2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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; [( P# B6 l5 H大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
2 o9 p4 I2 g* G/ |# _& @/ o而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
8 H3 P. Z) D: K( z9 A! N. n这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
# b# a; y/ N' X: F太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
0 E) m2 M) _; ~8 U: n; S2 O$ L【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
; `0 F6 N1 g3 L猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
2 B4 Z7 Q1 ~7 W) y这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
& d* _" L' U: U# ]* B" N这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
) o' a  S4 O0 j( z& r. v4 A& C这里是不适合用猪苓加人参汤的，
2 ?+ C6 w2 z0 t& r师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
6 v, `; F  D  f( P9 e$ X前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
4 n, Y1 e, z; c2 b7 k  J7 b这也导致整个方与条文不对证。
' _: F$ R5 L0 d; A1 N好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
' p: B! m7 H  P% K4 Q' F186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
2 m  J8 }$ U' U这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
, ^6 |/ x5 j7 e% l0 ~: _刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
1 d7 K/ ?' f  ?% d' ^8 m: P% E平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
8 m9 H9 q" ]2 K+ n: T这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

$ l& ]" Q/ S& L, F+ m' B( j方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
! ]* B8 ^( s' u; \! j. V- Y使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
$ }  [' ]" c' P' }      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
9 A7 ?; R! X: n0 @0 i5 V/ v  L去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
8 ?( q2 p3 {0 P# k9 R剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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( p* j+ n: l# \君药：
! C- ^; e* o# ^" m附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
" W9 X- r4 [: ^- a3 y; j对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
$ E, i; Y; X9 K3 E  I/ h2 w它降逆温通的力量大，
/ ~& S( |4 _# y可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

3 `( D* ^  e) p4 v: z9 v臣药：
, E" F! {: N9 s  l山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
( H! r) M" Q. W0 _& V- G2 U9 m师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

- ?- M6 V% b$ [# Z8 @; Y桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

! L/ V$ Y+ t" F& D桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
; ?8 c- W: C5 L5 \( X1 Y也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
; l: m4 ?: w& l" T+ z2 y茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
/ [0 e1 W& m, v$ c( t7 ^. X- ?生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
0 ]' x7 t$ Z! f9 k生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。

: W! `0 P# i" j4 [薯蓣  凉  微酸甘滋
8 p& M. y8 u/ s) P《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
7 k  p2 |3 C4 M丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
6 E/ \/ g& c! Y: h8 B5 B) H用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
! ?3 B1 O# [/ [/ V) q泽泻  凉  咸
0 q5 O3 D& s" ^; P《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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. G7 R! E) `- D1 s; ^; w泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
+ N* J/ ~* z5 e" B) r. P$ ?临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
/ ?5 l: C. R  [. l或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
3 C0 o$ Y2 h* |/ j2 Z+ L8 P. w% a包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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* W2 ?) f1 g( e6 ~, R0 c; A这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
6 Q! I% Q' B* B, M! D条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
! p6 Y# h8 i: U3 b虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
4 D' K' Z. A0 a  W. i; [
  `+ Y" D) t6 @; U* |刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
/ p& l. R: ^# A3 _/ |也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
) G) Y; i* C8 l& v8 X7 Q5 w病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
4 u- D  W  g- p7 H8 Y/ ]这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
( V. X2 h2 ~  S3 b  ~若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
4 @6 c- b$ S; t肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习