2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
! d3 f4 R$ `9 y  P平性药：无
阳性药：无
四象解析法
7 P. C9 v9 j1 x7 e( G% f% Y君：大黄2（大寒，苦咸）
& b% K, j4 \: Q! |臣：黄连1（大寒，苦）
, @- ^: M5 |0 u) _) y7 i, Z) q佐：无
  G1 @2 x3 f9 ?- E6 B! b) W/ w使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
( c# u5 T$ N0 h1 ]看看这张方子中两味药的药症。
君药
( h% W) C# S. w* W# n* n大黄 大寒 咸苦
6 I) }+ |) H) O1 ?; m) j5 A《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
7 D: B" J! `" [1 W大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
! ?5 Y0 T; L1 f- v7 ~对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
! S% Q$ ?1 U! A* b) J  @. x和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
8 h7 z& l3 w2 l7 m- `其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
7 e. d! w/ n6 k; M如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
7 i+ ]) u& W- b# ?& ]% _4 b) W而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
2 U3 `& J2 M% h8 M如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
3 ~( O! g. S' j- X1 L什么特性？多用攻逐，少用养身。
7 }/ d: H* l- ?/ N; R- A; n“若要长生，肠中常清”。
# h" d2 o) H' y) n) h现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
3 p' [* \5 y2 Z4 B. |1 J1 W6 q黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
4 S1 o. L5 J8 i9 J, M' u0 V  P3 j上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
! k9 H& p' q9 m% N5 _, [这几个条文是互相联系的。
- y* S, |3 _8 Z+ d1 J先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
5 g/ ?2 k4 [' @  _) ^( d医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
8 _/ V, l3 k6 v% s& J沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
, T2 L' F' O7 c) p- }% o1 f6 C2 N表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
2 b. ~. R3 Y$ f* h2 |“按之自濡”，“濡”通“软”。
4 _1 A& {2 M: R) T6 Y8 C6 K用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
" R* k* S% T; M. u) w' y. n: h0 ^( \# p重证要痞硬，甚者疼痛。
" J6 o6 s7 w& B2 ?2 C. U9 v关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
2 l$ h/ o/ p7 g' {( `我们再复习一下。
; o( p. S+ T7 Q9 j' N* \“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
9 b% k; K: F) h- O2 Q. c8 o: ], c可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
& j: S' r! _; Y% Y) F5 I只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
; |! k; N9 g; ~( F0 o! M因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
) b" F7 r, L. P单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
9 |7 A3 b+ p4 E+ y  M4 w& x7 l384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
# ?% R2 p; J1 m. v这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
% N3 X3 @( @' A$ c" F9 i% R) A这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
2 E/ V8 [3 z4 Y) [$ X病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
7 _8 D5 ~3 L3 z7 o0 I关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
  {) ]+ i; C% X4 h! s: t9 {: z2 C& d脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
8 ?: x/ Y: T0 ^5 R' L% a: e脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
) A5 c2 C! E4 i" ?5 U% Z# O关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
+ l$ ~1 z1 ~/ w" ]  I大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
" q# g  D8 [( I) @6 h9 K* W8 ?385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
  W2 y4 T/ N) _7 I2 i8 g太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
0 d" N4 Y, _7 d/ {5 I- |表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
* {% g9 G  f/ n/ J( k$ P如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
6 ]6 x  G% X1 J$ n- k" i. B! K总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
1 S$ V$ x) K0 R% N! b* w: M6 r& g大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
, U- y, c0 H  K) D, d4 u0 I“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
; d+ X9 ^* a- w% n' g用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
. W, C3 ^. H0 s9 T* p" S/ N泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
) x& W: G) U/ V) z; g服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
, k7 Q, w6 Q4 D( p为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
  Z, m( @0 W8 j* p这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
) V& s; E/ N/ d/ A0 P如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
, {! e7 A* e5 ]" P5 L# ^( R9 ]其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
7 J7 u2 u/ Z2 o7 q9 e9 y- \师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
! O& B- @  k4 t6 k3 g6 P这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
: H7 B# }  T0 X: G吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
; W, p7 n. p( j; f, E现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
2 F9 y( z) u1 L- ]- h; e一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
3 f9 o7 e# B3 U3 B4 C另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
6 J) }- N/ D5 N; n; A我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
+ H; A* V; G) l4 Q0 X# J【泻心汤方】
3 v# r: D7 U- n* @6 `5 ~% \大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
$ T! s- y" L1 _6 W, P这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
. X) X9 D' v8 O" g) Z# f) y刘志杰经方解析法
三才解析法
& Y1 E  o( f8 [5 _- `阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
: j3 `7 o- A$ b. b% V$ l8 l3 N臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
, b0 E+ G& c; `- E佐：无
7 w3 {$ J; ~* s" `4 j使：无
臣药
0 ?7 U% z+ L0 w/ U: T黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
& |. v2 M( p/ @) w2 ~黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
2 B: u5 h5 z" W3 T% h! f2 a因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
4 C# f7 |5 c# A1 |/ ]1 z+ s泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
6 ~1 b! t  S! U# n6 |/ _, E- {另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
# U2 \$ g4 O& `- T: J泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
# y* J/ e) L5 W我们来看看泻心汤条文。
  |: W4 x: v* E* s' L/ T& N' P心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
$ _% `4 [7 [3 b; q" g7 H经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
9 B* K! H  B. U/ M心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
$ T. S0 R, P, R& w治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
# P$ l& M' n# s! j, _妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
! f+ Y% K0 A6 |* I有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
& n7 R9 B8 j, A/ K/ Z* ?% g不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
' j% H: d) T6 B  v轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
5 C; V# w. s7 D' T' V, H' O7 D有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
0 ^8 J& \' Y7 I4 `误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
; h9 U6 n' o4 Q- x. V* V  _怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
! `, W$ \- w" N, R; R, P/ h表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
2 V0 e, |# [( I  `" X这个泻心汤，也是一个举例而已。
7 a# z. j  j1 L* x7 Q必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
$ l8 P3 }3 c: M; P/ t五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
( U7 k1 @4 Z# P3 s) u主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
% U: S7 s/ T+ G$ X4 l& z【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
8 R0 Q" d6 k  I5 E# F) K上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
7 J+ D( D" l% m6 ?' e% q附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
/ S& ?7 P  D7 v0 _三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
; ?$ k* x: W9 q6 I. V  H5 V君：大黄2（大寒，苦咸）
# I7 \; i% |& C# r/ g: t臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
, _6 p7 N0 q: k+ n! d; |- n7 h使：附子1（热，苦）
4 I1 ~8 u1 S) ?( M使药：
4 t! O- P, q" p6 F附子，苦辛，热。
4 r* R) Q5 }4 J; j" h《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
# {7 G! h% G; j1 z9 r附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
) ~. d  y6 M! o- @. ?, \) l附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
3 {/ v7 O" L+ `0 Z' x由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
" d+ p, C2 L% w; g1 j! ^附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
0 }7 H7 C( j+ i6 Y2 Q. O同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
5 n* T: ~$ O5 X& |$ e% d5 s$ a附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
) b& l# w5 m% ?9 q+ r, l9 R大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！


0 y* S- t) b/ K& d3 q

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
7 I4 p; G  C' x# G. H

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
8 M8 F" H) \4 ?病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129