 n3 E5 S7 c- A6 s首先我们来回顾一个方子：

: g. l  [6 ?. M! ]4 |长春-许璇-汉传弟子 20:05:19
' T0 [/ S6 N+ \! b, T【苓甘五味姜辛汤】

& w( N: x# L3 X) G9 o长春-许璇-汉传弟子 20:05:40
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  《金匮要略增补》

长春-许璇-汉传弟子 20:05:50
: ?! U+ Q* {  c/ D' X; A茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
' w6 T' ^1 ^+ H0 q  Q; o8 J, F
& O3 {1 E0 ~5 f! o* S" m7 S( P长春-许璇-汉传弟子 20:07:46
2 C+ s: }- d$ i6 \, z在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。
* ?* ^( q4 z6 j: G/ n
长春-许璇-汉传弟子 20:08:05
  \" S! i9 u, D& V1 d4 T& ?: M刘志杰经方解析法
) V" i# }0 G* w* w! p8 w" T$ R三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
" F- M, B' }. p/ J1 W( m7 f0 o君药：干姜3
臣药：细辛3  五味子2
- ]; q- H/ k9 C& s佐药：茯苓4  甘草3
! ]" z* N$ \8 P! q" D使药：无
0 z; w! S$ Z  s- k) `+ p4 |: O9 C
长春-许璇-汉传弟子 20:09:24
此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。

长春-许璇-汉传弟子 20:10:47
我们今天，从它开始说起。
& w, p# L) v& E. Q" n6 I
2 V) ~1 H8 x  a1 y' F$ D; y' G0 R长春-许璇-汉传弟子 20:11:04
它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
# f4 k" E5 i5 K& H% F
长春-许璇-汉传弟子 20:11:17
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】

1 Q' J9 z3 z+ q% o2 H' r长春-许璇-汉传弟子 20:11:30
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升） 
" e3 U2 ^4 ~* Q2 k上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

长春-许璇-汉传弟子 20:12:56
! J/ J: I" E4 X* g+ E: u刘志杰经方解析法
8 z8 C  S% L) i/ x
长春-许璇-汉传弟子 20:13:07
, X; F  V8 Z! W" Z8 f1 Q5 R8 O三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）
9 `# s: }5 B4 n1 u  t, F      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
. v. ?, \# r* R" s6 R  h; A
, \5 I# e7 U* B! q6 o长春-许璇-汉传弟子 20:14:02
9 Y3 r8 T2 W' w2 J6 n5 @四象解析法：
, E, @+ g9 x" z8 c) I: o  h7 T3 g君药：干姜2
5 {) O- {. \, z1 B臣药：半夏4  细辛3  五味子2
( F3 ~; m, s6 z" W8 q  Y佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

# s  v1 H! n5 l; X( k" ~长春-许璇-汉传弟子 20:15:15
顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
( T  v" F3 J7 y4 d- p" C
; I0 ~6 f3 y; W# \: J长春-许璇-汉传弟子 20:16:06
2 D" ~* T. r3 l/ _那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。

0 A4 R% y2 P) r4 V4 M长春-许璇-汉传弟子 20:17:33
& O* R: |' |+ z, W- ~. V2 O( x/ j5 K苓甘五味姜辛汤：
3 M& Q. R# v  s! W- i干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
2 ~2 d- s/ \% T- Z1 f1 m8 i
长春-许璇-汉传弟子 20:17:43
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
4 ^& {8 z% R9 L; U% Q* l$ B3 U! a6 ^半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
" ?, Z9 U$ P) }2 K
5 b3 c) |5 f( Z% M$ ~* n1 J长春-许璇-汉传弟子 20:18:33
  {: z' o) ?' h刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
! U3 ]+ ?5 V5 h
长春-许璇-汉传弟子 20:18:50
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。   （《金匮要略增补》）
9 A& I6 m  l0 w' R
8 T, ~; a' V/ g7 r# F. V0 C长春-许璇-汉传弟子 20:20:01
) q7 D+ x, O+ C& q/ c恩师说这条叙述上有问题。

