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主讲时间：2014.08.08( p' U' S% Q5 r6 @: e6 Y
主讲老师：川-泸州-张建成; r/ z" F9 t, r) P' L6 L
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
2 n+ }' U4 H4 G# i1 g本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
: i2 `3 N! m( h2 `: T玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁& H7 A! }+ Z: c" {5 j% H# o* T
初诊日期：2014年7月8日。7 [$ L2 i0 ~! a n8 x6 _ O
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。5 ~ l1 A, G6 w
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。$ C" \& J$ f3 l/ Z
舌象：舌淡红苔白腻
) w3 T/ R. |- V$ q/ |7 p" w脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
; S$ E4 b+ P* l0 B8 W; k 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑$ [/ r. `5 d+ E
六纲：太阳太阴合病。
, g! i- K+ s4 ]五证：滞证、饮证。1 D% Z& C3 c6 b! r$ O/ |# Y" K( n0 J
方证：桂枝加黄芪汤
8 V; P' L7 X$ C1 x% e5 {# p& g6付
. {9 q# h7 Z: Y. I& F疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
) _0 ~" o! t+ O" ~1 D) ~4 O. P& U8 a' B这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤$ G/ u) T- q/ D- x5 i
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
+ |7 d. }( \0 U$ ~2 h6 |* N& W, E, Y那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
9 V3 h5 s& @; p4 n剩下就是太阳病了: x0 {' x+ J# z8 s. C% p
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
. E. `' G, Q1 W. ~- N8 n T/ _那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
7 l* `4 s2 C4 K3 L手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。) P, M& r8 U8 X
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。; `9 t9 T0 G% M6 H
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫/ ?: a9 J. L) U$ F; I
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
/ v$ a. b& r' m/ A% r我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
$ m* Z- M5 o. {1 j2 C7 S《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
* ~" I$ }/ Y$ q1 y条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢2 \6 F2 M0 t6 E3 ^6 ~6 I) x
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸5 |9 a3 |" A; d& V! I/ K" j
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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