汉传免费课程之伤寒论类编补遗322-325条

夜晚之心

5 M# ~8 X& v' R5 \2 J  j" W; R      大家好，今天由我来和大家一起学习《伤寒论类编补遗》第322-325条。
      本课学习的方证有以下三个：麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤。
      首先来看第322条：
6 V, W2 o8 r1 {6 d3 }! \( @/ f322、发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（宋63）
【麻黄杏仁甘草石膏汤】
, E1 l" p6 m, ]9 w麻黄（去节，四两 40克） 杏仁（去皮尖，五十个 13克） 甘草（炙，二两 20克） 石膏（碎，绵裹，半斤 80克） 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

      大家都知道，中医学治疗疾病的方法，就是“辨证论治”。也就是《伤寒论》所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，“病皆与方相应者，乃服之。
      也就是说，要求方证相应，处方和患者的症状群与舌脉体征的总和——病机相应。
      大家也都知道，目前传世的《伤寒论》历经历代医家的传抄和整理，条文的排列有诸多变化，有按治则分类的（王叔和），有按三阴三阳寒热病理进行分类的（孙思邈）......真正《伤寒论》全书的原貌已经不可重现。
      条文虽不可重现，但幸运的是，伤寒论中的方剂组成基本都原原本本的保存了下来。因此我们现代人研究、学习伤寒论的好方法，为从分析方证入手，从而体会仲景原书的精神，这也是符合中医学临床实用精神的。
) U! x* Z) _1 G6 \' e      打一个比方，每一个现存的条文，都好比一盏明灯，而每一盏灯下，都难以避免的有一小片暗影，只有当诸多灯聚成一个灯海，灯灯护照，才能“无幽不烛”，明察隐微，达到“无影灯”的效果，从而准确的照见病灶，并有可能直击病灶，药到病除。
      将诸多的涉及同一方的条文碎片汇总通观，才能看清这一方剂的全貌。也只有透彻的解析了方剂，才能明白仲景条文的真正内涵和言犹未尽之处。                  
  b4 S/ ?4 E- p      本着“方证相应”的原则，我们把322条的讲授顺序做一调整：
; F7 Q: s( C8 Q* B2 ?! k  N【麻黄杏仁甘草石膏汤】
0 D; E9 a( S& I1 k. ~麻黄（去节，四两 40克）
. d2 R* `, c. S2 G' X& W5 c杏仁（去皮尖，五十个 13克）
2 g  X/ q3 z& _9 ]: t0 r甘草（炙，二两 20克）
石膏（碎，绵裹，半斤 80克）
! t/ ^" R0 Y0 L& A4 Z3 U, X上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
322、发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（宋63）
      首先用恩师刘志杰老师的方证解析法，对此方剂做一解析：
      本方以麻黄为君药，对治主症。麻黄性温，对治凉证；味辛苦涩，辛能发散，苦能涌泻，涩能渗湿。杏仁为臣药，对治兼症。臣药的寒热属性需与君药一致，杏仁亦性温，对治凉证；味微辛，苦，有一定的发散作用，并可涌泻病邪。甘草为佐药，辅助君臣药发挥药力，并可护胃气。甘草经蜜制后，性平，味甘滋，养津液。石膏为使药，为沟通阴阳的信使。使药的寒热属性与君臣药相反。石膏性凉，对治温证，味酸，可收敛并制化病邪。
      综观全方，在五证上，主治滞证；六纲上，主治太阳病本证合并太阳病外感风寒湿证（中风、伤寒）。
4 ^3 F0 A5 K+ a# i. Z$ |# G      我们来看看伤寒论322条（师父修订后）是怎么讲述的：
322.发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
) p" d# X! F( Y/ V2 l9 z9 l      病人有表证，用了汗法，但发汗不得法。汗不得法，表证一定不解。表证不解的同时，还出现了汗出而喘，没有大热。其实，这个“汗出”、“无大热者”，就在告诉我们，这里有表证存在。
      同时，这个“无大热者”，又在暗示还有热象存在，但是，还没到严重程度。
/ u( B5 v7 @3 V9 T4 r' B7 Z' t! j: z      本条有太阳外感证，同时又有太阳病本证——表热证。太阳病外感证，要用麻黄汤或桂枝汤，但本条夹杂了一定的热证和津亏，单纯的辛温发散解表已不合适。太阳病本证，要用白虎汤，但本条夹杂了外感风寒之邪，白虎汤证也不典型。
! E0 @% I; p/ R' I* p" p      因此要用麻黄汤和白虎汤合化，以麻杏石甘汤对治。
2 ], L/ f. ]& A( Y1 q) q9 e      麻杏石甘汤证的必然症状，有太阳病本证症状（白虎汤证）：发热、汗出、口渴、心烦；
      太阳病外感风寒湿证：发热恶风寒或不恶寒；
      以及气逆证：喘。
& }3 Z: v5 @% S! K      同时有可能出现咳嗽、胸闷短气、头痛、身痛、惊痫等或然症状。
      把握好以上几点，在临床中就可以较准确的使用好麻杏石甘汤了。
3 L- \3 x5 }2 G& j- b7 s# O      夏天，一般小孩子感冒了，出现了肺炎症状，喘咳、汗出，麻杏石甘汤用的机会就多。还有的肺炎等，用了输液抗炎治疗，遗留下来了水湿蕴热不化，汗出而喘咳的，更要用它。
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: f8 v) Y4 k6 n$ h4 _+ c7 W+ i【文蛤汤】
麻黄（三两 30克）  
生姜（三两30克）  
杏仁（五十枚 13克）
9 J) d8 [% H, |3 G甘草（三两 30克）
大枣（十二枚 20克）
