2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
5 f  q% |. d! ]/ |$ |5 K. H4 s7 }上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
* U6 E5 G4 `0 v& @3 W3 A2 H这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
* B1 i! M4 e4 T3 f0 e# {6 j" E师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
- l  d  ]8 m  S2 q/ B5 l猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
- H8 B& |/ l: H, L师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
: j% V: u( N. n1 ^' Y前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
5 D! J+ T) q( R, V/ M5 E主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
7 I+ O6 ]2 t" u3 k) \适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
5 o" i9 ~+ ^0 ]" ^; i( _而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
( ]( u1 {$ u" J+ M  j8 G( x& q前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
" s; Q6 |- V0 W1 R; }  l$ ]. S但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
$ ^" t" z8 r' z( h9 L: G7 r* N5 c这也导致整个方与条文不对证。
4 i2 a0 L3 l+ |  A1 g好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
6 M/ v, f& m, H* h; Q' B1 R( o【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
$ s3 T2 u4 P5 E( [' ^* H这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
3 n1 e$ @% A0 S7 z梧桐子大是多大？
3 Z; U0 c9 n3 w3 h  w差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
. f1 }! q" v' B: V) h; X平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
5 G. e# B- c0 }) U酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
2 G' N7 G7 a& W& \0 r8 b5 v属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
1 M  G. v2 Z+ ]" y君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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' k- V6 L2 f! B- G! r9 U这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
2 h8 L( J* R) L+ Y( n: {$ |4 R$ M剂型更是从散剂变更为丸剂。
$ O/ x& T9 g% r, P- i% F3 K君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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- r. r+ r2 B& E% V$ z. [君药：
附子  热  苦辛
. T- G# y0 ~" R% z! L《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
( E7 B' W  l7 f& w4 N, U2 m附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
' q- n) |1 G! D2 Z$ Q; K对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
: Y" V# i* d1 n0 J可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

3 H+ d* \* e9 x2 L+ d臣药：
( [5 N. [. \8 P6 {7 |山茱萸  温  酸
, P2 Q8 i1 W1 n. n% A9 D; o《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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9 H( k, h2 I9 }' u  \1 O# x桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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% g) s+ O1 v8 K& O6 O1 X* K佐药：
7 w) s+ q& O8 W: g& s% c6 V+ Y茯苓  平  甘淡
  f5 \8 y9 I" O, U3 q  D《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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% O& g  U# X5 f3 Q这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
! o, [4 g3 j) N1 C" H6 q# r! G《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
# e$ Q8 R4 [8 J8 A7 h: q薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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7 f3 v& I5 V: _1 @4 ]8 P泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
" w4 e$ r! V. g+ ?综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
- T! J" x* w: J; g( L出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
# z. Z, I0 D; ?* R3 u或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
7 s  v$ U% t. @! z条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
" J6 G! I! Y: f5 H: C虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
# `: v4 I# @" d1 ^& K2 o夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
7 \! f+ @( C6 X2 ]! K* M/ o9 T! Y这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
- h, R8 d$ N- K$ p% ?这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
8 m& l/ h" c  n/ x, Y问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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2 g5 e5 o' p) g9 x$ a. M# B/ N“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
+ {8 _% S: U2 O4 A! ?这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
4 O0 v8 t+ C- v0 v  H, E  I五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
' N+ P- d* F' W  s肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
& v, Q: R: z+ q3 F以及山茱萸的药症

wangjizhi

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