2017年01月10日高珊珊老師講《張仲景方劑化裁全解》之麻杏石甘湯加減方

木木 · 发表于 2017-1-10 22:43:45

2017年01月10日高珊珊老師講《張仲景方劑化裁全解》之麻杏石甘湯加減方

大家好，上课了，课后再聊。今晚我代课一节，和大家共同学习文蛤汤、麻黄升麻汤两个方。
【文蛤汤】
文蛤（五两）麻黄（三两）甘草（三两）生姜（三两）石膏（五两）杏仁（五十枚）大枣（十二枚）
拿到一个方子，首先要分寒热比例。文蛤汤三个温药（麻黄、生姜、杏仁），两个凉药（文蛤、石膏），且温药量大于凉药，因此此方温多凉少，以温药为君臣药。
麻黄三两量大效弘，为君，对治主症；生姜三两、杏仁五十枚为臣，协助麻黄、治疗兼症；甘草、大枣性平为佐；石膏、文蛤寒热属性与君臣药相对相反，为使药，沟通阴阳，治疗兼夹症。
即：
【文蛤汤】
君：麻黄三两
臣：生姜三两
   杏仁五十枚
佐：甘草三两
   大枣十二枚
使：石膏五两
   文蛤五两
这是大青龙汤以文蛤代桂枝，或麻杏石甘汤加生姜大枣文蛤而成。
麻黄这味药，有明显的发汗解表作用，是“攻表”的猛将。尤其是体温越高，则发汗力越强，因此在本方中作为君药。
方后说“上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。”服药后会发汗的，这就是麻黄发汗解表作用的体现。
凡是在表的一切病邪，包括风寒湿邪，气滞、水饮、血瘀等，麻黄都可以攻之，随汗而解。若想加大其发汗力，则时常以生姜、桂枝等作为臣药，进行协同配伍。
麻黄的另一个作用，就是降逆止咳喘。无论是外感导致的咳喘，还是内有痰饮上逆导致的咳喘，它都可以解决。不要把它错误的理解为就是单纯的解表药。
《别录》说它能解决“五藏邪气缓急”，这就是它的“治里”的功能。如果要发挥其温里降逆而治咳喘的作用，一般多以杏仁作为臣药配伍。
炙甘草、大枣性平而甘滋，养津液，护胃气，在本方中为佐药，为发汗的麻黄、生姜补充汗源（津液）。
文蛤 (Meretrix  meretrix) 隶属于瓣鳃纲(Lamellibranchia) 、帘蛤目 (Veneroida) 、帘蛤科(Veberidae)，为广温广盐性贝类，广泛分布于我国沿海。其中，黄、渤海的文蛤花纹多而漂亮；东、南海的花纹单一，几近于无花纹。
秦汉时期的渔业已经相当发达了，文蛤在当时已经是较为普遍的食品和药品。《神农本草经》记载：文蛤，主恶疮蚀，五痔。
《名医别录》载文蛤主治咳逆胸痹，腰痛胁急，鼠瘘，大孔出血，崩中漏下，生东海，表有文。
文，纹也，因此文蛤又名花蛤，以表有紫斑者为佳。
现代研究也证明，红壳文蛤氨基酸等营养成分含量较其他品种为最高。
文蛤并不是海蛤，在《本经》中海蛤、文蛤分别列条，主治功效不同。《本经》说海蛤即“魁蛤”，又名车螯、蜃。《国语·晋语》注曰：“小曰蛤，大曰蜃。皆介物，蚌类也。”
宋代《开宝本草》载有五倍子，也叫作“文蛤”。实际上，五倍子是四川所产盐肤子树的复叶上形成的一类虫瘿，俗名“虫仓”，和水生动物文蛤完全不同，不可混淆。
文蛤外刚内柔，主要成分是碳酸钙，石膏的主要成分是硫酸钙，两者质量均较重。因此五两文蛤和石膏仍较三两麻黄、生姜和五十枚杏仁为弱，在本方中为使药。
文蛤石膏重镇降逆而收涩，能敛化火热，表里皆入，在表的热性皮肤病、疮疡疖肿，在里的因热而津亏口干渴、烦躁，腹中坚痛胀满，痔疮、崩中漏下等症，都可以治疗。

由以上药症主治分析可知，文蛤汤可以治疗外感证，表被风寒之邪所闭，连带在里的气逆上冲咳嗽，并且内伤津液而现烦温燥热证者。

归纳一下：
文蛤汤证：五证：阴痞证（凉滞寒饮多、烦温燥热少）
   六纲：太阳病外感证合并太阴、阳明病本证属厥阴

文蛤汤的条文描述，历代争议很大。《金匾要略·呕吐哕下利病脉证并治》曰：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。”
清·柯琴《伤寒论注》认为，本条就前段主治证候所出的文蛤汤，病轻药重；而《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散”，又为病重药轻，两方证恰为“彼此相错”，主张此两方应对调之。
此说受到众多医家的赞同，如日医丹波元简《金匾玉函要略述义》非但秉承柯氏之说解释本条，而且还举《金匾要略·消渴小便利淋病脉证并治》“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”作为佐证。（邓蕾祖）

