2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
# X) E3 w0 p% p$ T! N( b  {【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
9 n0 |1 A  x) u, H8 a上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
1 {& E6 k  ~: F2 D* P刘志杰经方解析法
三才解析法
  w2 e! b. f9 Z9 L8 a7 t阳性药：附子 细辛
平性药：无
- d/ t. D* B0 t4 g* K" D2 `8 k0 @阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
/ W, @. `2 A5 M附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
' @3 S0 O! L+ L! f; l/ P# b细辛 大温 辛
3 F) E! C. I' K5 ]; \+ X《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
4 K' D5 X7 C. |$ U《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
! y- ]: `+ ?* Q% d! y/ M* [细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
- g( E" h! k! t5 o# A/ F  m9 ?治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
! ]9 A6 m0 ~7 f$ W6 w尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
7 G& [% {; n" R4 ?0 s) n对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
% y+ b( O" L  o4 z8 e$ g- x关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
; h2 q+ q1 }  j) W- I中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
0 \  e# y/ q/ P  p如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
, Z( \3 [4 J9 Z! M大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
* k% N3 x- N( a0 @《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
0 h9 ]  w0 H+ ^- m: R2 L8 S大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
, L' w) p, L7 h从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
1 J+ v: M1 W, p: ]! h& U! Z麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
* H; P, S5 s9 K0 x* c8 v* a麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
0 q/ F& O) |( h/ I) H2 ~$ j" o( o麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
& ]* Y' I; ~0 `8 [因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
& w- q8 Y: k' T8 }) @5 A五证由滞证变为阴痞证。
' F" t7 I5 a( v+ b患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
- X* i6 Z/ P- \9 [9 t, c4 `君：附子            麻黄
$ E& }' `# }7 C2 M6 V1 `臣：细辛            附子  细辛
  C' A4 j/ a# P5 Q- V' i佐：无               无
使：大黄            无
+ |% V' b& I5 D9 V& g8 V我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
2 ~7 m: e7 L( ^% s/ C5 s7 r胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
3 n! ?* \- ~* R% e1 v) ~& E胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
4 S( W1 d) h5 ?8 U$ j' w+ X. t5 ?脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
, _$ c! l! b4 h胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
9 @2 _/ a3 g: U0 @& d* _- O肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
0 e, a# t" ^' u$ H治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
: V( ?5 X; ~8 f- j+ s0 Y5 @大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
* A0 q, ^$ p" A  m( o+ A并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
' r6 F( I% _/ E6 L% ^即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
7 i" U7 o( e8 y, \8 \7 Y+ Q如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
- |" z% [, J0 G( i* W6 m) t大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
% w0 }/ z2 g' n' g+ |主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
8 h( A% }! Z5 Y5 [体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
# h$ s, h) ]/ @6 S$ j中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
/ J  p6 b; N# }; c* p2 B患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
" K7 o/ t: h5 u4 t# ?8 L. C5 g平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
: K: P7 g8 O/ u: W; g$ b' Q$ p复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
0 D0 |8 U" b6 O+ n* \8 C+ a王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
. C+ i  S$ ?" x6 m0 e$ e  E+ e主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
( R  Q* e& N" @" Y舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
5 |+ w4 j+ M) V6 M我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
0 w% M' _2 ]# u六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
; \. Z0 f3 i' p7 W* h& _五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
* `8 _- Z. y5 V处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
  Z0 W4 ~3 D2 D) s群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
) X3 C2 w5 D7 r; E5 }/ o乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
/ @8 D  Z) S% a0 ~& f: E上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
- a/ Z& C5 m: t乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
  b2 I8 P9 F+ u) w干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
8 S: @* r9 W7 ^2 V; `臣药
吴茱萸
+ P0 I- f* F- b* X7 o- h吴茱萸 热 苦辛
2 w) G+ C6 @! Y$ H/ v   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
# e. K2 u1 Q: u% {4 v. l* ~吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
5 y% E, A# S. U4 Y& s! H0 f   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
1 D! M# u2 t' u8 f0 J+ G桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
" U: p' y+ U3 ?$ T桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
% z$ n/ g& f- A/ n$ \0 U当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
  Q1 A0 _# Q/ D: ~: j0 @" z   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
/ x+ ~  ~* n; u乌梅 凉 酸
2 S' R  G& J; J& c6 K《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
1 {  e+ l5 H' E1 O0 b. T0 A黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
3 U% P7 n* O0 ~) r+ G刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
8 D: V# w( S( V8 a! U舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
, x" m% u$ U2 a/ z& ?% R9 ?; B" g六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
( ~4 @6 B$ v! N五证：阴痞证
: B5 N& }$ ]$ C" d( ~& T4 ~类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
) t/ ~8 m/ v4 e处方：
* D! Y/ G" m% N% d. S( ~乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
6 ]4 x+ A  n! }三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
1 B" q4 U  \: y本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
# L, T4 v+ Q6 c- E& f而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

7 N0 m: D& U  e# t
% P+ E* L# L! S3 p4 H: H+ ]

江河湖海

: _4 ^) B: ~8 x* n

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
1 f2 G, F; x. ?比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了