2014.06.23 渝—梁晓光 主：失眠医案

张小医

主讲时间：2014.06.23
主讲老师：渝—梁晓光
& |: K+ _6 W& E. Q主讲内容：失眠医案
今天和大家学习个病案。
6 `" R0 f: j$ D5 r& l# ~" k& R/ ~! S主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细   舌红苔薄
女性 29岁  体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
! P! J, a) l9 i" X7 {" ]这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
4 w7 W) d! E0 V) o5 b! j4 c! V苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。
* l1 t5 K- F# J: `8 o) {这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻

前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
. T: P0 \1 g& B# d! a9 y失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
: \& q$ M" D  W十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
$ @+ \; ^. y- e: q( k4 E六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
/ @- E7 k. d3 t) Y3 |) U) R4 B这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
& b: g  g0 H2 p0 Y1 c5 q- W& J5 T右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
1 h# W* n* o* z0 |左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
7 W% o% [3 k0 G1 v2 t7 k辨证：饮证（支饮）  太阴病
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
- v7 Y! }( ~' U7 S药症：陈皮
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6 I- |: C' Z5 c伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。  
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
* u1 r" w$ b* [& b! l比较明显的方证。
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。
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茯苓60  桂枝45  白术30  炙甘草30  生半夏50  生姜80  陈皮80
   四副水煎服  

病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
+ ]2 v' L3 Z5 ?0 s我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
4 Q% b0 s' @, l+ H! d  L3 H所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。

- `5 h# S4 F, R* o8 w3 C6 X6 @0 N吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
; r$ l7 D; u: L诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
/ l7 n5 K8 J3 l) c; X+ ?现在等着下次反馈。

一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
讲完了，今天到这里。
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易邪

学习了，非常精彩！
6 ~2 K4 H) B; n0 f% B" A! w6 Z有个疑问：该案用吴茱萸汤合小半夏加茯苓汤，不知会不会有明显效果呢？

致用

师兄分析的很详尽，学习了！

经者方也

谢谢分享

安之若素

谢谢师兄，辛苦了，讲的太精彩了。

无所执着

晓光师兄理论功底扎实，辨证能力强。赞叹。

无所执着

易邪 发表于 2014-6-23 10:51
学习了，非常精彩！
/ q* R4 G1 y* ]0 W. ]有个疑问：该案用吴茱萸汤合小半夏加茯苓汤，不知会不会有明显效果呢？

4 O) m$ B2 o3 O1 O【吴茱萸】苦辛，大热。《神农本草经》：主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
  
  吴茱萸是个大热的药，里寒不盛，不用吴茱萸。

“前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。”

老师在分析的时候已经说了，没有明显的寒热表现。

读有晴中

请教：上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相。
有些临终前的病人，会出现幻觉，可以看到鬼。是极度阳气不足了。所以类推，做恶梦和夜间闭眼恶相，也是因为上焦阳气不足。如果做好梦或者无梦，说明阳气充盛吧？

中医小道

谢谢讲解,学习了.

易邪

无所执着 发表于 2014-6-23 16:25
6 l# K. m5 r8 \【吴茱萸】苦辛，大热。《神农本草经》：主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
$ R5 I! T$ x$ u1 F  
   ...

; m) l( M" u" f  X谢谢解答。我辩证不准，继续啃书。

连心居士

学习了。老师分析的很好，期待后续！

福气喽

学习了，感谢老师分享医案

渝-万胡德琼

学习中，谢谢老师的讲解。

金星淼

很好的讲课方式。学习。

hyh-hx

多谢，讲解！！！

听雪堂

谢谢！学习病案，深入学习水饮治的原理。

张继东

谢谢，不错的讲解！

无霜

受益匪浅~~~~~

听雪堂

谢谢分享，梁师兄讲的非常全面，为我们后学开启了思路。授人与渔！感恩！

arshz

学习了，谢谢