2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
+ i# N: B  h- X% F) e; S我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
# x- {9 G8 x( M" J上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
" J- H& T: H- g/ N; J. f/ B- V' g刘志杰经方解析法
三才解析法
7 T* y  U' n5 }4 q, E: H阳性药：附子 细辛
9 ?: I# R8 W! c7 s. N; K平性药：无
阴性药：大黄
5 b& W- r2 a. T四象解析法
5 }# U9 s" U" v9 C3 o  {; H君：附子3
+ q: r" {8 t# \" l* {! }1 G臣：细辛2
( O% w/ a- w/ o佐：无
使：大黄3
* s% v1 x2 ^$ N+ ?" b我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
4 I2 E2 e. W; f5 P《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
1 G7 q) h) M2 |) n( P9 q( d可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
% {$ ?. ]- P0 r3 H少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
4 J/ c" f% B" n- P1 b1 J细辛 大温 辛
3 F# ~0 G. y$ K8 K《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
- T: n  R' ~, [& v- C治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
/ Q5 f* G  V# [3 x& j! z对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
! U( H' A" u0 i8 u' O& n, c关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
, K0 l! F. q' U$ i# |) F使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
$ N2 E- E' K5 W% D! x8 ]- ^5 u从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
7 C8 p3 m( H# Y1 b( w# [$ W) s( u廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
/ x9 V1 j" u; D出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
2 @2 @7 D4 w. z) {+ L( M$ h而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
$ `0 r+ q. u! B" @4 l! M麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
; ~+ j) B% U; O' R; h; ]患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
! n. P5 Y- `9 |5 N8 _% i, ^% K在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
% k& n' A, U/ [* L  A     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
2 |/ X3 d% H: n臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
! z6 b; ~: o3 S- s) s! ~2 e; _9 f$ E使：大黄            无
/ \5 W  E; [2 R我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
& D2 c; [5 S: k6 e- i& F% [, k胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
: m9 Z% S% q% P/ w' C/ m哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
' a$ V; [% Z- o7 @  ]- W8 o脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
. [2 u9 c) P* \' l  M病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
1 ?6 M( k3 r  N6 `9 q% ^) E4 t) A肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
/ L- K, @$ Q$ q0 k7 o* K) i另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
3 E, b- t# A! f, |) h治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
! b: A2 N' O$ M8 O5 N$ \+ \* W大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
2 A8 C6 y5 n! ^8 o8 _" s. l大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
( s, H% J4 [; \, G只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
* C' @& |! G6 e$ }" w; r% s+ e- |并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
' T. }  I; o2 y+ e" T! a# J如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
5 g7 d9 T: u7 c- X" m7 p0 P/ i总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
7 c7 M8 c& ]9 U0 F中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
4 ^* q8 f  f& E/ @( q6 ]平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
: b" {( Q& p) f1 ~$ _大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
- r& I' M4 _5 u% I. `) l复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
* R4 W3 x; R8 w5 `下面我们看一个医案。
/ @, e. |  W2 h; ?# r王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
' G2 l# R7 p+ M3 b刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
" l/ e) D5 {! h$ p$ z9 f我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
- X8 V" k6 z9 t2 k苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
/ `$ g4 R8 W  a& P8 Y; S4 W类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
) M/ L2 `5 Q+ X9 T处方：
2 H$ R& {( Z9 K( Q5 i. B) {& V: U乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
  E: W6 w  U2 ]群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
4 F, K! F) N0 y/ E1 a' p0 S乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
/ r* ^) d0 V( |, A9 U. C上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
7 s- _/ Z2 x1 T) k乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
$ z% [1 Y3 h- z& @3 q, U君药：
0 u; O1 z( j, r( k' T干姜
干姜 热 辛
* y- Q: R8 E( F- U$ l+ a3 A$ L《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
. [1 O8 G3 r0 x* G6 b3 N; n& W臣药
# Y) t1 t, `7 p, {2 ^1 ~吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
# n* P' f& A0 Z0 ]* l& l降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
" R3 S4 W9 ]( D   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
% I: P$ Z) Z) e% D* H    刘志杰：治伤寒中风。
( L' H8 q' q) l* Q   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
& _* Y/ C: S, L; V' B$ g当归 温 辛甘滋
2 }, o1 T: n, i: t6 k5 y《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
! G+ Z, F' ]2 M% Y0 N8 K; Z当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
; B9 X. ~9 `7 `0 m: a6 V1 u蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
. t  c6 P' I; Y0 k) i# D: O蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
3 x: E- K0 @% W. e# {( m4 d( Q白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
; L4 B1 P( W* p( X) o5 n$ Y  f- m2 {白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
+ C+ k1 R- ~9 L$ ~* z. l; F乌梅 凉 酸
! I4 U- k9 e3 [7 z) g) }# m% \《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
5 s5 K7 h7 Z- t2 D* }9 u9 r乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
5 T0 t9 D6 e  w3 W; C7 W: K3 V- z0 `舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
; Y# g+ T3 i) E+ ~- q  X* x五证：阴痞证
  x* Z# ]% @* B0 P6 C  h类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
/ e0 o& w  X/ w% ]+ Y( Z+ k3 c处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
; t9 f" F% t8 @1 U, T3 S" B0 r1 S刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
( c$ s/ G6 t% f, d2 N' f舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
7 w( t/ r& w) E6 D: i: `- I! c本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
5 ?9 q/ p$ q+ @; I缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
1 Z* \- P9 f; R% R大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
2 l( t2 D( i* r% G, k
" K& T* ~* _3 U# D+ L
! O0 Q. D" T0 r$ g' _/ Q3 ?

江河湖海

# e" U7 t" \+ R6 h

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
+ t: o0 I# V+ d只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
% M2 p/ t# R0 P3 D9 _1 l. c

a894818129

学习了