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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
: |5 L5 q+ a$ p; j4 w3 }+ _大家晚上好
0 w& R0 r% g u) `7 }; J+ ^$ g今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路) V- M( C# a+ m* w6 d
$ ^+ }5 |. I( [, H/ z京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
* ^" _" n4 o; N+ V; ], X- n. U一.中医接诊
) Q7 s9 E6 j' f6 j; z' O1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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" G$ ^$ U4 B" H5 s. N) ]察颜观色* H9 Q1 c* A2 X, B4 w* u; z' R
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
% V$ A/ H, j. [) k2 H初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，/ L9 f; s* } C
7 d" g; y; J8 q% c如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，: [7 U* B' Z- ?# A! F* d: N3 ]
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等: B* T( q) E( K5 I2 x" D1 X
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。. {$ }+ D6 i% O( Z$ L& l
" ]5 f4 I. ^( ^- ^ U脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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, y3 E+ p' I0 L* d4 ]; F有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
: D+ Z" v5 _8 K用手指的指尖指腹去切脉，& ?/ [6 p/ z* K" ~
指尖指腹神经最为敏感，
7 E% R# ]' t4 d2 g以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，! b/ Y$ N/ L3 B
, k5 K8 c. ~2 y" s为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，/ @: z2 v3 l0 x
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，/ D) {2 ~1 D# c1 R4 g7 m
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨； L! O; h. g! m* y
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
& }9 K6 y. B7 o1 u, t% c+ T: H摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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; v& N$ R9 ^. G) K摸脉时间一般不能低于五十动。3 T3 Z8 A/ i: D# ?4 h3 G
生手最好更长一些
9 d4 ? l# P) z. @/ D1 ]京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
8 p5 s! S+ V( c+ f8 Z, n9 j1 Q# ?$ `3.面部的观察
: N1 J: a7 \4 |+ v2 X包括整体的面色与局部色泽% p: y" {4 |/ b/ E( d
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证, F. h; d5 i1 N* Z' _% g( D ~
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），! u. ~9 R- j! W. E
8 b) O% C+ c2 b局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
7 R7 n/ c0 `; _( H2 A( p+ u. ~因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，% B( i7 f5 x5 r4 a. P7 V% M
所以大家慢慢的体会去，! ^7 Q* J% w/ z2 q
( \/ S ]7 y* ?" F3 S还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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4.问诊与病例记录
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( Q$ [( p3 u) c2 R通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，' e2 ^1 C" u5 X b+ C) F; a1 J
问诊尽量减少用医学术语，9 t R' ?' ?- B3 ~
问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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# R6 Y8 `4 M( f* ^- x _好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，* t- O8 T; i6 c; K) k& N
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉% g" u4 k4 k9 N6 _
* V5 j% U4 G1 C9 C: S' N0 C% C这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常& t5 f3 t' z3 Y- D. P
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
' b0 N; A0 N7 y5 r) o再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。( W A' h) u0 z7 p" z3 t
- r+ m, c* l0 g" y! A再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人# q) n+ _# [8 O) `8 k
0 |3 ]* Q1 S7 A% k* Z" ?9 ~# A' F边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。$ U) l W+ a( G! t' o
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最后触诊
" h) K5 q6 X0 J通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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2 `9 w B/ l+ B二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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# K; D7 z% A1 b6 u4 ]1 T% G2.五证的代入，0 D) ?9 N9 W7 j' Z* H7 r% K0 U& j4 |
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？$ E& ?. C I8 }
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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3 ?" F: t9 `, z# O2 e& S拿一个症状来说，7 `" S/ o8 W* _' o& W
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5 A+ x; W& H! V$ C3 e6 i比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
3 Q. D6 r# U) j& G. E156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
# {/ m& h7 F9 b# k1 b$ Y五苓散% W" w0 s+ A# U' w
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸+ b# U( X9 H; g% v) O; P
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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' F- H/ b" a ]. E+ `. A0 z345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
. n5 P8 I4 g+ \厚朴生姜半夏甘草人参汤方
9 p1 G/ j" q, R+ H! a! r厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
4 O6 M6 G: w! }7 T, A13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）6 ] }6 h* y- O& z2 ^1 z5 m
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）; v4 ?# Z# M. Y% }
3 X/ v7 Z: u6 j5 C还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。+ R9 Q% p: J( B Y) a2 C- N! @
就讲这些了，水平有限，请指正
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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