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主讲时间：2014.03.21/ M% k9 `. U* \% K) v1 c( t/ A
主讲老师：蒙-包头-高海荣1 I6 Y A$ O% s& q( [- _' M
主讲内容：久年顽固头痛案
/ E* @4 g$ p1 N- _: X6 ^; t: X杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
7 C" N. b' x) d初诊：2014年2月10日。
$ ]' V8 U1 @/ J- R, M简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。- k) _4 y4 H: |: g1 Y B/ r+ K
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
! c' Z1 [3 h) b4 C; f# \- Y- X: D面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。+ p' Y( I% Y# }9 t; B. R
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
: r! {0 ?( {5 D- U p w8 [& s具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
1 B/ q- {5 Z Z( o! p3 P痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
' {& A2 U5 l8 k: ]4 r) S1 U7 U0 `; S我们来细分析这个患者基本六纲和病机。+ `3 L# `+ B1 G! z" }
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。. c* j9 C/ |1 m, w) B0 I" U
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。0 }3 u9 ^( B1 Y/ E
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？! t# T) k E; F/ N% r
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
/ h! p5 T# I% z7 w t- F! n) l5 `+ ]整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
, d0 S/ J- V1 R- r \初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
8 y, w, M7 x+ l0 J" }8 Y z# @7 g处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
. S6 A/ a8 [0 R' P9 b0 L3 L10剂，一剂分三服。: |2 Q8 b h, q( P) J0 O# Y* r. h3 _! ^2 M
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。3 G4 Y/ I% C. i
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
: l- S2 I' V" h8 D" s茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
/ Z) W* x8 H) O5 m4 r" Q$ ~5 f4 ?) L温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。/ m/ m7 F8 N* W# K9 ^% c
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。# q! F; w8 ?9 c& @7 b/ V3 @+ i
二诊如何处方？
) B i* [, A4 k. T处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。( L1 l( r9 ~6 o% s. e
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。. t7 h9 `' r1 F% ~
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。/ C9 L. v7 Z$ Z/ M( W6 W
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
2 v3 o( P; Q/ |% c5 P伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。# L' g2 Q, L3 n
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
" N8 G; E0 F3 w% z. U0 j就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。