2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
& S- J# D1 O8 B8 P我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
# @& }9 p1 t+ e( j! ?5 v先看大黄黄连泻心汤
2 W; Y3 P: F9 }% ^) B1 C大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
( |: Z3 O4 g8 A刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
  g: u7 Y! w$ {+ ?) {平性药：无
+ \* E( M0 O4 p$ J4 q3 Y阳性药：无
四象解析法
" t0 p% ^3 w3 _+ {2 ~% B' b君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
3 W- K0 i, ^9 _. k* G. K( A9 `佐：无
% r: w6 H  y" w. ]4 V$ u7 J, @使：无
) ]8 E1 I* D, v: Q& c* v由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
8 E( y1 u7 h" m8 L  m寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
+ E$ J, E, }9 Q大黄 大寒 咸苦
* F1 b( q0 p9 M% N《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
- w. y& C2 U* Q% a8 z2 W对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
5 K1 c( z- r: \5 Z& _2 ?' T) U5 k大黄气味重浊，直降下行，
# o. D8 I; M. H# M4 n古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
* a3 ?' R3 Q* }0 T7 F" W其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
# S9 V3 b7 u: Q0 p. p1 N( x" D如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
# z, s: T* v3 h2 q4 }现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
9 s" N5 V% J9 S$ ?- a+ \. j; `臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
! U4 d' Y3 e0 A7 K我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
7 n9 _9 r; x, G) k+ a385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
8 N& l; x( d+ \  m先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
& P+ q" H- s* q“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
$ B& s; k$ _+ \. D$ B医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
' _; w* |. |/ s2 ]脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
& B6 v  i. P; u0 K& I不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
) D8 C$ n) R! b- v% M3 w8 [重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
6 n. D6 X/ [) n- b五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
7 _$ n5 S, l9 t/ w0 B' V- c# Q+ G可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
/ q( d5 a! B' }: c! D- ~+ V" u* ?因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
5 |. ?7 v3 Q. P7 R* c384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
$ N3 M5 v6 K& }( L5 U: H# u" Z$ }表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
8 d2 d8 F9 K/ J病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
1 u8 Q. ]6 D3 O脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
5 |5 L; S% b# O& O关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
) }' o' d0 I1 Z, L+ l脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
: G5 Y& q' D. f( \关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
9 q) `* h7 q9 S; W$ K我们回到条文的讲解。
1 X( E- f% {( O. A; D' Z大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
, f! G& i, d. b9 ]4 ]同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
% i" ^, n- \; y: J385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
, R( B+ T# G, {# A表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
6 G1 B1 k+ ^4 |; ]4 J9 U因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
1 r, e+ W7 L1 `表解了之后再去治疗痞证。
1 L3 g0 u* U# h6 w攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
$ b+ `( F! T8 X9 I* Z* O* `* a如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
9 @6 |% h4 P+ Q! g: d, Z0 T9 a总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
8 ]8 ]! t- b6 a麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
8 I% k" A# u; K' s; |泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
; K  |7 b9 B$ Z8 i/ C# d服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
( T5 w, j: n6 R. ~8 [药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
# O5 p4 p: g2 U. J这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
9 i1 Q! ^; Z$ {3 D. |如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
, H4 S* O. g  C- S) R黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
# t  o' {5 U* q- e' Q/ H2 ?: H师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
: J& m/ |& q/ C5 a5 }6 X这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
, C% @" N  a, {) q- h4 [3 F% J一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
; S' `2 e% Y3 ~, ?# v我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
. u4 f, r$ b! I& a! M【泻心汤方】
0 Z* H1 m( F9 |, g! _大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
1 d  ~4 f: Q. \4 o- a上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
% h7 b: d8 G* e8 N1 o% }5 \这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
) f4 {$ K# U9 X9 F  s7 e阴性药：大黄 黄连 黄芩
# [+ G6 S2 f, z* H' n$ {平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
6 l$ ^- Q: g- K1 e, G6 ]6 T/ V臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
1 ^4 b6 Z: w0 v+ ~; r佐：无
7 e# y4 j+ p( o8 C" P* V: d使：无
) z! ^; W6 W5 C7 z+ a臣药
" Q- z' p& c* A; d: C黄芩 寒 苦
. T; G- R2 c3 R* q. p, U; l% |《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
0 u+ G1 r8 @" h% z' Y《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
. A! S! ^, |: z; v# w. `- L8 M黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
2 \  A, {5 ]1 D" }3 A泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
# |& \, C; h: X$ W2 m( Y心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
7 O  m' _$ Z% ?' Y' l* p  g% `6 h% q6 [经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
9 E2 X2 N6 V5 j" B. E% H9 Y心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
- g* n/ n; e% E: B* w+ o" t, L, g; A治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
# r- w2 j3 N. \8 m6 X妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
% F+ y  ]/ r0 u; a轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
# G! v, a& |- O( p有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
% ~+ f; d; y" r* h- W& X误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
( E) S! |; I  h1 q  D" E要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
2 W( l6 R) f/ y" G1 O泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
9 A, Y9 k7 p' W, f- O3 \主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
1 x* r. M- H1 I: r' r【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
- G: _6 b" t  C2 b* z: S! q. U阴性药：大黄 黄连 黄芩
. u0 u% C5 X2 o0 }) n0 t四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
7 C& ?9 a$ }$ N$ N( Q+ _$ J: E佐：无
使：附子1（热，苦）
1 i1 m2 W& a' F. \% q3 U; \  l9 W* b( M使药：
附子，苦辛，热。
4 ^- U. r6 K9 U《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
6 a9 ?. w) S2 s/ |. E3 h附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
' r' }& ?8 Q# p- n' m2 ^" K附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
; ~2 J5 ]& V- }" q$ a9 \附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
* E7 U( D. i9 u/ g7 U( K( g( D五证：阳痞证
) u% f* e; O, G- \+ a& x! ~' F6 c主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
$ j; V) N! w. P2 }/ J舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
5 C, K: ]0 a; H1 S9 r附子泻心汤的用法也比较特殊，
1 f  @: Y' y2 s  t大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
& A. [; e. N6 F" P/ U附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
, @6 \+ o" W) s7 n2 |8 ]今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
7 ]$ ^8 Y4 x$ K谢谢大家！

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
' o0 M: r% l* z  L+ ]关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
  R4 a  S6 v) ^病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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