2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
: k6 b& T/ k! o1 C这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
$ K; W$ c" \5 g! B师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
" y6 ]" ~! B8 M4 {  N0 R9 {) v猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
9 {& w1 r, W# K; a# B! k8 V; R$ U【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
# w! g/ S6 H+ Z/ }这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
  U. e, b+ ]- S, Z5 @8 g. D这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
$ `2 J; T2 s+ V; S2 v/ \这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
' u: c/ @- X, T前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
0 L0 J2 u2 n, g, J; z5 L! J适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
& J- }! W% A0 m/ i' D0 t: I前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
! U7 K2 M) t& ]  ~( V9 K0 d但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
3 i$ U0 X4 c) U* ]9 s/ b5 u( Q4 B这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
5 [- c* Y5 W+ K+ A) N【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
6 e! `9 h% j: y* d( |* D8 P/ ^. D上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
: G, L6 |. ^: V% T刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
% q/ j8 g2 c" x% v酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
8 V9 i  Q8 l3 d( y& x属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
$ g7 l) g( a! i4 W6 _) t. L9 h      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
1 n9 G. ]/ F. i剂型更是从散剂变更为丸剂。
- s, r& z/ E, [君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
5 [) J: s  _* [' F6 U$ W. K8 l5 R附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
& B3 e- s" Q1 E; x7 K8 s. U( s附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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8 T- g! u7 C- p$ D/ Q9 K8 d臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
& t/ ]% D7 G9 |- w. ]( `; f师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
3 E  q7 w. S  S; a; \刘志杰：治伤寒中风。
) m7 |6 x4 \9 z/ U+ ~4 V! j《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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3 R6 i, O9 j% {6 y+ D5 T& i. d桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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/ Z5 ?. [* K! {' F; e6 ]) a; Z% h佐药：
8 ]% ]9 X- j4 x2 P3 a茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
% e( J# l4 _! N3 {& e) W茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

5 @6 e) m; n( b9 w使药：
8 M( C) O  K  V  y- }生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
, Q( ]: e' t! T% E生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
6 {+ D0 F" M( m2 k; o5 E8 t$ C3 h丹皮  凉  辛苦
$ e7 L. x7 D8 |8 [* L3 n《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
+ b% Q* S7 J; S( C6 C- [8 ]6 I用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
+ w3 R: W. h4 C3 s5 D《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
* v: B' o& j0 E* k综合来看，此方君臣佐使齐全，
1 l7 \9 b1 o, g; o" D% ~主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
4 m4 W3 E+ F1 O* r4 U条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
# M. v; E7 y2 A病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
5 I" R/ h2 ~% g' ]" ]$ C5 n条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
. n" j7 ~& R/ T' |( c+ y9 @虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
  n0 H! b+ c; e也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
* h" h2 x8 _$ _( a2 _& V“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
3 j, P) E- U( |: ]1 d5 l这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
& [( t+ f. _8 b) z# I' q$ P5 R临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

7 ?/ |) P; z. x6 a! ?' N“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
6 o+ f. y' B2 G若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
: ], X! L1 Y1 W! y五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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# h) g* i9 l9 u, Z/ s6 }! v) `

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
. u7 U% g7 V4 h5 m3 B. B; N以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习