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主讲时间：2014.08.05+ r, z& W: w+ h' N( E
主讲老师：桂—庞寿琼
: _3 i6 \/ j- m3 o6 a+ C! y Q主讲内容： 耳鸣医案
) }: F0 m+ ^3 W6 ~% E& k大家晚上好！今天晚上我和大家学习一个简单的医案。$ q; @1 z& s8 |( \* w
庞XX 男 84岁 2013-3-12
( l! I+ Z0 E/ X! c1 ?主诉：耳鸣
" M( b6 ?3 ~7 j8 I0 ~刻诊：耳鸣20多天，时而大打喷嚏，无怕风、冷；纳差、饮食时有发噎；右眼流泪，晚上会流口水；脚易抽筋。大便日一行，小便长色淡黄，晚起夜一次，舌暗红，苔中后部白腻，舌面水滑。脉弦滑。
/ ?* o* H3 e# B& Z3 x, [! g' e; l辨证：太阴、饮0 K& E! ?& S) e2 t" r
处方：真武+苓桂术甘汤+五味子
a: v. c# e( ^" p6 h茯苓60，白术30，干姜60，桂枝60，五味子25，芍药30，炙甘草30，生附子15 一付服2日，日服3次9 P& t! F: {2 b& d& ^
（生姜换干姜，药量也作了调整）) R$ W7 ?; I/ G# g4 a( c3 C, K# j1 V
二诊（电话），述耳鸣，纳差、眼出泪、流口水、等绪症明显减轻
; {* f' F( w: V. E; V( S5 ]效不更方，续方2付. / _1 Q* N, E* ~
三诊，耳鸣、泪出、流口水症状基本消失，抽筋次数减少了，纳转好，老人不愿再服汤药，给扶老方胶囊一袋巩固。
) \; o4 Y I1 m. Z' Y1 m8 o; _大家看看以下条文：
. I @ U' _, P: v118、太阴之为病，腹满而吐，食不下，腹时自痛，自利，胸下结坚，下之益甚《伤寒类编》。
$ U# Z+ T& |( Y) ^/ {9 d; }120、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。《金匮》) G4 K3 {4 @9 g3 }+ L/ R
本案刻诊：耳鸣20多天，时而大打喷嚏，无怕风、冷。“大打喷嚏”——也是太阴常有的“善嚏”症状之一；“纳差、饮食时有发噎。“纳差”——也是太阴病的“腹满、下利、呕吐、食不下”的症状之一。) D( ?/ s9 Z: h! ?8 o$ ~0 A) ?
再从舌脉上看，表现出来的也是一个：“寒像”& I4 @6 ~: A8 F& ~1 m( F, U
因此，在六纲上我们可将其辨别为太阴。
( o5 T7 R, a/ f. l另外从五证上看：
1 t& L! ?- o4 s4 D# Y饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。证在三阴。是本寒也。
* q) Y* o3 o- Z) L3 w, c饮原因就是：（少阴）真阳不足、或太阴虚寒水湿停留或厥阴阴阳不和，致使摄入体内的水分不能被机体正常消化运转而停聚，成为病理产物水饮。
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辨饮邪，有几项指标。
" e0 D0 D: d; s' h) U0 r1 F& J4 [3 G（1）无论什么病，见到舌苔滑腻垢浊，舌胖大有齿痕，或有紫斑，脉沉、弦、滑。
! \/ L2 y9 K+ {7 N; ]% p（2）形体肥胖，而面色晦滞。或以前身体肥胖，如今消瘦，肠鸣如走水。
6 a# u5 |$ F7 ?1 Z8 n（3）局部肿胀疼痛，积聚肿块，包括良性或者恶性肿瘤。+ r6 o! I: q' E- R: z3 ]
（4）屡用温补不效者。
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* Y0 `7 F( b4 ]8 D3 A本案“苔中后部白腻，舌面水滑，脉弦滑”附合辨饮邪的标准
5 b: D! O$ m( N( Z: v2 M水饮的“喘呕眩悸”四症，就是最常见的四大水饮症状。饮证因其病位不同，症状表现也多种多样。$ A/ a# V; B2 H; d: V5 F1 B
本案既然内有水饮了，这个水饮就会上逆的，会出现胃气上逆，水饮上逆，要气不下行，会引起“饮食发噎”。
( }' M9 Q- \' a v7 d脚抽筋是属于痉症，水饮不化津液，津液不能濡養四肢也会造成“脚容易抽筋”这些症状。/ Y! ?, k. y5 Q2 @
怎样解决饮证呢？我们可以看看以下条文：
3 P o2 u: c( W) P! s280、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。《伤寒类编》
# }' e8 [7 U+ u. N真武汤方+ F' v2 y( X2 I# Q1 m. u e# w
茯苓（三两） 芍药（三两） 白术（二两） 生姜（切，三两） 附子（炮，去皮，破八片） 0 }; K5 u; e, e) ^
上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。* |! p8 V" s8 J4 J: \
