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主讲时间：2014.08.08
* ]2 f) F. g7 Z主讲老师：川-泸州-张建成7 o; _9 O+ |" Q" { a
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案- D6 B0 }5 F4 l; v \
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论* t7 T( a5 \: H3 Q
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁7 U5 P( K/ }' y+ _( y
初诊日期：2014年7月8日。+ ` U) S) e6 D1 Y# G4 |: S
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
" W7 y4 I5 F! {( _% d! ?4 v4 Y& p刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。! f# H9 o2 K2 z' C i
舌象：舌淡红苔白腻
Y( {3 x3 s: k$ f9 }& @7 w脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
% q4 E5 S& ~3 C: C0 s 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑( P. u; C5 l" N) I
六纲：太阳太阴合病。
5 b! `" M( M P4 X. W* U) A+ X五证：滞证、饮证。
7 E1 B( V! Z# T3 \: w3 t4 Y! e方证：桂枝加黄芪汤) O E/ [" W B2 \: {& D
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疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
1 F5 b N- l9 G6 _+ N这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
/ F* d! |* g' B9 _; v患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
8 d! {0 e; L7 j B4 S% M那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病( X2 g! Y4 X, g0 [: s: D! i: Z
剩下就是太阳病了. n' p0 T9 @9 x0 _! d$ R
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤7 q; o1 W5 c1 E0 j+ H0 n% X
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
9 U+ ]" G7 T. u手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。 K4 b# X0 e z
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。8 `2 u/ D( i7 W7 Z8 J
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫. `$ k8 m$ j9 D, P ^' ~% _
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子3 J+ }# G1 |6 O
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
! [- w6 A3 P) \7 ], J. m8 @. @《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。$ f# W7 s; X5 ?/ f5 l" z* v
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢 p) N0 T- |: n. M
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸% e$ q8 f. R- E# K
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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