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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]/ I! u \1 M5 S/ R" x
$ A# N9 m4 |) h @5 K3 `! p大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案* |5 R+ g1 D! _" I0 g# n
- Z1 g1 S3 M" @. L3 r王某,女,46岁。, t/ @3 e" k0 I( r
初诊:2009年11月2日
1 n0 ]& X3 C j4 r; D |, [. ]8 ]病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
) W# J0 C: w6 r刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,! {$ D& }# ^( w/ ?: Z* o' ~ s9 L
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
5 V: B' B2 I' ~. d- Z2 |& D。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
8 i9 j7 j2 E! ^ 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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' k; i) e" C: w3 y5 X师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
7 ?: [5 G( G$ r& e- m, }。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗+ `2 Y6 g- R) H6 t2 X g8 g
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。) M% B2 Z: l/ e g: T! O( k; N
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。! }$ h( J% S `% a9 x+ v
: Q7 h9 n, o+ E! U. b(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)6 v3 [ {. |- q2 z. {
; E5 @& C% E( P( B我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:! z1 j; W& {5 `' t' y
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于3 O' ]2 \- z3 {8 D/ D! @
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用% g6 K8 K4 K6 y
温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)9 i0 ~% D E0 @# v! P( F5 u# ]1 }
( K3 \/ L( D1 z/ h0 `那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
?. {3 t6 O" I+ e* a$ K2 _# A,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
4 j/ \* T+ B7 q* Q) S9 i“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
6 ]0 E, x! y5 N) ~”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。7 V! S7 g# o( e7 L! y' |8 C
6 W8 H7 d; o0 U. P我们再来看看患者其它症状。/ U2 b* E4 n$ {3 C: q
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
1 ~$ ^- |6 g3 t/ G' g6 w多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个 b: h* Q2 d, b& t# }
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个, q4 g" c$ s) P0 O! ~( d& g
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)1 x* |) p2 x6 Z( u6 `
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
; ?7 Q s& H! O: R5 R. D3 {: s“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。- p: q C2 I8 f+ V' N4 E, S( _! ]
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
' a4 {1 s% r3 L8 ~2 [ ],故使硬也。甘草泻心汤主之。”* H0 v! ^; R2 X8 G5 W
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)' U O7 v, q: j5 o! N5 x( j
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?
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" g! H/ r( C# r+ n9 i0 a(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)8 [" K5 X; o7 e |( o' G- R3 j
* a, H e/ _8 |患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气% ^' n( _, ? Y; e3 q+ E0 i/ |2 j
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
, Z/ \2 r1 R/ ~" k( h0 o8 @* ]今后大家要记住,·····( r( J# A% H+ I* ?
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)/ p6 y5 p2 X C8 U6 @
/ U: E- A9 u7 q这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
! |4 `) U& x/ K因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。, M4 \; K% d5 ~( C0 R* @
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
/ Y, Y4 @3 q2 p, U- d* l f痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞# Y/ k1 Y& F. o0 z' I4 S
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”) O0 E8 d: Q3 s3 l; t4 j2 g
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。. ^( a' L- W$ m0 y, Z- i
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。0 j: |/ o' d; v# n
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
! p: \6 h% d! e/ Y* D这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。: N2 u3 e T. ?
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
7 m4 S ~# P: o1 z5 N3 k1 m5 p& X“恶疮疽蚀,火疡”。
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛: z- H& Y0 u3 r( y9 W7 ~# i6 j* {9 E1 K2 m
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
3 P# p! d7 P: m( ~ 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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9 ~: @& C# J0 s+ S美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可7 I. h2 n+ v2 {9 D# T
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加/ d7 c' L: y, `7 i
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
' f2 M9 s2 Z4 _菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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( g5 r: S6 [8 N9 j- O. W8 u处方如下:
6 |2 o. l9 |" {! W. K+ K! }炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个! x# y) H) _; E, c }1 h
四付水煎服。+ e# o* {9 x, _: W$ e: f4 q j
二诊:2009年11月8日$ v; W, w0 |3 B7 ?
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有0 [+ w0 _( J! |6 [2 Q2 T5 ?- n
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃% a( n/ J9 _+ q" \
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。- M4 x# O( W" R! h* r8 _- ?, A7 C2 X
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。 M, S) R# _8 }# D, W8 u
原方继服四付。& L; Q' p" P" X. l. R
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
/ B- {2 Q) q1 V, g+ |: p' Z10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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* `, u8 `) h6 m W每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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