本帖最后由 经方-明希 于 2013-1-14 13:44 编辑 : p0 ?9 ~4 M" l$ j# Y
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今天跟大家讨论一个病例 陈女，学生，18岁，初诊2012.10.23
( ~7 n" k1 c2 W7 p. M* D' H主诉，月经延长10+天。( v" V& n: [* F$ j
患者月经周期尚规则，5-7/30+天，间有小血块，无痛经。常有排卵期出血病史。末次月经2012.10.5持续9天未净遂到医院取止血药至10+天才止。B超：子宫及右附件未见异常，左附件囊肿6.2*4.3cm。+ ?% w: l( h6 I9 W! \
患者因到外地上学，要求服用西药治疗，于大黄蛰虫胶囊一周。
$ [ Q/ E9 P6 a' i( g二诊2012.10.29复查B超左附件囊肿仍在，大小相当同前。查肿瘤标志物CA199 44.05稍高，CA125 7.9 CEA1.67。家属担心病情，11.2行CT检查：左附件区包快，考虑为左卵巢囊肿6.8*4.5cm。
2 d+ n; S5 ^* P; y5 y建议其中药治疗。刻诊：无腹痛，无阴道流血，精神可，无恶寒发热，无头晕呕吐，无畏寒怕冷。无口干多饮。舌质红，苔偏少，脉沉弦细，纳好，睡眠可，大小便正常。 鲁——汤() 20:13:20
- k- u; Y/ ^ _4 l' s排卵期出血,月经间有小血块——血不利；8 {% O% P. [4 F! A# I) X
卵巢囊肿——水饮，从热已化为痰* d$ v% S- e5 Z6 m$ H7 ^7 W g
；
* a2 [, i& ?# d S5 ]水血互患、病血为水；
+ l: z1 s$ B! u& T" y脉沉弦细——沉弦为水饮；脉细为血虚；二者相加又是个水血互患；
" e( h9 B) g. }% T当归芍药散主之。. O. R$ F( }+ p" Y7 V8 R5 W
晋-党亚波() 20:13:35
+ u1 ]4 g2 V P7 H V& H/ m太阴阳明9 p/ E/ Y& J0 j
饮滞
6 Z9 R8 J3 b. K& {, E, S当归芍药散3 e7 p5 x/ h2 U$ R
蒙-赤峰-齐永刚 20:13:40
, w$ j9 S4 e3 @* G( W( u2 B赣-昌南-唐克勤 20:10:38
: S: I6 Y- Y& V3 I9 u+ w五证：滞7 u6 w( f; m: _" J1 Y2 \& \2 }
六纲：厥阴) v& }$ i }1 d1 R
处方：温经汤加桂枝茯苓丸
! {- R+ @! K* b" C% U! l0 P5 ]" T8 f川-中江-冷建波 20:15:36
/ ]0 k, {' S8 d6 K太阴阳明& s3 ?! d3 h* Y" |5 ~9 m
饮! T/ A6 X9 i$ p/ ~) _" q" }
滞
) X: z7 b; X( N当归芍药散合单味川芎汤。 / E, |1 O* N0 u$ L
粤-茂名—谦 20:16:06
0 A+ W+ B, k( f+ x# E当归芍药散加桂枝茯苓丸
$ L0 n$ q% A6 R/ [. l; H
# Z" V8 Z8 r7 x5 B/ f$ i1 S" L 粤-穗-金铃 20:17:13
( K m# W4 R ^" M$ l- _& z! y8 p大家的方都很好 粤-穗-金铃 20:18:30
' }1 V5 Q& Y- _0 T8 x六纲五证：阳明、太阴。饮、滞7 T) }; i r& m7 r- r
处方：下瘀血汤、当归芍药散加桂枝! f3 G; Q% f9 r$ L3 D
大黄10桃仁15土鳖虫15当归30赤药30白芍30川芎30白术40茯苓40泽泻50 桂枝308 l. A6 s5 _5 i% Y7 @! F" v" |! T
7付
# m9 L& _% i) t. {1 v三诊2012.11.9% ]; ]. k9 n7 c `" }4 g% t) R
患者无不适，无阴道流血，无腹痛，服用中药期间，大便1天3-4次，偏溏。小便正常。舌、脉基本同前。
% @* [( }# d( S/ @: f处方：当归芍药散、下瘀血汤去大黄
: }. t$ G! I# x) l9 V% ^! m( u6 U桃仁15土鳖虫15当归30赤药30白芍30川芎30桂枝30白术40茯苓40泽泻50 6付 1 [( Z; M! |8 K
四诊2012.11.16
2 W3 V8 t9 }' I. E患者无不适，11.14来月经，经色鲜红、无血块，经量中等，无痛经。刻诊：无腹痛，精神好。舌质红，苔薄白，脉沉弦滑，纳好，睡眠稍差，大便1天1-2次，小便正常。
: ?; }- ]* Z3 S8 P0 u* L3 I处方：上方加水蛭15$ v! P+ ?/ E# o$ |: j F# @
桃仁15土鳖虫15当归30川芎30赤药30桂枝30白术40茯苓40泽泻50水蛭15 5付 ! p- g& F" I- t
粤-穗-金铃 20:22:449 Z, t+ Z' B9 D% u$ ?$ u/ \
之后随诊( g" }+ C# D5 W$ T/ R
一月，月经12.15-12.20，六天干净。再次复诊B超：子宫及双附件未见异常。
5 S3 ` g: Z0 S/ B) m) _粤-穗-金铃 20:24:47/ c) z4 R& r) s4 V& D3 r
患者以月经延长10+天来诊，其余症状较少，B超：左附件囊肿。舌质红，苔偏少，脉沉弦细。结合舌脉我们看出这舌质红苔偏少脉细有阳明热存在，也伤及了营血，有气血失调、营血亏虚情况。
