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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
( A5 ~/ o; [7 h- X大家晚上好
- _: ]+ D8 z# A% @今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路/ H. B9 r* |! g0 o% i# N
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
- \- |- }' \% p! j一.中医接诊
+ \5 F+ K" e. [3 i* [+ o1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
+ k# F& A! H+ k, h; ~3 q$ ~包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
* ^$ r4 |$ J( T5 D初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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9 C/ f4 b& W2 _如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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% L3 E9 x/ t7 s j这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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; I y7 H/ O4 a( j3 ?0 u脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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' e4 w; v4 t. j' @有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要* t/ X0 y6 h. t2 v( B% R7 J3 ?- z; g
用手指的指尖指腹去切脉，
" A$ }$ X* D/ \% k9 w& G) }指尖指腹神经最为敏感，5 k. L/ Y U. K% p5 a q5 B
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的， `2 }" F( G/ n+ q
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，! t2 B+ ^4 W, u8 a
3 o& x" f" H+ e$ I( E- `( ]' r医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
* ^' _% y9 c- ?- \3 V. _1 Z1 }! U摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了. J* ?% V& ]' q7 F* |6 X! s6 v% p
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摸脉时间一般不能低于五十动。
' G' \& V5 M$ H3 N生手最好更长一些
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! Y* G0 T' I9 W( g. H3.面部的观察# Q1 _9 o/ B" }2 x* k$ @2 M
包括整体的面色与局部色泽% Y3 q% t9 `, I/ F
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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5 R4 L3 |& J3 K4 b& f 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），1 C7 J9 Y s7 J& A
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
- E1 }1 o5 O4 ]* Q因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，& A" v+ O1 c+ d. z1 P1 S
所以大家慢慢的体会去，" y, g- i a2 R- ]' G: g( O
* z5 n3 D# o; |" B" W9 G& o8 \ x' _还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。% q7 s& G7 W3 V% B3 }0 e
" c7 l3 U0 O( L! Q% t4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，& X- M6 `6 _ [$ H
问诊尽量减少用医学术语，
# {/ B, ]. W: A0 N" b问诊我认是四诊最厉害的基本功，- \8 z& ]% g/ w4 c/ G
7 O8 a. X! b( c) _, Q& @- S( [( p好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，0 o& c: I1 k, t- k j
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常) U. i9 w: a) N1 U0 z
) m; B) d8 @/ q! d所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，# x. z* p% {5 @" C- t) p
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。6 W( N5 V' E: j" G
. b. F( N9 B1 n5 [再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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4 x$ n, z8 j( K" d2 u# d# u# E边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。# F' Y& p0 t- S) i6 D
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最后触诊
2 \: D, Y+ ^, t& ^通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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二.辨证用方思维& T0 v, {+ n& b- b6 M' P& ?: A* Q
$ r. r: `9 h, b% }" J6 F1 S 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？( y, [$ _& w8 L) B1 [
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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拿一个症状来说，, M% P" g B0 q- p* t8 u7 s+ u
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0 [& d# u* I( w3 o比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
* \4 ~+ o0 K. s, `2 A* {# u3 j156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
$ x ~' `& _: h6 N2 y五苓散! E4 p! ~0 V* P9 X! }* F
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）8 a5 h; d& q& q
$ n+ W; M4 b9 c$ R4 S* Y如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸5 [3 W7 I% d1 n; p. u
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）4 g: a) p1 a3 z+ a; E4 U) @& B
厚朴生姜半夏甘草人参汤方 B$ M/ V3 u" F; h& C! J1 R! E
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）! J0 o7 S5 b. [* ~
1 ?. Y: y% R1 {2 F虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤0 W& U. A9 X/ p# b* }' _1 \* g5 h
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
* s' d: j9 `' `8 E半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）( q. M/ @5 q5 E5 A
' v, f. b, @8 {$ G- }8 k还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
# J) k" o g8 Q' Q5 h* d8 o8 _就讲这些了，水平有限，请指正
* m! z1 }2 W( g7 D |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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