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浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》
) L; F# Y$ ]5 t5 S. z上次讲栀子汤类方的时候曾经结实可以包括实热症状,而实热可以没有结实症状。/ \8 @. c* s6 K# E
讲到,阳明病,细分为实热和实积两个大类。阳明的实热或者实积,都是既可以表现在外,也可以表现在里,或者里外都出现症状。5 r- U$ w6 W+ `+ F
为什么在阳明热前面加个定语“实”字?那是为了与虚热区别开。- i% W) K4 c* r( F! w) @/ ^
阳明的实热是真正有热邪存在,同时必须是先天真阳、后天阳气不虚的热证。+ }# Z1 N N& S# l- ^/ z& E0 H
阳明结实,是阳明实热达到某种程度之后,热邪邪对卫、气、营、血的严重损伤,致使机体产生了一些病理性的产物---像湿热、燥屎、瘀血等等。
/ f3 |* J/ X/ s8 i+ w; u5 _- q1 {阳明结实就是这些病理产物的统称。/ Q, y0 d. S, i7 [3 n7 J
今天要讲的承气汤类方是专门针对阳明结实的。( U. k% {# t9 }: x& W' }. U7 n) F
(一)、基础方:
4 H" a1 F) j5 A9 y$ I# p大承气汤:
" H( g: x% }) L; r2 a【六纲五证】阳明里热结实;烦证。 s& ~6 c6 ~7 Z* g. J
【症 状】阳明里实证,大便硬,有燥屎,腹痛胀满不减,短气,发潮热,出汗多,手足心持续出汗,心中懊恼而心烦不已,甚则谵语;口干燥引饮喜冷,或不能食;或目睛不和而直视,小便不利;舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。
0 ?3 z1 N- z: f. E0 f1 @【病 机】阳明实热耗损机体津液,或者治疗用了汗法、吐法、下法、利尿法,致使津液丢失,代谢产物缺乏濡润,排泄失畅,炼成燥屎,并反过来阻碍气机运转,里热无法宣泻,进而使热邪更加旺盛,形成恶性循环,严重时热邪损伤神志清明而出现烦乱谵语。属于阳明病中的气分病。
: k8 G$ J8 Q7 d1 E) t【治 法】治疗六法中的下法。(下法中的理气法)7 N8 ]" y! @8 j) i( t
【药物组成】 大黄四两 芒硝三合 厚朴半斤 枳实五枚! v1 M4 @+ F' [4 b$ A
【药 症】
]0 r. {( q) e1 ] a: a【大黄】苦咸,寒。《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。它是入阳明病位的,通闭结,破血瘀。【应用指征:舌苔黄厚而腻、脉实】. W: \; h& I, u" r$ X% w
【芒硝】苦咸,寒。《神农本草经》:治五脏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。这个药也是通闭结,软坚结,入阳明病位,主里主下。 + n& N4 S# J0 P" G4 g+ `
【枳实】辛酸苦,寒。《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结(阳明里实热结大便硬),止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。
6 w! }% `4 o, j8 P, g9 M% q1 w ~【厚朴】辛咸,温。《神农本草经》:主治中风、伤寒、头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。( O: o+ k1 E1 b1 x# Q
厚朴辛咸而温,有除滞和温通的作用。入太阴、厥阴病位。升中有降,能入头,定心安神,可以通闭塞。厚朴针对膈下气滞。
: t" a$ Y! O/ x7 t4 ~8 ^枳实+厚朴,即是一对通畅三焦气机的药对。
; G2 Y( K7 \1 |5 R: L8 D1 G, ~4 L整个大承气汤方,苦寒——清泻实热、实邪;咸味——软坚,润降泻下,通畅闭阻的气机。9 g1 Y, b/ _0 j! J7 ^
酸苦——除烦,佐以辛甘,守于清收(寒能清,酸能收)。7 X* \3 a* j Z# P
按照五证五味法则,它缺一个甘味,临床时可以加个甘苦微寒的人参。" p7 z+ x/ P- F) H
也许是因为烦只是大承气汤的兼有症状,仲景才没有考虑甘味药。急下之后津液自然就恢复了。
3 O$ r2 {; o5 Z0 h大量的苦寒泻下药物容易造成太阴下焦虚胀,故用厚朴来反佐一下,温通除滞涨。
0 Q: N- `' [/ {7 R2 |【使用禁忌】大便初硬后溏,或无燥屎者不用。一服谵语止者,更莫复服。8 g. F5 C# J, s* w
大黄、芒硝通利水谷和软坚的药症,说得直白一点,就是往肠道里面调集津液,然后往外排泄燥结的大便。
/ A: R6 V( d! ~2 q/ c5 Z可想而知,势必要损伤津液的。承气汤类方用药注意事项都一样,中病即止,不可过量。
' q& P2 J8 Z1 A V/ H(二)、同类方; F6 p: \: \ O. |
1、 小承气汤:. ^1 Z2 m! G9 @3 Y
【症 状】阳明里实证,大便硬,有燥屎、腹痛胀满不减、短气;出汗多,手足持续出汗;心中懊恼而心烦不已,甚则谵语;口干燥引饮喜冷,或不受食;或目睛不和而直视,小便不利;舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。
* U* C9 }! {% c( z/ e【病 机】与大承气汤的病机类似。$ O: U. i0 O2 D; ?) t4 [( W4 F+ i
【药物组成】 大黄四两 厚朴二两 枳实三枚2 t0 H6 o) L, ~/ {6 j4 P, u$ }7 o
按照条文来看,小承气汤没有论及发潮热这个症状。
1 f' U7 F% [/ y3 L/ s阳明病的潮热,发作时间是日晡——下午15:00----17:00
+ A! i) K5 i7 ]+ Z! J o小承气汤对治的病机虽与大承气汤相同,但其热与结实要比大承气汤轻,因此去掉了基础方大承气汤中的芒硝,厚朴和枳实都减了量,只叫你“微和胃气,勿令至大泻下”。意思就是不要太过。# `0 r4 M& m9 O4 l4 p, Y
药症和使用禁忌参照大承气汤。
$ D- n5 O1 Q4 d( o7 Q2、 调胃承气汤 :
2 I. M9 y2 p' Y, }# k0 C【症 状】阳明里实证,心中懊恼而烦,便结,蒸蒸发热,汗出,烦躁,舌红苔黄,脉洪滑数或沉实而迟。
! S9 B% [8 f& N y4 _" D【药物组成】大黄四两 芒硝半斤 甘草二两
0 q- ], V$ t2 M. J) N) M& |【甘草】甘,平。《神农本草》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。在十二剂中,属于滋剂类药物。 主入太阴、阳明两纲,也可以针对六纲疾病,滋养胃气。1 E$ m4 m- @- n. N/ r! D `) z9 T- \
因此去掉了基础方中通闭行气的枳实和厚朴,意在清一清热邪,微微泻一下里实。
F$ ?7 B* ^3 N. Z# I1 U6 N阳明的热邪实结去掉后,善后有甘草补充一下津液,心烦就能好转了。2 P1 }. |& |% V) ]- C* h0 S( F
调胃承气汤的烦证与栀子豉汤的烦证比较:
& a2 n( O; h2 f调胃承气汤:胃气被里实积滞所阻,不得正常下行,里热无法宣泻,以致心烦。
6 j* `! A$ }' \% N2 E1 ]* \! H栀子豉汤:后天阳气不能正常下行,逆冲于上焦,出现火盛于上的烦证。
& C( ]- l" r% I& u) u: I7 s7 J调胃承气汤的病机是:里热加里实之积,病位涉及三焦;
% S2 x, D- g" C7 H4 \栀子豉汤的病机是:只有里热,无里实之积,病位在上焦。( L& O" F. J5 \* N; S, v2 r( d5 L
但要记住一点:栀子酸苦寒,也有泻下作用。因此大便素溏者不宜使用栀子。3 q5 `7 r& @6 i7 i+ a& o9 |& T
3、桃核承气汤:
2 J, Z: g0 L; h【症 状】阳明里热与血互结于少腹的躁狂证。腹胀痛,或有燥屎。不谵语,不潮热。
$ [- R9 E5 b$ n- J4 t金匮要略的条文讲到,“病患胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。 ”, L$ o# h7 e# ?; }' e8 M
“腹不满,其人言我满”意思是说,病人的腹部,医生用手按着不觉得胀满,但是病人自觉胀满。5 }4 {- o0 H5 o6 g; E: U, F, r6 G. j; s
这样的症状,再结合舌像的支持,可以判定为有瘀血。( r' d7 W# ^: [
【药物组成】大黄四两 芒硝半斤 甘草二两 桂枝二两 桃仁五十枚.$ [! K/ S0 R4 J- U
【桂枝】辛甘,温。《神农本草》:治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。
, t+ ^1 `) O0 C8 o j' q桂枝味辛甘,性温。辛能宣能散,宣能走表透达,散能开结气;甘滋补中守中,运用范围广泛。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。它的妙处,就像师父形容的那样:打仗的时候自己带着粮草,后勤有保障。
W8 C- T0 d" u* v" _0 |桂枝专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。具有甘滋温升之性而补益中焦津液。对于瘀滞的结气,喉痹、关节等,都可以宣通。
: F2 V: Y- S2 U: ?) U; k0 k桂枝在这个方里,就起到宣通的作用,配合桃仁通血痹。
; o# E0 ^6 J9 n; N- Z【桃仁】辛苦,温。《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。主入阳明、厥阴两纲。; P* [* e) l1 Q! @: U7 U% }
桃仁主入血分,有通闭化瘀的作用,只是力量偏小一些。4 B C+ v' n+ g# w
【治 法】攻下实热或积滞,开通结气,活血破瘀。, F6 j( q, G% W8 D# s1 A
桃核承气汤的条文是这样说的:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”
& a7 R; X$ ^" u# ~ I这个桃核承气汤,从条文的叙述,以及该方只用破瘀血力量较小的桃仁配合桂枝来破开瘀血来看,可以认为,瘀血发生的时间不长,瘀血的程度不是很严重。假如用破瘀力量比较大的虫类药物,就显得太过。
* v! w2 B7 o2 r7 x4 \桃核承气汤,对于许多慢性病,包括慢性哮喘,脑血栓,或者是精神类疾病,只要存在大便秘结的里实证,并伴有血瘀的,都可以用。5 s) F3 {( V( I4 m4 [# Y. i
4、抵当汤:! t# I" ~& c4 u% }4 {2 ?
【症 状】太阳阳明太阴(血)合病属阳明的狂躁症。瘀热结于少腹,腹满,或大便色黑,小便通利,记忆力差,脱发。% Q M) U% `+ n a2 y: k+ t0 c
抵挡汤的条文叙述说:“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵挡汤下之。”2 l# c1 i1 G/ {/ }! j( i0 o8 E/ t4 Z
血,也类似于津液,可以润肠,大便就不会因干燥而难以排出,所以虽有阳明燥屎也会大便反易。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。
$ f a7 C0 W/ m9 |9 j* P% v+ `大便硬,说明有阳明津亏内热燥结,黑便易出,说明是有瘀血。
0 p- E9 A/ f- n% y/ [症状群里为什么加了“小便通利”?* B- j$ j: i. R- D
意思是说,它的腹满不是由于小便不利造成的,那你就要考虑另外哪些原因会造成腹胀满。8 X q0 I, i b3 i- U' u* h7 x g9 Q
腹满的原因:大便不通、小便不利、瘀血(包括肠道瘀血、女性胞宫瘀血不通)、太阴虚寒气滞。& T' I; W$ ^/ T6 x" s
关于腹满的病机,列举条文为证:0 f& X! u& a* d" ], R; n) M
宋127条、太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。
6 k4 |; m" x1 q9 t" o& J& x; N# o# b宋126条、伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(也有错的时候,请谅解。)+ m3 l: H- _# k, e6 s
“腹不满,其人言我满”
5 w! [( w: w( a7 l) T这些条文内容看,都讲的是腹满的形成原因。0 s& H% E c5 ~9 ~! F7 }! B$ m
大便不通,腹满不减,多伴气喘。
" Z5 ^1 U# i1 [( g5 X. z, d7 K( z小便不通,多水饮上逆而见头眩气喘或胸闷。5 G+ m1 j3 W$ x0 p% P5 t
胞宫不通,多气上逆冲心胸,呕恶头晕,甚至鼻衄倒经。这个胞宫不通指的就是有瘀血。
: s( u, Y5 G1 e9 J# l+ w& N太阴虚寒气滞,腹满时减复如故。% R! A7 Q# y m: a/ F
【药物组成】大黄三两 桃仁二十枚 水蛭三十枚 虻虫三十枚
6 T) i3 x+ E! K【药 症】4 B, T3 K. U+ x
【水蛭】咸,平。《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。 主入阳明、厥阴病位。水蛭在十二剂里,通闭之剂多用之(通血闭脉闭) \+ V, @ r5 c4 I5 `" s
【虻虫】辛苦咸,寒,臭。《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍,也入脑,内外上下的瘀血都管。入阳明、厥阴病位。
9 f' h+ j8 n) k1 L# L; o桃仁二十枚=8克 水蛭三十枚=150克 虻虫三十枚=5克., d2 u+ M( W+ T* K5 t
虫类药物,破瘀血的力量大。
9 w P8 v( c$ d1 u2 J大家看看各个药的剂量,你就知道了,这个方以破血逐瘀为主,通下腑实为辅。
M3 v' m$ W! G- u0 P( Y' A1 E: a上面大黄药症介绍了,它也是具有下瘀血,血闭的功效。' T' i" b- ]( `* N, o$ Z
现在大家都明白了,抵当汤,既可用于胃肠道的蓄血,也可用于妇女的胞宫蓄血。只要是阳明热造成的蓄血就对证。
8 i8 c) a$ O3 @; @9 Q9 z3 r! A3 m1 B! }“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。”这个少腹瘀血导致健忘是什么原理呢?1 W5 G0 p5 L) h
师父在《伤寒论类编补遗》中论述到:下焦是先天神气的祖居,是根。就像树根一样,根伤了,树梢就枯萎了,所以大脑的记忆功能会随之下降。8 h! N5 e% ]* K) h' E8 `
1、气血津液不养脑神。6 q" e5 M2 U4 m# R
【善忘 <
9 P$ j) x( o% A2 q 2、下焦瘀血严重。若兼见舌红绛有瘀点+便秘,以桃核承气汤或下淤血汤逐之。
4 B- Z& ^6 Y6 ^( L9 q; |5 F$ a- y4 n【治 法】攻下实热或积滞,破瘀逐血通闭。
- m" P$ }; Q5 i1 S! @$ d抵当丸:& m' _9 f' i+ N/ U. G
【症 状】太阳阳明太阴(血)合病属阳明瘀热结于少腹的轻症,腹满,小便通利。6 Y# g5 b1 E3 q- e
这个方证所对治的症状,比抵当汤的症状要轻,因此用丸剂缓消。
' r$ j( \3 S2 E) `" k. W【药物组成】大黄三两 桃仁二十五枚 水蛭二十枚 虻虫二十枚
3 `5 R5 p& ]4 ?其余参照抵当汤。
3 @5 u. z5 Q& q: Q% g. U附:, K+ q) f. t# u2 @+ c
血证类型:
% S5 B" v2 a6 {* j——出血:指吐血、咳血、衄血、大小便下血、妇女崩漏。9 l, g8 S, I$ U
——淤血:泛指血瘀不通。
+ X) r! g# \5 z9 ~/ q9 d9 B——血闭:指的是血栓之类的经脉闭阻,包括妇科闭经。9 k4 e0 J. m; b/ ?5 o
——恶血:指的是离开脉管的死血存留。3 A$ s. i+ b; F8 v2 M3 l; `
——血瘕:指的是瘀血浊物形成了包块积聚。/ z: j# f0 q7 U5 z' H
死血存留,比如说,受到外伤后的皮下瘀血。% @8 ^5 i9 Y7 t0 U# ?
我今天就给大家讲这一组方证。) \; x! ^( P/ M$ Z
谢谢参与。, F8 C* t; T/ a" S
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