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主讲时间：2014.03.21
+ p# [) D1 @+ R2 N0 i8 b; x5 H主讲老师：蒙-包头-高海荣( ~& Q: O! \! L) E' U+ P
主讲内容：久年顽固头痛案
3 U* C/ y! ^7 B3 V& e杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
0 L: M% s, W5 F初诊：2014年2月10日。4 O+ M7 K/ \1 Z0 Y1 g
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。/ s9 d% X S' M ] j& l$ b
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
: l' G% z( P0 T; S$ w9 h( [; k面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。- Y8 l# s) h: R
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。. X8 q7 T X- m* ]0 B( B0 O- L# M
具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。: j3 s& b" N* a
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
( H( z2 ]. H# k) U我们来细分析这个患者基本六纲和病机。$ f2 ?/ n* F R: _( p5 T
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
7 z6 {6 j2 [+ z$ t; z( T8 {# ~头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
1 U: ]* J. {! d$ @/ y* l _头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
- Q, e# D% ~2 f/ E0 u1 e: \( d4 Y2 n虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。1 ?. Q0 Y9 S' L( D: B
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
8 E9 Q5 E @9 @, R初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，6 N4 G1 J$ o% H* z
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏405 o; t+ G5 E0 v
10剂，一剂分三服。" L5 V) L R& Z1 o+ s+ K, u& X
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
$ ~ E3 m) e% s0 c: |! H半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
1 N7 [* x* S O; N3 P8 g茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。' ^4 o4 h6 r% n' d/ ~9 I
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
( A4 u6 r: X6 V5 j& b& O2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。( P$ u5 U4 {5 [1 g& t) }
二诊如何处方？' W& ~% \0 G4 |) D( \
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。0 R h! E0 Y; e1 \3 V7 M z/ Q
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。9 A: _. k; \! h2 S% |
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。4 {4 S, L0 g5 u
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热% ^% k& @* y! I0 k
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
4 \, ?" g( F" x2 }7 ?/ c少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。5 D: |# H, ~4 O6 Q7 I$ Z! [
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。) W2 d3 N0 Y+ F' D
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。