2013.1.28晚微密观照老师病例分析实录

任逍遥

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滇-微密观照(讲师)  20:04:41
今晚与大家分享一简单病案：

滇-微密观照(讲师)  20:05:31
: I# {0 V! f, {, J% D7 f2012-11-16：男，36，头痛略晕欲吐，卧床则适就诊。
* c+ r  Z# }: ]- L3 i( q6 R滇-微密观照(讲师)  20:06:38
病史：患者于十八岁左右每年十月、十一月前后，就会出现此症。一般会病到春节后才会免强正常：依次出现呕吐、咽痛，发烧——发烧输液至少三天以上才能退。但烧退后仍会咽痛，头痛晕；头痛晕一般要过完春节后才自然逐渐好转。滇-微密观照(讲师)  20:07:11
: `9 n; Y# Q5 w' j1 }) c- h曾于多家省级医院求治，但检查后各项指标均在正常范围。结论基本均为：无病！也曾中医治疗：服补中益气，归脾丸（汤），龟鹿肾宝类方无效！
滇-微密观照(讲师)  20:08:11
4 ~/ c' V6 Y! D" g" F2 ?素有牙出血史，晨明显，如服用抗菌素及发汗类药中药后明显增多！手素凉夏天也如此！皮肤常痒抓后常出血（腿部抓出血时多）——常于头晕痛症减后加剧。小便清，时多；大便易稀，时而一日数次，饭后易大便。青年时喜运动及冬泳史。
9 S3 P% D& U/ X$ j' q2 B  \滇-微密观照(讲师)  20:09:20
现诊：面略黄手凉，余不不适——严格按十问歌问各项后病人无他症，与平常身体好时无异（饮食、二便量次等均正常；）
舌质可苔薄白多津，
# `% _/ b0 x; c* U: W  t脉缓细象中取得关尺略弦。

滇-微密观照(讲师)  20:10:15
注：（临床，往往一些患者症不多！，其实，往往患者是病以为常！不妨多追问病史，以前的症也是症啊）

滇-微密观照(讲师)  20:10:39
& y& s. q; g0 u2 o( B症简但病已涉及营血：头痛——少阴表证，晕——营血不养，欲吐——寒邪外束气机上逆，中焦不治，饮邪上逆！
滇-微密观照(讲师)  20:12:11
' A3 C' O$ T: Y5 m辩证：六纲少阴；五证滞饮属滞！

处方：桂枝汤去芍药加白芷藁本；
药：
; s8 C; \" _; G7 M白芷15藁本30桂枝45生姜45大枣12枚炙甘草30

医嘱：加水三大碗，煎出三一小碗，同时熬稀粥！每次喝药一小碗，药后喝稀粥一碗，多盖被，争取全身汗出为度即可，如汗不出或少，或再喝药，甚至把药服完。——桂枝汤法！

六纲条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281-《伤寒类编补遗》146）滇-微密观照(讲师)  20:15:28
* o9 U+ e5 E/ @, T卧床则适——寐象！

少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也也。（宋282-伤寒类编补遗147）

（便清，时多，虽未至白，已显下焦寒症）五六日自利而渴者，属少阴也。（宋282条，并入）自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。（宋277-《伤寒类编补遗》148）

少阴病，无热恶寒，无汗。或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，脉微细，或微浮细紧。但欲寐，名伤寒。若身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，名中风（拟补-《伤寒类编补149》）

相关方剂条文：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（宋301-《伤寒论类编补遗》154）

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也（宋302-伤寒类编补遗155）

少阴病，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，为中风（拟补）——桂支附子汤（拟补-伤寒论类编补遗156）

少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（宋324-伤寒类编补遗157）

滇-微密观照(讲师)  20:26:30
- t0 h1 ~; u9 y7 Z) t3 A, l少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（宋323—《伤寒类编补遗》158）滇-微密观照(讲师)  20:26:46
$ O: Q: V4 I  j) k! u* u纵观少阴以上条文，似无最对对症方剂！

对对症——对症（对证）

滇-微密观照(讲师)  20:28:04
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（宋286-《伤寒类编补遗》162）

