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主讲时间：2014.08.08
! ~$ Y: M* `9 r; p, o$ k) d主讲老师：川-泸州-张建成! ^' v- y x6 Z y
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
8 L8 L- M. G) D+ U. o0 z+ x本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
! F- h; ^" A9 Q5 Z& q玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
: Q- F4 |* T% t6 W) ^初诊日期：2014年7月8日。$ }% Y% i. } e( Y: S
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
' ]4 V$ }( _) T* _$ L q刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。6 d. M' h3 f: M1 G& l! ?
舌象：舌淡红苔白腻; N b: K {0 h5 {$ `/ Y
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
8 H+ g( Z" B0 l$ m$ F! r* [4 X 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑) k1 W5 a4 U! ?3 \6 u- e: H! {
六纲：太阳太阴合病。& z0 ^, e! s+ n, c
五证：滞证、饮证。- |6 u# }% R* x$ L- I4 U" |
方证：桂枝加黄芪汤
* A, ?9 Z1 }4 b& G6 p6付# D* ?" j; e0 _# K7 a8 F% {- O
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。. i% \, }+ Q$ q6 ?) w( t* I
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
: u% y2 p4 d& u患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤0 W/ v2 |/ }4 F4 @3 d
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
! j/ @4 f0 v$ V5 P% t, w4 z6 s剩下就是太阳病了5 @9 H) {' Z1 f6 _; }( V0 ]5 M8 B# q
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤$ \9 c) _2 r) u' R: \
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
7 |% s( C/ m3 m9 b4 l手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
" j7 P9 F$ o. V8 V6 N8 F营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。5 h" |. D" ?; t' @
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
* u6 p' l0 W2 Y对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子5 s4 O6 j) A5 o( T+ ]" ]# K
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文4 U8 ~) a# \) D* o1 Q( I
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
' J1 o7 A7 {. K1 c5 k! q条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
0 f+ s! j) |0 w& b% W+ J条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸! A0 m5 C5 d' O' c, `2 a/ L
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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