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主讲时间：2014.08.08
) _2 o. K% Q$ ^/ S1 t主讲老师：川-泸州-张建成! j1 j( z2 S4 ~, V# b9 Y
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案7 C" o e, i1 @; L. e$ ~
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
8 f2 T! e% w+ n玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁5 M' w- W, L2 d9 h
初诊日期：2014年7月8日。
6 [$ u! K" O5 {& }! t病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。7 R0 z$ s0 I8 U6 O, Q+ Q) o' T; X
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。5 Q; h, F7 R2 t. Z* r
舌象：舌淡红苔白腻7 d8 J. X! L. W2 J) @. K* Q/ U
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 # @3 }9 k! v! L- m, M
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
/ W' C; x( \& U- h& t( Q六纲：太阳太阴合病。& p8 a$ q5 m. N$ H8 B0 y
五证：滞证、饮证。
6 U" r5 K$ q" I, F& E8 r& v方证：桂枝加黄芪汤! G0 E- N( C+ a% ]
6付
S, {; M, F. \疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
3 D' S+ I" J9 K2 @! _; f0 ?# b: H- l这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
! ]& B. K( L7 H8 Z/ N! o/ P患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤8 I" B1 |2 @& |4 |! ]
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
7 ~1 P1 @7 r1 ]) @* m1 ]- h剩下就是太阳病了( X! }6 \. n5 X5 Z
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤( u! W9 X/ n2 N' ?3 g$ R3 A' }
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿% W3 x5 D. V9 h; F0 C# s, g% f
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。! _8 i! o6 C5 N5 D0 r
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。$ |3 F0 h' H# v6 z+ B& E5 M
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
3 B6 t7 I: ]8 e: _ q0 V" w对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
, ^; `) @3 s) R, o& F6 h$ T我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文& Y* | b! c) m- c
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
; Y! K) w, ]1 ^+ Y; \条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
8 x- D3 v, P4 |& T条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸0 O) p$ @0 Q5 ?' n( S( L9 Z* ]
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等+ i5 D; m0 O5 L0 u4 R6 r
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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