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主讲时间：2014.06.23
4 m4 C" `; ^, P, I3 d) s. |% m' a! B主讲老师：渝—梁晓光/ k2 s3 e1 A2 p9 w" x/ l; d% i
主讲内容：失眠医案
$ j3 p; a: V- d0 U) u) d& V今天和大家学习个病案。 A! U s7 n5 s
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。% R8 ?! I+ X# I; g4 G$ n# u
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
8 u7 i1 k, O9 a8 t% [女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
8 y% M1 g$ \; M1 i. i# M# r这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。
, l' U$ ?) V: \# d9 o8 ]平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。8 ?( r' V. p( X# M( R+ k. \% b
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
( o- u0 n0 a- z* M6 p5 p$ e0 M% J苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。 ]) |" A L* W d7 M0 o
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
+ p% m, d; k4 e8 p4 G4 L所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
* J, y" Z8 _ L* ], n接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
5 K* ~9 ^2 z# r/ `# K2 D* i, {6 m! S四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
4 J8 W( P5 ~. p水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。
6 H& r0 d R4 \: h这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻3 ?4 |6 d+ {6 Z5 ] g2 l/ b
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前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
1 P% J: P7 l2 u0 y. ^( _汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。' P* n8 O; s4 [4 k3 r) U4 {: T
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
* ~# l. P. d; a | J7 c十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
" W8 M3 R8 T& x" ^$ w师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
; s8 t6 R, W g4 x" v把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
( F4 C- Q$ v6 }1 {& [( }' z/ ]# K; \六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。7 A% L- [* c; f* x \" L. T/ Q
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。! f$ }( E, F, n% }* n9 P5 f( f
右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
9 Q3 R- T/ a$ n7 Y' L左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
( ]# F, D g2 }! s* \, `这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。" Y' x5 _2 c" H) T" s( o& V
辨证：饮证（支饮） 太阴病 L2 o5 H, @' t( \) N' _
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤! x0 ]# S R# i$ a+ Y1 I
药症：陈皮7 {5 F. Y( {; W$ s: X2 Z
) C6 h4 w9 N% b( I4 @* C伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。4 o, r8 T( r: M" G2 U3 z% @ `
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 2 a- R5 x* S' m5 h( y
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。. v3 |/ Q% l' U$ H, L
比较明显的方证。) Q8 d5 x1 E; }& `$ [+ f
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。$ J) X* ^: Y+ c, M, r! S
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
0 p2 @( z" Y5 J- r 四副水煎服 4 ]# ^ p8 E9 r) M3 u
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
1 V1 B6 S0 n. F我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。" Y2 d; P/ U8 H: A. k* E
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。
8 f6 _- g* D, g M1 n' {所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。1 _( w) v W- ]9 C0 ^2 a6 y
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吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
7 Y/ @6 n' Q2 `! _; m诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
0 X/ r$ |4 q- u+ n4 n1 P. B$ E双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
, A6 o$ K) c; `* G) A现在等着下次反馈。
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$ E6 n1 q" L! e5 |6 m& \; B% E一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
; L0 k/ |; s0 M0 V( y讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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发表于 2014-6-23 16:19:53
