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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑 $ o; C( w$ e9 M1 p ^
4 r; D" r" k7 Y讲课老师:小水( x* I2 D! N1 F' U4 [7 h; D( n/ {
讲课内容:妇人腹痛
! w/ g2 M* N+ P' r2 J讲课时间:2013-04-10
( }9 o) V# o% J2 x; G {今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科,有四大常见症状,大致可以归纳总结为:血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现,今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。) M/ w, H8 F, S5 V$ k6 ^; f
在临床中,当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时,应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况,首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛,以免造成患者的病情延误。
) K& p1 O! N$ K渝-学习中医
$ F, Z' u) h8 y# J腹痛艾灸行吗
3 T- ]6 c( d( E7 O津-小水1 G/ f4 F: _+ [& F4 W1 @
虚寒性腹痛就行4 O: |* g, y9 t
需要注意的是,在临床上,一定要警惕妊娠问题,有的病人往往由于平素月经延后,或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠(如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等)关于妇人慢性的腹痛,我们在问诊的时候,首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的,我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于:慢性炎症及粘连,子宫内膜异位症、残余卵巢综合征,盆腔静脉淤血综合征,肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括:月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.
: `* B+ }7 z7 s4 o0 _月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症,子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
& p5 {9 }% }) P; b. U下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治,腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。
6 Y5 z- n/ \" r% R* V. u/ Z妇人病种繁多,症状复杂,腹痛一症在 3篇均有详实论述,其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证,产后篇 5 方证,杂病篇 6 方证,去其重复,合计共 13 方证。
3 F4 r0 s9 p, ], ~8 ] d- {- ~从腹痛特点分,有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同,从腹痛部位分,有腹中、少腹、脐下之区分,从治疗方法看,有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等,内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位,归属少阴为和下焦血室。少阴为寒,为营血滞。血室的证侯,有寒热之分。热为阳明,寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的:不通则痛,不荣则通。所以,妇人腹痛五证病机基本常表现为:滞 饮 ,进一步发展,可燥痞烦并见。
+ W' K- H; L& t, z6 v: I六纲多见于少阴 太阴 阳明,厥阴6 u; m( l* H( R' x: I' ?
仲景用药也有一定的规律,根据气血虚实寒热的不同,选用不同的配伍:2 _# |0 l. q0 c$ e1 V+ P( Y
入血分常用药:当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。$ H7 v# O7 U% {* c6 e( n
气分多选用:枳实、厚……2 G* V, i7 m. x! z0 {
温通多用:附子、桂枝、艾叶、生姜,吴茱萸。# r6 v3 w, f$ H5 S w
针对水饮胃气:茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……+ y& Q4 V/ r+ |2 B- K
下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下:
6 d3 d% q f) k v5 }1 V" a6 k首先是妊娠篇的三个方证:
4 z- c% V) i5 d7 `$ |; y) [6 R1附子汤
& ?; ~0 ]8 g" I$ ~原文: “妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。( P3 G2 J, J- a
附子(二枚,炮去皮破八片) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两)
/ f7 v$ e# h0 Q+ \& H5 P1 T! o右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。) J1 O" p+ k; o. [! B( D
这是个少阴太阴阳明合病的方证。
8 a2 ~ U: l: Q. X2 当归芍药散' E/ D2 J, x9 f6 ?, K( z
本证在妇人篇两次出现,一为: “妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。
+ }; t0 o- o$ M& z/ l4 u5 F另一则见于: “妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。' X+ w7 k2 {& c& O; i1 x: u* @
当归芍药散
$ l( L6 ?6 R2 b3 M 当归(三两) 芍药(一斤) 茯苓(四两) 白术(四两) 泽泻(半斤) 川芎(半斤,一作三两): n2 M# ^, s! T' d3 X
上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。
2 a7 g, i6 Q1 a/ q s1 O当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病
2 n" J; [5 W8 ]8 x3,胶艾汤1 N8 a$ L1 ?# R* O2 T% w' f
原文: “师曰: 妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。' R5 p! m# j0 _, F s7 ]. @1 z
芎归胶艾汤( ]) E4 a C6 }; j
川芎 阿胶 甘草(各二两) 艾叶 当归(各三两) 芍药〔四两) 干地黄(六两)
; _7 C. p' Z; c) L' |( v2 I 上七味,以水五升,清酒三升,合煮取三升,去滓,纳胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。
+ f* U' Z3 B& K1 z! `. |8 ?胶艾汤证是少阴太阴阳明合病,属厥阴。/ \8 X/ U8 ]5 h4 L+ C3 o
以上三证我们能大致归纳出,妊娠腹痛的主要成因是:寒,饮,瘀。
$ B* _1 ^ t0 ]8 O下面我们看看产后腹痛6 B- I/ Z: B. }
1,当归生姜羊肉汤证, h4 U2 U/ e/ I$ @
原文: “产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。
: f5 v5 w) R, G9 Y6 ~2 q当归生姜羊肉汤. r2 v& r! O6 I8 y7 ?
