2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
7 _% Y( b2 T8 X! L  S1 l8 a1 `/ L我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
' C! K3 z% X8 j' M+ ~* H9 F$ q大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
" S" x( k: L2 ^- M( f* j上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
# L" f8 g$ _9 n- t% U阳性药：附子 细辛
平性药：无
% z! M( N6 \; V; S阴性药：大黄
/ Z5 e7 d/ I7 T+ w( R, E四象解析法
' U! D  Z" Y+ A  z君：附子3
9 o" }" Q) L) E7 [$ }& `$ A! L6 s臣：细辛2
  E7 t4 x3 ^% S佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
6 }8 l5 _+ z: D/ A* ]' P君药：
' i# p7 {0 K" E- @+ J2 T$ e/ k) S附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
; C! U" l1 J5 k2 H. ~附子温阳驱寒。
4 {" e0 l( z; Y1 J可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
4 [* A6 h/ K  |少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
# ]" [6 l. h8 ?( Z. [细辛 大温 辛
' r! `/ q6 b, B2 {% J+ ~/ c: L《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
/ @1 ?* R: x7 o- S《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
- E, y8 w0 s2 o6 \- ]! l0 @细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
7 ~0 O6 c0 b3 J& Q. S! Z" z* o& a, s尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
" w. _% R+ {( {$ I! X2 u$ C' P对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
* G' a2 U; t* c, H7 [1 }8 C/ B: h+ j3 ^关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
4 e2 |4 U& V5 t) ?咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
% _: Z3 h& Z2 |0 n" W2 i* L中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
+ D$ r5 z- w% T细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
% ]; t1 q1 |- T: k' {- R  h3 O( ]大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
1 l$ y$ P% p0 p大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
1 p0 w; m- O" x7 c1 ~  J大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
/ u( ?3 l0 @8 }8 V* F( N麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
9 o6 {' ^2 [( w- m3 d上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
7 p; q" @  P) }9 }) u麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
% @" t) E: @+ h% e/ o8 r# a( d出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
9 ?0 V: @# D9 b6 f; R; r* f而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
/ t) D0 L" i- y. `因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
3 A: g9 `1 y! O; W+ U) L  V3 L君：附子            麻黄
3 x; v7 b/ t$ \5 Z5 s, y* X0 A臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
9 R/ R2 ]# ~; E2 Q$ E我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
) Y- T+ j" w$ u哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
) `' a8 r$ z; i2 J* [  i# l% J“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
/ _0 s# M# k5 B, O9 W寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
0 ?  i# ]6 C( e5 d/ E这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
, M7 e4 R; W# d- R7 K# X, Z" ~肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
" K, D. J) M  w肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
. y" `/ |/ \3 r8 T. ?- U0 B大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
. V  U8 c* [+ e; Q5 S: f- E" N' X9 t大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
! W$ \0 u4 y+ z5 A: y即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
+ A2 r$ r# D! f5 o如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
6 P' g' a6 J3 G6 i& u& H这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
! t! j$ F& m* `" i. U0 P; T  n5 q) J2 i六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
+ n. y" B$ n  I% O* n( |5 |主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
( v1 E, S) O$ ~体征：舌苔白腻, 脉弦紧
' L! r) M# Q$ X9 L在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
# }/ ]+ C5 C2 v* `( I) q+ `" Z中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
$ T6 {0 n, Z5 z6 P" H. R3 e平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
4 R$ ?8 q1 |; o& B' K复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
# V) t8 T! W9 j+ k) B触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
" C( _) T; i: }王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
; B. S8 L6 y3 P# I血压140/95mmHg
6 V. z  ~3 ]: j% G我们分析一下。
% k7 O: ]0 C/ L饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
- x4 U; u3 g3 t2 T便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
! N1 ]9 X, d5 l' ?% _+ n, p六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
( W% g7 t7 }% z. |* u/ S. k群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
" {* G( Q& o) [' j) J8 |乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
$ k/ s8 j. r* {3 e上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
" @9 @( k, h3 \, i" `干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
. @/ i: S% f8 ~9 t; n* S# f臣药
" Y8 t' d, w6 Z& N1 c5 l" x- |, V吴茱萸
' a5 i7 e! Q" [吴茱萸 热 苦辛
4 h: r0 T: X* Z+ U0 E6 j   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
) r5 s& j. A5 Q! M' }7 {桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
' I$ M# [: l1 Y    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
# j. u  H8 b- n8 R% w* v# W桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
# d  h2 a) s0 S4 S$ f4 u当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
) T' Y& c5 K9 X' ^% Z: _   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
0 h* u7 o7 _3 n/ o蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
' x, d, n% J; I! i: P白头翁  微温  苦
1 S( O4 e7 J& a9 b《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
1 N! |/ O, D/ T佐药
大枣 平 甘滋
$ ~' s( v5 {  t; s# o《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
0 K, n& a% Y( z9 \! v: Q$ v大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
5 Q$ B: c1 \' ^1 |% t. K黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
' ?; B( P+ f6 L' T8 T乌梅 凉 酸
1 s& ^$ A. x* G* b3 g7 m《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
& s* L9 L, |! e- d/ C% W% z; T黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
5 s+ H* P" o6 }+ t& w- h乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
1 `; _* m/ N& x; ~- |; q. d3 ]2 h4 |; r二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
  o) T- G  v& Z3 v9 ~1 R9 T( ?六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
, g  x1 ]4 Z) G3 h  h1 T五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
4 w3 a0 i% C# r1 r三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
$ p$ G; r" Y/ _' |乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
3 G5 \6 S2 v* l* Y5 S' |. Q患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
% `9 L7 }% ^8 b2 @大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
" H" @, U* {9 F( f. K: F

江河湖海

当归

学以致用
" W& q9 ~' q0 [/ J4 q) N

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
" }% p# J4 ]' r; R只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了