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主讲时间：2014.08.08
/ x. n; u: _: g! ~主讲老师：川-泸州-张建成
, M) ?6 w" U& f8 Q# A" M% m主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
6 i* }; e6 [6 f7 r2 K4 i本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
+ F! r6 E8 ~8 T5 e, C: m玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
1 c* i" m0 R8 Q初诊日期：2014年7月8日。
; w2 P1 I w! G1 r病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
/ p1 Y. ^( H: C% \: a: u0 q) H# r刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
* s8 m$ S% I/ i6 D舌象：舌淡红苔白腻
. _2 v* w# a+ I( m2 B脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
9 G5 W# m- I' T+ Y 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
, _( r1 Z# a3 |5 A7 w; F六纲：太阳太阴合病。
/ `+ N0 l/ O9 \' O五证：滞证、饮证。
9 M: q3 C2 b- }' @. W, o0 d方证：桂枝加黄芪汤 G0 G G: O5 `" u( P* T3 G
6付' R; h! T$ O5 u& P0 Z8 b
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。3 T% R# f8 h7 A' A
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
! L* U4 M8 u2 o6 l患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
, k8 M( w7 Q, F4 Q3 i5 ]* v那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
4 O& l9 z7 |% X5 }7 K剩下就是太阳病了
" M- z8 M7 M% G我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤# w" ~% z6 ^, O% D, u
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿. Y$ S5 T! X% ?. D# d
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。 a' D1 i1 u* D/ Z
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。6 Z; b1 M/ L8 J* i+ ~
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫& Q X( U# I3 V% {
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
# Y! q- L8 [$ R: X: C我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
7 |$ C; r; h. M+ I《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。3 V2 Y2 J7 Y' X( P6 f0 q; Y/ e
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
+ l f8 f. S( @! i条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
4 S5 B- u( ]+ w2 c所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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