2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
0 P! c3 f; c5 U! l% v3 _. V$ u我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
9 R; A2 B7 W' G先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
2 c/ l7 j/ k4 @" [' ^三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
5 P1 w$ X: S7 ]- v" X. D8 G- u平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
' N- U- Y  |. i2 V3 L* V5 Q佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
$ w1 Y' P) c- n. W1 g( O寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
  T$ C' B4 e6 I( n君药
; [, \1 |, E! U8 h* U大黄 大寒 咸苦
! T9 s9 e3 m! I5 Z《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
# p4 R) H& d: i% F3 w. x大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
0 I  b  G( U  Y对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
8 C6 j( o. L. {大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
. d1 N0 p& m- _$ k. i- A师父说称其为“大元帅”更合适。
( \. T* n* @. w& Y4 F# ~: [和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
: i$ W2 Y. z; P! z, ?& n如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
# \7 j- b1 r+ g) w+ w( Y如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
  s- l) y$ Q7 P% e什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
0 F$ M% s* q; Y+ h0 R, g现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
. a6 G, B3 K# f0 F臣药
黄连  大寒  咸苦
) W( B+ [% u( W《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
5 q/ H( B* `7 A7 B2 }6 A黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
2 |  g! K# A0 F对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
$ P/ q2 s* a* \0 Q, S: Z上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
; q) ~3 x9 |# w0 U4 b) P$ F' M这几个条文是互相联系的。
+ \2 b3 V1 T0 w% N! c. C7 L1 p/ u先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
, R) z0 b: _9 e1 V! O- B3 y% [“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
" n+ E3 C4 m; a3 ?: g表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
; `; h1 h. r1 ^& F$ n+ a“按之自濡”，“濡”通“软”。
  |1 n/ E3 G) H/ y用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
/ Z  p" D: B) M% H不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
: j8 e$ p) |2 y. A( k所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
: {2 B1 E; D2 ?' L重证要痞硬，甚者疼痛。
8 C- U" S* J9 {( ^" f' j( V关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
! u2 F  n8 m3 F2 m* b) `+ c& H我们再复习一下。
8 c9 ^) R% n9 N/ F- q# {9 v8 y“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
3 a! y5 ?8 i5 L% N, B% E这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
% m$ j4 ]4 n2 }( |9 V, J7 t与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
8 ]$ n( a; }5 t5 v& _6 N' C$ [只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
' @0 `1 E; o+ _8 K因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
: d5 {7 G  L0 {: G+ N; Q5 h$ a- I这是大黄黄连泻心汤证。
4 o# u- T" [4 O4 _) Q0 \/ t) Q主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
; d, I8 V/ N5 k; [+ l2 L2 `脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
& y7 l  g0 u  `# I$ p更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
: K3 D. v* U, j脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
" R6 X- ?* ]  {$ t- A脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
6 \2 M* h' d1 G/ h/ R# F* q关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
' G+ B8 F( y  p( b& Y我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
- d8 V' D& E/ u9 _  Q' V这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
" z4 ^2 n% B( ~385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
9 i  Y5 o. {5 {% b再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
; D5 @/ N) D" h2 q# W1 W6 j' \& N. h表解了之后再去治疗痞证。
6 t% S: U, @6 r0 D% g8 T攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
9 A, f' Y1 Z( c  {六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
8 f! @% P* g: b$ x; }3 Y2 e5 Z7 K$ s大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
' H7 b- |# R3 W, B“以麻沸汤二升渍之”。
$ _7 ^3 ?4 d% p* f3 ?, P$ c0 Q麻沸汤，就是沸水、开水。
+ S% E/ s: _$ {( b0 O用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
# ~* ~5 p& Q  O! A9 T0 s0 H泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
' F" r+ z9 @; D. g服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
/ B* ~2 N: ~) _) n7 e1 _如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
2 ?2 V: K6 U) ~. c! e由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
: Y' @- {6 d0 h7 L3 V7 R% k; \其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
3 v+ n( z0 u: \: D8 A% h现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
, i" x. s' S6 k! A! E9 x一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
) \  q- |8 L/ ]我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
. V/ K; Q9 M- x7 ]上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
. ?5 K% {! E" o& Y1 c$ _阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
8 j4 W1 _/ @* [四象解析法
+ [- M4 i5 f) f6 g6 C" D君：大黄2（大寒，苦咸）
! E- x% C3 m5 `臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
+ T. ~1 Y3 h  n2 z3 I6 k9 }2 v. A使：无
- C/ y- d& w( d臣药
. L, B% ?; A+ q7 ]3 \黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
1 h$ B, @0 Y, z: p: {因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
4 V5 z$ X% E9 o& g黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
7 p! n. Y3 j2 U' Y, W4 z  w8 ?% m泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
2 t) R0 H+ Y+ G另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
+ n' e: y3 `0 H! J0 Z, A- u经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
" P: }6 R* i3 X, }3 q$ b治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
3 m' k- l7 q/ \9 z; z2 {妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
  J! k/ j  U5 N4 e) J2 l# X5 B有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
1 _* z" M+ ], g不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
# a5 N8 D( I! A# D1 b轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
& A' M8 {/ Y  i  ^2 ]' u  h要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
, `7 I7 m4 w) |& q+ a, m* h4 [这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
( O) u  {. S0 a9 [1 z9 A2 e6 j这个泻心汤，也是一个举例而已。
  S( _  M% a, p. Z必须是阳明里实热证才行。
: h2 ?, e: L$ G要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
* m" ~. e  J. L3 S六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
. |6 N" k8 T% @【附子泻心汤】
( B1 P; H3 Y# ~- m$ F大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
' h' Z/ B% d: L* P上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
$ w9 Y3 V  G, s+ o$ |7 [附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
; A) `. l7 F( S# F- |& H. O) a平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
7 V$ d& i2 f2 x9 B9 M7 K. s! ?/ n4 P君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
" I* w3 d! y/ f4 K佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
. s/ t( h* r* U5 q( Q《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
/ i- c: I! Z' G8 J. k2 n# _附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
* {  p4 X% n8 _" v) R附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
$ ?- Z) a& W3 e' M7 J由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
) N* V- V( Z. V* M因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
! ~5 F  }. B4 {% I* }( z3 ?386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
% M  {! i! m& M% p附子泻心汤证
1 M. y* ~* \% N' S六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
9 e" Z" \6 s- O) G主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
/ E$ y: d% r$ g0 L- d3 a附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
  [4 q8 L7 H' Q, Z* z3 V8 p& D& m大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
) B( a9 m- D  `& E4 l8 u$ b, I而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
1 \  a* Z2 l: l5 q# C关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
" E( v' ?* q' e% [主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
- m6 E. L& Q1 }3 K1 v$ ?: h病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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