20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案

听雪堂

20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
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    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
4 E! T0 A  N4 M* Y4 R来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：
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第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。

$ W* X, ~. p( V6 w& U" E$ k1 B第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。

0 h% o# ~" {$ ^- C" t5 m第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机
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     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
) ^  X6 g6 @1 a这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。

7 Y5 B/ C' D( F葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。
1 K' ^# B: v8 ]) b+ X【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。

. L9 T% \; q7 P8 }6 G9 ^6 {葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证

    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。
    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根

. T3 Q: d! [  r% S2 n1 c" Z8 C5 c3 ^    为什么不直接用麻黄汤加葛根？
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9 u2 |5 a; X. J2 _* R   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。
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6 T1 R! @* q4 o3 O" R; C: n* P( \0 Q     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。
; x0 A+ I6 k+ S包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。

' W; x+ ]' }' N; a0 {1 l    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。
   
( G8 \# |3 Y5 Q4 A3 A$ H  w8 W    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走
    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。

最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。
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( q% V6 ?* A* k$ y大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。

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ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
4 y/ M" p+ r( j如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服

$ {* W3 R3 j. d3 |, O' k) s葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
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久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药

伤寒中风，寒及津亏都是事实
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脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂

) r& B! e% z" [/ L" Q5 N( v2 A大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     
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太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]
一个胃气强，一个胃气弱。对比
一个阳明里热、一个阳明中寒。

读有晴中

补缀各位老师的课后发言：
; A$ O. y* g$ R  t, W8 b【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03
1 o* \: ]/ g0 Y如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42
/ l. |# ?& w# B; h不一定
0 G# R/ m; t0 K【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:45
4 k+ \- t/ X8 D& o9 W# c4 E! v唐！应该是属太阳
  z+ X: A- Y  g" m, G' h7 j+ a【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:47
& b* i2 U1 ~& q少个字
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:12
系太阴是事实。
真得理中了
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:13
# j0 ~& I5 M+ _+ A久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
8 {( x; P0 l& |- [【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:05
6 _; ]7 G7 `; Q" }# u' b伤寒中风，寒及津亏都是事实
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:00
" i1 y9 \' {% q脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18
2 a4 N3 k; U' u! G* q脉沉病就入里了
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:31
( N' Q7 b; e) ]& L( p% z) r( e9 s寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）
: V% c" l, @; w6 ?  ?& C4 \【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54
& \1 I( z% z& h% P% r. v2 S大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:36
关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51
葛根汤师父书中说得很细
太阳阳明属太阳
  x% w2 }' N9 D. Y5 k8 o4 T' ]【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45
这个案子不是太阴本家但是要知道中寒
: P- y' D" e7 O& y& Y, E【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06
尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）
) R+ Y- ~; x( G完毕
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:35
8 ?" Y  [" ^3 c! B. f& }' j4 g恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症
4 v+ q, l/ }  q9 E% `9 `& G【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53
6 F* G. l- ?1 H) t7 |: E真太阴啊
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:53
4 b( A8 m. O, p9 J1 o" `但脉浮
无汗
+ l4 S+ w( c9 `$ c: j' v+ E【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26
这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59
说培府的
0 K4 d& h7 e2 F) ~' ]8 ~9 C# U【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30
) F/ Y& q4 F( w( @- V! i, ^0 Y好像羊老师是用排除法
来分析病情
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:19
/ [9 C" |( q: t5 f. v) \是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈
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读有晴中

“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”
: x, \, l! x' b$ H/ P- ]思考：
1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。
2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。
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听雪堂

谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。

半山风子

有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！

白云人家有白云

讲解、整理都很用心，谢谢了！

jiangmingyuexin

这个医案讲得好！

小荷才露尖尖角

学习了

小荷才露尖尖角

学习了

成家立业222

感谢分享 学习了

桂-悠然

很好，谢谢分享！

静儿91619

整理的很精彩，学习了。。

读有晴中

程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。
女，27岁。08年11月。
, z- ]3 o! ]1 h& h2 D+ E- ^病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。
刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。
0 o4 F' F) z  f/ X, _1 v舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。
: C' k7 e; u$ _2 C3 N六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。
处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。
（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）

对照羊长青老师的医案：
小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
- G& K4 J( u0 G5 A' r- p来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。
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LJF0225

精彩，学习了。。

wangjizhi

谢谢。学习，
; i8 i" N) v- t6 A* N个人感觉，葛根汤+五苓散如何
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中医学子

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wangjizhi

谢谢学习了