2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
8 J; @" _+ p3 s6 [3 t* h师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
* }/ Y* ^- \: ^太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
; {# P4 u9 o! p4 J猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
/ m6 V! v- I3 h- Y$ _  ?9 V这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
* n) n/ u' b. T这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
1 H9 R/ I% l8 }3 J, a7 |$ ~这里是不适合用猪苓加人参汤的，
7 W$ `/ f8 ]* b5 z师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
$ M- Z  R6 @  x7 P5 H这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
8 f. c" }9 c4 E4 G' L* g适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
  }+ H5 u" f! A: B" I* ?$ ?而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
" ]% T1 y. J% b- k: s+ N但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
0 X) I7 l# H9 c3 s& t这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
# C: ?) G; E, M1 U186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
( z- k( c5 K1 g" M这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
" r8 r" T7 @4 i3 s6 U" p梧桐子大是多大？
0 a2 f2 O$ j; i. V差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
% I9 O7 c( [) \1 h刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
8 z. |  Q9 ]) `7 u& ~' J2 X. k# J平性：茯苓2
' e; K8 \7 S( X% g9 L& K阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
* n! t' }3 d! B/ h$ x1 c这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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/ f! B* c/ g$ l3 f2 |方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
; W4 `4 n; y. V9 R& w入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
/ A( ]5 l  O* o9 {; _% [另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

0 B/ r: m8 E. P' P7 a4 u9 [刘志杰经方解析法之四象解析法：
: }- H" k' y, i% b& Q3 c# u, \君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
; a6 [, U  ?2 \/ s9 [0 s  q0 A使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
; o# K* k& M$ Y      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

! \$ E# U7 ?9 C, n" V6 M) ~这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
# p5 l9 [) l. v去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
5 f  Q" a0 d: S+ b# |剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
7 l& d/ {3 M, ~, P附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
9 B1 N' n6 ~, ~6 O附子性热能除寒饮，
# X* [" Z; ]' \它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
9 h* s" k" {" S( n+ R对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
2 P) t: J1 Y# j8 u它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
! ~; X" t- O7 H3 J6 H5 e
臣药：
7 y5 B; s) ~1 m山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
6 e: x, E* I4 l8 s; u' a- A: w$ V" }师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
' x$ X. h; g% N, x4 |' A
桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
* X. E% c) b9 B/ o7 t3 J8 z《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

4 `9 s7 h) m' o! A/ h桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
* ^) S( w. Y% N; B% z
3 N( h6 h" N; z; L佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
- e% g1 P* Z, L( L. y! a《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
9 n6 v7 I: [0 w( s$ o- x+ C. n4 _生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

8 V- u( @4 p1 p" E' l" L8 K/ V这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
% k1 z0 m! @; `( b" G! y《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
0 t( v9 V% ^$ Y* R丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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2 P4 j/ q& s6 [7 @8 R. v丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
: q9 E: _' y5 t. F5 q! U7 {用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
  h2 n5 j( I6 _. ~& `泽泻  凉  咸
) U* t- j; m& B5 x* s# `+ V6 |《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
  f" ]6 v7 S& Y: P3 h" O# _; g) j( Z主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
5 q4 ?8 w3 j' G! W3 |  r出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
; u8 w' w; Z* y: s* g7 m0 R9 h186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
: Q" y+ h. d3 f# z条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
& h3 {1 [# D, I$ [! |
这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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/ O7 }' y$ R$ @' S刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
) Z$ g* E/ h- G2 P" P2 `病机不同，选方自然也会有所不同。
/ V* D1 g) v; i' o8 C3 o这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

; ?  }6 h3 ^0 [9 g! x  k( U“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
6 F* U4 N$ S" S, B) K1 d; h这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
  V4 v. }: ^3 \& x( S( \& ]五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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6 s4 O" k% b7 t9 e; P9 Y" m. M  ?

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
0 d7 J: r! ^0 |以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习