2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

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大家好！
0 R3 ~' G4 @2 C& ^我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
! s# ^/ ~9 |% O$ w【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
5 I2 E% B% C  B. B  r上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
: l$ L# k/ `! K三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
; o) C- o2 B+ |% E8 b, Y阴性药：大黄
6 D2 L& h, m, a. B3 @1 q四象解析法
君：附子3
6 X2 ?1 _2 l1 O! N. V% W) X臣：细辛2
3 X( ^* |) @8 t' U# ^4 i$ S  V2 q2 \佐：无
4 |; x& s9 y6 w8 f& c使：大黄3
' F) q) A: f: B我们看看各味药的药症。
1 b( o1 n; k# A* u2 u+ Y7 }君药：
附子 热 苦辛
/ }6 ^0 T9 b0 O# V/ e《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
9 k& P; W7 u0 B, Z4 d附子温阳驱寒。
, `. W' [; S- Q% o可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
' V4 Z; C3 j5 ^; b细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
% G9 b- x( @" v& }6 E2 D1 A尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
- d) @5 w; z( q+ K) @关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
3 M6 ~/ K, C& z- h5 _; C4 _' Y; K咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
# z0 q9 t* h8 S9 Z6 F+ C中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
1 x) ], B+ x; ~细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
9 J* E+ j9 J+ H( ~9 l* R如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
4 e% x  [4 F  j  p2 W大家可以放心使用。
; b" h3 i) h6 E6 k7 `0 d使药：
" F; c' X" Z% m/ Y) [$ A* m大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
7 }% u9 n8 Y, C) u1 s0 f# s/ D! ^大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
: V: q  K9 I& {, @. S3 f麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
6 N. q6 K! ]2 G6 k! @麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
8 _! q  p  U1 V1 W/ m出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
* C, L2 g/ E. K5 R1 O$ b而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
, e% \1 C0 H0 g/ ^/ A麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
) u8 y5 S# a, K7 c) z7 E8 {在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
: {: A1 F% ?- _$ V3 `2 o胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
# j& J3 [$ F" f: N7 f2 p哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
  w' H: D4 A. `! s( Q5 u& g“单弦为饮，双弦为寒”。
3 l( \+ \7 n( p3 P8 k' `脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
8 y2 Q1 b) ^* W- S8 T8 r病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
% ^" X  @! `( O" u* J7 H' P胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
+ g, f" |% K9 X. R2 V! s: `肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
3 `! ]* d9 `; W: r6 t- ]另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
& g' m) y2 g, L2 q5 A只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
& Z9 c6 k/ G7 h/ Z大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
; z0 I, H! i6 Y) ?; O如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
5 N! T; D; j" p) @; v7 ?这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
. s1 C! Z0 y# [9 C  s. b大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
- K1 l3 N3 o, c" F  M" n! H. O9 B体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
4 q- c: u: P7 a6 t; `患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
0 H) q- `) c. T& c平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
0 f) i8 m  O/ A& D! g; J/ V舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
9 n+ b/ M& a- }0 O( d大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
& t# e2 O# ?/ G. ~, S) ~复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
+ ?& d" r( X3 w6 y- V* B王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
0 f8 \" S( |* B- z舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
4 I1 g" o: X. T+ Z6 y3 I* F5 V我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
: O3 e; k, H' |% O) g六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
2 ?1 `0 b/ V9 T" b$ [! F五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
% l' _( h: I. s5 B9 c1 r) {方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
; S* ?$ X" F- j  k, j0 m+ w乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
8 r2 C+ B7 |# e4 U+ r0 m君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
  G: [# S' B( ~' V0 E9 q! H5 E' H: Q   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
$ n4 `0 }( K1 }/ D  @, u1 T5 c吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
! T# h) n$ X4 u4 T桂枝 温 辛甘滋
7 }3 t8 S2 O; e( }, g    刘志杰：治伤寒中风。
% L% \7 v! W6 T5 g$ B   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
4 t/ d' L% ~: x$ `, O/ e桂枝 温 辛甘滋
4 s( P: A5 }8 t  a# u, Y    刘志杰：治伤寒中风。
# t$ |% L! o* H; i3 W6 E: e   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
; U5 J; M3 v* s9 k《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
8 I8 c) [2 @- y+ O$ J: }3 T7 Y1 N" q. \当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
0 N: J: L( e* \: `/ |$ y) s蜀椒 热 辛
2 j" f" U! e0 Z5 \   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
6 y8 T" j3 q9 z  O1 F《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
1 p: [; I- d6 `' s9 i白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
9 @* [) U( s- M: u; m佐药
大枣 平 甘滋
* _7 E3 l+ J4 V9 e' ^《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
+ z3 z. {6 `( \" ?- m大枣甘滋生津，固护中土胃气。
4 y7 w8 T; U. `使药
: l7 Q/ G' Q% O: I. O+ F黄连 大寒 咸苦
% B0 c# [1 B$ |8 ?( j《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
. ^+ ]& Y8 T; r/ D: E" T- f2 f《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
) ?7 V) g% |; ]% t) E乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
9 {5 j7 U$ z, m# K0 B$ z, F二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
7 t+ ^: M' [2 |- U% X! {2 w& q舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
4 s. ]! K  ^/ B五证：阴痞证
( J& U; c4 z) a  x; z类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
& h  U* ]. [# S9 `# A; X2 V/ x处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
& ?: T$ }. [* J3 L* z* M刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
, k7 X- j9 V. ?乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
' i5 V1 h3 h# ]; ~6 l: K& C而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
6 L* Y' q8 a& Z1 K大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！


5 |' z5 C! y$ q

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
- u- P( O3 D: E, t8 E' c* Z2 s一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
/ t& p9 ^# u4 F# U6 Y- Q8 i

a894818129

学习了