2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
: K, x* Y: J9 a. ]9 U" d上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
, ?4 p- z4 a2 F" _若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
" u, y7 V! K! g, I# k: @" b则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
: x& w1 p  L6 Q猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
: ]( b8 S; @" a' |$ @7 \7 ~- F太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
9 e# K8 X1 d+ [6 v& _【猪苓加人参汤】
9 \, \- b; m% J+ }猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
; e5 p  b9 W+ y+ o上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
! V  L/ l7 A- l! J这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
8 i# L8 N( f- U6 r& S4 G这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
* k* C5 \! L' }) A- U: ~3 h( r主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
1 B4 s* Z# ?/ [- c; W3 X适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
5 j( B6 C( J) f0 J6 W( f而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
3 o" v. O7 X# s0 l. f$ I前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
3 G0 C0 p% T* @# S但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
* _4 Z7 W/ O8 v& r' b, W8 ?这也导致整个方与条文不对证。
4 c* s$ |3 _5 d+ ?4 C0 P5 h: R好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
# p2 a; J, B! \+ ~186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
& B, d& v8 }* S: j. e2 G2 L! u2 s  i/ w; F【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
# ]- d# r- O' d9 z  G这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
% x* l: g6 }+ ^% z0 Y5 _7 c) N* f梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
) O) @/ U/ C$ |' Z平性：茯苓2
! I0 K( T- j3 O" I% S: S阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
" z. V$ x+ s3 W& w入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
5 U( D+ E. ]2 Y  P酒，也是味热性的药啊。
( \& c; C' V0 s所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
7 j, \" `4 h. ~' C9 N3 }; z君药：附子（热 苦辛）1
1 {0 x  C/ q2 u# J臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
) _$ F; @2 Q+ ~+ M6 Q, P使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
9 e; F- B* K4 {' N) b+ @0 U      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
2 b1 ~( q/ i- ]0 X" }: m4 _& ~- D4 U" y剂型更是从散剂变更为丸剂。
. y' g" e5 W$ V: V君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

" F% W% ^" |8 U) P君药：
( M- Q+ i, Y3 F9 d* j; O: }0 m附子  热  苦辛
; Q2 g! R* R; O; S6 X; w! R《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
/ x7 N( U& V4 M  g它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
, r  _% l9 m" Z  @* N' c也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
! s# `, e' ~# Q) C可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

' i1 j' c, Y" h臣药：
9 C5 R4 [3 o8 n6 h, J山茱萸  温  酸
! e( _+ s  A- w, S& K+ v' A; o2 a《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
! }7 l) H$ f& C" Q/ v师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
4 c9 ~3 p7 p" V! @) j9 Z+ B& t刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
4 k) P6 j/ M! f茯苓  平  甘淡
! m" h! e$ |1 A8 ^《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
; G# P0 H5 R8 _6 k茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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, F% R: m- m) y使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
3 j7 y) [' T5 W! y1 ]/ |生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
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9 U4 f2 }. u/ q( v薯蓣  凉  微酸甘滋
0 S! s; W3 }2 Q3 _7 }《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
: Y2 g( w( H( U; K- U丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

. |" }6 M% t  i丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
+ a0 j  _' J6 o9 Q用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
5 T4 d0 u( C) N  Z《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

' M* ~: E7 e6 S. Y) b泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
# M& N5 N$ k- I, J综合来看，此方君臣佐使齐全，
% ^8 j) u" J/ w6 ^主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
* b/ T4 Y* X1 [& `6 H& N- C临床证见上热下寒以寒为主，
! S7 h* y. V* E( X0 P出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

" u% B3 ~) a) Z  p0 A% [3 l再来看几个条文：
; c) T$ [- ~. D- J  a7 x( _186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
* X. P6 ^+ n7 y' F. u条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
$ |( b/ A9 }& v- {. H5 }包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
4 t: B* d- X; x
这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
" ~" O  f0 }* _9 Y- k7 ?: q病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
( L0 G9 ~  C+ L4 J, m条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
& D  R2 ~2 k4 a1 w  ]% N5 D$ c/ Q虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

2 K" _# Y( B, s9 V6 ~& p刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
/ l0 S/ h3 V2 K2 e# T4 |“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
* J4 \6 Y0 P) [* F, M# I  G病机不同，选方自然也会有所不同。
/ f+ {! h9 T5 c4 y  P7 F这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
9 n$ T/ Q5 T) d只有详查形候，才能纤毫勿失。
, O0 i7 n  v0 _- a( c4 I/ l这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
) `% l0 B/ `+ U# ]! z/ D5 z( h问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
8 \5 F1 D4 c9 z  h  P这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
* q$ i% q8 ?/ v肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
; d8 @4 u, A# w9 w  }) [以及山茱萸的药症

wangjizhi

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