2014.03.25 粤-莞- 郑峰 讲：鼻炎医案

张小医

主讲时间：2014.03.25
主讲老师：粤-莞- 郑峰
主讲内容：鼻炎医案
大家好，今晚由我，和同修们一起学习
! e0 R1 }, i/ J  Y( O' [6 ]7 g20140226，XXX，男，43岁。深圳居住。咳嗽，一周。开始感冒发热，服药后热退，服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等，有鼻炎病史。咳嗽越来越严重，口干渴，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，无痰，咽异物感，咽痒，咽后壁滤泡淡红，气上冲，精神较差，头昏沉，鼻塞，食纳稍差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，舌淡胖，苔白厚腻，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。
, T% H! z! }5 S(大家先讨论下)
: V& o# f) e$ t1 a. `经方派，顾名思义，就是运用汤液药物治疗疾病的学术。以汉代医圣张仲景的《伤寒杂病论》和远古时期的《神农本草经》为圭臬。以阴阳的三阴三阳为理论模型，用六纲框架为基本辨证工具，结合阴阳、卫气营血与五证病机，采用汗吐下温等方法，辨证清晰灵活，方剂配伍严谨固定，强调方证对应，辨证准确，效如桴鼓。
% O' {* _2 f0 Y6 I/ `! R广义的经方派，泛指运用药物来治疗疾病的学术体系。包括医经派的五脏五纲辨证体系。狭义的经方派，单指六纲辨证体系。因此，一个完善自洽的框架理论，才是一门科学的核心所在。《伤寒杂病论》的辨证框架理论，也就是其核心理论：六纲辨证。中医界经得起循证医学的，也只有汉传中医了，而时方（包括中医学院）中医已名存实亡，连做养生都不配，错的理论体系能养生？
; u8 X7 p# p( z! N' h& j& ~0 g9 D( @连做养生都不配，错的理论体系能养生？看现在看养生节目或瞎听的人不少都快养成精神病了。见人都说上火，听到我都上火了。
特别是广东这边，其实广东这边上火的最少了。
* w  Y2 j  \( ~' K7 g5 _对病状的产生机理在这里就不讲了，主要是讲辨证过程中，注重由病入证，由证求方，继而细辨药症，于高级的方证辨证中，无汗，2月，有汗那就更不正常了。
$ ]3 V8 S$ k% b* _参合药症，对方剂进一步严格配伍加减，以取得最佳疗效。汉传中医经方，采集四诊后，首先要对疾病按照表里、虚实、寒热，以及半表里、半虚实、半寒热等进行规律分类。表、实、热属阳；里、虚、寒属阴；阴阳、表里、虚实、寒热这对四对盾是相对的，又是相互密 联系的。
那么我们从四诊可以看出是，表虚寒、里虚寒的一个病案。定出病位、病态、病性后，进一步辩六纲病。
看下这个病的太阴病提纲及相关条文：
8 Y0 U" K6 ^5 _7 c. ^! l  N《伤寒论类编补遗》118、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（宋273）
120、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。(金匮）
133、中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（金匮）
“有鼻炎病史。开始感冒发热，服药后热退，服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等，咳嗽越来越严重，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，无痰，咽异物感，咽痒，咽后壁滤泡淡红，气上冲，口干渴，喜温饮，精神较差，头昏沉，鼻塞，食纳稍差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，舌淡胖，苔白厚腻，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。”
, @3 {9 I, }* ~5 R3 c5 e! Z& q太阴纲病已经定出来了，那么我们还要进一步查看还有没有合并其它纲病呢？
就是少阴病，属于阴，三阴之表。在阴阳的分类上，三阳在外，三阴在里。所以少阴又有所谓的里证（本证）存在。在表的话，它是最外边的表位，和太阳病相对。整体的阴阳，阳在外，阴在内。少阴属阴，相对“阳”来讲，它是在里。
* d5 e8 w7 ?, S' B9 p2 _提纲及相关条文：
《伤寒论类编补遗》146、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281）
147、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。虚故引水自救。（宋282）
2 w# y6 J: a: ~7 V“有鼻炎病史。开始感冒发热，服药后热退，越来越严重，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，鼻塞，食纳稍差，口干渴，喜温饮，精神较差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。”少阴，真阳不足，水饮不能蒸化。
  l1 B. |$ ~  Q- J这个病定为：太阴少阴合病。
太阴，可以没有真阳不足的问题。可以单纯的水饮泛滥或者寒饮积聚。不会有大的危险。少阴搞不好，会真阳离绝。三阴的死证，都是太阴少阴合并出现的。
7 Y0 ]' o6 R$ J7 T2 L% r五证象六纲病一样，可以单独出现，也可以几 证同见。要根据寒热虚实的详细辨别，来进行对证治疗，单独出现的，可以用单方治疗，几证合并的，可以用各自的对治方药去合方治疗。六纲辨证是“狙击步枪”，五证病机，则是“校准仪”。
" g1 E, ?- ~& S五证是指痞  烦  燥  滞  饮。
那么这个医案有哪五证参与？
饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。治宜佐以辛咸。是本寒也属于寒，由于真阳不足虚寒阴阳不和，五谷精微不能正常化为津液，变为水湿停留，治疗上以温化为主。可跟据临床灵活选方在上者不能温化，可用涌吐之方，在下者不能温化，可用泻下之剂。
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。治宜辛苦，佐以酸甘。诸泻心类是也。是本寒热也。这是个阴阳互含的证，寒热错杂，结于心下，在六纲上面，可以对应为少阳厥阴病。治疗的方剂就是小柴胡汤和泻心汤类。
五证辩证：饮、滞、痞。
方证：？？？
( C& V" c4 L# Y; D这个痞，是咽中痞，无明显热的参与，或只有微郁热参与。大家看什么方较合适的？错了也不怕，不错临床上怎么能开出最佳的方呢？
方证：《千金方》旋复花汤合白术茯苓汤加五味子
复花20细辛40桂枝50生姜80半夏60茯苓40乌头5白术50前胡20炙甘草20五味子30当归20陈皮20。四剂。
$ ?+ u) E% @/ m9 J1 M( d64、治胸膈痰结，唾如胶，不下食者方。旋复花汤（千金）  
旋复花 细辛 前胡 茯苓 甘草（各二两） 生姜（八两） 桂心（四两） 半夏（一 升） 乌头（三枚）
上九味 咀，以水九升，煮取三升，去滓，分三服。
前胡性微寒，涤痰破结下气。乌头细辛，少阴家药，开寒结而降逆。

