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主讲时间：2014.03.21
, T' ?) a: Y" Y/ d& y0 e Z主讲老师：蒙-包头-高海荣
4 T2 o; x0 _1 `/ o- v0 D主讲内容：久年顽固头痛案. s: \! K& k0 R' R+ x
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。% h$ W- P* d* T
初诊：2014年2月10日。. X4 w4 B: N' k+ o0 R7 ~8 c2 C$ B; H
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。( R- I' @( n' N3 @. A" ?
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
: a5 C5 G; L" S, X1 M S面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。% R. X; [; T3 l1 s8 b
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
8 V' {1 W4 r( Y$ G1 p2 Z具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。' G( s5 t! V4 s
痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
% u# y7 V# E% c* V& Z2 P; r; B: I+ y6 K我们来细分析这个患者基本六纲和病机。- x( L* C9 O, _6 s$ F+ Q
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。8 g* G9 {' X4 ~2 N* W
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
6 w! w; F: W2 |头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
$ m7 \$ A: |, e/ O' |" _虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
5 W7 T6 E4 Z6 w整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。$ v. J4 n5 ]' r, z+ r; J. v
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，2 L6 @2 F9 K9 t3 W0 X% ~
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
9 K, p% H) G7 K2 a+ j6 B10剂，一剂分三服。
" R+ l j1 V7 q4 O当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
. K, b) h9 p4 K半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。* l; X& _' }, }% C4 h! I4 f
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
p! r. {, R& }7 {: v- }温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
+ X- N: s" E t2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
# V' x/ Q2 q7 M' h/ Z6 T, I二诊如何处方？7 Y( k9 `- h& S6 L2 C2 P; B
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。7 N, G6 F1 B% h4 P' K
二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。( t3 `4 Y* P a
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
6 h# }) O$ C3 M% d) }0 B汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热0 g3 U% [' @0 v- K
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。0 M& U9 u2 x2 r) i$ p5 [
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。( m3 u( o/ ]: B
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前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。6 L9 I+ r J, r# b/ ^0 N& K
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。