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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]0 z7 B2 Q% e* i* u. Q; l
# o3 M( z: ]9 @4 i大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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王某,女,46岁。; k: M0 P+ |2 R$ [; Y/ y4 d
初诊:2009年11月2日) R+ p6 e- V, O8 R5 ~$ f
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
) Y/ L* b9 _6 m f, i8 u, H刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
" ]3 D! ]! j' _/ [因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
2 z \5 p. T' c5 y; w。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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' u3 i! N9 k: T s(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
6 K! N" r6 E* i4 S( d( ~ 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)- X1 w& q* z& x7 U& \3 C/ p# [
. y& u2 i7 _: n5 m, f/ i9 ]" K师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
5 Z7 }! a; n$ ]& o/ n' V。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
3 g0 \1 g$ }8 X效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
6 t/ c/ p% S; Y( S/ p2 e$ |) S1 r这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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# a& H4 K8 N' V3 @4 d7 s d7 @(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)4 i v9 ]7 c% A: y1 K$ Y0 f
8 c& B* D7 @9 R! O; r我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
, \, n- j) Q d! ^3 Z“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
& ?) s& z* Y% Q6 W3 F0 v上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用6 s) \. f1 S1 }
温病去理解。这个所谓的毒,是6 o3 V( U! X+ l
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)8 @ r# b/ Q$ f6 y& |
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎. O' ]( L8 Q8 G! [# w; D9 r3 i$ V
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
6 C( o8 r1 G Z' n“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
. \9 O1 s0 h/ D+ B6 y% K r”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。& {9 m# D, ^1 W
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我们再来看看患者其它症状。) p+ w8 Y5 {/ K# N! W6 N
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。' q2 v$ z$ u' ]8 c% a0 y8 }
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个; t3 `% N9 _: N& x+ w
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
+ ^6 m8 G4 A( Z2 J& b) a" T# P(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
& f( h; g- b: `其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
3 Z( h& S/ n- R# e& K" H“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。) N( l9 U3 ?& `4 j/ Y. ~
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆0 Q% `% a9 V6 @' e3 i
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
( ^: F9 ?% _# F2 N `9 x是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)% G9 a c8 a4 U m. r
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?1 ]5 @ ?2 o1 P/ M
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
9 z$ J2 D! U* j2 J- t0 c: }4 }5 T,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
: H9 ?- k# u3 Z6 V+ J今后大家要记住,·····; p; B x7 ?5 _
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)* Z( @6 W- L/ q2 u
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
6 Q' m# r' Q5 k. G因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
, a( g' }2 z4 A& U8 ]五证病机上,则是痞证为主,水热互结。% ], Y% H4 k6 C5 i) [6 y
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞: h: j4 R1 E3 s' S7 @8 g
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”' `* L1 z, H' A* y- c3 N
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。9 ~. Q$ ]3 K1 d& }, Q
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。. w" ?% m' W+ K- S. v
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
! A* N! k! C( r A' Z( [6 o这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
( C8 Z A3 p- T黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
$ v- c, t) }% v7 K# G' L z( O4 H“恶疮疽蚀,火疡”。2 ^, y. A* V1 m# _
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛5 l5 a2 _( Y7 Q. _3 m4 N6 y
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。& _0 Y( W4 \% ^! B5 Y3 s
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)1 A+ j) r% \5 `7 ~3 o
1 V- _2 k% D, ?% }% E4 V4 z! R美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
% v! D" W5 R* l0 I4 r, ?”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
0 E4 h5 H6 ?& n y" [儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
2 x1 u# |% S& F菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)8 r. k# o9 h& _* _" t% J
% v2 q4 O4 }2 Y; |处方如下:, [9 s$ |0 |' O4 |, @4 n
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个9 E4 G7 J4 D$ K1 {/ H# W2 i
四付水煎服。7 k/ y- A! t W: U/ s' p& g) a
二诊:2009年11月8日# l5 e* ^# B% n0 h
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
1 Q" j, T& h8 G+ H/ W( s, x3 [) F; f9 m一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
$ f! y: g" u5 g5 N! e- w部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。) n: A2 t4 D$ R# t4 X% G
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。9 r* X1 R9 y# F0 S1 X
原方继服四付。/ E ~3 R/ N S
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。* f) M7 ~- J! A' S* H+ D. \. o
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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( a9 A* t% F* R4 L每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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