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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27! e. Q& }# V/ X4 k; c
讲课老师：渝—梁晓光
: B/ y0 K9 t9 ?: | _讲课内容：睾丸疼痛案% y3 I o7 ~! C/ U: x1 M
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。3 [1 H/ Y" q8 W/ O. Z6 o
杨某，男59岁+ @) p: P$ S( I0 k5 S! m
因“睾丸疼痛1月”
0 b, a n5 m5 ?" ]+ d上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。* s8 i) a: C& Z' c4 G5 r! `/ w* @
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻9 d. o9 m' p: J" W* ~; M
晋=李强：桂枝芍药知母汤
* N( k2 t9 r& j$ `冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
& e+ g# U) ?& y4 `# l: B; |8 A2 Z京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。+ k; C7 M; A: k) t
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
3 t$ h0 ]) P8 x; y( v- i渝—梁晓光：大家畅言吧
7 v' B/ \& R( D- R1 u) M' C3 c. Y滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着) y. B. i2 j4 R5 O3 @1 }
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
! F9 F' D- x( B3 d, b, @ a# ?6 R- y1 J. y桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎* t) u \! S: J1 ~6 L6 a0 `
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
$ c" J: I% m; A( C3 @0 N+ V, M桂-郭伟：当归生姜羊肉汤+ W; d; C% H: l6 D% e/ @4 ~! k
川-成都-王庶：茯苓四逆汤% m4 d* U. W/ H+ X; E8 u
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
6 J7 N9 c/ Y' s, C5 s! |陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？# X$ {# J5 H/ }
渝—梁晓光：两种都下利。8 e( K$ l) c; I; |* }( @
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
& q& a4 ]& M( [) n豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛0 N7 s) t! f \
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛% M* B4 }. l/ ]: `% P
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着( W1 L, n$ O4 X8 m: J* g
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
' f) \- `1 y$ U川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
0 S! M: e- o! D; F7 |1 `; b/ m- ?鹏远（君英）：肝经虚寒
7 {" M! T( r/ Z; Q/ u9 a京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
# j6 w! }% B" U1 V; n豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛 1 G" w, M. w R6 L+ y8 s
陕-高星：太阴阳明少阴厥阴9 ?! `' t6 M; v% W$ t# I5 q, O+ O
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
' Z) \- N! ?: Z苏--盛长青：附子汤
5 u5 Z! X$ J% v湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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" r7 G& p, a2 l9 [* i渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
4 v6 S8 g [# |" ~病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。0 d; l/ y) m+ c6 _/ p
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
9 }2 j. }8 a! E) ]% M9 G$ i+ B诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据# V# w4 w l( F/ G9 c
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。5 @# g4 m$ m" d4 M0 G
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮. Y4 {1 s( \1 b1 k" m
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮1 n- r7 m6 h5 j# d$ d: |5 I
京-堂主-程刘海：直伤真阳& j1 u, ]7 M9 w& ] y( N; f1 M
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 ; \) J% }0 H/ s: z8 a& v2 T3 ?+ z
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧# P6 b5 g0 K7 u, C& {: h
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
/ U, C- q. l. y. ?8 M4 G微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
; n- Z2 m- ]7 f% x, s舌淡红苔稍黄微腻
6 e3 S* }0 ]; Y4 a5 k淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
, Z) i7 N7 X4 O3 x9 Y% w冬天怕冷甚，是有虚寒。7 C0 |; A- s K) I7 c' ~
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子: c5 b, w, L" J- v, G' v
口不渴，夜间口干不欲饮：饮证0 |7 `$ H; _' Z
诸症病性是寒。
/ T6 I" ]3 k0 m. u3 D, O# H6 z+ C接着分析病位
8 j0 H3 D8 O3 J病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。" u% X( W& l- y! z8 Q8 h* y( G' ~, I
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
1 g/ X* m/ Z$ L脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足6 V$ q8 ^3 E9 Y( Y1 I3 _/ A
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
[5 f$ b, h+ c' t五证为饮证滞证# X4 q: T3 o9 h1 h0 H! h) i5 I$ L
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤6 K/ l4 p. L2 j- _1 w5 I8 |' T
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
6 `% Q* |6 `/ d* A2 X- ?〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
7 m1 A$ J7 d2 E' Z7 \生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml6 R$ @" |% b" g( {) Z9 l) Z9 d( s
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
, o' G6 ], y) J% `7 G二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
; F! q! W$ V6 f4 e! Z川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前
, }2 ?/ s9 r( t8 z6 Z% B三诊，疼痛已不明显，上方继服
4 m& s: V) }/ _# `四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
$ e( h+ i7 J* h- _9 P- [6 U9 t继服三副收尾。
0 ^$ ? o& w& J7 W+ y) w7 D乌头味辛温。% t8 B% K% o0 f* O9 @* L* J* A
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
+ n4 O" [6 G$ |乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块% {0 B3 U5 z& b" P, n. Z9 X% [
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
/ P O! B" g5 S Z刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
( \6 G3 r W# Z# H1 N" R所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
) O( j' b4 a1 v3 m+ d& P鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。9 f i/ i) `$ g* G P
讲完了，请大家指正
% D: Q6 b y1 b, _5 R. v f川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
% H, `8 E( |# `1 ]0 ]$ I9 _桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
' ]& G, n1 M: W- _京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时9 U; Q1 W" T7 ^$ U! r3 \! A9 y* ]
桂一杨瑜：不会糊？
: }2 x5 H4 \. k5 k# T* O& l川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎3 c3 |0 L1 i3 O3 q0 D5 T% A
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
9 j1 _5 K1 T% x京-门诊-王翰霆：我是兑水的
]; X7 G1 R" b/ J4 M1 e渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚6 a& _, a4 z& H9 d- G( Y; Y" j
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
- [$ s9 h R k; M2 \粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。% _! e2 _$ n: m U& D& x' [) |
赣--罗黎明：开的什么方啊1 ^+ A2 N6 ^) |! Q2 W- k5 u$ W1 P
粵-广州-袁超明：没那么可怕。
& r' M/ {: c. K2 J; X: Y赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤2 X8 R; w, h u" O: W: j% R
京-堂主-程刘海：汤
\3 Y" C4 e3 [2 P赣--罗黎明：一次用多少0 \8 @2 n/ b; ^4 j0 _' u
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
9 K3 p& I. h" R: T4 A9 I赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 7 @( [! @ R, K) e+ D2 g
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚& i0 X. \ m9 D2 E0 X1 W
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
7 O7 a1 Y& w; y( J+ q# U渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。 \% Q; a/ ^ O! U
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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赣-吉安-陈奕初：9 P! B$ E/ @9 `
乌头味辛温。
: v' O9 B( Q2 |4 X8 c1 C5 `主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。/ E4 e4 C9 w3 l; O
师兄，洗洗是何意？! b8 s9 k) J( a( o$ x: r
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！8 p& W# ~) I; g+ \# I4 B
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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