2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
. n& A" u- y  _$ T1 N若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
* O+ _' S* `# z则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
& |5 w' _4 D! l师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
' d. H' T& p( f猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
$ X! C5 [4 d0 a( ]* B; E太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
( y4 l/ }# F% D/ W  B+ o4 f2 i猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
$ w; L8 _0 d$ c! l. A: |( r1 e$ n上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
9 C; b* p( W8 L: s$ {* i: \/ V这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
8 z# w4 y; V, P* K' F+ L$ _师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
0 g/ I  L4 M) p' J4 b前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
2 |$ K+ v& ]5 z5 g" J适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
2 D4 T! a( D+ J7 h' r$ \" a7 U而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
+ ]2 n  b& _! j3 u" c* D/ ?  }. p/ K$ Y但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
& Q( d/ s) Z* R/ u这也导致整个方与条文不对证。
3 q& P3 r: w$ |7 c4 x好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
; O" u6 N* c2 E3 D/ [' y3 Q186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
4 B2 C# [% b. ]' H8 o- N0 P2 u6 `上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
2 `: b! s  `, c2 M0 ]1 [7 {梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

1 ?2 y! s( E0 s1 j4 k& I方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
2 C1 t/ e# e  x入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
0 o( s3 N" y' j2 B另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
" s2 o# x2 f/ N3 W/ g* Y所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
! x! v  z* z4 F) X& B. }- U& f属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
4 c+ g5 ?$ b' p& T0 |# m君药：附子（热 苦辛）1
( c. D* l$ H0 ^6 Y" l, D5 x3 x臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
9 K- o+ Z7 ^% l* q% }& w& H
这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
5 x5 y7 }' W8 T, H- ~去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

' u& l4 _$ S7 L6 j/ P6 _君药：
附子  热  苦辛
% D! w/ K3 r# G' V# L( v《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
# v& A# p0 r0 E: {附子性热能除寒饮，
* [1 Y7 e6 ]* P4 B+ a它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
, _: f: E; ^& e# U0 ]也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
5 ?. ~2 ^* W$ O0 v它降逆温通的力量大，
5 c! E' N; V# V+ H可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
# T& ]0 u+ B/ q6 t0 T. H
5 B/ c5 L. [9 d: d% H臣药：
山茱萸  温  酸
/ M/ N8 _7 E! b* r  {. Z5 M3 p《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
0 L% o9 k/ w- v7 O9 v: ~刘志杰：治伤寒中风。
( L5 F% |7 ?/ }) m2 v: k. f. Q- B* `《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

; X; \: O/ b3 R4 [桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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6 c& x' b2 s: Y% D6 g2 \( A佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

* {8 c9 \! d4 ]* {$ R使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
- G8 b; _1 }: n《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
. N1 W; B8 K; h0 `. t: S+ \; n/ g( q2 {丹皮  凉  辛苦
/ w7 t, T$ B) _% l# A! T- K《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
% |  B' y9 ?0 ~% ?" v1 e% x  j
. h3 C, V$ s2 L( V' i丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
8 `; n( J# r% k  F- g6 \泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

; s  V9 A+ o& y9 I; Z4 Q泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
; _7 L! i/ Z/ O/ v) ~9 D% s临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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1 R* \; N7 {  w再来看几个条文：
( z  Q- c/ J6 ?* ~. d- r9 E( M186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
# N5 o/ m7 n( i: K! N' P( N+ f条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
! j# Y9 ?0 {- a/ y) d8 ^) T- A
, R8 i& w- \! [这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
/ ?9 N' O$ T/ v0 b条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
/ h" S0 U! z* a( ]2 d虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
; Z8 m' T& s' {2 o! W) E, h
刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
. v1 ~3 I  J- J- N这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
0 r/ I8 }1 n/ f8 p/ A3 S. H- F只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
0 y& o* ~7 G; T+ e" H- q临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
0 ?" Z9 Y0 v2 f* b
3 J+ e2 W0 |" z( s& W) x“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
5 A5 b% J2 {+ V; @7 P若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
& p, j: X/ @, R$ ]* F  Y五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
3 S# F! j- L, {8 B# S, A

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
/ Y4 ]. r4 `# A! C肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
5 i5 T/ a+ |+ T+ a$ N9 j以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习