2016年10月19日朴玲玲老师讲四逆汤类方之白通汤和白通加猪胆汁汤

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朴玲玲老师讲四逆汤类方之白通汤和白通加猪胆汁汤

（2016-10-19）

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今天讲四逆汤类方的最后两个方剂，白通汤和白通加猪胆汁汤。

【白通汤】
干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白 （四茎）  
' |: E/ o; c6 ^4 v) d* e上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。

大家看到这个方的时候是不是觉得很熟悉呢？

一眼应该看到了干姜、附子，这是干姜附子汤为底啊。

【干姜附子汤】
: l, |1 K3 x" O6 `( P; S. q干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）

这个方以干姜附子汤为底，又在干姜附子汤的基础上加了葱白。

干姜附子汤，两位药同为热药，干姜主温里，也解表，附子走表，也温里，能表里俱温。

大家一起复习一下，干姜附子汤，五证属寒饮证，六纲属少阴太阴合病。

治疗的症状：畏寒、四肢逆冷，身无热或无大热、寒战、无汗或少汗，但欲寐、心烦、失眠、烦躁不安等。

体征：脉沉弱或微细，舌淡白齿痕或舌质少津。

这回加了辛热的葱白，药里热性更强，解表去寒饮之力更胜。

放入刘志杰方证解析法中分析

三才解析法
# Z0 @+ {1 _9 ^阳性药：附子（热 苦辛）1
        干姜（热   辛）1
        葱白（热   辛）4茎
平性药：无
/ e( v2 r+ k: h' o- [5 i阴性药：无

三味都是阳性药，没有平性药和阴性药，如同一把利剑，目的明确，直入要害。四象解析法
. }8 U. H/ E9 W8 z4 f君药：附子（热 苦辛）1
* }( R9 l, ?& \* }臣药：干姜（热   辛）1 葱白（热   辛）4茎
8 e: S* U# F& ~% x* I% a1 L佐药：无
使药：无

三味热药，只有君臣，没有佐使药的牵绊，直接针对寒饮证去的。

附子干姜前面讲过很多次了，咱们直接看葱白。

葱白  热  辛
) T7 J3 }. O' N6 K+ P. y《本经》：主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。

师父在《伤寒论类编补遗》里讲过，它解表，温表阳，化在表的水饮，沟通表里的真阳。

白通汤，干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，现在又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。

下面来看条文。
188、伤寒脉浮涩，此表有热、里有寒，白通汤主之。（玉函经，修正）

这条，是恩师修正后的条文了。

他说了表有热里有寒，又说用白通汤治疗，既然用大热的汤药治疗，没有使药，表示他的表有热不是实热。

这是什么热呢？

大热的汤药主要解决的是寒饮问题。

寒在内，阳气被驱赶到表，阳气聚集，所以就产生了“表有热”的症状。

这是阴阳格拒的表现，除了附子、干姜温里解表，温阳救逆，加辛味的葱白，解表通阳，给阳气开了个通道，把在表的阳气给拉回里。

282、少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）

少阴病，是个前提，有少阴病的但欲寐，还有一些少阴表证的身重骨节痛等症状，脉呢是微细或微弱。

下利，这是入太阴了，这是个少阴太阴合病。

所以除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白。

虚寒水饮，里证有，表证也会有的。

水饮停滞于表会出现什么症状呢？

水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等一些在表的寒饮症状。

寒邪凝滞于表，饮邪只能向上或向下跑，所以出现了下利。

这时不去解表，下利就止不住。

干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里寒饮为主的一些问题。

而在表的水液不化，干姜附子虽有辛散走表之性，但力量不足，用葱白温表阳，化在表的寒饮。

表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。

这个方五证上同干姜附子汤，都属寒饮证，解表力更强，就不再强调了。

白通汤讲完，咱们继续看白通加猪胆汁汤。

前面讲过的通脉四逆汤也有相对应的通脉四逆汤加猪胆汁汤。

我选一个来讲，道理都是一样的。

【白通加猪胆汁汤】
6 k, g) j: g9 t( v- j1 ^干姜（一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） 人尿（五合） 猪胆汁（一合）
6 V2 O, Z; G$ [上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

三才解析法
' n/ V/ I7 {8 c8 q! ~- H8 W阳性药：附子（热 苦辛）1
        干姜（热   辛）1
        葱白（热   辛）4茎
$ w$ e. J- B- d: s  w& B  ~. V平性药：无

