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主讲时间：2014.08.05- Q0 l3 [1 n( P* C# g' B/ [
主讲老师：桂—庞寿琼 a% Z$ ^* Z/ m7 ?) \+ { s' }8 G
主讲内容： 耳鸣医案
9 }. Q& `" {" n1 C. \. x' G大家晚上好！今天晚上我和大家学习一个简单的医案。
, h* `8 B- r" I0 f$ J7 O5 H庞XX 男 84岁 2013-3-12
; e- f* `" ?" d7 w7 x主诉：耳鸣9 O2 V0 x8 k2 x) |% P) l
刻诊：耳鸣20多天，时而大打喷嚏，无怕风、冷；纳差、饮食时有发噎；右眼流泪，晚上会流口水；脚易抽筋。大便日一行，小便长色淡黄，晚起夜一次，舌暗红，苔中后部白腻，舌面水滑。脉弦滑。
+ F2 o3 U4 X! r) V辨证：太阴、饮- Y. n+ O$ K9 C9 h+ ?
处方：真武+苓桂术甘汤+五味子
) {7 m$ n( ]3 ]# q& Z( M茯苓60，白术30，干姜60，桂枝60，五味子25，芍药30，炙甘草30，生附子15 一付服2日，日服3次
V) m6 r1 a/ l& Q( R, v6 E（生姜换干姜，药量也作了调整）
, A) I9 ?; x) M二诊（电话），述耳鸣，纳差、眼出泪、流口水、等绪症明显减轻
$ i2 K! }% y$ f: M( v效不更方，续方2付.
) c: T; ?! j; {) [三诊，耳鸣、泪出、流口水症状基本消失，抽筋次数减少了，纳转好，老人不愿再服汤药，给扶老方胶囊一袋巩固。3 F1 ^" V# ~' K- J: `9 P. V
大家看看以下条文：
5 G4 g# @& `8 k7 s7 h. q118、太阴之为病，腹满而吐，食不下，腹时自痛，自利，胸下结坚，下之益甚《伤寒类编》。% \8 f% |% w# t9 a) i# }$ a5 J
120、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。《金匮》
( ]2 B+ \. g; Q9 }- `4 f本案刻诊：耳鸣20多天，时而大打喷嚏，无怕风、冷。“大打喷嚏”——也是太阴常有的“善嚏”症状之一；“纳差、饮食时有发噎。“纳差”——也是太阴病的“腹满、下利、呕吐、食不下”的症状之一。
+ d& e3 H3 h4 _5 R0 n再从舌脉上看，表现出来的也是一个：“寒像”6 n6 D3 `6 F$ \+ L# X: V! [: z
因此，在六纲上我们可将其辨别为太阴。) |: W m: N# @- i6 Y+ I! p
另外从五证上看：. O1 e5 ?* V5 _. y8 @ N9 }. k3 U
饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。证在三阴。是本寒也。
6 S1 S8 J; r0 N) Y Q饮原因就是：（少阴）真阳不足、或太阴虚寒水湿停留或厥阴阴阳不和，致使摄入体内的水分不能被机体正常消化运转而停聚，成为病理产物水饮。8 F* e, s4 W& V. f5 Q
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辨饮邪，有几项指标。4 ~2 i: A; ]3 x# D
（1）无论什么病，见到舌苔滑腻垢浊，舌胖大有齿痕，或有紫斑，脉沉、弦、滑。
3 ]7 X: m3 T5 O5 t; L（2）形体肥胖，而面色晦滞。或以前身体肥胖，如今消瘦，肠鸣如走水。
0 o/ {4 k( u" t F8 V（3）局部肿胀疼痛，积聚肿块，包括良性或者恶性肿瘤。
8 M, z6 \ B2 S* K- m. B（4）屡用温补不效者。
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0 z9 h1 T c7 B0 ?( v+ Z本案“苔中后部白腻，舌面水滑，脉弦滑”附合辨饮邪的标准
) y c. r1 H: @2 B水饮的“喘呕眩悸”四症，就是最常见的四大水饮症状。饮证因其病位不同，症状表现也多种多样。* D& h( Q! C/ e2 p3 c" m7 Z9 Y
本案既然内有水饮了，这个水饮就会上逆的，会出现胃气上逆，水饮上逆，要气不下行，会引起“饮食发噎”。% h# L% V2 L# G Z+ e
脚抽筋是属于痉症，水饮不化津液，津液不能濡養四肢也会造成“脚容易抽筋”这些症状。" D( H$ n% k! ?9 A) y& [
怎样解决饮证呢？我们可以看看以下条文：
, O; l, b" v+ \: N280、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。《伤寒类编》
5 c5 u" u) W! t- T" {6 _真武汤方. ?% ]( }8 N0 v2 c) W( d, V
茯苓（三两） 芍药（三两） 白术（二两） 生姜（切，三两） 附子（炮，去皮，破八片）
8 E; A G7 {; k! f6 P; c- S上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。
