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主讲时间：2014.03.21# e2 Y4 m: E2 I4 f/ e: s
主讲老师：蒙-包头-高海荣. } h" ]' m. B6 B) t. a# f
主讲内容：久年顽固头痛案) O- T% d5 H8 \9 j* m7 @# v% q. y5 y
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。4 N" D, p% R. {" D; @# X
初诊：2014年2月10日。
6 \- J" M5 @1 w0 }9 Q6 d简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
- M* i: E ?4 Q* L7 D9 K1 i& g* L刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。2 t$ W$ R0 _8 m
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
' b( R. q( o5 R- f4 ^) \3 p这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
- d1 Z) |& ?, {, q! b具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
5 b2 ?% U' B7 {! N9 Z0 |痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
0 u6 T( A% W J" ?我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
' Z; G" _6 W3 W4 t9 ^( ^少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
8 h$ t8 {: z7 z! K5 z W头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。% F7 r5 K, Q2 {) I, c7 N
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？$ S9 [8 ]$ q5 _! e, S
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
' `3 u# q0 N% a: \% v整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
- p& z& ?4 ^" O$ S# F, Z( |初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
4 E. \- P, i7 ]( y处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40/ Z4 S# X1 j9 m: ~4 d4 o
10剂，一剂分三服。$ d/ L! j! C+ \4 z7 p5 R
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
: z: g K9 U% L t# J半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。4 C' v: S5 r! b3 }. j# ~! E
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。' ?' s7 K4 N h
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
; |# _' s7 |$ O" S# I- i& {+ p( I2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
) ~9 L" t3 o4 Y" H7 V: q二诊如何处方？4 c( @: V, Y, R4 n: I8 P! |
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
# g: n+ b, w' f. ^! d二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。- J) i1 E" g! a @ {8 s& C$ Z
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
6 `& }# N m* K! f6 i9 M汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热( \" \/ j) M7 G+ @4 ?/ {5 g' z0 z" V
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
8 I. {, X; @7 E3 {少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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( c: c5 M$ Y7 j# w前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。/ p/ p" Z4 x" h0 u
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。