2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
% O0 N7 Z6 I7 t9 e( y! `: K3 m则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
+ t/ d6 g5 x: e( `, A. S: L这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
( ?6 ^& {! t& }* Q/ D- h/ E! c/ \! v师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
; A9 f; e  {7 |$ Z: O+ p$ q【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
+ c9 M* }% i5 f1 e7 p* A上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
  V+ l- V7 Z# {  G& l猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
) L) i) t3 q. |) _这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
! L8 ~+ K5 u* D7 s! y/ J" w这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
( R5 P8 O/ J% R. t& o前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
6 I- s' L/ N' U& v' I+ X; [主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
7 `. p/ D2 b. G6 [% x, F7 g适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
! s- \+ T; z1 e0 M3 A1 F而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
2 H0 Q- M4 A+ A# J这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
0 B0 q& V/ I0 w/ K+ S; T【肾气丸】
# c% ~8 m4 T3 V$ _$ N' J2 f干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
& B+ y) z  T: s" q  l) n. h1 K刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
2 y: Z' e  S3 i6 S  z平性：茯苓2
" `; c# O; _! _& p+ A' A3 y( T阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
, Y8 f1 B8 A0 g6 C3 z这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

# ]& f) N: K4 p+ m/ w2 N3 Q方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
5 L1 y3 V! o3 `) d7 B4 N/ V* r另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
5 _0 X! o3 B2 s  E( n! K0 _所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

" `7 _2 Q! k! }, Q; s7 t刘志杰经方解析法之四象解析法：
  X/ D2 f; }' w, I  F君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
% {; f9 I- `) `" B7 h" G( [佐药：茯苓（平 甘淡）2
" S: c7 W+ R. _9 v( _使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
- B: f- M# d8 u2 T      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

# T0 `1 o& O% Z0 z这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
; M5 P! G7 @- \  E剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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: e6 q) e7 p# T君药：
* u3 p# N; q  G! v  k) I附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
" `6 R: `2 S" l1 @+ c% X( k+ V% u附子性热能除寒饮，
! l: G! q5 c/ P$ Y它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
) A" [8 i9 q! L- z/ H对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
" J( U" Z+ M2 [8 f. T/ T/ |山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

1 W9 f& G; s0 b7 W' v桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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* C) m, i, G, q! E) V! @( L& T佐药：
茯苓  平  甘淡
$ R  F/ z0 ~: z: w$ n4 j2 r《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
" i4 I% n% x7 g" {, @8 M2 k  o4 t! k茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
% s0 A/ h5 S% M7 P2 Q$ f3 I生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
9 ^! a0 O1 h2 @  W$ t/ [" r生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
" \# D+ ~1 r) k* L/ R( q& y; X: L薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

: k) u& i* K! X/ g8 C4 n5 c& F丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
2 O# q! w5 v# \+ r' m' c( m《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
* j: d6 X( A1 z临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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! D, T- [6 }% Z8 J7 Q9 ~再来看几个条文：
, R) W( G+ K  r$ h186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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) Q+ w$ `$ \; ?( a4 \这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
) h3 o" k5 l7 o0 I$ T虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

5 ~0 M7 _- i# N* Z刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
6 Y1 o) x- B$ Q0 k1 L* g也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
; g6 ~1 T% D1 q& W# D- I夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
, |0 h9 D8 _6 y9 n9 ~病机不同，选方自然也会有所不同。
0 S0 @2 e) e) L  c/ u( u这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
' B8 p- m. E' N2 a% [& i只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
3 k" H" V! p8 L7 }临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
/ ]0 B* T: I2 S* Y+ {8 P; F这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
2 K2 N8 Q' A2 |3 v; H五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
7 ~1 U9 V$ n2 b7 e2 ?/ `* T肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
- {( a9 H* O: x1 O* B9 h. v以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习