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144、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（金匮） # { n* ]! n4 ]" y) b3 y
茯苓桂枝白术甘草汤方
4 T: P+ I2 ~. ]( d6 L茯苓（四两） 桂枝（三两） 白术（三两） 甘草（炙，二两）
* v5 S+ R2 u) [# i2 G上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
7 v$ P+ j5 S5 E; h- N& ]; `我们看看方子的药症：/ ?+ d% E9 ?$ z5 k) A5 P8 Q1 U
茯苓，甘淡。《神农本草经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。----这个药，入太阴、少阴、厥阴病位。利水饮，止上逆的。5 k$ Z* |" B7 j% `$ X. G
白术，辛甘微苦。《神农本草经》：主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。-----白术，去内外水湿的。
" `% s1 a$ w3 v p7 d; ^! F1 Z+ @, l9 ?干姜，辛热。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。----入太阳、太阴病位。温中，化水饮，止水饮上逆的。2 N7 C" u9 j$ m" Q
桂枝，辛甘，温，《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。-----上气，就是气机上逆，水饮上逆，都是这个病机。能发越而降逆。
5 {2 F6 w$ w6 \* b7 Q" b/ B五味子，酸温。《神农本草经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。----专入三阴病位，主温收。降逆去水饮的。
* p$ j' B4 W" e& y! e. B炙甘草，甘平，《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。-----养津液胃气的。) z& t$ n/ H2 o+ Q* r Q
芍药，苦酸而凉。《神农本草》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，有清热和收降的作用。! |; e( S5 @" p4 ?' k) x
附子，味辛苦热。《神农本草经》：主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒温，踒躄拘挛，脚痛不能行步。 x1 a6 G- e7 l
酸甘除饮。茯苓甘淡，芍药酸凉，五味子，酸温。很好的利水配伍，去水饮，利尿，破水饮积聚。1 p6 H& I* \9 d, Q1 N% u2 |
如果水饮停积，或多或少会有郁热发生的，芍药可以清郁热的。
, C$ `3 U/ Z& R! @, x* B5 `除水饮的话，还要顾全一点，就是温化。温化，就要用辛甘类药去对待。附子、干姜，辛热，白术，有甘味，可以化水利水。附子、白术的苦味，能入水中温阳化散寒饮。桂枝辛温发散，针对风邪去的（久病必有风），能发越而降逆。
, i2 ? `1 @2 P! i$ X. J, |凡是治水，都要酸甘除饮的同时，辛甘苦配合入水温阳化气。这是治水的法则。: ` X5 ?) x3 j1 F
本案的病机就是中下焦虚寒导致水饮上逆，治疗就是温阳化饮同时祛除风邪。
# r! p1 ^( D1 N因此本案处方为真武汤+苓甘术桂汤+五味子。
5 }" C) k" {% a( O0 b千金扶老方也是温真阳，除寒饮，补津液的好方。
: k9 i: E, \" D3 J+ t# n. O恩师刘志杰先生对五官的问题有专门的阐述：
; m0 ^8 m$ n9 V+ q9 x. ~首先，五官都在上焦头部，这个头部，是一身之表位，头为风地，这个要谨记，头部，也分六纲啊!
, l/ N. ^8 Y. M3 @3 k2 l第二，凡是少壮人所患五官病，尤其是急证，要考虑三阳问题；凡是老年人，都要考虑三阴问题。( F- j. Y* x7 o" x6 S" j# ~
.五官的问题，就要考虑有风邪等存在。老年人的鼻炎、白内障、耳鸣耳聋、牙齿虚浮疼痛这些问题，首先要从虚寒水饮上逆去考虑。......因此，对于老年人的五官疾病，要从降化水饮方2 ?$ J/ x1 p" c2 A
2 D2 D. G; b! ?( x今天晚上的课就到这里，讲不对的地方请师兄弟、姐妹们更正！谢谢大家！
) x3 j" D* o* X0 ]+ R: N, ?! ]5 {: p% h# Q M
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发表于 2014-8-5 20:53:16
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