2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
% l/ k6 B' q# B- S9 H- O大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
$ i! J  h; |( n7 i. ~  |# U刘志杰经方解析法
三才解析法
7 E. _& x& _1 i2 I* J阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
: {( T5 q% b$ A四象解析法
1 U1 N/ z! {+ F. z0 {君：附子3
& X9 J% g& _  j* X; `  o5 l1 I臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
5 N$ F' |0 ?& j( N& g9 m$ U1 {4 A8 W1 r我们看看各味药的药症。
6 C5 Y+ P3 D! _/ o/ K君药：
附子 热 苦辛
. T  ?1 t8 V8 }5 @; J( o+ z《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
* b& I9 V$ v; g2 B' v; A& u附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
8 D4 L( G% Z0 q7 p7 a6 z尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
* |; o/ o! ]7 r6 i对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
3 n4 m* X' H/ B# {% `) W, J0 I关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
; J' ?+ p4 `+ ]- T! c细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
1 w# f* L( g/ u1 f: n大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
/ I1 U% b  P/ m; {大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
2 s; C) `% I: A+ ~: V从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
9 |+ E! j$ b. c, O. F- t& X6 Z7 e麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
, h2 T3 d  q) m0 x% x% G麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
" d, ~6 p4 s( N; Q& B出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
' L; b. J3 ?4 y, ~8 ]在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
! T8 E/ X# a, {& G+ z脉由微细浮紧变为弦紧。
; g0 }" H4 e0 t     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
* q7 T* _2 C1 k0 o; d# o使：大黄            无
4 Y! \" `6 h0 d$ L1 e8 c$ N7 c我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
- W' V; x+ M* a( l胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
/ y% D% Q9 y6 g5 _哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
2 C5 s# ]* e" k/ h: N“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
' E% Z) c$ Y: C7 M; d% w4 W5 \病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
1 _/ `/ c! K. V' {寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
8 q) x* y  O% W$ z3 l- {这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
0 u$ k# e3 b/ Z1 G4 W胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
) B' Q: V; m8 Y肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
( \8 G  q1 }/ z' e" e+ s治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
* v( u6 o, D0 d% T. k+ y5 M* b比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
% l8 J! V# ~& [6 z! _) X大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
/ H, |' s$ B1 w; p- @即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
9 Y4 d2 A1 r9 j9 r2 w. k  T/ z再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
+ `/ B2 W1 z' k6 i* [这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
# L9 D9 K% b- T# w- d; i+ J总结一下：
7 \4 {  u' H/ C) a: u) h- ^大黄附子汤证
: ~8 R, W+ q1 ~- G3 g7 e六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
" O; E& I/ J' l' D体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
/ l4 `+ X: z5 G8 Q8 c4 ]' E患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
. V# V( Q- h$ W6 @' o5 V7 f% N6 E平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
$ n8 V( Z# M+ \/ L3 H0 @2 o舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
6 `# b2 R4 e; M" i复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
0 M/ V. C7 U* |2 m王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
7 l& d0 z4 G( u, l+ {( |刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
$ Q# \7 s' N( n  M! ]3 p2 M/ q/ t/ U血压140/95mmHg
4 \3 U0 j) N' _: ]- R5 I0 }我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
+ b0 o' c# f9 @7 O6 {; ]冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
- u# ^& m+ z$ J- B; j2 y0 n六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
/ _* j2 y3 f2 @  j# E0 q五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
7 ]) t' y2 Z' b! v0 R7 _( z群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
  u* t) |, |; U乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
% g) e, R8 I6 [! g* P上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
4 A  {  l0 ^, |- P  O3 ?# ?干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
6 ]+ _& w. l* O. G干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
# Z, h6 s. c( q' i5 @; e臣药
吴茱萸
0 @# ?% K) O! q; P2 x/ ?吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 D1 u  h- c1 W/ f3 e8 U9 }桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
5 u* N) [) I6 \- G, |0 Z当归 温 辛甘滋
) W. y" z+ S6 d8 r" d《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
8 l( i/ f+ Q* F  ~6 f7 F3 L- M2 @蜀椒 热 辛
" g0 i; C2 n$ p2 ~  c   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
5 ?& S. p' O2 ?( l& |0 i  Y$ [蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
( [$ t7 V' v/ y4 `# v9 S( y1 G9 ]佐药
大枣 平 甘滋
( g( C  ?6 F5 A0 P. H) R《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
% Y) D$ _  ~5 w( t  E/ j+ N6 F黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
  I5 A( \" C  n《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
$ u* l$ h9 p' K7 ?( J3 V2 {$ @9 |黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
! o3 V/ V$ K3 s二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
/ ^( i1 |% K" B2 u: c" ~. s处方：
8 c/ k4 b) E/ O& o) h! w乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
4 p- \: `+ t2 Z: M三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
" @2 v4 L$ n4 _* Q舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
2 ~# g& u3 t, @( k- c+ x3 R5 T0 U乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
' ]7 J5 v+ f% }' @9 ?患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
7 J2 a1 _+ d" G1 S' {7 Q缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
( F( O! o1 a) ~4 H: ?( ]大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
; f: [. h& d( V" W  w4 m
) T( X6 y( D! T* r1 s; \/ ]

江河湖海

当归

学以致用
7 p: m" y. E, J0 R

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
1 [, t( @4 i+ [% t% K/ |3 n一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
1 o8 a3 v, m% B/ [只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了