2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
/ F# [7 S7 F, r【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
: S. h/ O$ h* C3 N" R* @6 ?: U上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
. |( r' Z( k( Z7 j2 d, j& s三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
. V8 v$ |3 h, w1 {. P阴性药：大黄
四象解析法
1 t0 J9 W( M$ A  }/ x# m$ N君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
, ~  I$ M) c) B/ w0 B! J君药：
附子 热 苦辛
# {9 z) @. V+ p- k/ X2 D* P  N《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
3 d* u  v, M8 J1 {8 J6 n% F细辛 大温 辛
( p5 x5 c" D- f《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
) b! [/ h; P; J3 |治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
) A# j0 u: b2 V- q  J- `咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
0 a( O7 R( ]6 l) w( N& c/ t' E- k如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
  U7 g1 q# {( Q2 m9 u大家可以放心使用。
& z4 Z; ?# O* ~+ e/ b使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
$ ?3 D. c0 W9 u( j! g) Q大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
% t$ z& I' y" ^, ?; T从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
9 t  O& M+ N& D; y麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
4 \3 ]* r4 R1 w8 D麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
# l: _0 V# r+ n" c因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
# f- ^- p! D( c) H在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
. k$ c' x0 c% P4 ~* _6 d6 V脉由微细浮紧变为弦紧。
1 @- z/ T) @/ f* ~, n' L     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
8 ~4 c+ y9 P* S* P# E7 l7 G2 p君：附子            麻黄
: U; X' K* C# _" T2 P臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
" ^0 r  K$ k2 y3 z1 l" \, |) F使：大黄            无
) E& U& y; u. z5 u, q9 n5 G- q  [我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
' v. i' K6 {3 Z7 ^- p0 q( _2 J胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
( M% E2 S9 ^& q胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
) Q  y% e; J. U  `- X5 U) d) a& j. D4 N* J哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
0 V) k. O  Y: B+ R“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
" I- J( Z0 [. ^9 ?7 t2 [) H寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
9 x, N, v8 R1 K" _. N9 p; Y这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
  I: W' m0 [0 k( q胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
* U2 T: k( r4 c7 L4 U肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
0 S, Z7 S" \8 {3 |2 y大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
. d+ K) t, X! E并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
+ t; \: l& g  D9 V2 s/ h如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
7 u9 g! a- U$ E- ]1 F, b体征：舌苔白腻, 脉弦紧
& @! ^5 X& `5 }+ k3 r在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
7 A) ~  D* m* P饮食及二便没有明显异常。
" N3 t2 b1 ]! `( S舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
0 L2 [2 T* S' f! N7 r复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
5 ]+ e7 l0 @# S) X/ }( ~1 N触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
8 L* C0 N. k0 Z2 v主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
3 t  Z+ b5 M" Z$ ]0 T4 E刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
  z7 b0 F# f, J% L! j血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
% e/ ~1 N3 y3 A苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
# y- g' b1 @2 b. _2 w' {* n冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
" l9 s0 t/ g0 ~8 Y/ Z/ v# m- P六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
7 `' N/ _/ [4 F8 p7 @  p类方：阳旦汤类方
& X7 N4 n1 V9 ~2 S' q' C! h方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
3 \! g* N2 X& A群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
" L0 U0 G9 p: }) }/ M& j0 v乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
- A0 Y2 `0 A% n5 u% _7 s干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
% @. b4 H! v' B9 b6 B   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
3 ]7 \0 \  }' V& y& z' L2 Y' i& K吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
7 D9 i0 M: f: K降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
$ t6 j; u0 ?5 P; e& `& T5 |; A吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
, S+ X9 S+ w* @/ N' ?3 ^) n: ?   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
/ g6 A! ]6 Q* V# x+ ^2 a: T桂枝 温 辛甘滋
0 c2 }+ b! t+ q* l1 k* e  q# X    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
7 r  U. _5 W: x8 t: Q8 g' A* }当归 温 辛甘滋
7 n- k, J- [' V2 I《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
4 w8 x' H- M  z9 [   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
5 O2 u2 m+ y, w蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
* x$ Q& `5 Y$ w  t5 I《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
" c7 A7 }( }4 `$ l+ W: _; [白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
& t( h: f5 Q) x《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
" \) V" ^* H, _0 L( A9 t( m大枣甘滋生津，固护中土胃气。
  Z9 _# }" Q0 v3 m8 |" M: o5 j5 p使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
: ~! ]( x7 S" F# g' ]. U7 u黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
. Z: R. ?1 r$ p! m/ ]: E乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
2 }; v4 n6 }' Q3 u: W# f& h" K乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
2 ]" p0 E/ r$ g( k/ |% M黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
1 [( U/ D+ @' }7 v' u4 N& W- T二诊：2017-6-7
& d0 z0 H8 t) Y" @刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
! i' I9 \% s9 X3 K3 ?9 H舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
! ?1 L& P6 _7 D& M" t类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
7 L! p( o) d7 h: l3 W乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
" j5 \: g6 V: V% A7 K3 f刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
) w: q7 F" ^" }7 }舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
5 K6 Q0 b9 y9 y" Y6 K: N  r大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

! q+ v% S. Z  V. z1 I4 M+ m" q
8 a/ u' l: F; I! ^# V1 N, `- a

江河湖海

当归

学以致用
& K! y4 h8 ~2 m& a' D6 `# O: \3 M

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
3 O' m* K: B7 D1 G' Y比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
* n& }4 c  w8 a/ S( ^# u# `5 H% o9 N只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了