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主讲时间：2014.08.08, h4 h/ Q+ L3 d
主讲老师：川-泸州-张建成- n0 T: m5 J2 V) e5 Z
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
& x! d8 r6 |' P( b: H1 P本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
' s: ~6 C; W* k! x玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
9 h- e( N$ n' P% `; S初诊日期：2014年7月8日。
1 B8 N( x) d) D3 d' o# g病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
6 t6 V# E- P6 x5 p, r刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。( @9 n4 \! j5 @+ |- d5 y* ~% P8 c' c
舌象：舌淡红苔白腻$ [, }3 L0 N3 \% o' o; Z
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
. L% n2 i! m# e- R5 C 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑3 C6 ]5 C& }4 i% K+ z$ \5 G$ q
六纲：太阳太阴合病。: C3 u0 Y7 G4 U' P
五证：滞证、饮证。( f2 {! x% Q$ R7 e G. A9 T* H
方证：桂枝加黄芪汤
9 i# T; }9 E8 V' k- i' M6付
' n1 }3 O3 o& q疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。9 E4 Y% n; E3 w6 \$ j8 ~% J6 Y
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤' A, S! Q3 R% R* d$ V3 H- i! l+ u
患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
3 n1 H% n: H2 U) Z0 H那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病3 t4 a4 n' K- O# o
剩下就是太阳病了
8 K# ?# r- l3 i& O: ?" I- ]我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤/ y" J) ?4 r: N/ k% Z" v+ q; j
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿0 K% Y3 H- ^7 b& N
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。4 g A1 E+ U0 W
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。* \' Y# _4 @5 Q7 k, d+ c
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫& ?, K1 l8 ]$ Q) ^/ x' p5 I
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子: X1 B! C' C( l. S& N5 j, E
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文' W2 l1 c$ R6 n0 g" T! U S0 i
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。) x+ V# Y) G) l
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢% N( N$ @/ S$ {7 T- n8 n* P! y. F7 r
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸# L9 t7 \- f! U4 O7 Q5 p8 A, u
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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