6 C/ r: A- |7 v  |  j长春-许璇-汉传弟子 20:20:11
应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。

长春-许璇-汉传弟子 20:21:43
这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。
2 W4 d  x7 |: ?5 S6 f$ N1 w, R
长春-许璇-汉传弟子 20:22:13
. N) s% P5 K. l0 I出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。
/ S( ]1 y) _3 e
2 z& I) W9 ?+ @& D- E7 [6 K长春-许璇-汉传弟子 20:23:14
& Z, g0 {  A; m' j但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。
; P7 k" \1 K0 P. V3 `4 v% y+ H- R" Y3 e
' c" j* h9 y2 ~长春-许璇-汉传弟子 20:24:42
他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。

5 e  @: f: t. E$ M: a0 X8 r2 O长春-许璇-汉传弟子 20:25:46
一个是饮逆，一个是气逆。
1 L( v, L+ d9 W( z
& B2 q4 X& F* ?3 ?0 q长春-许璇-汉传弟子 20:26:01
8 \+ Y1 l% c& n2 V很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。

& Z7 P& z' r  X7 j( M长春-许璇-汉传弟子 20:27:07
4 E4 X7 h- z7 W9 X3 H: X/ p: R水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。

) P. c( B/ A0 h' ^长春-许璇-汉传弟子 20:28:01
这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
% m+ s4 i( X, m' I- l2 u
! V$ Q+ G4 s) _长春-许璇-汉传弟子 20:29:09
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

6 O! C1 v  i- A. V长春-许璇-汉传弟子 20:29:55
- ^4 Z, Q1 n: t, r. E: }; _: @9 D; L半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。
, [6 K- I0 t0 }: ]+ j+ Q# {, f
( z- o) h/ U  r& e, ]: n' v% b0 v长春-许璇-汉传弟子 20:30:57
% A2 U/ V: [+ _水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。

长春-许璇-汉传弟子 20:31:19
这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
, p" S9 W, w- ~
8 o0 {  F$ u1 J0 f长春-许璇-汉传弟子 20:32:21
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】

长春-许璇-汉传弟子 20:32:42
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖） 
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
2 ]$ S1 s" v# M
长春-许璇-汉传弟子 20:33:20
刘志杰经方解析法

. {6 P0 O% h& x" V4 E长春-许璇-汉传弟子 20:34:09
8 M/ \9 d  `6 S( |" N2 F三才解析法：
. y) l# o5 d3 J0 E4 S& t; R阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦）
      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
. t# d. t1 t5 w' d7 j- S. `
% B) G1 A3 a- W3 o长春-许璇-汉传弟子 20:34:31
四象解析法：
君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2
佐药：茯苓4  甘草3
1 I4 }0 v& q$ u3 m7 X: ~* H使药：无
9 W/ l/ f- H7 y" L4 _0 o7 |# M
长春-许璇-汉传弟子 20:35:39
  |' A0 x/ [5 C- q! f来比较一下：

长春-许璇-汉传弟子 20:35:52
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
" r" j. ~. e& X4 a& Z# G: g% ?' a半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
# q- ^  G- L! Q$ @  \. s
长春-许璇-汉传弟子 20:36:01
+ A% H( N- _% r2 i9 C0 l. O8 T苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：
5 @) S% G& R- o8 [半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5

6 X/ v, W2 z5 R: Z2 N! b$ v长春-许璇-汉传弟子 20:37:38
然后我们先来看条文：
# \$ k$ U% O' `7 E: j2 {
长春-许璇-汉传弟子 20:37:49
7 R0 j* q1 g3 P! |) B37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）
' c* M' N6 ?4 J- J5 E/ l
长春-许璇-汉传弟子 20:38:37
吃药之后，呕吐眩晕都停止了。
1 L$ c3 m6 o" p; x+ ?! @
长春-许璇-汉传弟子 20:39:11
% e" \- m8 e- _' X9 q" {8 D# C/ L此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。
4 ^. l' {- r! p- W2 l
# h" ~% _- q/ S  b: ?* x# ~7 |7 V长春-许璇-汉传弟子 20:39:49
按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。
5 |) t4 t7 r( r0 [4 b
" Y: x# M, L* x" p; ]( o- l1 S" V7 N长春-许璇-汉传弟子 20:41:22
" m) i5 T7 }! {; S8 f7 Q3 O# k7 [. c但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。

