2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
  ?; L/ b" l' p: \2 E  ~, b【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
6 o7 Y' I* d- A% ]; F【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
: k  V& M7 {  b# _6 G0 P平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
# n1 {1 N8 @/ g6 j; I通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
: _9 L# W) A* @7 u" Y1 d【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
! ?6 v9 V8 L8 e  z$ [臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
& e' @, _6 T8 E5 r6 T3 r% r7 G- k佐药：无
- `% d9 W; m" k4 X% q% n- @使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
1 L& T2 t/ P" p0 {半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
. F3 b. V# k% E9 W大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
) a* K3 t0 Z+ ]) Z& [在这里用量很大
- [6 x" Z  I( l1 r. v一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
" v4 G" ~& |9 y* V6 M    臣药
0 e( L( M% m; g" X薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
6 G: A- @/ w. \薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
$ |  p; r1 c3 ?$ _: S( g白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
7 s+ r% N% G8 {8 I  Z瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
0 H9 G# V1 ^/ ^  G君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
) E7 k% l- g1 u& K8 r4 \) M使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
2 M$ j# l8 w% ]; ^0 U0 G能去除寒热结聚
/ D' i6 H; o6 x1 [1 O, t8 @/ W能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
  E% q9 f6 b: L2 X方子所对治是真阳不足
4 h# q3 o- b2 ~9 h' ~" [3 f寒饮上逆上焦胸中
2 h/ W: V% Z: ^4 D% @% L气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
( @7 S# j6 y# V; }  L& P《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
. O  U! \& K. U5 R这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
* w1 {1 }  `& E瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
0 V4 F: _* q% n. q& m. H, P( h) }4 J既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
$ D( O9 }" D& o  M7 w2 c# Q6 ~4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
' y; e$ w" t8 t- _! V8 A8 t6 ?% d瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
& d. D# P' S  h9 p可以看出第4条症状比第5条轻很多
( s; Z- @" {2 _: O7 Z胸背疼痛没那么严重
6 ~; h7 v# p: k( Q那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
$ e6 I1 P/ X- F: `: f3 `7 p比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
. f6 c3 q# t& w只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
3 U/ {; F4 Y7 t3 e6 T虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
$ J; ~4 d* S: D6 ]1 ^  L这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
/ Y; w+ X+ ?5 b& b- N  s五证：痞
2 x% H4 D+ n" u- S, i8 R! ]  `病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
" g: `/ `) O' e常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
5 {- D5 o. J, r, }( H+ v% E3 v常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
% U- s3 n. t0 ?$ v也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
2 L+ g+ \$ @% r8 O2 |【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
& [& I5 O! Y: Y臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
4 j/ u  z6 k$ ^6 H0 J# c使药：半夏（大温 辛甘淡）4
; Z5 l! A( S; s" X6 `【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
9 g( m* m& {5 [; u) v7 \% f臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
% ?8 @* x/ R/ o/ C6 {5 d! H; n佐药：无
: h" f( h' j: s% o6 J使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
/ [9 V4 f7 o! B% d  r# S主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
5 A, L) z4 W1 ^5 Z7 Z半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
9 P$ L# U8 ~# s+ q) e辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
5 M! ]! g0 Z6 z+ @6 X* ~两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
1 @- a( e7 {) O7 t抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
7 }; W3 j  i% C" h好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
. {. O- u! [9 f: F  K+ I! X下周由其他老师给大家讲课。
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: v& j+ Q4 M/ P, s8 h

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
" q3 c: v' f% j& i6 }7 M" O) s瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
; g8 {6 Y+ P+ M8 \) X  S1 S: t* h虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
& M' W! `) _7 |; p9 u% I这两个方都是治标的方法