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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:215 R) i- h2 ]# W( s
大家晚上好
& g8 z( M7 `: ?9 q* |7 i' B今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路5 D1 R# O# I2 j
* u7 _4 n1 f, J+ M! W京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
7 a2 b# i, b* m' C: }& ~2 ]一.中医接诊
. G/ C W1 y, n- [1 J+ }8 G# S4 X% W1. 当病人一进入你的视线,作为一个中医者,对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
$ D p @, h6 `" O包括体态,步行,声音,如此病人是一个体态丰硕的,还是一个瘦弱的" B3 ?+ f) h+ t& D+ N5 w- |
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖,虚胖者就得考虑有水饮了,2 Z9 v4 e" |: ], l
/ t0 E/ ]1 m7 z ~) S; L如果病人是看上去比较瘦,手如看爪(皮包筋骨)面色黑,那么初步印象此人多有手足四逆,属当归四逆证,
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步行是否稳健,声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识,还要参照其它诊断手段来综合分析。
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' s! j. S) a2 d1 e脉诊,注意养成一个正确的摸脉的方法,
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有的人一开学习就乱摸,正确的方法很重要4 B3 G% ?. x d- k
用手指的指尖指腹去切脉,
. Y6 s/ w8 t: t* W+ g指尖指腹神经最为敏感,2 m" l3 t% y6 o( I
以右手摸病人的左手脉,左手摸病人的右手脉,
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为什么这样呢,不信你自己可以试试,反过来摸的话感觉是不一样的,4 a1 C% S6 v$ y) E7 z8 L
) _) y* l- F3 p6 k因为你手指给脉的压力方向是不同的,所以你的感觉也会不同,
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6 Y' o6 S8 W/ \6 u8 ^* l3 r9 J医的左手摸右手,右手摸左手脉,在你用力按的时候,力会朝向前桡骨;
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; I1 Q* C# g4 }+ E! O# q5 B" M, x反方向是尺侧,没有骨的束缚# s. X. a1 b5 w0 @* W3 W: Q
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取,这些地平师兄好像上次已经讲过了% `( M3 u- b3 C
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摸脉时间一般不能低于五十动。- V8 B: j- X2 z4 @. @
生手最好更长一些. m1 C) L' l. g' J0 w
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
6 e# m, S: C* q) T/ M* R4 j3.面部的观察
. e9 r! ]# a( z" H+ m/ S包括整体的面色与局部色泽
7 M# f6 N: s& I- _8 u. F1 ?整体来说:白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证# F/ I' t6 |5 @) a/ h, Z
( L, e7 D$ }0 U1 z4 s! b$ |& i0 l$ O* R 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮(又分暗黄,和鲜黄),
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3 z8 |) H- J3 ^% R( p! B& N局部色泽与整体面部色泽的不同时,如整体面色黄暗,而两颊红,那么要注意这个红,要慢慢的去学着体会,是正常的红,还是中上焦郁热产生的红,
% d! b; f" U$ R- ? S因为这是个是心中易了,而难以说明的东西,各人体会不同,) t6 y# B$ x+ L( s
所以大家慢慢的体会去,8 b$ z9 C- n( C" c
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。, g, F7 ^. ]& ]0 `- D! n9 {) O
/ C$ c/ F3 R0 r N+ }3 V4.问诊与病例记录
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9 U, P+ N. B" ^1 s5 w通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊,
0 G& A0 b# g# t问诊尽量减少用医学术语,) v- t1 {7 @( w0 ?- Z
问诊我认是四诊最厉害的基本功,
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2 e/ B/ ^% y' N1 M4 ?: {) S好多的病人不会叙述自己的病情,医生要用自己的方法,去慢慢的套出患者的根结所在,, Y0 S% C7 a: h5 K' @
比如问病人大便是否正常,如果直接问正常否,病人可能直接回答你正常,你再问下去怎么正常,他可能会说五天一行,再问便质,他告诉你干头,有解不尽的感觉
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% b G, M+ p! J y3 W- Y这种情况很多见,因为大多病人认为只要不是腹泻,而且又不是明显的便秘,他很可能就会说是正常