当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)7 w l8 m: u( G7 {7 g- B( @
上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。 , C& B3 k& C9 d9 }. I0 i! A- Y9 o+ m
当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。6 W6 `" R( A& h; q1 X9 K) ]$ x/ K; ]
2,枳实芍药散
. W! ?; U% v: c原文: “产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。& D- u1 z0 W1 a# i" t- R2 F0 j) T4 H
枳实芍药散
& \' J5 n4 c& d- R1 f 枳实(烧令黑,勿太过〕 芍药(等分)
) K: G5 j- N+ c/ U! \7 L3 E4 M 上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。
9 S" R9 G9 J+ M- W: b; _这是个阳明病方证。+ [4 f! h" U/ O3 V) z
3,下淤血汤
( ~9 W# h7 @! t原文: “产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令,不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。' ]0 ~6 H- a/ F
下瘀血汤* ^/ J/ \8 z! ^- v; Q1 M8 t# H
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
5 n# ?. @8 F( B, V 上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。 * j- ~' C4 a3 H" Q1 F& F$ R
这属于阳明淤血里实证。
6 U5 l" x$ G: a4,大承气汤
T, T0 m& Y8 Q J原文: “产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。
7 @# I3 R1 Z6 c G& @/ I大承气汤4 |1 P) g$ P8 _0 f& R
大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)8 p8 e, d! ], M9 A+ n
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
/ Y; T" n) W- R9 f) Q这个属于阳明里实气分证。
( q6 V3 C& c8 y6 e) {由此我们大致能看出,产后腹痛的主要成因是:寒凝、气滞血瘀、热结等。7 j- V& T7 J- h4 M5 S
下面看看妇人杂病腹痛:
& Z3 r- |) F" u/ y8 L- h. |6 m v6 l1,温经汤
3 ^( U5 B0 L+ F' u原文: “问曰: 妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”
0 M3 r9 }' \5 G( Q8 t. ?% V温经汤6 L1 @# o5 B, L9 H6 B3 T6 |
吴茱萸(三两) 当归 川芎 芍药(各二两) 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮(去心) 生姜 甘草(各二两) 半夏(半升) 麦门冬(一升,去心). K$ ?5 Y; n6 v
上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。
* g, P# Q; l' L/ A- E! z厥阴方证,少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。3 S& M- F4 z3 t5 d6 \
2,土瓜根散
, Y" N! ~9 q% m& d7 f- C% F' R7 S原文: “带下经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。
7 q% L7 {" v5 |, s9 G" i土瓜根散〔阴肿亦主之)
! B$ [# N, Z8 K9 j% ^+ H. y土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫(各三分)8 ^- g \7 ~; f0 W3 T: f0 g, {
上四味,杵为散,酒服方寸匕,日三服。( H9 Q+ U- L/ g6 g/ [2 D% f
阳明少阴合病,阳明为主,滞证为主。5 R& u6 E' m2 K& B' E! d. U& {* G
3,抵挡汤
& T5 h9 M$ C2 f$ B! |7 O9 G原文: “妇人经水不利下,抵当汤主之。亦治男子膀胱满急,有瘀血者” ( 《金匮二十二•十$ u# B/ e5 y# C7 y) Y& I6 r, U
四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状,但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析,可知本病证必有腹痛之症。
2 P3 n! w0 ^2 Y- Y7 E2 y' O抵挡汤方
. e" D* @2 _, F" J0 @4 @6 g# c水蛭30个(熬) 虻虫三十枚(熬 去翅足)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸) 4 b, h! O2 o1 C* K' V4 L
上四味,为末以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
3 V, M3 E/ N0 f6 t! D. B2 `+ q阳明病,滞证。0 X/ H: i/ Y* D4 Y2 k
4,大黄甘遂汤
# M9 O. v8 R( ~3 w/ W原文: “妇人少腹满如敦状,小便微难而不,渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。/ j5 A: g7 x% }/ P
大黄甘遂汤. f, H2 g' K2 i7 @0 [
大黄(四两) 甘遂(二两) 阿胶(二两)
1 m8 L+ z. r0 J4 o5 W 上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。) `0 x J' ?. C- C
阳明为主病,滞饮为主。
) A ^/ w0 G" J7 W" \# B6 n5,红蓝花酒,属少阴,滞为主。3 m ]: c- ~# t$ g6 E* L$ v9 t7 y
原文: “妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。
5 n/ N2 s) P; F1 g) A红蓝花酒
/ h4 q0 x! y- ^7 o 红蓝花(一两)
1 \% `8 X( y, M 上一味,以酒一大升,煎减半,顿服一半,未止再服。
# T/ F. C2 U8 {$ @6,小建中汤8 u0 v: }) Q, ~; i# d' x" I
原文: “妇人腹中痛,小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。
8 j8 }+ C3 n) S% n4 z' I【小建中汤】
& v' i9 Q; [! }# @+ g3 V, B 桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)
1 z! m' a C- [/ G 上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤)3 [6 O, ]8 ]: y( o$ r
滞为主,津血亏虚导致的不荣和不通而痛。
' M) i% n) w' E$ u% C2 u, y) B/ X: V这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因:虚、冷、结气、瘀血 。
; g; c5 I( U/ G( F( b! o5 Z金匮的大致分类基本就是这样,治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证,同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,肾着汤,真武汤,桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤,理中汤等等,都可以用于妇人腹痛的治疗,2 A e0 x! p4 L+ ~' L& V, G% }
另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子,只要符合病机要求,万变不离其宗,临床中都可以灵活应用。说完了,谢谢大家
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