2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
) k, S1 B/ n! L4 m. g我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
% d) D4 y, }$ d+ O' D6 w6 \' Q大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
! h2 J! v* B! E刘志杰经方解析法
三才解析法
9 G* a" _* L7 J阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
4 c+ p/ F: P$ x% k+ \四象解析法
' P( Y9 D% @# {; P1 }6 |: d君：附子3
. o  K1 T3 ^2 w( U" _臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
& @2 w  X& P% M# G我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
0 a: W) e% R* I附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
8 O  _' H. P: y臣药：
细辛 大温 辛
! y  Y4 t& r, a2 Z% B《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
1 E+ W# N; k' q- R2 G尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
7 s$ l2 U& ~. V# s- y, [( V3 }! G对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
/ }/ c+ }# {- n" ]咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
- @% v% u# r/ R- y细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
& a' t. r( N6 J* ^! h9 L# d% G4 i. g使药：
# s. h! C/ }7 Y" T3 x3 H  F大黄 大寒 咸苦
8 K- \2 l- B0 r! x' d《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
" w" f. V5 Z( D大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
* _' j- n/ J7 h# h4 Q( p大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
* A9 y& r) Q$ _( Q* v3 w9 X麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
* \) g' W0 }7 v* M, N  L9 P7 ^: O上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
/ X: c/ D, C9 @+ {3 Y+ l麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
6 q7 U) D* U% Z: }! [出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
. @3 f" x" u' O4 i8 b  a4 @而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
2 u' y- _, G) s8 a. J- h' L因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
/ m& c+ Y/ y; F% f  }# T患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
  U7 M+ o( ]1 B7 ~( k+ c) g- k在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
. `0 e2 s3 p9 p7 n     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
. `/ c/ ]# x$ R; t6 |0 ~佐：无               无
5 E9 [7 s- \3 B使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
6 M2 S8 X( |+ F+ J. E胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
+ ^- O# N! T* O3 A% r# J+ S% _( ?( c胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
$ ~3 n! z# k/ d9 r" F" N1 q# G* R哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
  b: K. |) B+ ]+ {: h2 a脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
, S* R9 A, H$ v寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
0 n' x6 @% J" P  g% l, I; N这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
2 S1 e  `0 C  V! K1 z胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
# h1 ~# ?. }5 u  b* U肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
8 F8 u' U$ u1 K' l; G9 `( q治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
; e1 n9 n( O& f# q# y0 `( g大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
% Q( `" f* O5 C# C+ m大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
5 i! _' N( a' _5 b2 T7 H如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
. O) l7 \6 H6 n这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
6 j$ d* q, B( h" G6 `2 N7 G大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
  R3 y8 v6 F% _6 Q主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
5 ^9 h. a. d0 ~. A! h7 Q体征：舌苔白腻, 脉弦紧
% B  T) l# p$ e' A3 r+ w; S在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
' I" K  q" v4 A2 y- `0 F患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
3 h+ b+ o/ t4 M8 ^8 q" {舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
+ e9 g1 {: V3 k大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
4 z( U' Q# {* [7 l% h" I下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
- C3 H% n& ?& g7 g: w- O主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
+ _  r# {$ L4 f+ T" Z刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
2 o7 D" i& u! [- b( D4 r+ `% R我们分析一下。
  R3 ]% V* R3 y/ T% U饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
3 w( j4 G) \. I, d8 U9 s8 T+ @  p五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
" N" I2 f5 B2 m乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
6 A& I% H1 f5 A0 L  U" j8 h治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
) f" ?% i: Z7 d2 ~  E乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
  }+ f2 m  q# g; w7 O7 V$ d+ h# b上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
; V7 N  x. P! Q0 H2 h干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
+ V- E0 d" Y  b" f) M干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
* i. T) I6 [! a: a臣药
吴茱萸
: Y% J/ v5 S+ L: {$ r吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
8 S( Y1 T% s# g+ V) |吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
+ K  e' f3 v) f; X桂枝 温 辛甘滋
- O: n" k" U; p6 _# K6 U    刘志杰：治伤寒中风。
" ]$ e& h  A  n9 I* c$ d: q   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
8 y- y8 z! b' ?1 T4 v    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
5 \: v  H, `1 j5 J; J8 K桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
9 J( ^+ U. }) M0 M5 E: {2 R) e& ^《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
/ j' g1 B% m/ N, M当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
  s% \8 c8 [  _6 b蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
6 ?$ g% n8 i! [$ p  B( a( K/ P# V蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
- _2 n* Y  Y& z8 Z# u0 q白头翁  微温  苦
+ H8 S# P% n  v( c* x《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
$ ^- C$ T8 J' b0 P佐药
( k( \8 [; \5 e* l大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
& W, x, O# Y9 h. Z4 S9 X; Q0 v大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
* J+ H7 u! H2 }8 `《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
; X( b" S% ^, ~% W" u乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
  K3 Q6 c8 M8 N/ \. F* k刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
, b7 j0 G# |' L% U五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
- D9 K9 j9 i9 t* u1 t处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
9 f# w# t+ T. r$ A" X8 N刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
$ u& }" B/ d% X4 N2 e" [乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
) a3 a8 u% R( P' B/ ]7 k0 d8 I患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
$ @# F. a  l/ v. c- M: K缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
9 Z2 u, V  ?2 Z* g+ e' W

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
$ X# U4 d% l3 r+ h+ Y比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了