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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]5 t Q% j; Z0 }% a
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案' q0 y' I1 p, p" d A
( H H2 ^0 A, z王某,女,46岁。
/ Q, ~& u: b+ C( R初诊:2009年11月2日/ c& {# d. j6 p0 x" y
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。* f# ?% I, ~7 n1 R1 X( J2 R
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,8 V1 t1 U8 P/ @- s( k
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气! j9 V7 C N* d1 C( v
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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. z2 ?. u; T" h9 P0 i- X. X0 b(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。) w- K5 k/ c# o9 j
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了, b( H# ^$ N9 {$ e: p( W! Q
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗2 N- T7 ]# A% R2 N) I4 I
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
0 R4 ~8 l1 g4 t1 P" ?6 |这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。2 J& E7 N ~. l) A+ R3 x2 B
0 t! W( S4 H1 D' A(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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1 s. D ^( G% L我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:( k) e7 @) N& ~7 w
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于; B# Z6 [- T, f* I
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用" {# Y3 |5 N& v: X" ?9 `8 }. g
温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎9 Z) `2 Z: i N1 r* h0 O, d8 i
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。# ~) X# V2 T2 Z# L& u% w# n
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
1 b+ O8 Z# B6 y# l4 y1 n% w”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。1 `( R3 l! c2 t2 T: _, F
$ [3 a: M; r9 Q8 k' j. `2 Y2 o. s我们再来看看患者其它症状。2 e/ H5 ^ w1 O. l- G
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。' g% O3 j% ?7 x, d( q
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
7 c. z7 l/ n8 \- w; r痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个8 b& Q0 t& y* e" j& \' o+ r. ?( V% P
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
* w0 S7 v* ^* o- F& q* H" b \9 S8 f其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
/ F* k+ l7 y9 @- N1 }- p8 J“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
3 v0 O$ f; ]. p1 E) w0 D3 N* B: j医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆; j8 r3 Q9 n @6 V- m4 a
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”# ]4 O5 F# f+ L5 E
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)8 B6 D# r g- _9 R+ \. T5 T8 z
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?/ }, A" @1 J" B
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2 t" P. Y0 u4 p" _& E+ R# R(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)6 j# n. o- U) Q8 ^
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气$ {0 m) r! _' l$ b0 h) X
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。/ Y2 r6 A+ D7 \
今后大家要记住,·····) P5 y, ]6 F! \8 ^
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)% q% ^$ H& A5 L$ D/ M+ Z; j
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。' T+ [1 s6 n' C7 O5 k# ~* V; }9 C2 ]6 h
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
8 ~0 T3 E3 J" C* g1 s五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
1 [% k% f. o3 Y痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
( g9 L3 Q' U* X7 Y/ @闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
; M: |5 t! [7 u$ D2 `。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
* B- ~* V- T6 H( Z* R; k6 E3 o- m K厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。4 x& e% C1 d- H8 v" O
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。+ ~+ b+ U3 N& _/ i' }8 J
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。+ H( w" O% N% v1 j+ V
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
6 M; t8 E0 R) q, ~“恶疮疽蚀,火疡”。# b! A% v3 s+ J4 W J/ `, q
7 X3 L2 s, U6 @3 m( @. B: M: C黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
7 Q+ V9 G$ D# n F6 ~7 C# u. m, B W。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。) p3 W2 b/ X& I; w2 j
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)" @/ c G9 T* s+ r! Y& x8 S/ x+ ]7 F, v, o
) K1 u& f; h: ~' w7 B1 G z9 |6 G美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
" r$ Y( `, D% e" o”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加% g0 G/ M' z5 S. d
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
7 ?0 A& J" J* ^& m! ?菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)9 ?+ g7 x2 V- A0 z8 X, O" I! J0 L
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处方如下:
( u4 U% d. U# d1 |7 m' v' f/ ~炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
5 g1 Q0 R' S' E+ k& \$ I: n四付水煎服。
; S# u( g y+ X, `* a, k, x二诊:2009年11月8日" x; g9 W0 F& i, q$ \0 K* Z
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有+ @. _+ D% R2 L
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃- q, m+ N) i' Z1 a8 b8 W/ d
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。- K$ r5 H8 U) L: g
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
, N( }8 h; E2 V) X, ~3 U/ r原方继服四付。
8 ?( O0 c( {6 R% \+ k+ r6 T% n其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
- L4 g& T9 n! x10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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