" i( }- N8 ^& R; a# q' ?长春-许璇-汉传弟子 20:42:45
四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。
  V7 q+ u. S2 m9 x; d1 ~8 @- ^- ?
% z( X+ p2 _& m1 \6 V4 S7 u长春-许璇-汉传弟子 20:43:41
' m# a! @! t/ N他给加了个杏仁。

长春-许璇-汉传弟子 20:45:18
不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。

! f# O( Z) D, q3 Y0 U长春-许璇-汉传弟子 20:45:53
# a9 t+ @( ^* l3 i* q' u2 P杏仁 温 微辛苦
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。

5 o# d9 @/ H  y) i: C长春-许璇-汉传弟子 20:47:24
; `2 h" \$ ^1 a2 q2 a9 r杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。

长春-许璇-汉传弟子 20:48:07
6 a3 y& c2 o) q, ]- S7 ^这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。

9 J! x5 ]3 z: E6 z$ e1 `4 t* p2 m1 M长春-许璇-汉传弟子 20:49:03
就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。
. l) E- `4 {' Z+ e2 S
长春-许璇-汉传弟子 20:50:15
; G( ?/ g9 x9 R- G! a* G  F# K性温，都是针对寒饮去的。
* K5 p6 e  H' ~0 t8 G5 s6 ^
" y; b2 R* x3 N0 n1 c* M+ c- E2 G- @长春-许璇-汉传弟子 20:51:06
再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
9 ?! W- |" a) h, Z# i/ z- b" h: k
长春-许璇-汉传弟子 20:51:19
【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】

" K7 Z8 X; o0 f* k/ t! L长春-许璇-汉传弟子 20:51:35
' E4 E% q; v$ `茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两） 
# f- ~0 M# W/ z0 K# h& h! c上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 
9 Y6 ]# k. M5 c5 u. c
0 H9 R% h* ], M. y& J长春-许璇-汉传弟子 20:53:08
来看组成：
7 j' U5 L6 ~/ s4 i. M
长春-许璇-汉传弟子 20:53:22
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
: k$ H6 g* U/ f7 w6 W1 }$ T: }% x半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
3 z* o4 f3 X" Z- Y" C+ O0 K) m3 ~4 O
长春-许璇-汉传弟子 20:53:35
2 x, g; v8 J  t' B0 o苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：
1 N' R/ J2 [9 N半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
6 F; v. q0 D  k* A: I% e! X
长春-许璇-汉传弟子 20:53:45
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
! z" t( h7 b$ g+ [) _. K6 k半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3

7 N1 |9 @. {$ p6 w- k长春-许璇-汉传弟子 20:54:36
又多了一味大黄。
5 C7 }  M" G. g5 V# w) b. [
长春-许璇-汉传弟子 20:55:28
刘志杰经方解析法

长春-许璇-汉传弟子 20:55:44
三才解析法：
* B4 H. I) V. i1 j8 r# z% ?6 U阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦）
9 g% e0 N$ n- l5 |      干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
& a; p5 j- v! c1 T阴性：大黄（大寒，咸苦）

长春-许璇-汉传弟子 20:56:05
' ~4 z0 c$ K2 Y7 l* {- r$ A四象解析法：
1 u; v8 S* d0 o- e3 H6 k* `8 f! O君药：干姜3
4 C0 t7 O5 o: o" n2 X臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：大黄3

) }( `2 W/ I  M9 E$ M长春-许璇-汉传弟子 20:57:48
6 j% a' H3 u  [从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。

长春-许璇-汉传弟子 20:59:06
整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。

$ Q" \8 o4 c' j  Q0 N7 o/ V长春-许璇-汉传弟子 20:59:46
并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。

4 g5 Z, V7 a9 h" _. x3 [/ u2 {长春-许璇-汉传弟子 21:01:39
那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。、
6 i; D  |4 ~7 o# D( W. U
9 ~( F: h  A+ r* g+ ^5 e1 v  I长春-许璇-汉传弟子 21:02:39
在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。