滇-微密观照(讲师)  20:28:59
3 v; [: x. E: q6 T+ v$ O# e; _脉缓细象——微象，牙、肌肤素出血——不可汗
8 \& Q. I- L* \2 }, I# Q# T不可汗，不可以麻黄细辛，麻黄附子甘草发汗；不是绝对不能发汗，

滇-微密观照(讲师)  20:30:46
8 H7 H: b" U# r) A* g更不能麻黄汤类汗！
' S, P' U0 G: i+ H1 W' Z5 k  w2 s邪在表，不从汗走，邪无从出！
无汗，桂枝附子似不全对症！
想到桂枝汤——

血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之（《金匮要略》—《伤寒论类编补》127）—此条刘师归类到太阴篇；

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（宋351，伤寒论类编补遗190）

滇-微密观照(讲师)  20:33:10
若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（宋352-伤寒论类编补遗191）滇-微密观照(讲师)  20:34:01
+ Y' @0 A0 P6 `5 P2 v: s刘师北京培训曰：少阴本证之为病，心烦，欲吐不吐，但欲寐，小便色白，自利而渴，手足劂寒，脉微细欲绝，当归四逆汤主之；（治表对治里有作用），若内有久寒加吴茱芋生姜汤主之；当归四逆加吴茱芋生姜三阴通治！

太阳、太阴、少阴、厥阴相关方剂中均含桂枝汤（甚至六纲相关方剂都含桂枝汤）；

9 c6 Y- M5 b/ n6 n1 ^0 x% S

刘师北京培训曰高级换药法：
高级的换药法：根据症候群主症，把方中的主药换成性味相同的其它药，——桂枝汤：去桂加防风，白芍换枳壳；麻桂各半，桂枝换防风，白芍换枳壳，治皮肤病效好（替代）

又：

《千金》桂枝去芍加皂荚汤：治肺痿，吐涎沫。（《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气病》附方四）滇-微密观照(讲师)  20:36:38
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗，心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之（宋28-《伤寒论类纺补遗》311

滇-微密观照(讲师)  20:36:59
9 ^4 R3 @+ h1 o7 \6 M: L& \经典的换药法、经典的加减变化啊——针对主症，单刀直入病机的换药法！

滇-微密观照(讲师)  20:37:29
$ f+ |( q5 C- P5 k% |刘师曰：（“症”，就是组成一个“证”的特定上候群；若干的“症”组成了一个特定的症候群，我们管这个症候群叫做“证”。

药症方面：更是要求细辨某个症状的确切病机，属于六纲中哪一纲的症状，然后选药，要与症状的病机绝对地符合，主治绝对地恰当，才允许加入原方当中，完成一个完善的辨证施方过程

规矩守好了，如何跳出规距，通权达变而成方圆呢？所谓方圆法，就是在于对方剂的广用和加减变化上。）

症与证，是一不是二。医者看到症（这个症，有时不仅是当前的症可以包括以前的症，）也就看到了证！

因头痛为主诉，就把桂枝去芍药加茯苓白术中的茯苓白术换成了白芷藁本，成了桂枝去芍药加白芷藁本！有人会说：加茯苓白术，搞成桂枝去芍药加茯苓白术汤加味更好吧。

临床是一过，具体疗效不得而知！
我只说，主证是头痛晕，主证之主证为头痛！
4 W; L* Y' ], m; a5 i6 o( Z桂枝去芍药加皂角似乎加茯苓白术更合适呢！

6 e; U0 \  D6 N+ q滇-微密观照  20:44:56

觉得饮重，宁愿加大白芷藁本用量！

滇-微密观照 20:45:54

而不轻易多一味药何况两味！

滇-微密观照 20:46:12

刘师药症曰：

白芷：味辛苦，性温。主轻宣、温。

入少阴，太阴、劂阴。

药症：主治女人漏下赤白，血闭阴肿，寒热，风头，侵目泪出，长肌肤，润泽，可作面脂《神家本草经》；滇-微密观照 20:47:31是当归属，因此，具有调血分作用，比当归的通散力强多了。

