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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤& {3 |! X7 S1 H- r0 L; f( K8 Z
4 o a! u+ @& S3 B甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8
" }; b' p, L3 Y. [* K2 X9 z舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦
3 Z! M1 P- E7 K7 o" l) ^主诉：失眠
7 s1 v8 @) y5 W& x1 ^5 n3 g9 `: i刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
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. z2 ?4 I. `7 b6 M2 U- l 根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。
/ `' a& ~1 s" V 这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。) W; {3 D& B' U; }& i
其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
2 C, c/ y; E( X1 d知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。- }8 H# w/ Q3 k) ~5 K" k$ K
（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）# ~0 l' c I Z# l; p9 ?+ s' h0 d4 T# F
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。" U1 S! M7 X" s9 ~. F! [
小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。
( f1 x6 w M( K+ P 虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。6 v# N9 e' u' f5 U7 b. f
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少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。* h* B" V2 m# S/ l1 I
黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
3 ]" x/ y) W3 o9 V 栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。) e ~# ^) }6 y# L* g
舌上苔者，病机也不符合。6 e) X. q" n1 C7 x
柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。' G9 S0 ^" o' f/ J; S, ^5 \3 j
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了
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7 f5 t/ C5 k9 j% h) O8 T1 M, P枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。
' \! l* G" s/ k0 T+ E, h R% T 川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。( Z% B1 G& h# J* @5 R
知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。
5 z$ D2 m& J# _# c# W 茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。# k4 J9 f0 h, Q' ?9 C1 G
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
. s3 f" s9 J$ L; t2 M P0 G! U" N看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
2 l+ v- d( Z6 u6 A 烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。% H" T, K! L2 y5 Y( }) j
大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。1 ?; N. m) l4 Y2 ~! n* ^
诊断：烦证 阳明太阴合病
! h# D3 E! M; I( F, E2 ?, s 处方：. z" K p8 r+ |4 o1 {' d5 X8 h
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂# u) B( O- D* X
失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂/ ^" r& ~" Y. c0 _
4 g: \5 K1 p" o- g 讲完了。
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课后讨论：* }1 L' a; C/ i
酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。
4 J! H5 `- Y8 ~- O s# k1 x; E 酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。 c9 B3 w# j( X/ a: D/ m" Q
学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？
9 e+ e( g/ P- N- X' b4 v答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
2 e" V; J. @+ W; D: `7 q 又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”
* R5 ^0 S0 @- }0 o9 R# u/ Y: J 答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。8 O& V3 U( m, S4 l& R% `6 v( \
问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。, ?9 o- ]6 }, v( h8 \1 C
答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。# b: d [, }9 T
真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。
T5 e3 [2 X: a4 Q3 s+ N ~6 f; b 阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
9 W3 i- Z5 [# C$ f/ \4 ?% s2 d 学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？
7 @! m) ~; |' o( T& J2 K3 ^" h' v* z 都在五证，都在真五行里。9 O& {$ z# r. b
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发表于 2014-8-3 10:15:27
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