综合以上诸医家意见，师父刘志杰老师修订后的文蛤汤条文如下：
病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦；意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤；假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法；若不瘥者，与五苓散。

解释一下条文。病在阳，当特指太阳伤寒，发热恶寒的厉害，应当用汗法解除，麻黄汤比较适合。但是，医生反而用冷水潠之、灌之。“潠”，《说文解字》说：“含水喷也”；“灌”，有灌溉的意思，这里特指多喝凉水。含水喷之，引申呢，有冷水淋浴的意思，再引申之，酒精物理降温、冰袋降温，都有此意。
结果呢，热邪更是发越不出去了，要向阳明发展，内伤胃中津液，在里出现了烦躁，外面皮肤的热要外发，还被寒凉阻碍，就起疹子，或者打冷战起鸡皮疙瘩，即“肉上粟起”。
“身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦”，这句是个重复说明。他说，身热，皮肤恶寒而起小米粒一样的疹子，是表热不能发越，恶寒的厉害，因此要“引衣自覆”，不但发热，还怕冷，要多穿衣服。这个情况下，你再给用冷水淋浴，不给发汗解表，表热更不能发散，就要内传而发生里热烦躁。
这种情况既然发生了，怎么办？他说，如果病人感觉想喝水，但是还喝不了多少，不是真渴的，要服用文蛤汤。这个热，外不得发越，就有要内入阳明的势头，造成烦躁，但是病人还不是真渴，这是因为用冷水“灌之”的原因，胃中有了水饮不化了。书中记载的，是“文蛤散”：
文蛤（五两）
上一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。

前面已经分析了文蛤的药症主治。条文所述这样一个太阳病外感证合并太阴阳明本证的复杂情况，需要解表发汗，清阳明热，降饮止咳，养胃气津液，不是单纯一味文蛤能够解决的。要用文蛤散合用对治太阳病外感证的麻杏石甘汤，再加生姜温里解表，大枣滋汗源，也即文蛤汤：
【文蛤汤】
君：麻黄三两
臣：生姜三两杏仁五十枚
佐：甘草三两大枣十二枚
使：石膏五两文蛤五两
上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
服了文蛤汤，汗出表解，却出现了“汗出已，腹中痛”，这是内有轻微阳明里实了，就要在文蛤汤里面再加芍药三两。芍药清解阳明里实，去血瘀，利水饮，行气滞，是治腹痛的要药。

“若不瘥者，与五苓散”，这句，是针对“意欲饮水，反不渴”说的。服了文蛤汤，或者文蛤汤加芍药，别的症状都解除了，唯独“意欲饮水，反不渴”的症状不消失，什么原因呢，水气不化津液的缘故。
五苓散的证，有个“口渴饮水，水入则吐”的现象，原因就是水饮格拒不化津液。用水“灌”，导致水饮停聚不化津液，口干不欲饮了，同时也会有小便不利。
五苓散方药温凉并用，温多凉少，治疗水饮不化，偏温散的。使用指征上要见到水饮不化的喘、呕、眩、悸、肿、利、癃等症，并见舌质淡胖或微黄，夹有一定的阳明热象方可应用。

【麻黄升麻汤】
君：麻黄去节，二两半
臣：当归一两一分
   桂枝六铢
   白术六铢
   干姜六铢
佐：甘草炙，六铢
   茯苓六铢
使：升麻一两一分
   知母十八铢
   黄芩十八铢
   葳蕤十八铢
   芍药六铢
   天门冬六铢
   石膏六铢
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。
这一条出自《伤寒论》厥阴病篇中的357条，条文说：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤方证，是因误下、误治而造成的寒热错杂、虚实兼夹之变证、坏证。在上有实热证，在下有虚寒证,“治寒则遗其热，治热则遗其寒，补虚则助其实，泻实则碍其虚”，对此仲景谓之“难治”。
本病证的主要表现是寒热错杂、虚实夹杂，用麻黄升麻汤发散在表风寒之邪，滋养在里亏损之津血，清上温下，调和营卫，并且无顾此失彼之弊。
“伤寒六七日，大下后”，这句是讲的病情起因。外感风寒之邪，当用汗法温散表邪为治，庸医却误用了泻法，清泻里热，伤了津液。伤寒表证还是不解，又造成了里虚寒，还大伤了胃气津液，造成了“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止”。

