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主讲时间：2014.06.235 H/ w# e4 F9 B* Z
主讲老师：渝—梁晓光
6 V/ e5 S: g0 D2 A* N- |主讲内容：失眠医案
6 G$ U+ t* d, U- D& P: I$ o4 a今天和大家学习个病案。
" Q' W. }3 h6 @7 d# |主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。& C8 ?2 X; O# J/ ^* v( Y9 P, B
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
. O, p" L! ?, b女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润* ~. f( e7 y* C/ U6 S! o4 R: B x
8 G; B- m9 n8 P1 j ^8 O这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
+ K' l5 [" M* D! ^3 @这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。* y. C& ~0 B5 D8 W4 n. ]# O
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。; S5 C8 R3 D* q0 Z! h4 F/ _
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
) e7 T/ l1 G, z) I苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
. ~5 Q+ C% O5 r' r) w0 S当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
6 I# P# K2 Q) ]9 E4 M7 I( c所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。3 X4 o, p3 A2 I, G1 \
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。% y' }6 s$ f }, i
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。* C+ \3 D; n3 y/ u6 R% n% K/ Z: p
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。
4 W1 \( x0 L4 a* e这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻) u$ `6 Q' F6 C' \
, D* \6 k7 E0 I, e2 E6 r Y# F9 f前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。7 D& _1 ~ H- c+ Q* I, x$ W
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。# e) k( t$ ^+ G* n" j
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
! I% o; G9 i0 y# D2 E3 Y十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。9 U% x D- X1 M+ \1 Y5 q
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。7 W O% P5 w7 z3 K! K N
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
0 f1 i& Y$ f& A% G4 S1 H/ ~7 `6 N六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。5 O. _1 U9 i% L& [, U5 h8 ]0 I+ i
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。) C: e) B9 X& z* P. _2 b7 e
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。/ U4 U/ \6 p9 D/ q9 x. z x
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
9 r& M+ Z' d- \这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
$ S( d4 ?; N C) w$ ?: E2 o, G辨证：饮证（支饮） 太阴病& F6 R" d; V7 o5 n& P' P n& t
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤; d* D+ X' Q6 D8 B' G
药症：陈皮
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! q5 B! r' w* E; _# z- X0 q伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
# i0 t! w8 y, I& m1 M9 A9 ?呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 ! h3 F0 W3 S: T2 y" t9 k5 F
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
: E) W' X" d4 l, ^: ]/ ]2 u' E比较明显的方证。9 t0 e6 {( H" M) U% Q
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮807 _8 y7 S* B" S: N. t+ T
四副水煎服
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' N. ^3 E- f* G: h病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。 e3 x( s' q, [! e8 D, W" N0 m
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。) J( d& ?8 o4 {3 y0 a
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。; z4 Z1 t! T; S+ w# ?
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。) @2 @* m! @" O8 l3 }; t; a; f
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吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。& ]; P0 X) ?1 b, R' _8 {; x# S( g: p
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
- w0 ]/ V! d- _8 c( a, O& W双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。; X4 {. i5 J3 J* s4 `
现在等着下次反馈。
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) [ X# ^9 n" t$ w3 E一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
" w, ]7 Z! K: g) H' J& {- w0 L$ ]8 F8 j讲完了，今天到这里。# j$ z- X) J2 M/ e. T* p r) c8 S
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
