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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]5 v# c6 k) ^4 B
# k& g# Q1 Z) y# `) d1 i5 R% T大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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9 A. A7 P$ J2 s" }$ ]王某,女,46岁。
1 L* D5 ~ ^1 [初诊:2009年11月2日
6 Q2 a( N! h1 H, s0 w/ }3 p( n7 J病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
% `$ S8 N- C$ R: M; H) M# {刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
! F2 Q+ s/ t( U9 P因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气, {8 E* M. v& _4 {; g
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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4 E6 P# s. h8 _3 E; `* u) R(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
4 O) h3 x: i9 D) H- r( Y 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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- @$ A' Q3 W/ b5 \4 ^0 D2 y师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了; p2 b+ s9 a8 T. {( j, l+ }+ i8 P
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
) J( q; i- c F* l效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
* l# k! `5 ~2 S( N这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。$ b& {* D0 A5 ~9 S9 {
6 `3 _0 a ^5 D- x) o(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)& Q1 a. k5 e: Z6 L* @1 x6 y8 B, h
" I! i! a7 |" o1 J- y0 ^我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
/ }/ n: [; W8 r+ G0 H6 }; Z! d“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于# O2 Y% V( I* D( T& ]
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用& k, d; E6 y7 T
温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎5 |- o; T- A" C) B1 J
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
! ?( L% \& M- r* `4 h2 u. a0 I“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
) k: l; G# w% z”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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我们再来看看患者其它症状。
/ l' n" h& P2 A2 M' }“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
$ }8 D' ]$ E1 k多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个" Q0 ~6 e" F$ D/ a5 O A: I
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
X* T: n) _) f, _! d3 R: J(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)" l$ u; `7 Z7 _
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。1 g# I! _# I# H& L( m# Z! K4 m
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。 r& ~2 n" i& Q1 |
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆5 s# O+ D0 c$ p" W
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”8 x. R) d [ Z
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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! i9 f$ p6 Y/ C& x3 n还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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" c/ t# q" c& e6 n(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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! I$ {) P5 V5 n患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气" Z o# m, _! d( z4 U6 c
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
) [% X3 M) T/ v+ A! j今后大家要记住,·····& z8 o2 l- f$ _
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
4 t2 P0 @6 s$ F( e! ?2 W5 ~因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
0 X: S' a! N% e% H; R五证病机上,则是痞证为主,水热互结。& R/ D4 C3 o, D2 H4 \
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞+ T$ j* T# A) p% j( Z [
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”1 p6 ], \/ f7 \7 g" q9 a
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
3 ]3 X' \8 A. q8 n: U' l厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。4 ?, S: Z. p1 E( R: q
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
+ S# t, k" I% U% r. N5 S这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。. G6 K. B- \5 E, h! Z, O* V z9 \
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
& B- Z# E2 s8 ]1 ]& J“恶疮疽蚀,火疡”。
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3 u0 E3 |/ l2 J. D* E黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛* f) k; e8 `7 n" r+ l4 ^
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
* g( \, S& Q5 P3 K, A 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)4 h# `; ~3 t0 d* v: x9 a- r
9 r0 y2 }0 ^; O( _美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
. l7 q3 L1 i8 j: `8 I”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
2 P6 C, y6 _) }9 }( i儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草& u8 U- M4 T' Y# W9 k
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)9 c$ o3 F& K% }
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处方如下: v# _* {% b$ H \2 m
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
0 [. n( f/ N; K) x3 P6 h9 \# j四付水煎服。
- ]5 Q' ~, ~3 I8 `9 H2 k0 z! x二诊:2009年11月8日1 G5 t3 S- U* s4 S
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
0 n$ D0 @$ O, Z一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
6 n+ @, x: S& \( R部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
5 |: M6 z5 h/ B% Y G! x F嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。/ D; o0 @# }4 J& ^9 h& ^4 G t
原方继服四付。
; B2 q2 v+ O. w9 b其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。/ A% \2 X$ n+ v# Y6 O
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!. E0 B$ {0 }9 [7 `% ?8 D# X
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" j8 X* g; R, O( F% b9 w i7 c每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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