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主讲时间：2014.08.08
9 b7 ?+ j9 n- f+ x3 J" M v! b, u' T主讲老师：川-泸州-张建成
' p# `/ ^' s- H; O4 x K主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案3 b+ n( O0 g I8 B) \- A1 r
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
! ?2 j( _( c* V玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
4 N A0 a4 j% ~7 S3 K7 u+ w初诊日期：2014年7月8日。
E6 T. F) x2 s$ k' [2 G病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。$ ]8 R1 d/ d- z) s0 _( @
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。 Z5 ?- o" Y s
舌象：舌淡红苔白腻, ~! k7 j5 _+ }9 ]& s' z+ A+ O. L
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
+ X9 ~. r7 c s; ^# f8 Z 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
4 v* q3 o2 `1 R" F六纲：太阳太阴合病。, S: `" j% s8 z/ V! P+ E
五证：滞证、饮证。6 g8 `! Q. V& ^; J
方证：桂枝加黄芪汤! ?% q. n) P7 C0 O" ^
6付
8 d/ I2 g5 O3 X疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
+ f% b: M- ]' V$ D这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
0 c& K; q2 ]0 b; G$ u- Q% g患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
$ O: V; i0 \+ L) }2 x4 R0 ^4 l那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病. }: X4 l7 Q. J% p
剩下就是太阳病了
' x3 @% p( d7 Z, \ n我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
. f5 I! V3 u$ m0 B- `1 W那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
) j& N |# R# h1 B1 K+ D& B+ r手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
8 r! q, H0 h8 w6 f m; B0 R营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
( Q, } ?* U2 M$ Y! a! `黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
/ z% A# d2 ?6 p对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子+ z I! ?2 @3 g: {+ l0 [9 c) Z& ?5 e2 d
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
4 P' j) w) C# D2 |- ?( w《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。( k6 u4 O' M! m6 E6 O
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢) v/ c9 @( c2 k5 `. n8 d
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸6 w, V8 p4 |' e$ `! i. p
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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