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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27- l. ]2 }0 j" j/ o
讲课老师：渝—梁晓光
8 l% A% C2 m8 C3 f) I* h4 v讲课内容：睾丸疼痛案
& W7 y% v2 b! x$ t8 l1 ?) G/ B渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。; b0 b H8 z+ C+ T/ J5 a
杨某，男59岁
: k8 U) K- j7 J$ L因“睾丸疼痛1月”4 B* N, H( [4 n$ u U* L
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。# a+ ?3 I+ q8 F2 _% v
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻# U2 V3 ^! z2 q! @" l
晋=李强：桂枝芍药知母汤9 t; m5 e$ ]5 ~1 R, d) u
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤' J7 K$ s0 p& y$ E
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
4 T8 a* @6 s) \8 Y0 a! u U京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
: f) j$ T7 }6 C: J* }渝—梁晓光：大家畅言吧4 a6 X& a: `9 v" L# d. ]; h; [2 `8 v
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
* h$ [/ T7 F$ Z+ F% ]9 A, M粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！& O6 V2 \. R$ X
桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎! ^" |3 s9 b- Y }* X5 n; b
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤/ e6 K5 B' ?2 I; D. f
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤* ?' l- w2 v" [% Y
川-成都-王庶：茯苓四逆汤/ o& o% b( z" g/ p7 V/ Q, Z9 S+ c
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子( | Z* k- E6 Y* q0 U, i
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？- o. Q4 m% \& s4 d6 h$ V$ F
渝—梁晓光：两种都下利。" Z( P# @0 e Z+ r- y
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
. v$ }3 j8 V+ M豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
) J2 R3 ?6 f- c1 b1 k$ I8 F! Q! I3 j. W京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
- g4 `( }+ U, l+ {- T粤中山李忠渝：当归四逆合肾着' g" g2 g, O* Q8 p: `
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里& S- Z8 R% v' D$ \
川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤4 E" W7 L' |$ @$ N" H+ z! ?
鹏远（君英）：肝经虚寒
. A; K; p8 ~! K/ [4 d$ Y京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？8 Y7 r( }5 E7 Y& V: K
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
. Y, k3 D3 d# ?* v# x& l陕-高星：太阴阳明少阴厥阴2 N& G' }. I7 G i: {
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。) H% R5 y2 T$ I- ?* i' J4 s
苏--盛长青：附子汤
3 H& c& s: `4 s" v* P! q, t1 y湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜: n9 m5 ~: ^, `. N/ H) u9 ^, i
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渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考% s4 J& N# }; r! ^; n. Z- T
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
: s- A$ J T7 c4 L) q4 d所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类; T/ F) e8 y0 `9 ~# Z7 g m
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据7 n q4 e, y, ?1 n
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
4 q" C% Z' X1 i人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
. ]1 i! g" q1 n& E" `所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
- z2 w% P( A2 j; F, R' N# t京-堂主-程刘海：直伤真阳 T8 [. ~; e& q( w a$ w# k
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
- O0 m" C) x- R- t左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧8 b' f& \( r+ [8 M/ y, k- q
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。; e9 n' P, Y% c+ x9 a" Q
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
/ _- ?- J2 I" I3 S" x8 G7 t. B舌淡红苔稍黄微腻
0 Y" y" b5 w8 G8 n* g淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
$ n: H- p, ?2 c/ Z& V冬天怕冷甚，是有虚寒。
& T- W( C9 p( d3 h' O4 C食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
' t3 T6 Z. _- L, ]- W; E口不渴，夜间口干不欲饮：饮证1 r3 c: C4 i1 o9 Y5 y* \ i" I
诸症病性是寒。
, s' E( ^* f' H8 A n接着分析病位
7 Q" `2 B+ `% f. o* l+ {! _6 [病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
4 t. p' x9 k& ?/ K2 j从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
3 q0 F7 r, i: e* V6 k& `8 f5 ^脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
; c; _- e/ R/ C3 x. N: X* q六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机# }8 }8 Y+ _6 E1 D N1 }, y) _/ S8 G
五证为饮证滞证2 C7 _( ]9 S9 q: i7 L' g6 u
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤6 }6 b4 L5 Q8 Z6 x
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。, d3 H' Y8 J' \. f+ a# b
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
. p0 F; ?% r9 F, C; O3 t生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
) `- ]: u3 w( i J V$ g: _' A3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
+ w& e$ L A- [5 X3 y/ @二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术& M2 B b1 N3 p7 z! o- G4 Z
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前; |% E& L4 {( m6 q- |
三诊，疼痛已不明显，上方继服8 T7 i4 z3 h3 w' R& I
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
, b9 e6 x) J1 {0 s- W3 ^- v8 E4 Q2 A; l继服三副收尾。
" I( Q2 Z% I l3 V乌头味辛温。6 c' I: H$ K# {: W
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。0 v- @' U8 L) A
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
: n- p: ]0 a7 H) \6 P& O1 l这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。' z0 d& m; d7 ?; G" n/ |
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。: S4 l* q. P3 {* d
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
! q5 Y& F! P u f1 e# P+ i鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。( P- Z. q3 V n
讲完了，请大家指正4 ~/ B E$ A6 D& C* G
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
7 s' J: [2 G0 n( p9 V桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？( u0 ?: h6 J1 }
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
, A4 H* J q1 l) M: f8 Q( h6 X3 E桂一杨瑜：不会糊？0 T6 _3 u" ?6 f1 M" A$ B) C# J+ X! L* q
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎* v- O$ V2 k4 l8 @ W% r
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
5 Z" x3 l8 a4 @$ J/ n8 a! h京-门诊-王翰霆：我是兑水的& O% r5 Y$ A) |4 c& v# w
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
% X0 i9 d/ G0 [* ? \% f) j' j; e# \; P0 C京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎0 |6 n3 O- \) T8 R. D
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。0 j _3 j2 K( i
赣--罗黎明：开的什么方啊% @) U( T. b1 I
粵-广州-袁超明：没那么可怕。 b+ Z1 w2 H( k; ~7 z0 J; T
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤9 {: }0 e% p- x
京-堂主-程刘海：汤/ t) M; r* _3 W5 I2 R
赣--罗黎明：一次用多少
9 k* g" Z# W" h) ^, n% _桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 & g7 Q" ^" j( o! w; O, a3 h
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
R- V* G4 e7 t京-堂主-程刘海：一剂药用一枚 z' y9 ]8 Z2 v) U7 l7 e
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？' C+ T) ^1 f) U+ k; i) o$ }/ B
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
% \& b1 l- }( R6 s7 j& U _湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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+ V* B7 [$ g j, G' B赣-吉安-陈奕初：
" i- F7 j+ f5 q乌头味辛温。, T1 c# X( n$ D7 v/ O' J- m7 \6 F
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
% P' z% j8 H' c/ |# |+ Y+ |2 N. A师兄，洗洗是何意？" T4 j2 ?) \' ^' B. y. u2 b1 }1 U! q
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！3 j/ _/ h2 H+ |6 h6 T! w
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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