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所以问诊呢,要不厌其细,一个貌似与主症不相关的症状,可能会整个病例的关节所在,往往这个小症状是套出的来的,6 b9 t6 q. u, Z6 j; C
再有如女性的月经,不能问你月经正常吗,要问月经周期时间,经期几天,量,色,质,及伴有的相关症状,如乳房胀痛,头晕,乏力,痛经,心烦,腰痛等等。3 }! p" s1 Z' f- s7 ~
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初学者最好是按十问歌来问,避免丢项。
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* _. E4 _8 n9 V: j' }( C* v/ z再有不能先入为主,以患者提供为准,套出症状,不是用你的思维诱导病人: x( l6 |7 c+ G! N+ k! d6 y
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边问边做好病例的记录,便于患者复诊对病病情的了解,验证自己用方药的结果,是饮去了,还是热去了,还是滞解了,从而为下一步的调整方药提供了证据。$ X. a+ }- E" w0 B
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最后触诊: |( j6 {3 T6 B; K4 j
通过望诊,脉诊,问诊得到的症状来行下一步的诊断手段,目的是为了局部的温度,形状,大小,疼痛性质等。
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! M% @6 }0 J3 {. G y二.辨证用方思维) U$ Z7 V! [+ {5 w
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1. 通过四诊得到的资料,综合分析,先辨阴阳,看病人是寒是热,还是寒热夹杂,寒热夹杂,主证是热,还是寒,是热占的多还是寒占的多,要分清主次,也就是系和属的问题。3 ^$ T; b3 S2 @! J$ J9 |! M
/ O! ]! Y7 W. H" ?$ L2.五证的代入,8 @/ S, z! X9 N7 D e3 n
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五证单独出现的机会不大,大多数是多证夹杂,那么,治疗要肯定要分清主次,如半夏泻心汤,看半夏、干姜饮、痞两证有了吧,出现了痞,是不是气滞、痰凝呢,是不是滞证也有了,看黄连、黄芩烦证会不会有,看用人参、甘草会不会有燥呢?1 h! a7 {, R7 B9 N/ t9 e. i" n
3.方子筛选:分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主,然后去择方- s. v& w& E- c, x# |2 J% H
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拿一个症状来说,. u* j# v1 T; ^5 f/ t
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比如痞症,如果病人尚太阳表证的存在,而内又有饮重,小便又不利,热象不重的病人那就要用五苓散了,如果热偏重可加入知母
1 X" B( ?& S0 g5 J1 ]156.本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。
& O) e' W2 D0 y& r2 e# d: e# D五苓散
! i" n# r2 x- z! o. ~猪苓(去皮,十八铢) 泽泻(一两六铢) 白术(十八铢) 茯苓(十八铢) 桂枝(去皮,半两)
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满,口苦,咽干,大便粘腻者,可用半夏泻心汤,如虚寒重着,可加酌情加入蜀椒或吴萸& a( z% E" M& p. I3 ?) W
379、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。* u: R6 @/ H* D
9 q4 Z4 x5 a; A+ b如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证,大便不硬,只是气胀,没有明显的阳明,,那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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345、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(宋66)1 F& D. n# T' G; E! M
厚朴生姜半夏甘草人参汤方9 f$ y& ]+ A) T( |- ?. W
厚朴(炙,半斤 80克) 生姜(切,半斤 80克) 半夏(洗,半升 40克) 甘草(二两 20克) 人参(一两 10克)
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! ]8 x7 R/ ?1 i/ i- H" u# |0 L虚寒厉害,胀满的也厉害,上逆呕恶、眩晕、心悸,寒邪盛,口干渴的,水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病,而阳明又不重的,可选用大半夏汤# C/ C, P3 P1 e' b
13、治胃中虚冷,腹满塞,(欲)下气,大半夏汤方。(千金); R; U1 [* M- Q' W3 z* _& m, \
半夏(一升) 大枣(二十枚) 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实(各二两) 桂心(五两)生姜(八两) 蜀椒(二百粒)/ w6 P" m7 i, I0 b. B
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等,要注意鉴别,如果以它证为主证的,兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
% M' y; T3 t/ k: j% Y3 T3 `3 O就讲这些了,水平有限,请指正
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