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作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案" a; k& i3 x$ q/ B# c
1 V( `) |8 q Q6 {: _/ K4 H本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑" Z2 \% O n+ S5 J- n h& a- K
: l4 O: O, B( d2 C; z' k7 P讲课老师：一品堂 * b ^# t( V' o& @7 L6 l
3 @7 Q$ r6 n# W/ F( M7 E) D! x4 w讲课内容：妊娠菌痢案8 Y- `$ T- ^: V
- G1 z( w, h7 E5 x讲课时间：2013-06-26
- \3 h; J% {3 Q, g6 q陈某某，女，33岁。
; r$ R" N8 Z6 d3 H* v9 {, j& W 初诊时间：2013年3月14日
) Y# p7 T H/ Z5 [, W, q" s' t 病史简要：怀孕四个月，三日前心热烦躁，自取冰箱中奶茶饮用，半日后里急腹痛，泄泻欲呕，家人急忙送至附近某医院，被诊为“急性菌痢”。遂住院输液，不料 输液后腹泻更甚，一日一夜腹泻20余次，并出现高热，小便难等一系列症状。医院欲手术，家属犹豫，尚未签字，仍在输液维持。因患者家距我门诊不远，瞒着医 院邀我“微服出诊”。) v% G+ H2 U7 Q
刻诊：患者面色黄垢，身热汗出，体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷。干哕，尚能饮食；腹痛腰困，腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻；小便黄少，解之困难。1 l/ _5 E! j% R
舌苔脉象：舌红苔黄不润，起芒刺，中有浅浅裂纹，舌下少许点状红点。寸脉数而略细，关尺滑数，右寸大于左寸，整体脉重按不虚。一品堂 經方治病（系列五十一）妊娠菌痢案 G; M& S, j' ]+ c1 O4 j; C5 |
今晚是讨论这个经方系列第51案，刚发错了，在这里给大家道歉，这个病人呢，说实话，医院苦无良策，有关“专家”对患者家属说：即便手术也是后果难料（大 人堪忧，小孩堪虑）。其实，即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药，还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况，患者爱人眼睛红润，声音哽咽： “朱大夫，您赶紧给开药吧，能两全则最好，不成也，也不怪你……”诚恳的话感染了我，我凝重的点了点头，嗯，我会尽力的！大家可以相互讨论几分钟，相互学 习嘛，看个病人先，马上回来。% [' B& D2 }. k( {0 ~
- V3 F2 t9 ~) J7 x* H5 {2 S 这个病人呢，就是以阳明热夹湿为主，并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤- d0 o' C* s, E0 [! w
下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路，患者高热腰痛，还是有表证的，但无明显恶风恶寒，说明什么呢？至少这不是急需解决的问题，另外患者食冰冻奶茶，又 输液，水饮也是有的，不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症，初步诊疗时不可能面面俱到的，那就先找出病患最最需要解决的问题，在三阳问题上， 有表证要先解表，后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热，至少是阳明为主了。那就先看看它吧，患者“身热汗出，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷，舌红苔黄不 润，小便黄少脉数”，阳明热势太过。汗出多，泻痢，小便少，伤津且波及营血。( ~* f9 |, k7 | V8 r
“面色黄垢，自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻”，热盛夹湿，湿热结合，脉滑，何况利疾潜血，伤人津血更甚。舌起芒刺，中有裂纹，舌下红点，寸脉细，津亏血虚夹瘀滞，有点儿虚劳病机的意味了。# V0 k* l0 C3 f0 {& G: u8 u
这时合方就会掣肘，急则治其标，先抓主症，解决主要问题再徐图缓之。
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% o# Y% K. D: q/ I! _6 P% y5 t) I 但是俺的性子比较急，在一诊的时候，就用了猛药了，六纲辨证：阳明太阴属阳明 五证病机：滞 烦 饮" a0 i$ F {8 T+ A$ s$ l
处方：调胃承气汤（改“茶”饮用）7 a0 V1 F$ L+ |. ]3 p. p2 x; W6 c/ C
炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克; `6 @3 I% C8 m
上三味，放一大碗中，添滚开水400ml，盖上盖子焖泡10分钟，去滓放温，加蜂蜜60ml搅匀，少量频服。
8 e* M8 T! l, s1付，再三叮嘱病患家属要少量频服，得解大便或小便随时打电话联系。
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4 O( k' e) n G陕-美文() 20:43:087 m' }1 u& P, ~* A
为啥加蜜
5 N, O( b' l% ` N. ? e/ E豫-宛- 一品堂主() 20:44:12" K$ q' {4 B0 y, f$ f$ A5 b0 \
蜂蜜甘缓，滋养津液。这里用调胃承气汤，清里热而保津液，可以少量频服，急药缓用