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144、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（金匮）
$ i4 j9 w: M" m5 K茯苓桂枝白术甘草汤方
2 K( n! n) f, Y0 c茯苓（四两） 桂枝（三两） 白术（三两） 甘草（炙，二两）
0 F+ `* |% B: D% J上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
$ |* _& g X" C% _, ]我们看看方子的药症：
. j5 [" ?5 r# k% R6 Y8 x茯苓，甘淡。《神农本草经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。----这个药，入太阴、少阴、厥阴病位。利水饮，止上逆的。
( s- L9 C) k3 _$ K C1 m/ U白术，辛甘微苦。《神农本草经》：主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。-----白术，去内外水湿的。
% @, h* w K/ B7 }- z8 [干姜，辛热。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。----入太阳、太阴病位。温中，化水饮，止水饮上逆的。
4 Z8 s o' H" J; d/ O桂枝，辛甘，温，《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。-----上气，就是气机上逆，水饮上逆，都是这个病机。能发越而降逆。 s; }* j) e) U9 p+ |) ^! d
五味子，酸温。《神农本草经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。----专入三阴病位，主温收。降逆去水饮的。
: V- o* S! @2 U4 k* B L1 U2 e* y炙甘草，甘平，《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。-----养津液胃气的。
! _! U% q; v$ w* b* B# t% P) b芍药，苦酸而凉。《神农本草》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，有清热和收降的作用。
+ a1 _! A1 n/ c, ], |! A附子，味辛苦热。《神农本草经》：主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，脚痛不能行步。
! j; B& R, v' p8 g5 h酸甘除饮。茯苓甘淡，芍药酸凉，五味子，酸温。很好的利水配伍，去水饮，利尿，破水饮积聚。; b5 x. {9 G9 v3 ~2 z
如果水饮停积，或多或少会有郁热发生的，芍药可以清郁热的。4 t+ ]- _; l0 Q1 f8 R9 B* T8 c) ~
除水饮的话，还要顾全一点，就是温化。温化，就要用辛甘类药去对待。附子、干姜，辛热，白术，有甘味，可以化水利水。附子、白术的苦味，能入水中温阳化散寒饮。桂枝辛温发散，针对风邪去的（久病必有风），能发越而降逆。& C& A! g& }5 k9 A1 L- `
凡是治水，都要酸甘除饮的同时，辛甘苦配合入水温阳化气。这是治水的法则。: @" X) w0 [' {7 f$ t+ r4 i
本案的病机就是中下焦虚寒导致水饮上逆，治疗就是温阳化饮同时祛除风邪。
" ~& T8 i3 p) o) E# m9 t因此本案处方为真武汤+苓甘术桂汤+五味子。6 {) {# d0 a/ J) c
千金扶老方也是温真阳，除寒饮，补津液的好方。# d, L, O2 ]# C7 D# [0 A
恩师刘志杰先生对五官的问题有专门的阐述：
$ t9 N% u" O R: F首先，五官都在上焦头部，这个头部，是一身之表位，头为风地，这个要谨记，头部，也分六纲啊!- S! j$ a' N! r2 \
第二，凡是少壮人所患五官病，尤其是急证，要考虑三阳问题；凡是老年人，都要考虑三阴问题。9 I# u& A# K1 v3 z7 y3 K4 s/ i3 Q
.五官的问题，就要考虑有风邪等存在。老年人的鼻炎、白内障、耳鸣耳聋、牙齿虚浮疼痛这些问题，首先要从虚寒水饮上逆去考虑。......因此，对于老年人的五官疾病，要从降化水饮方
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* g a9 y4 o1 k! ^: B7 k' c今天晚上的课就到这里，讲不对的地方请师兄弟、姐妹们更正！谢谢大家！
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发表于 2014-8-5 20:53:16
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