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主讲时间：2014.08.08
$ e3 r: M. l1 L- A; s主讲老师：川-泸州-张建成
6 |* V+ l5 `9 I. y% u3 k, P0 k! S主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案& }8 m' _5 l; w6 h
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
' e/ Q5 m _; g6 @玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
6 K+ h1 F4 }5 U) U初诊日期：2014年7月8日。
, N2 Q1 F7 h8 L, d. f病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
- S: ]! `. z/ B2 B' H$ r刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。& M! F* v+ w% O1 O3 a5 P
舌象：舌淡红苔白腻
0 I8 I$ L5 h0 a; b脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 1 j# x5 @; z& y% c" o
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
5 G' P1 o4 ]: }" p! m: }六纲：太阳太阴合病。
/ g1 V, V/ V$ N# W. _五证：滞证、饮证。
& d7 j2 G4 Y5 g ^8 O& H! K方证：桂枝加黄芪汤
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疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。$ s% _' X" e/ C( }$ R2 z. g
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
9 X3 } L2 e# @9 ?患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤+ c* f2 W+ W* ~& b9 G
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
7 e- B n. w7 q, D剩下就是太阳病了- k5 l P- c' v
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
* K+ j6 }$ s; a0 T4 N6 L! g# n那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿* y1 @8 F( k' g0 D
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
5 W* E0 @/ `9 N* X( h+ c# H营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。" B" [0 A' Q! N+ ] t& q
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
3 {$ i' @5 |2 D" _% G) `8 M5 Q0 Z对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子4 H, ]3 {- r# b8 N# B b7 j' K+ l
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
' }" j* z/ N7 d1 G, P$ n4 y《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。% ^+ F! m( Q. H) ?% m
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
' W6 H( |% z' a! [ w条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸1 T4 }3 ~- c6 I$ c# E& L- L5 _* G
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等9 h+ H" o+ M0 \; _
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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