2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
, Q; Y4 ^' n# h5 o- b" d6 s. o我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
% j! Z7 G6 G( A1 q# s% f0 ~8 c先看大黄黄连泻心汤
4 C, A! M# K5 r+ k; b' z+ Z7 a大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
. G. C7 ~0 R3 u刘志杰经方解析法
0 N4 s# Y/ N3 p- v2 Q4 p) F6 d* |三才解析法
' v1 C$ L4 x$ p* S; }阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
4 J6 V6 v+ g+ N6 \平性药：无
1 V& S( ?9 d4 `6 o阳性药：无
四象解析法
  ]* X" O! W1 \1 o# B+ ^0 i6 h8 k君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
$ M* b4 k2 W+ D/ r1 W, n佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
0 X# _1 t! Q6 U5 Z" g0 c君药
+ ^4 }& N- _0 }$ x$ n; m大黄 大寒 咸苦
8 B) F6 ~, _; ]& B" y! h《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
) M$ L+ P4 W$ ~# V6 V1 c大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
8 Q+ f$ [3 p( B9 m4 j师父说称其为“大元帅”更合适。
# `# [, L8 K% R$ ~$ n和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
' M: ^4 w3 C# A& v0 a. I而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
% S. k' j* P0 {; p9 X! U, }3 C6 V毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
  j! d- t6 B, v+ A/ j0 Q) z“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
3 V$ Z0 I: M0 p, m, K/ U0 X0 V9 x《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
% Y) q( E) w/ v% q黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
: @# ?* e* o! v6 N' ]7 J对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
: R& W; }, f+ i3 h! O+ b383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
9 |7 ?: ?8 X: t  n385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
, [+ o( |! v" C1 c0 \“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
' ]- B0 M' u; ~% x9 y2 I表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
- Y" |, A, H. h! T9 N/ j0 X“按之自濡”，“濡”通“软”。
' s; I9 \  \5 t; u用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
6 u6 e& {' e' r- |不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
7 C* |* c3 M; _6 N% n关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
9 h$ J3 B1 v) M% S, N1 c, m0 ], ~“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
0 P( G( o% m3 u3 {: `  g5 H( s' ^与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
. v3 J7 Y8 z3 G4 g可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
1 I' `; S! L0 f7 g) v. K5 ]9 Z因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
5 \' E3 Q& w9 b. F. A' G, ?384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
3 v3 ]' `6 ^" o& {, q3 ^这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
' ^& p4 G9 T, t$ H1 @$ L: R7 t# _脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
7 E5 n  [% x7 E脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
! ^# j' `& L8 U' Y9 S关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
0 D2 e0 Y  k* T" P. J, c# `  r9 d滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
  G. l* Z" W- @% D脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
. F* T% t5 B* g6 {385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
$ V, d. \  Q! }4 k+ f; z太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
" C/ a4 S1 y1 {- v% z9 G再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
# ]2 i1 x# {$ g' a: f表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
% |% P! u% U2 m/ V7 o2 ~5 E解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
. I  ?8 A6 o. H! b: m; @3 A( E表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
* M( t0 l2 ~6 O1 O& R如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
8 T" r. U) Y" }5 }+ r- F六纲：阳明病
$ _- c7 j5 }, o( U" f8 e. }五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
! n0 t  _! X1 D3 h“以麻沸汤二升渍之”。
! S9 r4 z+ q; B1 r0 v" D. T麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
0 j( y- _9 y( R) X9 h, V泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
% P; ^* y9 z+ r* I7 e% W: J& c这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
4 _; |* p/ F! H6 e黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
+ p$ R. u7 M' ^. i" {. @/ d% T师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
, H# `& Z5 [% l; X另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
3 d9 x+ S1 O0 ?4 S3 A* u蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
( ~+ h' v! y) w/ u上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
/ Z: m/ e( V! R% e/ `这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
& L+ @$ r6 s; p+ G7 V- V8 H三才解析法
8 Y! O7 {  M# `' \6 U) o阴性药：大黄 黄连 黄芩
1 J# ]  b+ s. D平性药：无
阳性药：无
四象解析法
; u1 b# v, Y7 ^, U君：大黄2（大寒，苦咸）
7 T: t: b+ ~* Z& \3 _臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
7 ]) b2 n2 s. g7 c- Q" v佐：无
使：无
臣药
黄芩 寒 苦
/ u8 U6 z5 [3 ^/ m2 L《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
3 e3 k4 \8 W# N$ |黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
: }0 \' H5 b5 g" ?# J苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
+ H$ Q0 n# H/ ^5 X4 b$ O因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
7 r: e. K. h2 a% u$ ^2 q黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
) L) j+ F6 E  w方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
/ [$ Y; q' N1 H1 G# D8 B2 G另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
! ?* {1 J; Q* r% j% Q前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
8 ^- L. W+ I; R" j8 A泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
4 _1 _4 o& x( c3 ^8 N& x/ l) a但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
) K" S( S, a* y5 Y4 n9 r我们来看看泻心汤条文。
' _, ~# G* g5 @2 m6 K% v0 ?1 W6 L! l8 b心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
% e  |. g4 G  G! ~经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
9 k1 m  L6 n# q, `6 x有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
4 s+ ]% u+ e) @8 `误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
1 t: T# f9 N9 ]. o" ~表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
7 F1 n0 l9 P: L/ e) @0 y3 K: \这个泻心汤，也是一个举例而已。
1 B& o; j! k  L0 b$ [  v8 b必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
( V# l5 [& [- g$ b泻心汤证
: L; g6 ?0 [6 p六纲：阳明病
五证：燥证
+ i! g3 ~5 b7 I$ F. g, W' R7 h% q主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
. }  A7 B: ~2 x【附子泻心汤】
- P8 q9 ~9 x! }7 I' \$ D0 ^大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
& F: A; I6 S$ k附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
* a% Y. v/ ~' Q  T( j) J阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
& L' A( _' m- k/ z: W5 O君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
: k5 m( P  `; Q! [/ L0 V: w. Z/ J使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
. J/ a# S* j9 ?2 x7 X《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
6 Y% E' `4 X; \: G. _附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
1 D0 ?, P/ }" p8 S0 _4 n附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
: I- G: _& Z) Q6 r+ G# B一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
, w' S% B, s& D因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
4 q) {: m; m, M. i4 x" U+ j附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
1 O4 I" M( |) L386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
- B- k3 ~/ i( e' a8 _& C心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
3 @5 I' n; J' t1 U  ~0 i2 g同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
1 s, z% x4 \1 r0 t附子泻心汤证
) L' P( I' u; a! y- ^/ B% R, {/ u六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
4 y# E8 g1 M, ~" O0 Y" }1 f主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
% t5 G' K, ^7 u% M, I2 l舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
$ f) G2 Q' L( b  K" R6 h- R8 e' h附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
! S6 r; L- B% J! o2 G$ N, s& [附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
" g2 \- P: _, a# \$ @) u服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
( G6 T3 s# J* R
: ~. D' [( K4 M

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
0 b# t0 o/ S+ P' u1 Z( J& E

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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