寸脉沉迟，咽喉疼痛溃烂，甚至唾脓血；关、尺脉弱得甚至摸不到，中下焦虚的厉害了，出现了“泄利不止”，阴阳之气不相顺接，手足厥逆。
手足厥逆，是三阴虚寒证候，尤其是厥阴病，以四肢厥逆为代表，逆冷的严重。喉咽不利，唾脓血，是阳气郁结于上焦，伤及咽喉血络。泄利不止，是下焦虚寒严重，不能固摄。出现了上热下寒的阴阳格拒，是典型的厥阴病机。
上热下寒；在表风寒未解，在里阳气、津液大伤；还有手足逆冷，这样一个表里上下阴阳格拒不相接续的复杂症候，真的是表里、上下、寒热、虚实，都错杂在一起了。
治疗上，要解表发汗，要清上焦的热，要温下焦的寒，还要补津液胃气，还要调和营卫阴阳，通脉止利，要做到面面俱到，和调阴阳，才有转圜的余地，因此要用麻黄升麻汤对治：
在这张图中，我们把剂量按比例列出，以便让大家看清药量轻重。
【麻黄升麻汤】
君：麻黄 8（溫，辛苦涩）
臣：当归 5（溫，辛甘滋）
   桂枝 1（溫，辛甘滋）
   白术 1（溫，辛甘滋微苦）
   干姜 1（熱，辛）
佐：甘草炙,1（平，甘滋）
   茯苓 1（平，甘淡）
使：升麻 5（涼，甘滋辛）
   知母 3（涼，甘滋苦）
   黄芩 3（寒，苦）
   葳蕤 3（涼，甘滋）
   芍药 1（涼，酸苦）
   天门冬 1（涼，酸甘滋苦）
   石膏 1（涼，酸）

麻黄在全方中药量最大，药力也最强，为君药，起温散表邪、通畅血脉，振奋阳气的作用；当归、桂枝、白术、干姜为臣，这就含有了当归四逆汤温表阳通血脉、理中汤温里阳止泄利的含义；炙甘草、茯苓为使。炙甘草甘滋养津液，赤茯苓甘淡渗水饮。温热必伤津液，寒凉必生水饮，因此，在清温热的同时，要固中气、养津液，要用甘滋为佐药。在祛寒凉的同时，要固中气、渗水饮，要用甘淡为佐药。本方甘滋甘淡并用，照顾的很全面。

升麻、知母、黄芩、玉竹（即葳蕤）、芍药、天冬、石膏为使。升麻辛散在上的郁热；黄芩、知母、赤芍、天冬苦能涌泻热邪；石膏、赤芍、天冬酸敛，能敛化水热；升麻、知母、玉竹、天冬凉而甘滋，能滋养津血。
全方寒热近乎均等，细辨则温热药的量偏多些，属于厥阴类配方。
在经方中，最难治的就是厥阴病，衡量一个医生的水平高低，就看他治疗厥阴病的水平。麻黄升麻汤作为一个典型的厥阴病方证，自古以来争议很多，明医理、会应用的用它效如桴鼓，不明理的则说它杂乱无章，有失仲景法度而临床避而不用。
比如日本的汉方医学，就否定这个方的临床价值，而从汉方医书中删掉了。
临床中，凡是见到流行性传染病，阴阳不和，寒热近乎均等，而见到条文描述的系列症状的，都可以应用，效果良好。
后世的《小品》葳蕤汤，法度类似，由麻黄、独活、杏仁、川芎、木香、甘草、玉竹、白薇各二两、石膏三两九味组成，治“冬温及春月中风伤寒，则发热头眩痛，喉咽干，舌强，胸内疼，心胸痞满，腰背强，亦治风温”。
明清医家对麻黄升麻汤研究、阐发和应用很多，并在此基础上化裁出了很多方剂。如刘完素的防风通圣散，就是杰出代表，民间俗语说“有病没病，防风通圣”，说明其适用范围之广谱。
学习了麻黄升麻汤配伍法度后我们就知道，在防风通圣散中再加一味升麻，其解表之风寒温暍诸邪的力量会更强，大家不妨在临床中进行验证。
中华文化，尚通不尚专，诸门之通家方能成为一门之专家。同时，古人又反复教导我们“一门深入，长时薰修”的学习守则。孔子读《易》，至韦编三绝，可见读之遍数不可计也。
要学好中医不容易，泛滥无归，终无所得，得门而入方事半功倍，因此宜有师承。师岂易得，书即师也，对主要的经典要扎扎实实的下功夫。真正的本事掌握，全在精读，恩师刘志杰老师《伤寒论类编补遗》《金匮要略增补》两部书建议大家认真精读，无边利益，自可亲得。
今天的课就到这里，感谢大家的参与

djcyj001 · 发表于 2017-1-11 09:59:22

学习了

sunjianchen · 发表于 2017-1-13 18:17:37

学习了

经者方也 · 发表于 2017-1-16 08:51:13

学习了

鲁谭嘉超 · 发表于 2017-2-3 18:18:04

学习了

chinajxm · 发表于 2017-3-24 14:22:14

仔细体会

当归 · 发表于 2017-8-17 11:04:24

谢谢分享

wangjizhi · 发表于 2018-1-21 11:51:21

学习了

wangjizhi · 发表于 2018-2-5 16:07:46

升麻确实是个好药

shiwenhu1981 · 发表于 2018-9-6 14:16:03

谢谢老师辛勤付出学习了

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