汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条

豆子

( v3 W. n6 j" g4 k
/ ^6 D5 J. C$ B0 T大家好，今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。

脉浮而紧，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
) E8 s* r" }5 r! d5 V【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
& F- j9 \" J9 X9 t0 @9 A, b
这条，应该结合上一条来看：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）”

师曰：这属于“气痞”，是痞证的轻证，按下去没有硬结，通过详细辩证，可以适用半夏泻心汤，小柴胡汤，柴胡芍药枳实甘草汤等。

那么这一条大黄黄连泻心汤的条文，跟上一条对比就在于脉象，区别在于这条脉象关脉浮滑如豆，舌象是舌红苔黄腻，一派阳明热象，甚至会出现大便干。
( x, o! w) c  r
, F& C+ Q+ ~) X8 Y6 p进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现，再发展会有大陷胸汤证。

; W% v8 s1 N; J2 P因此，在这种初步的阳明里热证下，选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。
( `* H+ s( }3 v# ]8 I
; F1 C+ P, R, Q: l4 k大黄——苦，咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结。
  [. C( L# f# N6 A! \9 h6 k  k' |黄连——苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。
( D: g2 y/ r8 R& |
这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟，而不是水煎、久煎。泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
$ S5 N0 u5 g9 F3 x8 X% I
* x* @2 B4 _3 K/ j4 V( F$ g& h  E. W服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。

这条的脉说的是浮而紧，也就是说，存在表证，于是下一条就是解释原因的条文了：

伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋164）

6 e' P3 c1 f1 f+ v这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了，因为上条说过，大黄黄连泻心汤证本是表未解，攻下而成气痞，之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在，要先把表证解决，然后再去治疗痞证。

8 o' ]4 v& {6 U* q5 x* f5 U这可以类比于四逆汤那条，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤（宋372）”

那么他们论的是一个辩证治疗思路，同时存在表证和里证，如何治疗？里实热的，当然要先解表散热，但是四逆汤的里虚寒呢，就必须先温里，再解表了。
% G* \4 ]" k, H% |  y( [1 H2 E  X
& a3 v8 k* L4 F4 N$ `当然，我们可以同时表里双解，不必绝对化，比如这条，我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢？我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。

9 t; ?5 p) J5 B另外，关于这条我们还要理解，他举出桂枝汤，大黄黄连泻心汤，只是作为一个例子，解决表证，不止桂枝汤一条吧，痞证，不止大黄黄连泻心汤一条吧，大家千万不要被条文限制住，要明白条文最终说明的是什么思路。
9 ^4 P" s6 W1 B% o$ m/ P; p
9 x7 {  K. w$ ^& P/ x心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）

【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚
, J! Q/ K2 G/ Q7 q8 J( D: {; h上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

! V2 ^% Q: q4 S师曰：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
2 X8 L7 w. Y" ?8 x% e  r
, Z; l( g# V" A/ ~) F7 ^我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办，这里就来了，给了一个现成的方子，加了一味附子（黄芩本来该有）。
+ K$ h9 L$ v. H" H% v! T4 a# p9 d
3 u4 k+ s( y4 r- l4 e! U! Z7 Q2 J这个附子对应的应该是少阴表证：
/ |# [$ T  V. \/ b% `7 z附子——辛苦热，有毒。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。解表驱寒。
2 q' Z( A9 x  c1 B
这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况：少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的，少阴阳明合病，属厥阴，本方不分表里先后采取同治的办法。
* b& J: S3 `' ]) @* M" C
7 v/ T& a1 g2 B; j& v1 z' E5 e) X$ P& b典型的痞证，就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。
! U3 p6 v* K/ E9 H2 ^
此外，痞证还包括脏器郁结不通，乃至形成肿块的这样的证，可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。

- n2 e* R7 m  w6 `5 |2 Y伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
$ i# Q! n' e- g2 e& p【赤石脂禹余粮汤】赤石脂（碎，一斤160g）太一禹余粮（碎，一斤160g）

这条讲的是伤寒表证不解，见到阳明里实，给了攻下，造成表邪内陷，形成痞证和协热利。

% d+ u$ V. C. \+ K- ~4 [然后医生辩证使用了泻心汤，后面这个已字，说的是把下利解决了，剩下了一个痞证，结果医生以为是阳明里实结胸了，又给用了攻下，这时候下利就止不住了，用理中丸也不行。
. I2 _2 d6 ]/ K9 Z$ l
为什么理中丸也不行了呢，你攻下太过，不是形成太阴虚寒吗，理中对证啊。
2 K& Q' d6 M' w) g: c6 M- p
这是因为啊，他下之太过，已经伤及下焦了，下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦，要用重镇固摄的药。

赤石脂——味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。——这个药，固脱止利，还能止血，破瘀滞。
禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热，烦满，下痢赤白，血闭，癥瘕，大热。——这个药，同样是固脱止利，更能止血清热，破瘀滞。
8 C) N5 Q* n& y5 e' k. ?
9 Y1 a' L- h& H/ k  o这两味药，都能起到固正气去邪气，对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。

后面他还说道，复不止者，当利其小便。

% m) ?! j9 r! F) \9 D2 _1 B) Y把多余的水饮从小便排出，也是止利的一个思路哦。
) r$ g8 r/ i  c* d, }3 X
4 Z6 k; r& s8 ~+ j  H+ |5 a这里就应该用五苓散了，温化太阴水饮，去阳明热，更可以解表，降水逆，散结，五苓散也能治疗痞证啊！让我们来看下一条：

# U9 H3 K  b8 u* a& c. e- y本下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（宋156）
% E, [! i& C( H【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3
按上面的比例来打成粉末，做散服用，温水送服。
/ M4 s- ]5 {1 H0 W. V& a5 ~
这里要注意服用后也要多喝温水，一方面补充下利失去的水分，一方面解表也需要水分来发汗。
* T+ n5 P# `6 v  o7 G
2 ]3 q/ D0 K* u5 O1 S师曰：这条本下之的“本”，指的是原因，因为下之，原来的表证内陷了，所以造成心下痞。
2 x# R: T4 U$ z5 {! I
% ~0 `6 V0 N- Q3 c: S8 `为什么心下痞用了泻心汤也不解呢？后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛，不化津液，所以口渴；因为水饮上逆结于心下，热在上焦，所以烦躁。
1 W! _2 i6 H# K
泻心汤类以降逆清热温里为主，而五苓散以温化水饮为主，兼顾清热，因此更加对证。
: M/ b" r; a+ @
讲到这里，痞证也算是讲完了。大家想想心下痞，有多少方子可以用？以后不要一见到心下痞，就用半夏泻心汤咯。另外，广用的思路，要建立起来。

JTLZL18

学习，谢谢！

郭小痴

学习了，谢谢
) v3 `) ?1 S4 e6 e5 E, F  q

msf123456

学习了！谢谢！
  `' c% v3 U0 _" o2 C7 p  d

chinajxm

仔细体会