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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:210 `: P# d8 p( k( G' C4 f
大家晚上好 : {9 ]0 G8 K; Q0 w; C
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32" c: s1 n [( ^: W) R" F
一.中医接诊! T: Y+ w8 x' d4 O# P$ t7 B% @' Z' K
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。0 C) q5 O8 o$ b) i
2 B" W# V- C8 Y" n' @察颜观色+ _& U: R( M5 |, Y; \" V% A
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的6 f& u* A' [% L4 B- ?" x
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，9 j. ? F$ e" B$ c
$ r+ t! H9 a, i ]9 s* w如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，/ b5 e* q" E3 q
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。7 o0 _. b+ u- P; P# r
6 B9 G* Y2 R; ~5 e脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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" F/ r& M: A: c& f/ _/ i% \8 y有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要6 [, U- r: j) k5 o. e- U
用手指的指尖指腹去切脉，. W9 I9 _/ _+ w( s& t3 k- S0 s
指尖指腹神经最为敏感，" V6 m0 K i) M/ M. _9 ]) t5 b
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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1 o# T1 M+ i5 P( i因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，; Q) \" ~0 E. d. d9 i
$ K2 _. q/ u$ H8 V7 N3 Y' Z+ t$ U- z医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；3 G$ v7 O& s! y8 N
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反方向是尺侧，没有骨的束缚0 W0 J+ E+ p* \0 I& Q' ?& L
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了! V3 o$ m. c0 F" G
Y- a8 A) B C: }摸脉时间一般不能低于五十动。
n# E4 K H' W, O生手最好更长一些" O5 [( ]+ a& p9 b; {
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
* j% U6 t V6 w, O1 Y9 s3.面部的观察
: F4 X) p! ?4 X1 e7 J) O包括整体的面色与局部色泽
. Q) |4 p" ?4 I6 z- \整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证! D9 C f9 i- Y
/ J) M2 B1 {+ D 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
5 |' S. ~3 S1 \' p( Q因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
+ Q* j. s" ?# q. R所以大家慢慢的体会去，
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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4.问诊与病例记录
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& I" I7 D4 d S8 R通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
: j* v% |/ ^& ~" F8 v$ v4 O4 l G问诊尽量减少用医学术语，
% \* g. c) V4 _: Z0 O问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
8 u, G3 ~( o& g! G" G' g比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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9 Q$ E3 |. a9 q; V这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常: i7 r1 d6 x# J8 [/ N
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，8 r9 m& e- z: c( T- p
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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5 N2 @# ]' V, P& z3 `# i再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。; Z; l( @, M# X5 @9 y4 X! b; X
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最后触诊% d! `- f) U* R9 l
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。' ], p* e" F, b7 Z4 ?
, i, W; u D2 g+ e二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。7 M/ ^3 ^# d( L! k/ O
7 [5 f' C. ^ i& {$ Q" v/ w4 i2.五证的代入，5 t* L% b9 y# o% K2 X
y* @3 J- r/ T: T% L; T% T五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？3 V* L5 n+ _: v! t, C) q
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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3 i( l- A& U% N" s; W, |拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母) J0 u& T6 l8 P# z7 z9 a% ?8 z d
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
3 M* X+ a, H5 @3 J3 I五苓散
+ D; y2 I( O. T! p猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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5 \6 q) _# S1 B Y) P& \$ d- P如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
3 p9 o% m- g& p7 r. d% p379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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@+ q. J; Q3 X- r如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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% t6 N+ k8 ?. u8 B: h- J6 R345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
/ D0 d% q B/ }2 p厚朴生姜半夏甘草人参汤方. t8 f. S. x* R- \( M
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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! _7 Z V0 _; l/ `; h P虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
7 n; L O0 e" d) n13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）" k# A; n5 r( }' ^7 s
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
; Q5 E6 d2 t7 ]/ l4 R# N就讲这些了，水平有限，请指正! g5 {# g0 L8 y9 |2 H
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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