2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
" y3 [. A' p- X  a3 K- ~【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
7 Z( I1 b- e9 W& c* F阳性药：附子 细辛
% d5 K! j! M3 a8 B; x, t) o3 W平性药：无
; |4 _) e( s" L- T阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
9 O  @# N% d2 W7 ?4 n使：大黄3
我们看看各味药的药症。
( R" \4 @# W) y9 w君药：
) J: X! r& @( a& M# q附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
; a& w: `- w# K3 l6 [  S3 h少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
+ _& `$ n1 }) E8 D. k& v细辛 大温 辛
; o4 w0 C, O* u2 W: n1 d) E《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
: p- |" w7 q. \$ ?# {; n1 o* T3 t细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
8 ^8 q, H/ n1 l尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
( R' z' |. H0 Z1 c: {% I关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
% \9 @- _8 L1 p/ P, I- s咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
5 O1 R/ n% C, i中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
+ a) h3 D# H9 `* \1 i% F" m. ~7 o如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
5 }5 o1 r; X/ m5 p0 r大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
. K, _! ~' N- A7 X9 ^大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
+ l# \, z5 f+ T% G  i6 t! W" b大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
- u% k. c7 r, o6 F3 c上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
4 y" _& Y! d8 j出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
/ M3 N( V! u3 N$ \  r! a. W五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
- n9 Z0 t* b/ b* O5 {在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
" g$ Z9 q4 U( r) l脉由微细浮紧变为弦紧。
8 y, J" w6 I; [     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
, ^  P. h" ^5 Q# ?# x3 a: w君：附子            麻黄
  s" _+ G& {% |4 n臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
1 [: C3 M$ K, f( t3 P  o4 ?: o胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
7 `, ?" V) p0 h哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
6 H8 _- \2 Y; ]( J! v0 l脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
! c% }9 S1 W' B病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
0 r6 u' G4 K3 P9 H0 N3 g" d. a( @) T# G胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
8 e* `. [# w- J$ X' k* s肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
) H1 b7 ?; V4 B$ p7 ?治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
0 {- o! w7 ?& s一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
3 v" h  b9 q# B并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
% C* R; K/ \  {" b# J如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
# t  o& ~' U4 {7 [8 \这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
- r, b. J* h/ u+ r6 N总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
1 o3 G4 Y; k& P3 a7 e% c0 H在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
' w; N9 ?0 Q0 E6 _中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
1 K: x. u4 M+ |) g; W9 Z9 N舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
. B  I- `: g! E% G* Z下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
$ ?: S+ ?) G# h7 t2 ~主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
$ i4 Z( p$ V1 B9 b+ b刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
5 b3 Z' F+ d" e) Z饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
& @( p  @$ X9 z/ h& a苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
% C! E( L7 j& X6 [5 V* y冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
" i) v+ c6 \2 ^0 o" I- t: Y( `五证：阴痞证
! o3 K9 d8 a* ^* R# F类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
2 a* q0 W: X  h处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
: ~4 e  h$ f1 {6 u: ~' N群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
3 m9 U$ {3 D+ Q3 ~+ F治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
2 m# I) J: U& w; }5 Y& q乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
4 J$ X8 _1 a4 T7 p- c5 F上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
9 M5 l% B9 H& D" E乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
. Y1 x' L- a  T, P7 C6 H: a3 k干姜
干姜 热 辛
5 k+ m' H( z  @3 G《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
  U) {/ k  t2 g/ N臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
  z2 w* q4 b9 Y. H# O+ U   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
" `" P! y, g+ R$ r! T) Y桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
" {, U8 N+ t  x( ^   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
2 p9 G  L. d. ~, H) W8 a1 q    刘志杰：治伤寒中风。
0 O. p& Z; u* z' J) `4 M6 x  z, l/ e+ @   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
3 i% {% s1 d. j; b- a8 v! @桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
. l, k/ D2 X0 {8 Y' \) l9 G3 R0 c. e( Z蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
+ y9 \* u0 N, O/ U4 i4 O# p蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
4 u; H: g: T' z" L( I7 z# F《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
- s5 c7 v; G+ N8 S! {大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
) ]5 e( y6 A& V: z: r1 g《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
! O2 {5 @6 \  n* c+ W( Z* H- h乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
* G0 i& J' [* D, A乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
4 G- m$ ^; e1 w  D乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
' t% E1 t" c2 O8 |刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
+ H$ V0 C( S2 o! J: p六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
" C8 H3 b9 \2 ~1 p类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
& F) \9 g6 ]. T) p7 L4 z% i刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
/ V6 I8 s4 J; t1 R& d乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
7 j$ G, |7 H, G- q/ q/ X# x本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
$ r! @' P; w# `而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
# G+ ?- ~+ T" y# a; M2 A( P大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
6 {6 y1 G6 H$ ?

4 M0 x% b. G1 I$ t; a0 {9 F

江河湖海

# {! Y3 N) @& @/ U

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
! f! \; n0 J! n* j, g* i* K! a一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
6 f" q; j  W' O只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了