2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
- p% z% J$ \7 s2 W7 G7 O本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
) E9 r  l+ I$ F/ C0 D: N为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
1 ^2 A. H# R7 N* Z4 r【栝蒌薤白半夏汤】
$ w/ A  y$ t. ~0 J+ n栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
  F; A  A' o3 a; A% E. W; c; j    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
3 X  e( C* \7 U先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
1 Q" U- o' q$ r" K4 o平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
" d7 X3 f! x- T' Z【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
/ D4 X9 G* d, w" @% y佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
/ I' h+ i- x* f/ W7 ?) {) p: w    君药
0 Q; w/ y/ b. p/ c半夏 大温 辛甘淡
+ k6 b7 y; y3 A( a( W9 E/ [2 c, @《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
) r5 l) I* g) @7 ]在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
: {  h1 l3 Z0 Y" i) a; i需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
; ~1 x1 [0 H' o/ N+ `) [% S  C那么量这么大会不会安全了？
9 C4 i9 N5 `1 T* \& N这里的半夏用的是生的旱半夏
/ w7 J% x+ s" S入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
薤白  大温 辛
4 n9 l: d" O  \" ~. `! v, L  H《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
( O3 ^" j9 S2 o, g4 G% }! p薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
瓜蒌  甘苦 寒
( a, z. k! D' Q5 V, X《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
2 q  ]5 A1 p6 Z* G全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
君药半夏政对应着这些病证
# T+ L9 r8 ]) x( Z. ~1 Z+ U9 m臣药薤白加强君药去水气
4 S6 |) e: y9 s: p4 [0 U温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
- t6 q; |2 g, i. Q使药力发挥更大的作用
# ~' v  y2 e; g2 V使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
8 E% V6 c/ V& u$ `9 z能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
! |( J8 f1 B5 V3 Z- x* f$ D导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
4 i8 x; s* B! r- ~9 Z+ T  R7 V5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
* {2 @" m5 k4 Z心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
. F, ^, m, a2 ?因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
; s4 [5 I$ i2 p. S7 p% y同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
* H5 M) n/ ?4 A. {6 Q瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
* o0 m( B3 _$ W+ K8 F; r( n可以看出第4条症状比第5条轻很多
* o0 M8 ]1 z! s8 v胸背疼痛没那么严重
4 ~% W0 P/ x) x1 ]; R6 N那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
. V1 p7 l9 }# Z- f" M比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
: O; P3 m( |9 `6 Z可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
$ R. r0 b+ T& |( z寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
# C1 }' U# ~. Z* }) Q3 p, P虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
" z2 \+ F/ J. [* u! A+ ?3 w4 q1 ^这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
* m  s6 C, F- o0 Q  Q7 m  |不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
9 P1 ^, Y0 n& E$ G. _" S& _5 R3 O五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
6 L3 ^& \% d0 F; l4 V  P这两个方都是用于治疗胸痹
7 I# }+ I6 i9 g: w也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
( ?1 g8 k: j$ O小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
$ R: s- w- L# P+ @这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
$ T2 s% Z: |7 ~1 S( Q君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
% n& v  {- [0 K  d; @* }- X臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
( v# Q; e, S1 W6 c1 G使药：半夏（大温 辛甘淡）4
. {3 K0 E1 r: d& t0 S4 |% t【栝蒌薤白半夏汤】
( c  @2 _. z! a2 Y% _君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
) Z( o1 E/ C" G佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
) b' W4 p+ G" ^* F( K+ m辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
) ^, v3 F0 o/ J$ U5 b) @瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
8 |6 u" j1 x: ]2 F5 m病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
* s2 u' j2 n. \( q$ I; G' `: X) [下周由其他老师给大家讲课。

  p! X$ R2 `$ S

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
. M, b' |7 d* f3 m4 H# {& L8 r3 K方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
" E5 Z% F. t2 ]5 Z- ~这两个方都是治标的方法