+ q5 M* F# W; ^( C# K( z豫-宛- 一品堂主() 20:45:50, i. R! |* N1 \4 r) Y
若果按原方用法顿服的话，就太过了，这里“茶服”，取的是是重锤轻敲，少量频服，以免药力太过则辨证百出。临床上，使用调胃承气汤煎服的时候，也要少服或 少量多次服。“可以多喝，但不可喝多”，喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了，假若转阴就是属厥阴了，那时可能会有生姜泻心汤证参与，寒重的话还需要理中辈上 阵，同时都要兼顾营血的。哦，还是看看当时病患的信息反馈吧，患者服药120ml左右时，解下些许暗红色血块，夹杂黄白色粘液如果冻，尿液也有了，小便涩 痛，也是暗红色的，腹痛略有缓解，但体温未降。（此时已是晚上7点左右）嘱其继续少量缓服，又服了150ml左右，泻下物仍有血块和黄白色粘液，尿量增加 了，小便仍有涩痛，体温已经下降至38摄氏度。（手机时间：晚上9点14分），第三次缓服200ml左右，泻下2次，腹痛已愈十之六七，泻下物血块渐少， 小便转为深黄色，小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。（这时是晚上11点半左右）嘱其暂时停药，渴了饿了就喝米粥滋养胃津，待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日+ Y& @ F2 S/ e/ a; t
接近中午，我才处理完门诊事物，马上赶往医院，进门时就见患者在喝大米稀粥。（上午医院查房，患者清晨已经基本退烧完全，体温恢复正常，于是家属不让输 液，医院为此和患者家属吵了一架，幸好患者保密措施得当，不然我这个外来中医就是躺着也会中枪，呵呵，这些琐事略过不表。）二诊：患者面色仍黄，汗出大 减，体温正常。口渴喝稀粥已能缓解，自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失，干哕不再；“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次，颜色转为黄色粘液状，仍有解不净感，泻下物不再臭秽难闻；小便逐渐淡黄，解之仍有不适。舌质红，舌上芒刺消失，关尺脉仍有滑象， 但已不数急，寸脉略细。处方：黄芩汤+滑石5 d, K/ E8 d8 @" I& o) I
黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克
5 y0 ?: i6 O1 ^: X% V; v9 q8 E5 ~上五味，以水2000ml，煮取800ml，去滓，温服200ml，日三夜一服。
2 V H2 ^' x# y2 n3付一天一付。黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
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痢疾潜血，是不是波及营血了呢，血归太阴，还有输液人为给的饮，不对请拍砖哈，芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚 积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，除血痹，同时可以利小便，把湿热利出去。这里加滑石，治下焦毛病，下焦以阳明热多见，水热互结，以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等，都可临床选用（相对来说，下焦病太阴就比较少见了）。另外，炙甘草和大枣，养胃滋养津液，补充“虚劳“亏耗。
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2013年3月15日$ u' y+ p+ T: L: W$ t+ u! H/ b
患者前天就出院了，言二诊处方的药喝着很舒服，面部颜色恢复红润，汗出正常了，不烦不躁，饮食恢复。大便基本正常，一日一次，偶有解不净的感觉。小便淡黄 色，已无不适感。就是仍有口渴，小腹稍有下坠感，腰部微微酸胀，别无不适。舌质转为嫩红，舌苔略黄而润，中间裂纹仍有淡淡痕迹，舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等，关尺脉中取有力略滑。
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三诊处方：麦冬90克煮水代茶，加米酒适量，两天内分6次饮用，每次送服当归散4克。& }; z" C. [! ?, k. d) U' c8 H* n
给其十天药量。因患者仍有口渴，这里取麦冬甘凉性味，能续胃络脉绝，补虚养胃生津止渴，是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场，前面用药又有戕伐之品，虽 说猛药中病即止，但是善后处理还需养胎保胎为妥，要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热，胞宫血脉调而胎儿得安，一举数 得。半月前，患者挺着大肚子上门，这次是偶感风寒，询问之下得知，上次服药后一切安好，当时还特意去医院做彩超检查，母子均健！6 }& l& f1 Q% Y
5 g& g( Y3 @4 I6 @) d3 Y, [: b, n今晚先说到这儿吧，下午才整理病案，中间总有事情干扰，所以说的有些凌乱，望大家海涵！麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下，发到论坛，未尽之处再作讨论！敬请大家批评指正！
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作者: 一品堂主 时间: 5 天前& z: j9 p# w' p2 P
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回复 观潮 的帖子+ ?7 D9 U% L! I- R
