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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤) p4 B c e) }& O( i) E! \
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甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8
e5 y2 h2 V& R3 {舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦( y' z( T' `8 O1 I( z l
主诉：失眠
. Q5 u6 D4 A4 z8 S1 d刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。! M. f: u3 \; H; P* x7 Y
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根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。$ O, ], L0 k1 M& C" X: |
这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。, i# P6 K) W+ K8 h) {
其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
" n) m8 H+ a8 t* d4 G7 Z知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。
" m- ], Z$ Y+ s) E8 `9 l5 [（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）
S+ J5 d4 K) u) ~' [2 R1 _) P 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。
2 Z& B# B& R1 `% z9 M; ~$ h1 v* h 小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。" `4 H+ v' n f% t0 W, g- V& i
虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。
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/ q: [7 @$ P* B6 H8 r/ f 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。. i/ N. b, s# u3 Q6 }7 t" Y
黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
; x' U2 ~ A( } A; j; x6 E! ?; x 栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。6 \- B$ \0 K$ N! i- ~
舌上苔者，病机也不符合。
! h# w- e+ H: m5 _* h* Y 柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。4 w+ V" a6 h7 X: E4 [5 j
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了
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: `3 r" p: n3 D( a' \9 ]枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。
* B; A8 l" A& L& E) e+ {0 i0 E 川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
/ a' E; O6 I/ p* `; d' q" O ?4 K& h 知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。- |& ? [$ g- d8 H8 ^
茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。' S. r2 A% v8 Z, K4 A* ]
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
2 `1 }6 d! u0 @& J( U7 C2 f看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。& H6 g7 x' I5 U) y% x+ j9 K
烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。. S8 ?2 Q% o+ a
大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。0 H! _- Z0 @7 @1 G/ ?+ B& G$ ?
诊断：烦证 阳明太阴合病
' Z b- h! C0 Z2 H. Y8 O% V- t3 R 处方：
9 ]/ T7 G9 M. F7 ] 酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂$ p- A( _4 t+ Z9 n% _5 U/ J3 f; e
失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂1 s! o$ r" o6 b4 r n; u3 D5 P
. l3 o) {) e9 H. a 讲完了。) P3 D t6 @6 a: M# J2 l
# M6 h; }( ?: @' M& Y/ m课后讨论：' i4 K0 a: D; L- ^% f
酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。* n* v! N# A9 Z' i# m9 H
酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。. P2 `, T9 j4 O O# F
学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？
$ d$ m4 w1 I1 }答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
' m: I! U: V2 {7 P* r1 Q 又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”8 e2 }; M {& f. W/ w( W3 F3 y1 v/ I
答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。
% A8 V9 Q# A! Q5 m 问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
; X* r( b" P/ g/ a0 V$ R7 A 答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。! s1 }& a% V7 | z. O3 Q
真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。
/ |, M) J, c9 B3 X 阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
, A0 m4 [/ r/ U) X4 P( w f6 |# r 学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？% C& S' e9 W; M
都在五证，都在真五行里。% a" i: A9 I0 o
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发表于 2014-8-3 10:15:27
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