2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
* Z% b5 y9 N. y" @) P$ w【大黄附子汤】
" _) H/ d. P1 ~; Q大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
% K, `/ M' b6 A% N" S  [刘志杰经方解析法
# k; E( N7 }' _三才解析法
2 m: G+ Y$ h2 @, H. r+ m4 d/ {阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
5 j6 C5 R! O( x臣：细辛2
$ Q7 y) ~1 k/ m4 O: i) A& T佐：无
! j- N8 g  H' ^" ]# X; ~使：大黄3
/ C7 |8 `% [1 a! p; Z' b: x7 y$ @我们看看各味药的药症。
君药：
* u$ l- E6 w% k) s" _& Y附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
: q+ |3 g: R% t可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
- h/ l; q4 P8 V+ W* S( Q少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
! P; [, x' F3 i. V, O0 r3 R细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
. Y( i1 L8 u5 Z+ D3 Z3 c《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
7 z2 H% L9 H9 s7 ~$ \4 ~/ R4 p6 ^治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
/ n2 {, g1 ]- q6 J% R7 n尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
4 |% a: N; f6 D1 J2 [对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
; l4 P7 T6 s: O关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
4 n9 T& G  `3 E3 E9 h5 O2 c咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
2 x+ r6 N3 q2 F% ^. c$ e' I3 y细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
' h+ d' J0 S6 i: {- d0 [如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
- j2 D: @$ o+ D- M; b大黄 大寒 咸苦
3 ^7 w1 h+ I; P# v* H1 R+ g《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
0 ]5 Z1 o' q2 D  S大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
# t' J* H: [; L8 b5 S麻黄细辛附子汤
/ E8 u+ i, s# k6 K( i8 X麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
0 y( W! d1 k) |. H6 Y上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
% Y* U: L2 u  c: A出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
3 m& n1 c0 i. T8 `+ e3 i) J! W' g因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
7 m# d8 O2 B. F4 S五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
" G; v( s  E( y) r/ c在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
* Z- t" l: i7 {! |4 X4 R: v脉由微细浮紧变为弦紧。
. l& W2 M  a" ?     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
, |6 x9 R+ L' N/ I臣：细辛            附子  细辛
0 ~& {! K" C, H2 ?1 }% z佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
* H! p) Y8 r1 A- e2 f/ K胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
9 K) I' h0 B9 D哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
- B# ~3 V, f' @5 x脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
- ?# w, P0 f$ o1 s病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
3 I5 d' y# {' Q, M5 Y这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
: i  F3 s+ N; W/ O! Z0 G胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
: i+ C  d4 w2 s/ B* v0 L肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
; V+ n8 Y0 W7 A  V肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
9 \7 Q5 n! _" L大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
% b. f5 z& p( R# {$ R大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
* h1 e& m# j% P1 _9 p) Z一些医家用于偏一侧的痛症，
9 |0 f9 M- w% _- }6 ?/ ~/ \+ m% R比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
& X' w) Q* K) g4 q只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
" U' T. F+ \" F# D+ P' A1 q大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
& K& e# S2 Y  F5 R并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
6 `$ v7 M( v" g, e; ]再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
/ d2 q$ Y- l" \8 m/ @3 r如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
8 t1 ]' @" J0 j9 [这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
. c3 y9 j0 b; z' B$ r; O7 z大黄附子汤证
" O  l3 p6 ^9 |. D  J! b六纲：少阴阳明合病，属厥阴
/ u, y9 ?  T9 d1 ^# b: r' b五证：阴痞证
3 A5 L& u1 v" r3 g4 A' h主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
" X" W# Z4 i, n% m4 l( s1 H* `体征：舌苔白腻, 脉弦紧
$ d4 P' U  a; Z. Z) ~2 I在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
# K; T) m# N! M) ~- k2 g平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
8 o. U7 I$ G" V# u* Q# a: V; f舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
! T* k; Q$ D% _! R, S复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
* W" W9 f6 @* L+ X$ l下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
  r% I- b2 W5 i主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
" z9 r/ R& Z- q, O刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
9 y3 k$ A" z) Y# ]- v. ?* @+ ]舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
6 Z8 x" I' P+ h4 q( _+ f' @六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
% X, b" u% \, U& }" _5 l5 I" t, _五证：阴痞证
3 N* U& D% M* P! @' v$ {类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
& M2 H1 p8 q! d- h9 L7 h乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
( \- o, F/ @+ y" X6 f9 @+ e* G群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
1 }+ P& Z( P3 ]9 `  i* O8 W上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
. N: f4 J, q) g! ~5 w2 d) a乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
: N1 e( o) e" G7 d, d干姜 热 辛
* r& l. S7 ?  {8 J《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
" X5 b+ i1 a' U8 {% g. S+ X干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
( W6 `7 V0 G: N9 ?0 _* h0 }吴茱萸
. F( u! y: d4 ^( r4 R2 U吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
) ^& |  _6 h, s3 K! N  |9 A降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
& C2 r7 D6 L2 ^. G6 y吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
4 b* r# Z  l4 N: h+ |: X' H    刘志杰：治伤寒中风。
) j* L( w6 L; |0 q2 u   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
( ?" x4 G; u) C* e1 T, I, g9 R: P桂枝 温 辛甘滋
+ j, d/ r+ q7 B3 Z" k2 O. q+ f    刘志杰：治伤寒中风。
- ]/ x1 k2 Y9 D; r+ j   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
- V6 X8 L/ O/ j* `桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
( x- c- T' o- s! B   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
9 w5 b7 g/ W. u3 O( q6 K2 m《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
% q" K1 r0 _' R% `7 K白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
8 `" v, {2 o! O) j大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
. A+ `* i. {6 n& u) Q黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
4 j1 p2 W% z! v5 e' F' h乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
4 }/ G) X  x( Z5 o6 K乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
2 P7 k8 g. n- E/ X+ S) ^& r" d黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
' @& {9 S$ L: ?% H0 j% _* \乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
9 l. N) s' e- d5 B: J五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
. Z% v1 d1 Q5 o5 d9 l& q方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
* ?) P1 C  d$ q  t9 P处方：
* E! Q+ a( ]. N- w乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
3 P- n( ~7 L+ j8 r" |' C( b三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
2 s0 g  P! D/ G# ]而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
, S; ~4 t/ U% n0 g& J- u6 a, H大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

江河湖海

, x$ N3 S: n' t

当归

学以致用
3 T- d. U5 w8 C3 o

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
2 O6 A- o2 r6 c一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
( b& E$ C% b: S. ]' ]9 W1 c2 ]只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了