2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
; ], m1 o) z8 Z) L, e) I  S" k刘志杰经方解析法
7 \8 V; C' X) @; }三才解析法
8 ~8 z# c2 k2 P+ I4 _7 P- f% E5 W4 ~阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
! E7 v2 y  f4 @, M) N平性药：无
阳性药：无
四象解析法
3 A( w& ]/ W( a君：大黄2（大寒，苦咸）
7 b  P( R4 _$ v: g臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
0 J; v  t- w- I+ w使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
- _. t7 h( h. J君药
大黄 大寒 咸苦
6 Z2 s) T: V# D% g7 A. a2 j1 D《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
$ f* ^2 q" g5 z  _9 q0 j4 \0 I大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
8 z0 l; }/ D; K: _大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
8 N) J9 U- }- V# l8 v7 U# x师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
3 {3 s( J6 Q. y而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
& T% v5 k: [* |) ^6 }3 j" ]如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
3 u' `/ |$ j) W! e  S; N: ~$ J“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
6 Z7 Y( Z- P$ q# v( Y5 p, O; y臣药
9 H, A/ e+ Z& l7 _* T9 ^7 V+ e黄连  大寒  咸苦
: m' ]" b( B2 s9 g《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
5 g: X  ~& N; H, U0 n上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
" H8 B: M; |, A. k我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
. I! s$ v" W6 _" ~这几个条文是互相联系的。
: B4 R" M: Q! _8 O2 e) q, ]  G7 P先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
7 y( r' x; [" ~( n0 h6 |+ a# L3 I4 K医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
4 d$ r2 @8 }( }2 \, k" q3 q脉象由浮紧变成了沉紧。
7 n2 T! \+ m- ~2 R* F+ @沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
* s' Q, i% @$ `2 m) k6 \4 G只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
2 S' k' d% W, F' J7 x9 @5 `# i单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
9 U5 L7 w8 R6 r7 n这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
/ e3 d- h" O2 B- S2 m- X9 q3 m% U这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
. R) V+ d. w# \7 K; B) D+ _关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
; z, h* W& H: {滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
& R% ?! L; Z# C8 N0 U' z6 |脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
- N2 `# i( Y, v# y我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
. [# ?0 ?: Q& P' Q% _- l, A9 X再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
) x! S$ @! U# L表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
/ G/ U" a4 S0 O$ z* H5 p4 \表解了之后再去治疗痞证。
' w0 q0 }) k6 P攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
' D$ P- W1 @6 n总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
1 q$ R5 a1 c9 Y% P7 _8 ~五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
5 ]) s% E/ V& d- ^用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
  c; n) b( B' _/ e9 Q泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
" Q0 [% j3 u0 F& q0 Y/ u. ^! g服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
; [. p8 H; M' F6 n! j5 x0 {2 z+ ^4 x9 O为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
& m* ~* t! Y% q9 {( r8 C药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
% @2 G& C/ _% B& H! c由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
0 C8 E) u5 o, m7 W其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
8 r0 t5 \9 a6 Z黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
! G" d$ j6 U/ @% B. b$ }3 Y/ W吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
8 p$ T3 ^5 w) Y" b5 \6 \蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
! ?6 N8 i( |$ t$ i/ ^我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
7 x' A. d5 r* Y# k6 _+ X  v三才解析法
+ {7 I! c# x" g. F) `! [6 M; g% s阴性药：大黄 黄连 黄芩
* w: A6 D& l# `7 Q; x2 d, G" H! C平性药：无
) Y$ w  U) M+ e. C& F7 r2 m阳性药：无
0 I0 E; m7 J, @: u, f  Q" [四象解析法
* S5 f' K+ ~  i4 x" t) P5 @9 b君：大黄2（大寒，苦咸）
$ N* x, K8 G+ v9 F3 ]& a- N  J2 P- l# i臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
7 K% X/ ^; `  q( H( R0 b* j! c臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
$ q* U, V' T) D3 h黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
2 w8 m' K) E& E5 Z7 d0 o苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
3 D3 \9 p' s) p' b2 G黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
* u! i4 A* x) t1 F# x: U泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
: C" }* D7 ^9 v1 P( ~& X, N% h另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
0 x, U. N8 J) r/ O前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
$ j' _# f. W& T  l3 `我们来看看泻心汤条文。
; Y3 H4 A# ~. i心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
$ L# u1 c$ j' a5 G心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
, B! T1 S3 Y4 }5 J/ C治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
: I" V4 \) ?9 ]6 I人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
6 Y3 }& h7 O# g轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
9 A& J! j8 k8 o6 y# C要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
  T0 |$ B5 t1 G# V" b( r) ^# R误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
+ C( B% r9 o% r* D+ O表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
* y( r+ Z! g) N这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
+ M3 y. d( V' a: h  z! L& T  T要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
- J1 Z* z, q4 @: G% ^5 G* u/ N泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
. r% O* D% G( w) c, N: t7 M+ A+ d% u【附子泻心汤】
- Z+ i& G+ h5 m1 J$ g1 o  d大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
0 p$ Y* t8 ^' p) |* i, ]附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
: {* N3 r8 |6 L4 d三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
* H& I- g; C0 i阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
: ~5 P5 |( l6 u0 m( I; q5 x5 G君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
' U! V  F. J4 M+ C& f0 J& Z使药：
附子，苦辛，热。
/ M. ]. R9 d: Q  g2 c  z" n: ?《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
! b6 E6 h2 G1 Y$ S0 Z附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
5 C+ i; e& W# r& W附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
" a3 C. _4 [. {! d8 u, }0 i8 X# \: T五证：阳痞证
7 A, @2 \7 {$ F5 \- G% Z主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
1 H& A, i3 k* R; p; }附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
0 k( ?9 S8 J$ j附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
: n5 [. L7 i: o$ }服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
( n- e% g3 }! K& e5 J而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
6 e9 g+ V' C# c" n" L今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

. p8 T, _9 L; ~0 ]7 M5 E) v
$ o9 M; u$ S+ ~7 Y7 d

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
  P1 _) @( ^% X$ @; C4 A+ E+ A

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
# c- N* R5 K% J" o5 _- R关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
8 I0 g4 e  m* Q/ S, G主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
3 ~8 ^( \" x4 C5 T0 ~病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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