2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

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大家好！
7 k5 {$ E( }0 E- L! e& o* v9 P我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
* m$ R' y' E3 |' @4 R" P0 x6 R2 i【大黄附子汤】
' s* b4 ]7 A& @5 v大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
! q7 I% ~* Y- L# V刘志杰经方解析法
三才解析法
4 Z2 \  B+ [( @8 E阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
% A7 \$ g% U% M9 G. s四象解析法
. M  \9 i  b. d$ N6 L" n" c君：附子3
% L9 q9 F- B- N- [  u' p3 n% g4 k臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
6 `2 i5 D5 ^2 m' F5 }附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
% S4 V2 y% R2 l4 _8 U% ^: f& S臣药：
细辛 大温 辛
5 Y6 d% u  c0 t* \: t1 c4 c《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
4 e$ J2 ^. _3 L5 ~8 A8 s. X4 H; Y2 h! ^《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
" E$ Z- U8 {4 F细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
8 \' R4 u" d! ^+ d治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
% |; ^& D. a+ m" E% S对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
6 I7 u$ |- b5 N3 g% o中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
% k3 w. j  n: K1 Y7 p" F6 B, v大家可以放心使用。
. F0 L: o& o& z使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
3 s# `$ j1 I% o; Q( b) M% x  B大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
) s. n" R7 O8 m( u# W大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
5 `; O) m* I, H. s9 d廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
* L3 o4 z$ s( a; Z4 b$ E! p5 z麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
' E. g  l+ G; S因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
5 Z( S1 f$ M- l) q0 R. Z患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
1 H. N! M% P8 @7 _脉由微细浮紧变为弦紧。
  P6 j# V$ u  c4 k! C     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
7 t' ?- g2 @5 k% a君：附子            麻黄
" q2 k/ y7 @5 i# H臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
0 M5 u0 C6 A: b  t! n8 w, j5 K1 J' K使：大黄            无
+ o# x0 R6 l. a) I我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
+ m# `" a" ^1 Z# r$ J胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
& [3 V# I  `1 V5 o4 |哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
. z9 |3 `4 p' b" z9 d! ~“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
+ y! v. F8 P) n" t病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
; C( L$ [$ E. {. A0 h/ G胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
! p8 K) o/ A) j) J# _肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
5 u. h& I- l2 c' P+ L( g, f另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
& P* `' h, e5 E' i. O- c/ U肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
$ x  p2 n+ R! t: Y$ W  }大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
2 Q! l+ s8 V" A2 p一些医家用于偏一侧的痛症，
) \7 e0 [7 I; V, u, q比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
1 k6 K# U' L7 f& r8 P5 P/ c只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
" W# S: m. }. `% x大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
% u4 b! {  n: X6 n" S0 \, V7 p即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
4 ?, B' k& T8 d" M这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
1 |! V$ M, B7 J* t$ m) `$ L六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
6 i- d4 _, ~; B! }9 U体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
. M, n2 C4 f  `: [, {患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
4 p5 b+ X7 f! z, T6 |2 C3 H平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
; l4 \. D( h) p+ F复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
& i" h7 b% e! ^5 B% S& T4 `下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
5 ~  i; \1 l/ B苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
& J4 J  r' I. [便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
9 F+ ?/ g: @' ?/ y. N% r六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
) |, ]) {. P6 ^% J+ ?( o五证：阴痞证
3 H( G: x: z2 h" w. t类方：阳旦汤类方
( N3 p$ a; x7 ~方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
& ]7 T' w# @5 X3 a4 ]乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
+ v3 R4 C& q" Z& s上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
/ S. i3 z( x) |0 `* a2 W& {君药：
3 i& W' V0 X3 T1 D干姜
; C9 N: Z( y5 G& \, U干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
- A% D. @4 I" ]3 l2 \吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
/ u; W( {1 ?* z8 b+ z# u桂枝 温 辛甘滋
- A/ U6 f3 h8 j- V2 I! ^7 ^! r; T: D. y    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
9 ^1 }3 ~3 \- E当归 温 辛甘滋
: `3 K. Z% B  X7 @- b' ]' Z' n  T% c《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
, Z  y: ]" \6 A% p+ x0 p2 ]蜀椒 热 辛
. x# }0 j- ^. f2 `% ]. n   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
1 S& _, k& |: u! S& D蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
. w  ~9 Y# R4 {0 S0 f! M白头翁  微温  苦
. Z$ E# f1 I% k2 `" a. i% @《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
/ k  ]8 b( Q8 f6 u; R9 a佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
/ k! p: w. o6 O$ p) B' t大枣甘滋生津，固护中土胃气。
  [7 r. Z2 ]- ], Q8 D* t使药
黄连 大寒 咸苦
4 P' e/ f, `2 o3 e9 ^《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
0 z" d' \" r7 w8 O+ r7 y! `/ L《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
. N5 Z& T+ m% X( F- h) c/ U; e乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
$ C7 q( v! Z2 b/ r3 i+ m! I黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
) N% F3 \0 X1 ^! ^$ C, _9 U乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
- k% J4 X% H  W) D7 T' H& |( F六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
' S3 d* [, D/ [# q1 h7 }五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
0 O8 t' O3 o. c" O+ A+ E方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
2 C; a2 q( O9 q; o( p6 I! _* T处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
; i4 I' y0 V: e刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
  z' v) ]$ P! I, ?* [. K( ~舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
& L9 [9 q% j' W) u乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
! u. c6 W! v7 k" {) U; ], q5 ]  p患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
* K% U# y. c+ ?: ^& j0 s缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
% J6 E! v: b3 O2 v0 j, s1 s& _而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
5 R2 b9 j/ R, e4 Z2 w3 c/ b- O
8 Y. U& X2 p: r9 P
8 q. P3 U5 `6 l4 a- U6 Y

江河湖海

3 n1 \. b/ E7 q: R" L

当归

学以致用
. J) P- J+ L. I/ b

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
, ^; g3 \% }6 g  y; ]只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了