2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
4 G9 G) j: t) h先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
6 B! v( L2 Y4 H' s9 y2 ]0 u上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
7 K/ \; E+ Z0 z! g/ L# E阳性药：无
# n: L5 R, c3 \! a3 C4 i" l" A- p四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
1 T  w6 G$ r2 r  R) v, C0 `佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
/ ]- R- h' R, C4 D2 b" N寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
$ \! i" n0 z* r看看这张方子中两味药的药症。
* J0 i5 ]2 l. U& f" M君药
大黄 大寒 咸苦
& G( M2 u: z9 b% y6 r. p( S' e  i《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
4 Z; ~/ S! y$ N对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
; b2 r- r: R6 u) I* }: u大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
3 C4 x& O& _7 ^4 Y1 w1 f; T和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
6 q7 f' o* I$ G$ I- P2 S其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
4 {! q0 L, [1 K! V而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
# e" c: {% B8 `- y5 l! B毒药的特性，都在它身上体现了。
6 q/ j1 V! z2 Y/ H1 L0 S什么特性？多用攻逐，少用养身。
1 e8 d, O3 T( ]! L3 {% n: D, r" n2 t“若要长生，肠中常清”。
% n8 Y# [8 C  c# r, V! N7 G现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
# U7 B  h2 m* G臣药
5 I- z& l2 _$ O. c黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
7 I. x$ C9 b3 b8 k对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
: t9 ], U% f5 W# X1 d上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
2 t: o! |3 F+ ^; I$ c. q# o我们结合相关条文学习。
4 l6 f* B. O1 C! T9 J2 S383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
; Z$ J+ _( e4 ~! `这几个条文是互相联系的。
2 H1 O  r8 |5 {. S先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
) ?. C5 j# Y6 c- p1 Y; M6 K“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
, R/ M- H4 D4 l$ [: N6 d" m2 ~7 E0 s医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
5 Y5 r- [8 w; I5 a2 t; a沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
# |$ q4 b2 Q9 j( j  D. W用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
# s) I+ O2 Z! v  N6 d不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
- H( F) m- k# M; @所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
) J9 c0 |9 H! \0 Q0 H重证要痞硬，甚者疼痛。
9 m4 T+ t2 L0 o+ |& K& O2 f1 `+ ~关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
. t' b  \. G, B3 i* A五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
, q7 ]; R3 W) B$ N9 o; w' e可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
% Y0 a' B4 R7 _1 R- m9 Q只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
- k" ~1 s$ A0 c6 {& C单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
. f) v, O. ]2 ]/ p% Z表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
. p$ r6 w7 U, T" b7 S这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
1 _  _" C4 g1 `1 i: ~滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
( k$ k* ~, j. f7 V! v7 f3 _2 r( k; w关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
3 f% G, L$ d: f3 |8 d7 {3 v0 l1 S& }大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
3 j: R& j6 ~! Q+ h# S1 j* ^385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
* d/ o9 h2 x" ~0 m5 c( P: E; v4 g太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
2 H3 C; N/ K' ]& t1 V! `解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
, E% k6 g& h% W/ w/ W攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
* j. C! d  L6 p' i6 I主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
# O. o0 H8 U  ~0 G$ V' r% @6 I“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
! K- Q* I1 t3 X" f3 ]泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
% z$ h7 q' F6 C服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
. K. {" b/ t( U" I7 q* f! I药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
. Z3 E" J3 O9 Q& U3 \. g这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
1 B8 `, o2 P# ?1 Y7 l, m0 ?" Z7 s3 i如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
6 T: O. C/ B# a- Y8 @其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
' w+ N( `' l: @2 }' b" b) c/ i! v这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
. _/ p; L( o' x- `: D吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
6 g' Y9 F, @' Y8 O6 A' M- a现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
* Z- q+ t. J6 Z3 }一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
- Y$ Q% ]5 J5 w9 [& u蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
- h7 ]6 g! J8 v" m我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
  ]3 Z. _1 V. }2 o& H5 g【泻心汤方】
0 p( C! q5 \/ f( y大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
! \! f2 d+ z$ h1 y阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
5 D8 F4 `! l- C, i- _阳性药：无
四象解析法
/ n, j; S1 d: G/ x7 C, q+ ~君：大黄2（大寒，苦咸）
! K6 Y/ G+ v1 P% O. y1 M/ k. A' Y臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
2 O! x( m! e" q3 i% d使：无
臣药
黄芩 寒 苦
+ G% @" z6 t9 |5 j1 T《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
$ d8 a# h; d. o+ }黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
$ _% F# f1 [" ?. n1 ?因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
4 y" d* E) }& F% l2 }& K黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
7 @% h- M3 y' n) U' ^2 s方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
6 Q- \0 k- s6 [. y# @9 ?: y$ z泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
' I, v& A! C0 e8 t% b, T但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
2 E3 X/ I, \* X5 _; T. ?8 {我们来看看泻心汤条文。
0 x( F2 j5 J: J5 @/ L心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
2 z: E- L9 z$ R# c: I0 O/ s经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
+ ^  v5 {) K) B% m, z: j治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
) ]' A, Z  ~) f/ F* h有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
# x" w: u* M! T* j人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
* d. T: X' H# K轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
6 k5 Z; w7 w* @! P2 W" z( _: K) t要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
- l: t1 [& C/ _& _: d误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
/ n/ r$ X9 ~( }5 Z( `9 R( T& m1 H怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
* Z9 [* d/ n8 I& m表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
: e5 v* B6 Y* h- `. _! w这个泻心汤，也是一个举例而已。
) C! K0 u9 R  q5 A. z% D必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
. X% a- J8 N$ G; u) Y$ Q3 c泻心汤证
- L% h& I4 k4 ~六纲：阳明病
" e: Z0 J$ {) z' f4 p9 Z+ y五证：燥证
' \; n. t7 }5 `主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
7 p! W4 u, V1 p4 d% O/ k主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
4 s0 \0 U4 z. u* ]  @7 @3 w三才解析法
阳性药：附子
6 s. H3 X+ C2 f3 {7 s平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
3 l6 \' r- `$ w四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
3 g. ^. y" x1 r, ~* w6 C5 A臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
' s8 S+ @5 ~+ o+ p; Y: [2 \《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
3 C$ K& F. G# L% x3 |5 ~附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
& W! M' u$ T, A! @附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
- ~5 @# q( R/ Q1 B1 |3 G' C一些急危重症是离不开附子的。
5 R3 o2 d. t9 v4 a. E3 r由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
6 F1 z+ M5 m9 Z附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
! s9 S! r7 Y! S6 q' y7 A1 M386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
0 H4 s1 q" g3 H心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
, {% f# W: Y2 w. ?; k五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
5 N1 R1 m' V: I- v5 t9 C! j7 _! [附子泻心汤的用法也比较特殊，
) @0 o! \1 P. G大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
) J; I5 x6 H/ J4 Z* n. y9 z大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
3 V4 C/ A- z0 S; w服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

- z* t3 t& o5 n+ J
0 ?5 k. L4 a% A: ~. V% m

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
% V4 E8 Q! B: N: H4 N8 f/ D主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
  ?' w1 H* D, B: c1 c  P病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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