/ B/ L* o* J2 ^: f+ U大茯苓汤
《金匮要略增补》57、胸中痰饮结，脐下弦满，呕逆不得食，亦主风水方。大茯苓汤（千金）  
茯苓 白术（各三两） 半夏 桂心 细辛 生姜（各四两） 橘皮 附子 当归（各二两）
上九味咀，以水一斗，煮取三升，去滓，分三服，服三剂。良。（一方白术五两名白术茯苓汤）
  L: b  a  U! j这个方我认为不是大茯苓汤，三两的茯苓称不上“大”，我一般称“白术茯苓汤”。
一方白术五两名白术茯苓汤。
胸中痰饮结聚，是上焦寒饮，脐下硬满，是下焦寒饮。寒饮上逆的厉害，呕吐恶心，饮食不能得入。胸中痰饮结聚，是要胸闷气短，甚至是咳吐痰涎的。从方子配伍上看，是太阴少阴并病。
有细辛和附子，就知道，寒饮是很盛的。
- K. y: a2 T+ n- U* U/ w1 P, O茯苓、白术、半夏、生姜、橘皮，去太阴水饮，降逆止呕。附子、桂心、细辛、当归，温化太阴的寒饮，当归降逆，温通血脉。橘皮，也有降逆豁痰理气的作用。因此，橘皮和当归呢，是一对气血药。是的，因此这个病，是虚寒为主的病。
) `0 p# J4 H& L2 V5 Q+ m《金匮要略增补》34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状， 因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
桂苓五味甘草汤方
# k- K! `3 c. q6 Q+ O' v- m/ ~+ `茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方
茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）
5 w8 z. H9 |) |上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
( S2 R7 P) b" Z" L; E: ?
5 m! ~. \8 H' {: b/ z! ^" c! F问：大便硬又何解？见到大便不通就要用，大黄、芒硝？
8 E2 j- A4 o" X4 e# \. t8 E( U: X答：这是饮逆太重，不能化生津液。

讲完，谢谢大家！

学生

老师。辛苦了！

行者行思

谢谢老师的讲解！

苏尧尧

老师辛苦了

莞素英子

老师讲的很好呀

易邪

精彩。

sherry

学习了 谢谢老师讲课 感谢楼主整理

JTLZL18

拜读，
* d  z" z4 P2 ^% d+ A, L谢谢。

易邪

老师V5！！！

观潮

谢谢老师，谢谢整理

506291653

辛苦了老师

白云人家有白云

谢谢讲解！

易邪

学习了。

张继东

辨证论治必须落在实处。

郑兆维

很精彩，谢谢老师！鼻炎这病很难治，西医基本上没办法。

abc

谢谢老师的讲解！

wangjizhi

应该称之为咳嗽案