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主讲时间：2014.03.21
" U7 e3 t1 }6 S2 ]6 ^* x3 Y( v& ]主讲老师：蒙-包头-高海荣
4 J) `4 G' Z3 q主讲内容：久年顽固头痛案/ c' ]* b; R2 D# K6 y( t! N
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
% J0 V m- K I6 H; G; W+ W# V初诊：2014年2月10日。
. K& b' l: u" }/ N简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
{/ k8 S' Z7 y. A+ i刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
* d5 o: M/ f1 I! h, ~面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
2 p# l( z. }! w3 @9 e; h6 M6 S+ j这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
+ n" J' K9 |: X具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。& u; i) e* ?# Q1 o
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
0 |7 U9 }+ O8 E+ P我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
% e- X9 W/ s6 R8 D少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。, w! d! ~. |* I2 x4 C+ V
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。- k* T' F( e/ D& W
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？* |# l1 l/ @$ r2 u3 c9 h3 C: `
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。' d; H4 R4 u4 t9 ]9 e% Y
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
4 [( X& Z) \1 Y初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，( x& _+ K0 f/ H: A( M2 S# m& M
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40: V7 ~' f* x" _8 b, ^
10剂，一剂分三服。
1 U: X' i' J8 @& }. Y当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
9 W, x6 t9 y5 K6 R半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
5 c2 X5 h5 H; j9 I1 x茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
# `/ ?* t6 a3 L/ ^# A' {温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。) U3 s0 X9 h! u3 m
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。 A! c1 d) s5 g, D4 G
二诊如何处方？
1 `6 A- v. D1 j7 ^处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。; b) G# p- C% V# y& N8 L- n
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。) T. [' l2 f* b9 Y6 M
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
7 R- U7 l! a1 |- L- C汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热1 t ?& Y& V. r( B. b _8 n$ j
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
1 D7 Z" h5 I7 [少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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9 {. u% _" q- r# K! y& d+ d) }前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
' S) L a$ B2 H6 I; g就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。