长春-许璇-汉传弟子 21:03:35
提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。

长春-许璇-汉传弟子 21:04:04
6 G& m$ C9 ~" _0 }来看条文：
6 W5 E) I. s; n0 Y8 O  t( Z
9 q2 q* q7 t7 B3 Y# p! x5 k% W% }长春-许璇-汉传弟子 21:04:15
38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
1 W8 v6 b+ ~- f; O/ [2 R/ A: r
长春-许璇-汉传弟子 21:04:59
1 w! j4 [2 C* W+ k; o接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。

长春-许璇-汉传弟子 21:07:23
9 j: l! y- v6 d- v  i8 M0 Y这是因为热药的作用，导致阳明有热了。

长春-许璇-汉传弟子 21:08:56
' u. U0 e8 u7 ~. V0 w* g/ z“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。
/ U& J6 U' h, R% m) O
$ O: E7 I/ z8 g3 D长春-许璇-汉传弟子 21:10:41
- F, O+ ?* R5 C2 q/ ~; Q8 v5 ^我们使用的时候要注意辨证。

5 n  F) y5 o9 [" s) r9 f$ x长春-许璇-汉传弟子 21:11:15
大黄 大寒 咸苦
% i% Y7 I- S, X0 F" t6 T《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
. m7 L7 b! Q( \; E6 a% p
% ?  q8 `! I0 }' k& z. b0 i8 u6 _/ n长春-许璇-汉传弟子 21:12:11
( k. y. m8 J( e  ~( ^3 ?; J大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
( l5 R4 {. b" ?# h, ~) m! f
长春-许璇-汉传弟子 21:12:59
# e5 B: Z0 i( {最后我们看个小方子收尾。

. `  d5 y( X9 b; J2 v/ O7 l( s长春-许璇-汉传弟子 21:13:27
【茯苓杏仁甘草汤】

9 V! U2 t( s  D  u3 p长春-许璇-汉传弟子 21:13:38
( y% i5 I) o" z8 p/ O. {% {茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）
上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
. F7 |% T  w# O0 q& [; Y
- F/ p1 L1 P2 M) W+ B% v. S长春-许璇-汉传弟子 21:14:20
. A- R0 v+ Y' l  |- J+ Y6 m刘志杰经方解析法

长春-许璇-汉传弟子 21:14:29
三才解析法：
3 S/ M5 O" b& S2 d阳性：杏仁（温，辛苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
0 z9 M: y) ?4 L! f( ^/ F4 x7 a
# \2 j8 l) b! N6 b" z长春-许璇-汉传弟子 21:14:40
四象解析法：
) [3 F3 {! p5 u5 d1 l君药：杏仁1.5
: ?8 i  x9 E" A1 |+ J; x$ ?臣药：无
" o. t9 K" [3 s% s" n佐药：茯苓3  甘草1
使药：无
9 y0 O3 H# F! x* ^0 J2 j/ W2 L
长春-许璇-汉传弟子 21:15:31
- N3 N, b$ j2 B* L% r) H来看条文：
. [1 D) |. D2 f3 m( F( n
" s. w1 ~+ }( S" |长春-许璇-汉传弟子 21:15:40
6 b" ~" S6 F2 Q& U( l# d7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。    （《金匮要略增补》）

长春-许璇-汉传弟子 21:16:38
6 ]/ _, i1 c1 \“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。

长春-许璇-汉传弟子 21:17:59
抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。
' `$ i- _/ l! {) Y
+ T1 I3 ]# u* X4 I1 I; [6 ~9 g长春-许璇-汉传弟子 21:18:46
茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。

长春-许璇-汉传弟子 21:19:30
杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。
3 X2 A$ T6 }  Q( f3 ?/ O4 v长春-许璇-汉传弟子 21:20:24
甘草温中养胃而缓急。
长春-许璇-汉传弟子 21:21:09
4 f' P% Y* o& o- }9 j; X条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。
长春-许璇-汉传弟子 21:21:49
至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。

经方书童

学些了，很好

uuuhua

学些了，很好

wangjizhi

学习第一遍，谢谢

杏林小生

:victory::victory: