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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:212 u8 Q( l- S1 \" B$ K' B2 `
大家晚上好 4 b; e" o( x3 h! j4 m6 R
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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3 C! O6 b+ r2 S1 d9 U京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
( \' a9 v, Z. B3 G$ g; Q J J- U一.中医接诊# N- H0 O- s8 A& |( H' d
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
! T4 Z& ^0 z. U6 [: P% {% V$ k包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的9 n1 K- W/ N+ f
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，5 F# P5 I1 I% c
; B( q' j! p8 ?如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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0 ? C, a1 |; _0 o. ^8 g9 ]步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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+ X O( N }" W. Z这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。7 t5 N& v7 } R2 |% v
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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' Y: b. r, m V- r- f有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
) K1 \: `5 X1 m d用手指的指尖指腹去切脉，$ r7 A" D- \* ~
指尖指腹神经最为敏感，5 J% x0 m; w$ ?8 L. r1 v
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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: J8 Q% A, @- C* ]8 Y1 `8 E% y因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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- @# v4 L! Y2 D- Y6 m6 V; L医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；" F! L* q) N9 W
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反方向是尺侧，没有骨的束缚% o, E5 P- P `
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了# b/ x. E9 h9 \( u; c/ `5 |% r
$ H% G2 v2 Y3 e9 n% `摸脉时间一般不能低于五十动。+ x5 P! }- ~+ E g4 f
生手最好更长一些
& K( `/ s4 @4 D' y/ J京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
4 ~' \0 H: y& u2 y1 n( E3.面部的观察/ p3 ]- R' K1 R2 W: R$ B
包括整体的面色与局部色泽
4 E" f) a4 z# l* n: v整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证 B- G. x" A9 D) z
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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: x9 d% o: A8 `( e; |" S局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，3 v' g3 V/ C) l* v) F8 U% _
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，% U6 S% U5 _4 a& \! v6 o5 ]
所以大家慢慢的体会去，
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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+ x9 D4 t9 J& L6 M w5 O4.问诊与病例记录
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% B: I+ w6 A8 [; ?7 I8 U通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
- f% |. `. H" \& Q问诊尽量减少用医学术语，
. v; D/ B# O) {2 }* h8 T2 T9 m! r问诊我认是四诊最厉害的基本功，: z) ?* g; g2 J: w- `$ r9 {0 p
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
/ y ^& D& V }+ n8 o- e比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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8 t9 f6 c4 L# r7 \; p2 s4 _8 i这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常+ Z! d8 }, s% M$ J1 k
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，7 B# F U7 ^' Q# D. q+ h
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。3 t! T4 D/ d3 B6 v4 t5 x+ H$ l
& m+ }' t' i0 t初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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& R! ?+ u7 t" p7 n" s6 C5 U最后触诊0 c7 i; M. k" y
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。/ s/ O* \5 E( x/ [# G! i1 R
7 A7 ^8 d ?& ~1 y# @! o% j& I二.辨证用方思维
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9 R5 v8 k) T0 }- |; g 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，
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# z# t! H; V" R1 b. {6 l: ]" w五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
' q- W% s9 e" u* Z! O" w' ~3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方* Z( Y9 N3 e) I- }: ^5 \
% u. }' j6 H. b拿一个症状来说，3 w8 G7 X1 e2 X6 r6 `: z0 ?
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
5 @9 R! W9 v" }5 e, N156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
; G( |; r- m$ S" r7 h5 a' @五苓散- @! J2 f" b0 ~5 J' V1 @
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）; ?% N6 \ C3 T5 U5 L7 ]
. a( g) o) c" e5 j+ {如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸. ]: |+ _% N( U2 z
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。# F+ h# e3 t$ t9 f( f
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）! o8 R6 j: U) g# u9 R
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
3 C) L3 z4 |" a2 B4 l7 _, D/ x1 G厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）% b" Z- v9 [. t
3 f" }; i8 N" M, k. {虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤; L- l& {9 |7 a3 s3 D2 t
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
: W: U% V7 C, S' F7 H3 `4 v半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）* I$ X4 k, q7 ^, u2 [
' Z; d! S5 x2 {) Z @/ Q还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
) ?: F: z: T9 a. u就讲这些了，水平有限，请指正9 z$ R9 a0 q" R. l# H1 i
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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