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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
+ \+ V3 Q7 j/ a+ l6 U! p- k9 P; d9 v大家晚上好 % C, S3 o/ g3 n( m- W
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
$ x4 A, J+ A z& R6 w- G# j a8 F一.中医接诊 y5 Z5 w* b/ {# w9 {( X5 l
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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1 k/ O) X! ?- v5 B* z! @6 y9 @7 g4 i察颜观色8 K4 k) d+ ?( Z# F0 i7 G
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
$ Y1 ?; R2 B% v+ t) b! m- ?$ D- N6 S初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，) ~$ ^9 N: c; A! j' c
" c3 p1 W n. c! k+ W: @如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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I, t3 _2 Z* Y4 L& y9 N3 |. g步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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# L5 O; P. r: L7 ? Z这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要# T0 M% d @0 R+ g
用手指的指尖指腹去切脉，
$ E# z& O- o4 y9 ~$ c5 O' }指尖指腹神经最为敏感，1 X% Q+ Y4 L. K1 K4 k; m3 g' \
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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% O t7 \ }9 P5 j" n7 @( Q/ [& t因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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9 j* N! P, \& {. P反方向是尺侧，没有骨的束缚( K: R9 K& @% N8 g+ \
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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$ Z, k& e Y' x% g摸脉时间一般不能低于五十动。
- @4 W$ I7 u7 ?6 j生手最好更长一些' u: z$ r. q0 W- ]& |
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13( y' l1 `) ]6 {7 M0 Z2 B" @2 m
3.面部的观察7 F7 \! @3 Q3 `0 M3 L5 T. p
包括整体的面色与局部色泽& ~3 z0 g5 F; [1 o$ y
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证; P. @2 G( h& b+ x4 ~) g$ x' o
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），6 H+ z* k H0 r% G1 l
+ M1 v I. ~6 B0 i0 w. F局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
( R6 X1 e8 g4 t9 |$ d, N3 |因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
1 g0 K1 g' P( y" y9 e3 q/ _" y所以大家慢慢的体会去，
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, y4 {8 A/ u2 `! u/ g还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。: G0 L0 j4 c7 P& g# W$ I% x% A4 g
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4.问诊与病例记录
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, o) b; Q2 W M; F" Y+ D通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
2 E( n2 R+ E4 Z: v0 n4 l! z问诊尽量减少用医学术语，
7 c7 y3 [: V- R7 X' O0 y问诊我认是四诊最厉害的基本功，0 g w9 u% g k: Q7 F4 ~8 O
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，
; z2 U* S' t, A比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉- Q, h% P. } l) \
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常; @. P% e1 j2 B K" ? M
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
4 D2 x! j" ~) Y/ m. P再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。. _0 X5 y. d7 u+ y0 |* q0 ^+ q
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人- P0 v/ E( ]8 [8 x! ~4 X" j
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。# D) l' ?1 \! Y& q9 ?# T
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最后触诊) M) ^3 Y6 n/ N$ f4 P2 {
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。# t6 R6 T3 j$ b% L, z
' L# O* W% }0 a1 K Y+ U二.辨证用方思维
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: w1 C0 a, W& h7 S0 L% H4 z9 P 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。5 l0 Q( w- h# R0 B$ Q3 L* ]
( T1 N3 n. A6 l1 J z# j7 i2.五证的代入，2 z1 i* T7 |0 @4 ?; t5 ~& h
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
5 Y3 L* q+ j- y. u. a q3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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# g- q l: J) O, H) i拿一个症状来说，. I; _3 t" {0 I- r' j4 e0 t+ _# u) I( m
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+ q6 x* D( e* ?: K6 O8 ~+ ]比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母! ^* A8 }2 v- t+ S: C1 b$ f% }
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
# l: s/ g* S3 ] c; K: G* l五苓散( s9 j# ]: [" e1 j% _
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）4 ?, q* k7 ^( G( d' k
n6 ~: @* q2 D5 [' J! e如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸- B& b9 v+ ?9 \" [8 Z: l
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 I( K. r' |3 s& N! q0 P5 n/ y
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤$ o1 n; e Q8 i" D7 n: h
D5 N+ r7 g8 { k345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66） D. `6 O Q, J% g: I' d
厚朴生姜半夏甘草人参汤方1 v% O5 e% Z8 H2 |) H* `3 R) u
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）" ?+ c1 \+ I/ D: D1 V; Q
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤6 l0 h4 D8 C8 X4 r
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
/ B& M: ]; h5 t半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
- E, K- F" X* [" D4 Z就讲这些了，水平有限，请指正
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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