2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
6 h. e9 S- y. l; v" D. \大黄（二两）黄连（一两）
7 `9 \  y3 P8 j+ E2 k9 m1 e- c上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
) A1 ]  ~2 b+ U0 q6 C" _三才解析法
6 y. X9 q# p  K, P! L) a阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
6 ?/ w4 v# P, F/ b  B: E1 i平性药：无
  R3 N6 `' f) w" u: q( E6 P阳性药：无
4 E! U2 U! ~) x5 a四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
. J$ R8 r4 N  V3 Z" r臣：黄连1（大寒，苦）
9 i4 P8 a- v: A' [6 _* R1 m# w佐：无
4 |9 G8 f! Q7 }使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
- E3 W# N5 t* f  q# b3 C8 P  s寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
, _+ H8 ~  G7 D  j君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
8 m# [8 v3 f+ s% d对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
! k: x3 q' c1 N: h: O大黄气味重浊，直降下行，
& q1 B' O! [9 [. t: K: u$ Q0 \# ?古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
( \+ I0 n8 X, q; w6 D师父说称其为“大元帅”更合适。
3 P* o$ c) Q* C! I; Q" B+ |和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
9 f$ y* K! g( z% t8 \( c; J如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
3 y9 g5 J) ?. g# f" h. P7 Z3 q! E臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
1 s) b# z4 `2 c6 {# u对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
! C, v0 Z6 P( v9 v上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
: b* L  G. k% S# @7 V384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
* T, l% p3 ]& Z表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
8 B  ]3 g! ]7 W$ L7 i( @! \“按之自濡”，“濡”通“软”。
  ~6 O8 D# y; X$ K$ a9 |用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
( |9 e% b5 J( S2 N8 k0 `所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
' R  q! f6 r% @/ |4 O重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
. I; q; k1 C# F* v/ Z“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
4 |) i) `" V# r& i可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
  {; W* u0 ^* k  q2 w+ v单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
' w, `7 _0 i. ]' w384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
; {) N7 s: o: j$ ~) x, V- e这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
5 ^5 E" @* ?% I1 }病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
% |  k  _: _% {# i0 d! @/ E8 c脉法定位，一般分为寸关尺三部，
+ s" o' b' |9 j9 x9 L1 S更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
( M% ?! D" \" @- l关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
8 K1 L" \* U" y. }* v8 c) J关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
/ R4 u. k9 h! d7 |* E! A% N& ~3 [上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
& l$ i; i& B- ?4 r大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
+ S7 ~8 n# y0 }* t' a3 k同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
$ z, R$ G8 ]$ x+ f  \9 Q这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
( C, T7 l9 u3 W6 M385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
( ?: l+ z" |) S% j& j0 B因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
  P  G0 W- J7 Z+ p2 h表解了之后再去治疗痞证。
- I4 v  S0 f. j5 y, T, C6 B攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
2 k" }; K& C, E- M3 Q/ j主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
. g! c! U+ g  N9 o+ j8 S7 k- G大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
+ h' C4 U; C/ }& T“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
0 `" }) D4 b" ]7 F0 J7 D用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
7 @0 w4 E$ g% }5 X2 W- z  m泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
) u& l6 E; F, l3 N' ?1 y为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
& \( m7 r/ Y7 s* s2 V7 l' r' p药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
4 C- [0 K3 y5 s0 A( v  O, Y7 K" B其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
+ I) P. p. a9 |黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
% x2 L  m- c! r4 X9 i4 a; a师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
( H4 @  s: b, y" g7 a. I5 o这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
2 o& H8 P9 ]% m9 J2 p$ a现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
& r9 r2 v! R: W; R# C6 Y另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
. m  T, b$ G8 e1 A7 m3 t7 @' |' P8 |【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
- B- y. f. p- Z. w5 G上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
) N# b; s. V& Y* g6 e8 S刘志杰经方解析法
5 s* s+ U( e7 F  N1 p三才解析法
0 _* n  b- U, p( ?6 P4 F阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
* ?' [+ ]4 i( c. V6 c* z臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
8 F5 r5 ?: W/ T! \4 m8 m/ i4 M臣药
黄芩 寒 苦
# l% j6 d+ c8 W0 B+ {* U6 W  X《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
6 l2 g  n2 b3 T6 X1 j黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
2 y6 E% Q! K8 v+ c苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
, }5 ], n9 _0 i/ c因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
2 v, O8 T/ R* y黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
0 e  V6 M2 ]) O泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
+ n6 K* H* Z+ h1 ^. ]2 ^+ W另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
/ N0 _( X6 g* a6 r6 i前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
: c; l3 n7 _" e% d& f泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
) c$ L7 h6 B  X  e# N" \3 D经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
, T1 N2 M$ u5 H0 C治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
2 s" y+ O$ ]' v/ p有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
0 c3 }3 L3 N0 r, V; ^& ~; G不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
1 x6 F/ z1 h' \' r& Z# L- {6 R/ L这一定要注意。
& b: |. m0 _. Z  C8 e有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
4 y( V0 @/ d0 b& n3 {2 Z3 i! Z表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
- u% T, h) F; A要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
1 m( b& [+ ^+ L9 e泻心汤证
$ K! k2 I$ w, a! }, }六纲：阳明病
2 A4 Y9 v% b( c. _- c9 f五证：燥证
/ H# e$ \2 i3 `主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
( t4 I, z. m9 m2 I主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
$ N8 ~; m' h" G# z6 v【附子泻心汤】
/ s0 J0 @4 |& t" ]: g大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
( s& e+ T4 r8 X上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
$ w& f) z9 R6 }3 r刘志杰经方解析法
8 x$ V( ^( l  h3 I三才解析法
+ _1 C# N# W: f" y阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
$ F9 v; i: b4 g0 s) X5 ]5 S% X佐：无
使：附子1（热，苦）
% w* J8 e; K% u" s+ Q2 ]使药：
附子，苦辛，热。
; @% Q3 l% V/ w3 w. A5 i  R$ E《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
7 `2 Y, m% A( @; ^6 V2 v2 [一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
6 U5 n$ |# d1 m5 S1 s0 ?9 V9 B1 p因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
/ e# q* ?0 E  O. d) O" A  X% l附子泻心汤证
( d% `) k1 e+ |! a六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
0 T% U! ^; ?4 |) N& M大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
- k0 G% B" n2 M' D, ^: Q7 T1 ^大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

, x: I  Z2 a- Z7 v4 B3 d. q0 j" I2 i

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
- C" C" M9 i! _6 ?关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
6 ]  K! \: m# n$ z+ s主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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