2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
0 ]/ x5 N9 u& y- \+ `' w【大黄附子汤】
6 Y' Z) P8 ^) ?$ K大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
1 s  N) W9 h$ L. ~  U$ f4 H8 \上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
0 m0 K7 F, }: z. i* T) F三才解析法
3 I- d5 L( c5 m  L+ _/ X) Y阳性药：附子 细辛
平性药：无
; Q: E4 o* H& {8 J" q阴性药：大黄
四象解析法
, B- F( D7 ]/ f君：附子3
臣：细辛2
佐：无
7 G$ u/ {" ]9 S使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
' f/ _) _+ U# M8 d7 S6 K4 U附子 热 苦辛
) T: I. ^, b5 `7 l《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
' W& U9 b% Y& s$ {可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
& c, g3 |) r$ t/ v3 E! F7 ^少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
3 N! J/ O% U8 a! m2 m6 M2 \臣药：
细辛 大温 辛
' g: w/ ~  d1 A/ q% z9 g《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
% M9 G  l% T+ S" W) M( x细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
$ K: O6 X/ A# d, y! X3 \- g# X对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
& b: B. t8 ]% `0 o关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
- S( [, D3 }# z! v) m, F3 I6 R5 W中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
, }( M7 K5 L) m1 F1 m! Z大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
% f" u2 V. [! K: c0 l! F6 Z9 M大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
; p0 Y1 J, R# M9 ?0 K上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
7 x% X# V  @# h5 h" f, F9 n& a而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
2 A( Q0 [( b8 @- a麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
, ^7 S/ i* X  f$ s. V患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
7 f, E9 I6 {) @" z在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
; Q5 e& V! R; n% N/ `( i' S     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
3 p6 W4 u% r, N: [4 M) S7 \1 u君：附子            麻黄
9 ~+ `, \( e& F8 p臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
+ c2 S3 y/ p  c' g- m使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
/ |' S; r2 q1 @6 w% F, N/ q胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
$ \2 E; g: p0 O+ {+ V哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
  i# n2 e/ m/ Q% q7 c脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
; `1 O$ `! f. v: ]; d7 e6 \& h病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
  f4 l5 o" P$ m% z这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
, T" G& Z3 S% {& |% \- ?- I, q/ i治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
" G5 _8 D, i4 u1 S( s+ a大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
5 v* c4 `% q) a4 J一些医家用于偏一侧的痛症，
4 ~4 f* {1 P0 g* x/ a3 l% [1 E# u比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
8 |7 e& K6 R0 R3 I- t1 @只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
  A; X2 G/ U2 s2 b大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
& R5 T- I4 V6 g0 o4 |; @9 s并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
4 ^/ I: P  P2 k0 U. Z5 ~- ~0 k: [再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
  U- |% \0 x" |2 P+ f& H大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
, B) G5 U+ K7 G& e五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
( d; l) ~: C; n' c体征：舌苔白腻, 脉弦紧
% t8 L# h, q# Q3 @7 r& P0 m! |在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
, c( y: W, E: z+ c8 O9 B平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
4 W6 N) b2 j1 Z% N, H舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
" Q6 i2 }8 o& m大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
% h1 D6 C- O) w6 y- \3 v: ]. z5 {4 B下面我们看一个医案。
- V) w2 |8 E4 J0 [' c, q王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
% v& g% ^/ b& P刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
7 J! H/ A' t7 I乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
: F8 w0 S$ P/ k! f治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
7 V4 D+ t& A1 A" D4 \2 a7 S+ y; A  y+ h乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
+ Q$ ^& p8 G0 y% n- c乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
" y8 l# ^8 I% F; {/ e2 Z, I君药：
干姜
3 U+ j! y: p  I  k( a- P干姜 热 辛
7 Y  B, f3 l/ {1 k" o5 T《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
, L' ^' M4 g3 X8 {* ]干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
' d- u6 a- r  Z吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
  s  D% ]% g' g5 u! d吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
- @4 u3 U( s6 T桂枝 温 辛甘滋
) a0 M8 E$ g, v2 \: ?$ r* B- @    刘志杰：治伤寒中风。
/ ]* w; N8 Q1 d- W/ z3 g   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
( E! S; F  d3 n8 y   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
: @& r  ~: m4 Q  ]; D0 n. T蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
% I! l0 ~7 \  ^/ j! F佐药
大枣 平 甘滋
" E' d9 d! E8 [$ I/ y《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
6 S* p% `: @! d! e8 }大枣甘滋生津，固护中土胃气。
2 ^0 t( Y7 t& q: b  |. x! L使药
, F4 r! H/ s4 a2 h黄连 大寒 咸苦
: Z/ q! S# S, z《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
$ B& a" p- k; `  n黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
3 B2 T: x# x/ o  I2 [% a4 U; T# y乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
; n6 j2 e& ~4 y. c8 V9 p; |  v/ p乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
; g9 B: H( X2 e2 W4 w8 n* w3 W% {刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
  d4 ?% I  |% B7 K- Z舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
1 L/ Y1 P( A0 X( g1 K) Q六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
5 t; J- N% h! w3 `$ ]类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
/ d- ]( W7 d# I! L* w处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
! t7 ~' Z( n% l3 u6 `乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
5 i2 U% r' t9 Z& U- z# m本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
0 }/ k8 ^' i8 _/ y: K患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！


7 l' j5 P* y4 O8 V/ ]0 _6 Z

江河湖海

当归

学以致用
. }7 S3 H) i" C; O0 }9 U. d$ v2 _

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了