2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

' C# f. E7 ]* c: H; E6 v大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
3 r; d* K# s6 b' M7 F9 y" p2 s上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
7 K5 y# D5 B: c0 g7 }( s0 Q若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
5 V9 f" q, d/ {: o) O3 v! ?7 h师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
4 T1 @; X2 s7 O9 z: V- r. j猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
% U6 u# F: F+ W; u+ M$ n+ H+ S5 N【猪苓加人参汤】
3 X5 L" i0 y) M猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
, E& n8 M1 L- W6 l6 k. H6 l6 [上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
$ y, O8 W: X$ k猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
& }6 b. I' \4 X' H% ?& `' I这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
0 p0 B2 B8 q. H/ E这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
2 c! b. B/ j/ L: L这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
9 R3 P( Z/ ]8 b+ O- r前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
8 t8 C! X* I, _, w$ {' O7 P但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
! f& p" ^, L+ K7 J* }$ d这也导致整个方与条文不对证。
& T' W& r! K* X" i好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
7 h" {* q. H* b186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
7 A+ P7 m0 H  t: w9 N干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
& H) s. g& k) R1 T& [: {- W这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
% y/ i! S3 S! _- v3 S梧桐子大是多大？
; ?8 ]8 ]( `, _差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
, J7 j# z, R7 O刘志杰经方解析法之三才解析法：
8 Q6 V& E3 {( S: m+ `5 Q阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
, I2 o; Z/ ]- z2 R8 \0 {$ i5 x阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
1 S, @1 D( q: \! C. Z7 j这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
. `2 ?+ j) I3 k所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
' m: `& A# R9 t君药：附子（热 苦辛）1
- q2 [% |+ @2 l4 _" I3 x臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
8 m2 ~% V8 k& D# {- B. [% [佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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' |6 b+ B: y% p) O6 H: X这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
% \% ]: m  c- J君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

3 x, w( H( m& v! h5 X( I' g君药：
附子  热  苦辛
7 X0 |$ b8 v8 G2 P& w  J- Q2 k《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
6 A* i; U3 D9 {$ s也能温化里位的寒饮凝聚，
$ @$ n, j. h7 p& l6 E3 I对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
& k4 a- t+ }% ~它降逆温通的力量大，
3 j! r9 H3 F( S; k4 R. `3 b可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

" `9 L; f) r7 D% `4 ~8 y臣药：
: |, ~9 B# ?& M0 x& L% b山茱萸  温  酸
' P1 B6 p; n) W《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
& p3 F4 l* K) K, x师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
, g* q' }; c& ^, W) J7 p《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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. K- Z( t4 ~! ]* W桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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+ n8 G( i: X) o9 m# K$ r8 ^佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。
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2 K) {6 j) K' Y/ Z4 E: o* c3 Y薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
. V7 z9 M8 q3 V0 \. V薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
9 k. h% U) v* E. h丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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$ Z# [$ D  d1 @丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
: ~  t  [$ O3 C; D8 Y  ~0 P用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
( y; S& o. }# m5 b+ L《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
* R0 ~" H8 T1 z0 O) n+ H4 @- v综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
' L5 I  O9 C. `8 v临床证见上热下寒以寒为主，
# w. y: E0 {4 I出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
0 x" g. m$ ]3 `3 [$ n6 p8 f* {
再来看几个条文：
% ~1 h0 I1 A% ~# l& u9 X' t9 Z186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
9 C) L4 y+ F+ A8 I病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
2 H' T* w; h) H- I条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
& \7 Z( x/ [* u  Q也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
) ?9 @4 i( m4 \' N“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
& g" P3 U. z$ }4 O; }只有详查形候，才能纤毫勿失。
4 F: B5 H3 U6 V7 x1 S1 x* y5 C2 U这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
) m2 [. B( g% L5 \: t临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
" p+ r$ L7 t3 R问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

. q# E( G6 s1 G- }, P: h8 _7 K“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
9 H) j8 o% Y8 k3 v+ d, T( G2 F这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
. I' A/ L' m/ I若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
4 a5 X' G9 R* z% @5 O& Z五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
# q- V* T- d! }以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习