2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
) r3 r* r( w6 O- `我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
& F) `: T+ z$ |% I' @; p5 r3 a0 g9 s- P大黄（二两）黄连（一两）
# z$ k+ O# i. ]" B" r& v! N! N* M上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
' M* X) B* ~1 q平性药：无
& ^% ?9 Y2 R4 X& B( R阳性药：无
( Y" P+ Q+ r; m# ^1 A7 q四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
! u* z0 O5 i2 J+ m% |臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
4 R7 [* @/ b+ o6 z  w' F, C& q使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
! u: w8 P% m4 @2 y君药
1 F2 p" ^$ A. j2 {- E0 R7 ]$ G* u大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
( q' i1 p: |9 ]; x  N; o和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
: ]. r" e' T- v2 D! J1 D, s* w其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
& Y4 M/ R4 C' u9 G( H+ p$ |4 v如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
( d% ^: l* T; i/ b5 g& s8 B而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
- A$ R- e4 n' S- \毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
( R% E; G$ x3 I# F) W/ P. J现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
- t/ J9 ^/ ?  \# f8 z1 Y; X5 \, x我们结合相关条文学习。
, n: p, p  A" b% h% q! O383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
7 Q$ k+ e* h, ^+ V) f这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
3 u( Q7 Z% _3 E1 v3 x1 K“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
% r5 G  `) l7 L2 c' n7 g脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
" a) u6 \. s% f4 u  m7 a不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
& p" {& m5 y5 c) C; C) E重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
" u( [" Y! k: _+ c" E1 P6 w( j我们再复习一下。
/ m( N" ]: D9 \) ?! Q% f! @“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
  m- F$ G9 i0 w与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
" `- u$ Z- E4 f" s9 `1 W$ N可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
2 f  [$ h0 f7 f9 O因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
4 p5 Z; e0 m) m, a9 @2 s单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
2 z! F; C! i& D! _384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
) ]( h6 |- G/ @3 r5 t# w3 [表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
( i- M! y0 R/ f, A这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
3 K- j8 A& i# s; ]3 ?病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
: J  q- y9 w! \6 F; `脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
; l4 i2 w' Z6 r9 j更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
6 S5 o: m$ ?6 D滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
% b/ r* a! \. X# g脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
) x% v  _, ]0 Q1 ?! v关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
$ u9 L6 _+ m2 b" W% [  p我们回到条文的讲解。
1 [6 ?( H4 G6 O( {$ z) J大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
" w/ \- U3 ~* h$ L同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
: Q4 S# k4 ]8 o' K2 a, W! t这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
/ J" ~, L/ W$ W2 ~( [1 I6 O, ^4 A385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
1 d0 `) y* e5 G, ?太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
- A% ]: ]6 e+ F2 ?9 e. u表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
- V: J$ Z/ d2 N1 L% X8 R" F& B; _* u表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
/ `$ d4 H7 @% G如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
1 _( a+ r) G' `9 }- W9 O6 Z" ^* T( j主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
1 A. {/ S& R" H, d大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
! X, d! D8 F7 e( c7 u- Z; E' z“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
% f' p+ l; W3 X' k; K5 E) a泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
) z5 B: Q* I& b8 y5 ~) P4 D为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
9 l, r* A2 _# }9 _1 H; {药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
# b5 G! K/ l3 {- g这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
# V/ E' h  a) V由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
5 }. o; }6 z+ I. O其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
0 b' v1 c0 u* M9 x2 @7 v师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
; }% @7 d& P; V0 D  v这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
6 \9 o4 G! u8 v5 M蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
8 W( f- p- b; M4 G# r% K) b我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
+ K) k2 N% L9 Q大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
& l/ [( m. @, H' k% x! D上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
( D5 |# O, b# t* e1 l4 y) F5 N刘志杰经方解析法
" \1 c' t8 D5 v5 z8 o+ ]5 C0 `三才解析法
' e2 K! C8 Y: {! i阴性药：大黄 黄连 黄芩
! }3 v( q: S# [9 l; F. B2 x" S平性药：无
) Y6 k; K) K! l. `9 p3 d4 y/ O阳性药：无
9 @8 K4 e$ D8 J8 m四象解析法
, p  L7 _4 e8 K6 w+ H' ^" [君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
臣药
$ e# x. L7 u: ?$ E黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
8 o  K, e3 w( _8 K' b7 o《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
3 W! ]& u* d1 c6 r& ~) E5 o因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
+ h- K) Q; W+ |- @泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
  P# K, f* F* }* ?方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
+ e* h1 e6 G3 {! t% J另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
, S2 [! ]* n* u( f# }7 Q) M泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
/ e5 P) U+ K; D: a但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
4 z7 F0 L. S1 e$ ?2 [* `妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
* `$ U; W2 G1 k: }不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
* ]2 X0 I" O* z1 u人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
! }9 {, {6 F1 U6 T& `; E* h! \轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
& e) B( b4 p) ^2 m6 `要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
# R: j3 @. f9 T9 J( X" `这一定要注意。
8 a( G: T3 \( m7 E' _有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
) d/ h8 T3 E' n8 q1 c怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
+ v% ]% O1 |& p这个泻心汤，也是一个举例而已。
+ r0 f! F& f/ X; q6 v  H$ _必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
) A$ ~  `7 c' ^8 M+ a- {5 f) @泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
0 t2 J: _0 _0 C6 l6 i1 G- ?/ x主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
7 U1 b; V5 t' m【附子泻心汤】
1 M" B4 u6 _# z8 O% y! Q3 H0 ^" q大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
8 C" H7 E2 T- L上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
: y1 \( X$ |& Z4 v) u' H附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
+ |( \7 F. t% v) X刘志杰经方解析法
三才解析法
% K% U* E6 M9 A% J0 U阳性药：附子
平性药：无
: ]1 G  t5 V  U9 k; q7 {  B8 O6 F阴性药：大黄 黄连 黄芩
/ a/ o( ^* {) e四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
3 j4 K2 }% K; a" J% h  l使：附子1（热，苦）
* c8 i: ~( |( V9 c使药：
: o( B) p+ k2 k附子，苦辛，热。
: @& A- }) O$ P  w& O' C/ n" M《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
9 c2 Y. a* M; p. g5 O1 @+ P附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
$ g2 H: O2 [. n" \! K( k: p6 b. l一些急危重症是离不开附子的。
- [% _  Q9 k8 H6 ?由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
# l5 y: z( V1 c: S  e* P因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
+ }4 i, v& `- F# k3 W. D; `' C/ u附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
' p! I+ b5 l' U386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
" K! I& C* @  W" P同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
$ m& h* t! I2 M; Q8 Z9 ^附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
- p( Y) O  P9 J6 c/ t五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
% U& c1 d' e" y: W( J大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
+ w' o+ @# A( Z5 D# v; F! `5 P附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
- C7 ^6 }. x1 U4 Q7 s& \而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
0 s" a9 Z! x9 s3 j9 X8 G8 I
$ F5 u; q2 B7 G; W7 L

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
$ v0 ~' b2 @! p

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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