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20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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+ F( R( Z1 f$ O 小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。$ O8 l; T8 C' s2 o4 n
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：* r# f5 p. O: a* w4 ~* v
5 R& e7 p9 v, t1 h, ^第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。2 r' k+ F5 i' U2 i6 p
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第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。# a' d. M4 c, @( q" ~
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第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机
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" f* ?: R7 D' t0 x2 I! A* p. z2 K x 病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。8 ?% z# T5 o' g9 X# d5 R8 U
这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
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) g, E; \# w( U葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。 2 k& S5 m" O5 y& q7 O* k% o
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。) e# K+ a8 ^# O/ Q7 K
" [8 c1 @1 u, p& g, h1 J7 F葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证0 s W( y3 b# j) |
: W4 }; C1 @1 B6 K! @2 L# l 大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了/ \2 h7 i* o* ?0 ?. y
这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
& l2 P* ~) i. `, }! W( |7 _( W& H 葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根3 h8 T3 c h- q5 q
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为什么不直接用麻黄汤加葛根？
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考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。, O8 \4 f: V7 ?+ J+ P" h) j5 o
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。& P6 r( n7 k( `- B/ _# {- A
1 D+ e: b1 t% a1 U- r4 z 为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。
$ @, j; C: R1 m6 f& G1 A包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。* e# X4 y2 G; b
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。
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: Z2 b5 a- C( P9 ^: }; | 今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。! W1 I+ ~( G/ T2 n4 c6 o( f, J
4 k- V: B) T! |; y1 I6 c( d" c s 一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走' Y3 v% G* ?5 B l- h
一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。 X5 y+ t. Z2 u" W% C: C
9 k8 `( S* C5 H8 h/ f+ l5 [: D最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。* B6 ^' a' O4 K/ f# j! w9 G
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% v( E( g5 U4 m; T大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。& @# O1 d3 x4 P
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ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
$ O5 j6 v+ z+ |5 Q' M' i如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 5 o5 ?& d4 R/ C Q* C- n0 |) |
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葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。4 B& p- c# ~. L* o8 L) g) H1 b
: J8 X8 y' {5 V久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药6 A8 X# Q* c3 L2 l) S1 E8 H+ I
$ A; B8 \6 l3 @ k伤寒中风，寒及津亏都是事实, ?5 \: F/ r0 Q/ f! b& a4 J0 W# _
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脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
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) }. y* B6 ~- r" r" m6 z大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。
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太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]
9 s; y6 q$ W# [# b4 X一个胃气强，一个胃气弱。对比4 O. t( @6 C+ \# C
一个阳明里热、一个阳明中寒。 p) y: k1 _, _) E$ n. v# |; [
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发表于 2014-7-26 00:12:53
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