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辛苦了！谢谢你的整理！ 作者: 圆月 时间: 5 天前* y: Y' M0 F: t. U! d
+ E! A/ |& C9 d. r" X, [( L通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前" A2 f6 a- C c* T+ g/ Q, X' B
8 D, i' h0 P7 `6 R8 P' }学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前
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艺高人胆大，辨证细微，灵活运用，谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前! g; B0 v/ J% O- V" D
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心细胆大，出神入化。南无阿弥陀佛！ 作者: 葫芦 时间: 4 天前& L% l8 q8 K0 g: u
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一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前
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X7 y+ M! [! M案子当时没有仔细看，给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的，调胃承气汤是对的， 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的，疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证，这个问题已经是刻不容缓，动作稍慢一点后果相当严重。
2 z! @ |# C2 b+ ~0 |( e危难时刻显身手，这个时候再不下“毒手”，怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前6 R: R! ]! T4 W
' L& ~: W/ U" u高明！佩服佩服！堂主好厉害！ 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前& | [2 Z% z2 i/ ]4 |9 }
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艺高胆大，佩服
7 {- e$ r( P6 U( P, k& O, M: x% K' [还佩服的一颗真正为患者的着想，不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前/ H1 Q8 C" ~/ c7 g& V& }
, W) ^. J) `$ [" u& e$ l一品师兄好胆识，佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前8 d( l! W K2 D; G
9 I, d6 s9 f' a8 R m& ?7 {" N一诊加阿胶可不更妙？ 作者: 问道经方 时间: 4 天前+ O% y8 H4 F6 g$ n. H, ~' h# C
3 d9 a' t, t& Z9 G一诊只能想到白头翁汤，这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前
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* [, P1 y( E% W# W6 Y2 ^8 {出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前
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一品堂主师兄，艺高胆大，佩服！ 作者: 一清 时间: 4 天前
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辨证手段，炉火纯青！是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前* N6 W9 J4 q1 e5 N
+ t" S1 J5 z/ l% d9 d竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前
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2 H& w: v2 g& S9 Z胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前
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好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前
4 K( s1 H1 b. Y
4 _ i# U; a- T7 @; `哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:40 N! f2 F- ?$ s
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学习了。多谢师兄好医案。) C1 ]% @9 S9 D' c/ H( [7 f
2 H/ i, d% m" F, J
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狗仔卡
发表于 2013-7-1 23:59:24
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发表于 2013-10-11 09:31:54
