2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
4 D0 c* k. h& w, |+ D4 Y我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
+ d4 A# L3 X; C- X( _$ N先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
7 |" s' u2 v; q7 n% a9 j/ W7 I上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
# p& f* V- k% l刘志杰经方解析法
3 Y3 D& j- u& f0 c  C% r三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
* V7 x4 P$ \5 V& i3 M平性药：无
阳性药：无
四象解析法
9 N. X, b* N4 @; Q  \8 @) {, d君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
1 X( k/ d. d. X: n% `0 J使：无
* n" X! X: c5 q8 z由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
) |3 `0 N8 c( z$ \( n看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
8 W* W- \  X3 E' }& U* B% `% Q9 f4 A对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
- a) i' v" I' e6 A其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
( f4 N% O) F: G$ R. M. a* ^如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
* Q7 D# K9 F  Q7 z3 e而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
# h+ o: W& U. f5 L如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
0 }2 O; H9 _$ s. j  D* s6 C6 e毒药的特性，都在它身上体现了。
$ t: ~* L" k" @/ m4 N什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
. U3 b) v9 ]8 Q现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
2 P, }# X9 j: ?% V' H黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
8 F  X* |, F/ d# S; @0 H* n% S黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
3 @% G9 u6 z; z383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
9 l- e1 f$ A8 \385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
! [8 \: t! {/ s: \& |; {脉象由浮紧变成了沉紧。
9 }2 Y2 q- |- V3 K& j/ O* ?沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
* f& L( N6 Z9 c: O表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
- ]% B$ \! e% q$ s+ m  K我们再复习一下。
& E/ u5 V: R. S* C: ^“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
* h! h* _5 ?, i这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
  \+ ^4 @0 p! C3 ^与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
( i) w: U: C4 p/ I6 }, [  c3 y2 ^可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
  f* \, H. X0 Z$ `单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
, y4 K& b% [7 p9 l% b" z6 O384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
* l& p0 {/ F' r) ~3 ~表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
/ ]2 B* y' o% p( j9 Z1 j0 }; q主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
# q+ }. Z0 n& u: T; A5 c& }, `这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
1 t+ Z4 R( x  \  P脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
# P: u8 {% I9 T2 q/ L7 U关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
" S/ [; ^* i) v7 G滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
# w" g% V8 I, H1 O1 q脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
# j) a: M5 f% B1 ^5 P. e- H0 h$ w$ I关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
5 ~, X- ]' ?, t同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
; x2 N0 U( D6 H1 g5 \% _  h2 ?  w* O表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
' w5 }/ b2 N1 L  J% L3 d解表要用桂枝汤。
  x4 G- w5 V. Z' N9 y因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
  p$ D0 S6 f4 o- t1 m- ]如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
. M1 |, g! G4 ^总结一下大黄黄连泻心汤证
. m7 {4 e2 k% d9 q) d. X六纲：阳明病
& x: J  ^0 M- j& d$ l+ e! K五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
) ]4 f6 y% Q/ P- J& S& B“以麻沸汤二升渍之”。
0 H* H0 }: l  u& e. G麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
, f/ b$ }) @4 T7 p! [# }  \* u泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
6 p5 k& d, d, i药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
2 A$ |* Q3 G$ V9 i) K这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
, C7 G/ B5 W" l( x% }如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
0 f1 ?/ L- i2 T  Q# j0 u其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
) F) r3 j: k+ Z8 N4 V- f7 D' \师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
! \; N6 X! g' g" D( {. z吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
- }: c% O9 E8 T4 V) \% o2 j蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
4 p2 N9 i$ Z' U& i/ L【泻心汤方】
9 b% M7 p, ~1 C& p& `+ a; {' @7 {" w大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
- W2 G& a2 p/ `' Z这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
/ R1 T( U- q7 _' z三才解析法
# d* H6 b2 \4 q& Z4 p阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
3 y" x% F% e0 W7 T四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
  X1 J9 W/ J) a3 Z6 d' `, A! o臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
' @2 _2 r9 p9 }& r" G2 }. C佐：无
使：无
  h$ b9 k6 A& l臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
; M% G7 q4 ^) w2 X7 l. e2 F2 ]《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
+ H. c! g/ M# ^# w黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
7 ^$ ?; O. D* ]7 w& j3 u+ Q8 D黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
7 i$ T5 l- b0 _  j$ Q/ X/ Y7 H: R* ]泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
6 m# ]9 r0 a# ]* y+ k方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
7 q( S" q2 O5 S4 e0 ?5 h前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
6 O: l% Z7 U7 c6 q, y/ f+ _. Q但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
/ W" {1 S* e: ?$ y7 W; A心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
0 X: H& |. X8 w* B2 g- o- g0 ]经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
% o3 |8 k/ U) m/ d( S; k, Z7 b8 {心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
# j$ m) F9 `  \* A1 N治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
5 r/ z- ?' y/ q) G* R8 g: J4 P妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
( |4 K5 ]# M5 {3 g* }$ R4 Y3 L7 r( G人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
2 j" X, p! A: r) l& L表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
- G- W; K/ ?; k* k% ?7 G泻心汤证
六纲：阳明病
  W0 A/ |2 v- B6 B1 o* v五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
( P2 k9 O% v8 D( G7 |主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
, f! J5 k2 a. \% t大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
4 @/ }  k9 G, ]% b% H# T0 V三才解析法
阳性药：附子
* M& P9 _9 G" u, ?平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
4 P/ z2 X" {! f3 `" A君：大黄2（大寒，苦咸）
, h8 f  l0 v: g3 C8 [9 f& s3 Y  r臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
; l# e( z' w0 m) h3 f1 [# Y佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
5 a+ p/ t6 ]" Y! I% R4 g附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
* E- s, B( G+ `0 X" r- ]; i$ K& {附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
0 f3 W1 \) N5 c# P& N3 @( C  q由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
& c% n% V8 ?  C+ G" h386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
" Q- ^3 c6 i% ^% I. r心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
- e* y, p; v' J& X同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
; M! M$ k. o, Z: H4 U附子泻心汤证
9 Z$ F1 L$ n. c1 A. k7 H' `六纲：阳明少阴合病，属少阳。
+ N+ F- F8 p, `; W8 K+ k& l五证：阳痞证
$ ?" E/ `. T5 ^, ^7 S- f主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
: ]/ `. M4 y$ A) |附子泻心汤的用法也比较特殊，
1 i" I) K" |( L8 T6 B大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
  l5 ~1 x2 N  D( K; Q7 C; T! S/ r大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
7 I# G/ i8 S  e而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
4 \0 w. C& A2 H& u今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！


. Z. J3 _* a2 o% m% V9 D1 l, i/ \) x/ x

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
- s! ~/ Z, Z" t7 L

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
1 `8 w  l2 z) F8 _病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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