2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
. Z" ~: X* k3 ~6 r. K# {" p大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
5 ~' R+ \' _- k% s3 r- m刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子 细辛
+ [3 J' K6 g: N% `& a平性药：无
阴性药：大黄
- @5 q8 A8 `7 ^6 J3 o3 N/ G四象解析法
君：附子3
( Z$ |$ v8 h! ^4 P4 U臣：细辛2
: |0 f4 p) d; X# {6 b) o; J佐：无
/ O* {% [9 X2 X使：大黄3
9 x: W& m: \& t; W4 T% {我们看看各味药的药症。
/ M1 s" Z8 R. R6 W君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
9 I: Y! D5 Q0 `" a/ y3 y  T臣药：
细辛 大温 辛
( y1 x+ B' Q" X7 H: F) D《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
3 R9 G; J, @4 k, B8 P5 r: n/ m! Q《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
7 |. W! d6 g. j! E  {, u  a# q9 b尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
/ w! g% O* s( O/ @. e) b关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
1 p( R3 Z, }' [% [6 d如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
0 g$ t& E) W0 o大家可以放心使用。
使药：
6 B# U# P  D6 N6 f- L7 ~大黄 大寒 咸苦
/ Q( S; `* w# a5 t《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
. R; @4 ~) }. |  A# H大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
- c" k4 P2 [: x4 C! k麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
. p% ]- G0 c4 d上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
# R, o/ x+ T" [/ s" a" u麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
& m: \9 N- Q( d+ M出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
$ u+ l  h7 R* h8 v( a而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
1 G" k0 g) [& }# T佐：无               无
8 B6 p, j% d. ~4 J使：大黄            无
( N$ W+ `) D' k  d  F& R5 F& z我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
/ i7 h! j/ r6 ?( {胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
' b; J6 W, J  S“单弦为饮，双弦为寒”。
2 y+ g- }4 X% b, N脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
* ^: o9 e! \" ^% s3 z: \病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
, u' R5 H& J% b( ]  H4 L6 ?, h3 K寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
) [% [; S) g+ u. ~3 [# k  f这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
- g! s) b4 r& W3 G9 `2 y2 A胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
" p% p+ m2 B% Y/ Y( e肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
" d" B& q  f5 O9 ]! Y: [) n, B肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
# B: d0 x7 x$ Y, j/ @1 `" q5 N; ?* p治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
! p* z5 r# ?9 h; r! O大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
1 R) K9 F2 k: U0 p一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
5 _( G7 @3 N3 Y- b! ^并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
4 q* Q/ N3 N6 G- E" S% H4 ~. Y这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
! ~- {9 y, P2 z8 {5 `六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
# J! t( A) t5 a主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
' F9 g8 O* }$ D1 b+ y患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
: a) T# d( I9 N: y平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
" g6 w- {) x" O4 ^0 D饮食及二便没有明显异常。
$ D# M- J8 w2 P8 E' c. i0 o舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
8 }, j1 C% u/ D/ M: t: P# }+ ^复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
- X9 \& N5 h) c. F( D- \3 _3 f6 Y下面我们看一个医案。
# R4 s! Q8 J: \& |8 T1 p王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
0 ?' X- r- b6 R( S5 U  x9 J! P' B$ E主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
7 U$ A! |' d5 @: o" Z3 f: T刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
' m% I* O7 a; w2 g我们分析一下。
8 V) G, S& M  w+ ^& M4 q饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
$ a- e+ E6 I6 u  H* h苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
% i1 b2 G  @: {3 i便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
' \* ^& J9 [: [6 C1 u冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
7 D' C9 o2 f5 z- H" R五证：阴痞证
6 X' _  V/ {& P' S* L3 p. V+ l类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
0 C. c& h# _* j0 j  W8 ~处方：
% j& z1 k- t0 O4 V) U0 n& {乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
' f* [4 \/ z2 B) e6 F/ r* ?群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
% D4 P/ [; Z  x4 Q# X治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
4 j# z9 v2 H! `上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
4 u; z" J4 a& A: X+ o干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ w5 T) H9 ?9 V5 Q! R' ^干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
5 Z5 F, `  y( G9 H臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
) H( ^- G+ k9 K0 Y% l8 k; j( i: `; Q吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
/ r; _4 [' k, s2 p+ t6 p1 Q" r降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
8 H; `5 Q% O; T  u/ s3 j( ^吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
; c4 _. G7 V; X+ b% F桂枝 温 辛甘滋
) B# h: h  k6 A( _5 F    刘志杰：治伤寒中风。
' b, f0 R$ k: i1 a   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
3 g9 h4 V6 X5 ^  r; O桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
& f; o- b+ [9 Y  f; ]) B桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
" U: z! Y: s$ p4 V0 U$ `' ?当归 温 辛甘滋
- ~# F/ s2 e  J! K  Y/ b3 E7 r( U7 j《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
+ _1 {9 n" r. U& i# q7 f3 w当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
5 J$ z! B; Q" Q. M% r/ ?1 |; A蜀椒 热 辛
5 N1 [0 Q2 G; }+ N/ U4 M9 \   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
9 ?# B7 @1 y  w; g  _6 \: M《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
- R; d& z  O: U% b佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
6 g6 A7 X! h  j- R大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
) K" D1 J, a" n; F5 _, P《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
! `" j! `/ @$ o2 }! j乌梅 凉 酸
( F' q/ O4 D- l8 p《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
. m9 I* r& e7 t乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
( G% T" d6 H5 ?& X二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
& S5 s  X. z5 P( ^& Q! s舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
- K7 ^$ v1 b" i' p, i) Y" b- ~. B  B: F六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
* Y) b' R% p  A. a/ l五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
! J% h2 N$ R# }& |处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
& J" v4 }& {7 G6 |1 k) k刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
6 s) p" q; M9 b# `' l乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
" z0 q0 z9 L* a/ n" s) Y( g本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
: x: m! [( H& O$ n患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
- K* ]8 U1 ~9 N. w- P' A! Z/ p3 W大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

江河湖海

0 |7 G+ g2 O; C/ k3 e/ T0 A

当归

学以致用
- b! R5 f, r7 L

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
" Z' C5 m9 S' h% P一些医家用于偏一侧的痛症，
0 _" ]0 c1 c, a* S8 K: n" t- W* G比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
" U( [9 ~& w$ [* F6 X( D只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了