2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

- M' f# e+ \. t2 j. i$ J5 N9 f
9 r' d' j/ n% |- G大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
& @7 w- e$ e( X, f! }若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
: B- {' d5 L2 }/ x' ]2 f这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
. o5 H4 Y; a) U" F. \$ `师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
  f) ^, D' X& S' f3 [猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
; b( k3 b! ^% _# [& g( l* [+ z* V5 N太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
) r1 _$ S2 x. n& `( s8 H' J4 h上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
# C/ _9 t9 y" M2 N猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
+ p$ U9 J$ e% W) B: K2 }& t) Q1 @这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
( h: y: p! l3 j这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
; T! |/ I* p; L* `这里是不适合用猪苓加人参汤的，
1 p1 s+ k" p- k, b* [师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
9 c2 ^! c" q" K这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
& w9 M8 j% O% q前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
# W/ R& e3 |. W+ f$ A/ o主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
( z/ \: o1 O* r适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
& R. j$ t8 _: ^( \$ v/ a而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
( }2 v4 R# h6 }1 h! H好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
: \0 {; K  o) s' s* ^186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
9 B7 l, v8 z5 r. q上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
: W: T0 u# D7 }, g' ^2 j/ u# k+ g这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
0 J$ e1 `6 M- v0 v. x梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
" [# X( D, c! K) ]& ?阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
8 r3 b% B7 j/ o3 w( o( V1 t+ b入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

. a7 q: c' @5 p2 l+ t刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
* p+ \$ U3 P3 m$ h+ |% s6 b佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
$ w4 v  I/ I' n/ X' \& F  A' l      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
) T) A: O" w* m8 X/ `. O4 c4 G0 q3 \去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
: j4 f: H; S/ U* z- Y3 S$ g8 o* Q君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
) R/ G, O) F, e/ V9 @
. c1 N3 m+ c- [君药：
附子  热  苦辛
2 o$ C* A( L' `9 J# p# H《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
) Q4 L- m! T* J. }# D* L附子性热能除寒饮，
' d' Z( o2 ~6 q* ^! r; _它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
) B  K2 U( t- B山茱萸  温  酸
4 `" S/ J2 B2 l7 d/ s3 B《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
7 O$ L5 y- j' Q' ?8 `/ ]师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
' ^6 S4 K7 j, z! ], H# _- I2 \4 {
桂枝  温  辛甘滋
) p6 D. g3 {8 @/ [7 B( C' r9 u刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
$ {# T5 r1 ?" T. w: C% w! m
桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
4 t. k) L$ H) E也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
7 p" t  V, Y  C& q, L
1 U6 X2 r& Q2 P' ]佐药：
. [1 g: O7 q7 v# w) I4 n茯苓  平  甘淡
/ B' g% X" l! G& F, B; P《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
) E. t( I! i9 ~! _/ c7 y1 u; H生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
+ ~' n& ]* _( F2 `/ b
( f4 K9 m' ]# g0 m这里用八两120g，量不小。
; R& y3 a% [, v+ A% f1 n
/ c& l: d. `4 e0 s# d4 f薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
1 W' g9 l  q& \% ~. z& R薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
; f2 n* H' y' ?6 u# @8 K, v- ~《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
+ W, m7 ^1 B) o2 |! e& }1 D
泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
0 x2 b3 Z7 C7 `. Y6 e综合来看，此方君臣佐使齐全，
0 E; n# O" l( C4 g主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
* d* R. K) N8 g出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
8 S2 d1 F5 Q- H' n  G- |或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
" @) U8 P' R' }) a1 p
再来看几个条文：
3 p$ R( l' |& x$ x186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
' o; e/ ]3 V+ Q4 b5 O8 p5 b条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
8 A2 g& Q8 ]8 T6 O: N  M
) [. A' p; v  C这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
0 S7 j" G& ?9 e9 |, B虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

& U( J2 c( K, Y" g/ \刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
' y  v6 {0 ^, D' I0 r* S$ S也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
2 M, q& k4 ~& I- |* K8 |“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
' n# a- P0 U. T) f1 V病机不同，选方自然也会有所不同。
$ ~$ {% V( ^8 g8 r' Z6 S这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
& `0 ]' E9 U- S' x& d: W* l只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
  J, E& f8 q' Y! T$ K! [
: k0 m1 X. i$ t" Y: s“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
2 \0 x& D6 h% v! ^7 m这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
$ e1 U3 [8 D- I- t4 d( B若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
) l& z' K5 |. H. K5 L' Y# y0 p五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习