文蛤（五两 50克）
- H* d# y7 p; K0 f8 ]  w石膏（五两 50克）
上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
, U' O2 c( e% `8 {6 i. C$ m% h323、病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦；意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤；
假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法；若不瘥者，与五苓散。
. ]9 C" U. l, C3 O: i      文蛤汤以麻黄为君药，对治主症；以生姜、杏仁为臣药，对治兼症；以甘草、大枣为佐药，辅君臣而护胃气；以海蛤、石膏为使药，沟通阴阳。
; \4 Q* s+ S) R$ h' n+ O      在五证上，文蛤汤主治寒凉多温热少的滞证；在六纲上，主治太阳病本证合并太阳病伤寒证。
5 x+ @. a3 M# W1 l8 Q2 }      323条讲述了本证的一种发病经过：患者患太阳病伤寒证，本应当以汗法解表，反而被用以了冷水外喷或内服，因此导致热邪郁闭在内不得发散。风寒之邪束表，热邪在内，郁热更盛，因此内热症状更加明显（烦躁、口干渴），太阳病外感风寒证也更严重（恶寒（欲引衣自覆）、发热、皮粟不解、无汗），并且因为饮冷产生了水饮内停，虽然津液不足，但并不想饮水。
      以上这种情况，要用文蛤汤治疗。文蛤汤证的必然症状，首先要有太阳病伤寒证：发热恶寒、皮粟或皮疹、无汗；
以及太阳病本证：心烦或烦躁、意欲饮水；并夹杂有轻微太阴水饮证：意欲饮水，反不渴，也就是病人感觉想喝水，但是还喝不了多少，不是真渴。
2 J+ Z5 K2 T* L, P; g9 V" a; o2 `      文蛤汤内含了刚才讲过的麻杏石甘汤方义，并加了生姜、大枣和海蛤药症。生姜性大温，对治寒饮证，轻微的那一点太阴水饮可以解决。海蛤、石膏清热除烦，并可利水解渴。麻黄、杏仁、生姜辛温发散，解除在表的风寒郁闭。诸药合用，使得这样一个复杂的外感内伤夹杂坏病得以痊愈。
& g% n/ \" S) N9 N. z$ {1 h      服了文蛤汤，汗出了，表热解了，出现了“假令汗出已，腹中痛”的，要加“芍药三两”。这就该是内有阳明轻微的里实了，出现了腹痛的症状，所以要加芍药。
; m& P; E. |$ r  l% V* L      方剂的随“症”加减，需要在精研药症后进行，只有这样才能够方证广用，达到不仅“方证相应”，而且“药症相对”的经方学最高境界。然而在对五证六纲的把握尚不准确，方证相应尚难达到之时，还当守规矩、守原方，不要随意加减药症；并且学习的重点，也要放在基础理论和五证六纲学习上。        
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' }$ n) c) k+ u6 ?【桂枝汤】
桂枝（三两，30克）
8 r/ b/ Y0 }/ d3 I% x0 L生姜（切，三两，30克）
- }5 S, |$ ^+ ^- r0 g7 N" z甘草（炙，二两，20克）
, S  e" G- z) t. m大枣（擘，十二枚，20克）
芍药（三两，30克）
324、太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（宋45）
325、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（宋15）
桂枝汤以桂枝为君药，对治主症；生姜为臣药，对治兼症；甘草、大枣为佐药，辅助君臣药，保津液而护胃气；芍药为使药，为沟通阴阳的信使。
2 i) h1 t, C2 ]/ H5 \      全方寒热并用，主治寒凉多、温热少的阴痞证；在六纲上，主治太阳病外感风寒湿证（中风证）或厥阴病、属厥阴病。
: C- {( p: J; R8 y; j      324、325条分别指出了脉浮、气上冲这两个使用桂枝汤的特定症状。
% Z$ g# N, ^" l6 D$ u4 `4 V      结合桂枝汤的五证六纲定位，桂枝汤可治疗寒热错杂，寒凉多、温热少的阴痞证（厥阴病），以及太阳病中风证。太阳病中风证的特定症状和体征有：发热、汗出、恶风寒、头痛或身痛、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮（缓）等。而厥阴病的症状纷繁复杂，不一而足，在具体临床中要从总体病机和药症处进行把握。
! ~8 P( i, q# T      324、325条条文比较简单，恩师在书中已经进行了非常透彻的讲解和拓展，在这里我就不再赘述了。
) W8 n1 B& b5 k/ m1 c      以上是我对322-325条麻杏石甘汤、文蛤汤、桂枝汤的简要讲解。有关五证、六纲、刘志杰经方解析法、汤液配伍法则、方证标准和临床应用等的具体讲解，请关注汉传中医下半年的课程安排。      特别需要指出的，本次课程使用的刘志杰方证解析法，为恩师解密后的第一次对外公开宣讲，感恩恩师！
4 _$ \% O2 c# _3 Y/ T      今天的课程到此结束，谢谢大家的参与！
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2 D% g2 p: x  q) q2 d& m" D
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LIYUNLING

耳目一新的讲解方式，纯正汉传风格，收益。感恩汉传

沈阳-莫轻诺

很多东西首次公开，感恩汉传！

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学习了，
. a1 Z- l7 k# |/ ^7 G5 D) S多谢！

chinajxm

仔细体会

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学习！！