此药芳香辛烈，微苦性温，外能解表发汗，祛风寒发热，
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内能温里，入血，温能渗湿而化瘀浊，能入三阴病位；
. K" V3 Q- a) e3 G0 a8 P内能温里，直入下焦，上能入头面，外能入肌表，确实是一味好药！

; ^. F' ]3 d. q* n1 j" ]7 Q藁本：味辛苦，性温，主轻宣，温。
' t& P  C/ R5 {6 z: B1 c$ F7 r 入少阴太阴。
  [3 z4 l' E# m" u* C& J+ T药症：主治妇人疝瘕，阴中寒肿痛，腹中急，除风头痛，长肌肤，悦颜色《神家本草经》
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. w$ g( H5 N; m$ S1 W藁本和白芷两味药，常作为对药配合使用。
, J' y$ f( H* }4 ?7 K+ O$ F白芷入血分，藁本入气分。（似有桂枝芍药之意）

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5 P: G! O5 x! C, u) T0 p' X1 C滇-微密观照 20:53:06
对于少阴表证，藁本配合白芷，疗效可以显著增强，是一对黄金搭档。少阴风寒伤及头部，出现头风疼痛，包括偏头痛，三叉神经痛等。
桂枝，辛、甘、温《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。功能轻宣，入表而透达发散。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪
2 R( {' J0 H7 u# x滇-微密观照  20:54:37
生姜，辛热。《神家本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风温痹，肠辟下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。具有很强的止呕与解表的功能。主治太阳和太阴病。（呕家圣药）

大枣，甘咸而微温。《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。帮助补里面的津液，养胃气补虚的。能通九窍，调和药性。

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灸甘草，甘平。《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。主要是主太阴和阳明两纲的，其实也可以针对六纲疾病的，有滋养胃气的作用。因为它使用蜂蜜炮制的，可以养胃中津液的。
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服药效果：
7 [. c) t- C- C+ @  _4 P# X! U( f睡了近两小时（喝了两次药后，全身汗出），起床后一切正常（后来把药全喝完了，而且又煎了喝了一天）。

后来又类似情况两次，与上方，第三次因症轻，只与白芷藁本生姜大枣炙甘草，喝药后照常活动（未卧床及喝粥等）均于当天或第二日痊愈上班。
复习一下桂枝汤煎服法：
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上五味，（父）咀三味，以水七升，微火煮沸取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力
3 d. ~# M% |% r5 c, n温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；
3 [% l  o% T* S' d  d不可令如水流离，病必不除。
若一服病瘥，停后服，不必尽剂；
! F% b! \# r9 e( ]6 H+ N滇-微密观照 21:00:47
若不汗，更服，根据前法；
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5 b' x/ M! ~6 J6 H又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。
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若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂量尽，病证犹在者，更作服；
若汗不出，乃服至二、三剂。
' Q$ J% y  {! n1 D) a# y禁生冷、粘滑，肉面、五辛酒酪，臭恶等物。
: j; F0 d7 m  Y8 v4 M3 D' N& P) V- F
从这段看，张圣人，在辨证的当，患守医嘱的情况下，也有服至二、三剂时哈哈！
* [" e( v) v& t7 f7 p
滇-微密观照  21:06:04
, v% L9 L, }2 Y  e* J$ h煎药服药法之细微！
2 P: S5 a" {/ J6 p. p8 G: a+ E. k一般不到趴下之时，难做到的！
) ^) e4 `( B2 ^( P0 O' {8 q
/ H) r) ?3 F6 w/ D+ B- T3 m0 ]+ L8 @  y1 A滇-微密观照21:07:39
4 n0 p0 L% N- l3 U现在人，甚者服药后都会骑个电动车乱转

0 l( b! G9 C, T: p有的还要与朋友亲热聚会！
0 m+ f) }. N/ {" }: K# u医者甘草大枣生姜补津唯恐不及
4 G6 }5 A7 q! [2 M《神家本草》==《神农本草经》

, o" z& L1 B7 ?7 x( C  o服一付药后。反问医生为何还没好，没效——。
无言！真不晓得啥时能好！