阴性药：人尿（寒   咸）5合   猪胆汁（寒 苦咸）1 合     

四象解析法
; K8 F+ I; _/ D君药：附子（热 苦辛）1
臣药：干姜（热   辛）1
: E" X& P+ h" \0 s; y      葱白（热   辛）4茎
佐药：无
使药：人尿（寒   咸）5合    猪胆汁（寒 苦咸）1 合

白通汤加上了两味寒性使药，那么就多了沟通阴阳的作用了。

猪胆汁  寒  苦咸
- A4 G. u$ |4 N7 d8 `: j5 A9 V8 m4 p《别录》：疗伤寒热渴。

猪胆汁，寒苦咸，能去烦清热，还可以降逆。

师父在《类编补遗》里讲过白通汤的辛热，配伍胆汁的苦寒，这是辛苦除痞啊。

人尿  寒  咸
《长沙药解》：清心泄火，退热除烦。

人尿，又叫还原汤，寒咸，清邪热，镇真火。

尿液，可以清热而助真阴下行，上焦阳气的下行，全靠真阴带路。

这个方配伍上和通脉四逆加猪胆汁汤比较接近，所以我选了一个讲。

下面看条文：
283、少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。（宋315）

出现上一条的情况了，用白通汤治疗。

如果用了白通汤后，下利还是不止，出现了“厥逆无脉，干呕，烦者”，就危险了。

要亡阳，阴阳格拒了。

本来是阴在内，驱阳于外，用了药后还是厥逆无脉，寒饮上逆，阻隔上焦的阳气，就会呕逆、烦躁不安。

这时候要交通阴阳，给阴阳沟通加个信使，就是使药，加了猪胆汁和人尿，沟通格拒的阴阳。
: O1 ^/ ~. I6 k/ p4 x“服汤，脉暴出者死；微续者生。”服药后，脉突然变成洪大有力，这就坏了，阳气不归而暴脱，没救了。

要是阴阳逐渐转化融合，脉就会慢慢恢复，人就救过来了。

要是紧急情况，找不到胆汁，也可以不用，效果就是差些。

白通加猪胆汁汤，依然是属厥阴病。

这里存在的“厥逆”不单指四肢逆冷，还要周身寒冷，接近濒死前的状态。

这最后呢，咱们来讲一个《刘志杰师徒经方医案集》113页里的医案

杨某，女，63岁。
初诊：2002年11月
) N" a5 [% s$ [: U8 S, Z' J# ]病史简要：1995年患脑栓塞，经治疗或缓解。2002年11月，一天傍晚，突然昏倒，不省人事，经120现场急救，不见好转，入医院治疗，当时诊断为脑出血，下了病危通知。
6 M8 T7 T. p8 o  z; x7 M/ p刻诊：全身逆冷，手足发青，瞳孔散大，额汗如油，呼吸微弱，胸口尚有微温，双手无脉，颈动脉细，触微有搏动。

作为中医来说，亡阴亡阳的病例也就自家人才有机会用，外人直接去医院了，而且现在医患关系这么紧张，很难有机会用到的。

我翻遍了这两年诊所病历，都没有找到四逆汤的病案，通常内有寒饮的常用真武汤治疗。真武汤以后别的老师会详细讲。

看这个病案。

患者全身逆冷，手足发青，瞳孔散大，额汗如油，呼吸微弱，胸口尚有微温，双手无脉，颈动脉细，触微有搏动。

这是亡阳了。

用的通脉四逆汤。

处方：生附子200 干姜200 炙甘草50

1付，急火煎40分钟。

四象解析法
( F6 N3 c) E& l3 Z( I! e君药：附子（热 苦辛）200
7 \" ^! U8 `  Q臣药：干姜（热   辛）200
佐药：甘草（平 甘滋）50
" B  x. I: z" r( _! E8 h( x使药：无

亡阳脉绝，急病不用使药制约

煎好后喂入150ml，半小时后脉微微可摸到，后恢复。

这是中医急救的一个成功案例。现在这种阴阳离绝的患者一般直接去医院了，中医是很难遇到了。

比起四逆类方，真武汤类更广泛应用于临床，真武汤类将由邓泽成老师详细讲解。

到今天为止四逆汤类方剂讲解结束。比起处方本身，更希望大家能理解方义和方剂是如何加减的。

djcyj001

学习了

鲁谭嘉超

学习了，谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

葱白药证讲解精彩

wangjizhi

既然用大热的汤药治疗，没有使药，表示他的表有热不是实热。
9 F- ?3 T9 H6 d2 ~4 n8 Q这是什么热呢？
9 e: _, e9 i/ i大热的汤药主要解决的是寒饮问题。
+ e+ X7 p2 U% X* o3 m寒在内，阳气被驱赶到表，阳气**，所以就产生了“表有热”的症状。