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主讲时间：2014.03.216 Z5 g+ c2 M# y. p. E
主讲老师：蒙-包头-高海荣 O3 L2 H" D3 O
主讲内容：久年顽固头痛案5 n* c6 i; S1 e+ @( b
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
9 S) l. S+ o# U. f$ q- E初诊：2014年2月10日。
1 K0 D- K) ~+ r1 R简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。) p5 p4 |0 x7 X& p: @8 o' A
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
5 I# G2 p' `6 l" U面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
7 R/ U5 v5 l2 y这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。' `+ k+ Y- i$ m& E9 }7 f2 j3 J
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。& d0 M% C- o! a
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。( V: @: i8 x- c
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。* s4 o7 Q A' p H3 t5 J4 B9 e
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。$ o3 @) f6 `$ s2 Z! e
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
; x- _7 ]+ L+ ~8 ?, e头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
, W2 s( {/ }, N' N9 C) ?; f虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
. {' S) x l* [: p$ o整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。7 O- x) Z. R) T1 z
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
" A1 U) t$ _+ K: f处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
# S. k6 H! R% ?- u5 l10剂，一剂分三服。: g0 L0 K2 O/ M' e. z- c
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。1 d3 S. T1 Q5 V! J+ G3 j" W
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
* ]. g- A, s) ]# M3 ]5 h2 e茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。4 ? G0 F! e, Q4 C0 v* F9 k
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。/ I9 T+ m5 l9 n6 U: Q! W1 E
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。! {3 x- U# o: F# n
二诊如何处方？/ E+ L2 `5 B9 v
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
+ N, Y( P1 `; l6 \8 n3 L6 k二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
9 ~8 K; m" i. e# Z* t3 _3 k但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。 c# W; y! T# i, \
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热; U9 F+ R% }2 E; k6 _ Q' |; z
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
j3 C3 s4 k" F9 k少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。/ S: O+ U1 m' o3 N& R* O
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
( M' i* M" Z( ]$ F8 E就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。