1 p. O0 _0 `! g& b, [月经延长，左附件囊肿，病位在下焦，脉沉弦，说明里有饮。$ P, H1 K5 i2 B% w- Z* ]
# {4 j( q5 z: a2 A8 \' a 粤-穗-金铃 20:25:48
- V/ W3 _! ]; P- @9 O# G! S排卵期出血，间有小血块，提示有瘀血存在。瘀血，可以导致妇科的月经不调、崩漏下血，严重的，会导致闭经。 6 M8 Z& z8 a; U" w+ }6 f
粤-穗-金铃( 20:26:24
_. @: E2 Q8 o这五证中就有了饮、滞二证 , y( B# a& I: [
粤-穗-金铃( 20:26:42
$ c2 _* r% B3 [) K9 d. s4 r我们再来复习一下饮证、滞证。 + V' D# ?$ G% t' B; ]2 f; y/ k" L4 |
粤-穗-金铃( 20:26:55" R P6 M) L5 t$ d( ^2 F
“饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。证在三阴。是本寒也。” 2 r' W; I- f7 w4 V- W7 P. t9 y: w
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师父书上列出了几项辨饮邪指标% _3 b, Y! ~$ O; x- L. O
1.无论什么病，见到舌苔滑腻垢浊，舌胖大有齿痕，或有紫斑，脉沉、弦。滑。: b) ]9 y2 u' H4 i
2.形体肥胖，而面色晦滞。或以前身体肥胖，如今消瘦，肠鸣如走水。 3.局部肿胀疼痛，积聚肿块，包括良性或恶性肿瘤。 4.屡用温补不效者。患者就有1.3两项
! t) b7 \+ h+ S% f8 b! n% O" m粤-穗-金铃( 20:28:58
# d+ t' y% [7 r/ ]* Q* C滞者，闭结不通。凡气结血瘀痰凝是也。证在三阴。是本寒也 患者滞证主要表现为血瘀 师父书上也总结了几点辨血瘀指征。 ' r9 t3 _" Q0 u& ~; Y# H4 |* i
粤-穗-金铃( 20:30:10* M) L0 ^7 n4 B# O
便血、尿血、局部瘀肿、经期血块、肌肤甲错血络怒张这些明征很容易看出了。
' R2 B" X% n) [8 s j" W# u8 b7 n- x暗征还有 粤-穗-金铃() 20:31:14 w% K1 p. A! a& ?* v( {. t
下面几点 粤-穗-金铃( 20:32:23- J o& T5 l# q& ^/ B2 O# A
1.舌质青暗，或有瘀斑。 2.口干唇破，口唇紫绀；口干口渴，漱口而不欲饮。3.睡梦纷纭，有疼痛者，疼痛如针刺。4.腹不满胀而自云满胀难忍。5.脉弦紧、重者脉迟。6.眼睛的巩膜上有瘀阻的血管和黑点。6 P; d# O( x& }1 s# }/ ~- I$ ?
病人水盛血虚血瘀为主，合有阳明热伤津血。 粤-穗-金铃( 20:33:267 l4 x2 @9 o. T$ L
方证选用了当归芍药散、下瘀血汤。 粤-穗-金铃( 20:33:53
% ?5 C/ n7 z& K- _, ]* k" }/ S2 g当归芍药散，养血温通血脉，清阳明热，祛瘀去水饮。下瘀血汤清阳明热实瘀血。 粤-穗-金铃( 20:35:13
1 o3 z" \5 ^! M* z1师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。6 b* P! s; X0 A \. z$ K4 {
下瘀血汤# p& F8 n+ f; @2 A6 A
大黄（三两）
# K& o3 B& R, O) q桃仁（二十枚）* |$ O) @# G- O% W. U. C' E$ b7 d
蟅虫（二十枚，熬，去足）0 f" c4 i1 A1 M8 ?
上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。 2.妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之，（《脉经》作“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”）。( W% }0 j- J) S+ k
当归芍药散
: C0 e1 f9 u G' }0 x当归三两 v }0 V+ v/ N
芍药一斤+ {6 s) [6 c( l; n
芎藭半斤，一作三两，, t& }# o( V- E! ]/ {
茯苓四两
% ?: |5 E+ c: ^* f3 V% O# q$ P白朮四两
. I- q5 G9 f1 q' A( T- D泽泻半斤 粤-穗-金铃( 20:36:49
; ~3 o/ E1 F. W8 `3 b看看（神农本草经）药症：
0 i4 \6 V* b5 I0 e当归
1 U, {$ I, j' w. o0 `味辛甘温。主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，主饮之。--温养血脉。 粤-穗-金铃( 20:39:08$ x9 S4 t6 v# p0 A
芍药3 F8 k* i" o5 D4 B* l0 ?6 G0 i0 Z! O
味酸苦而凉。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。--除血痹，清阳明热。 粤-穗-金铃) 20:40:11
2 Y6 V1 r( A7 e( W, ]7 b7 l川芎
% O9 I6 ?' Y% W, S味辛甘温。主治中风入脑，头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。--味辛甘温，辛能发散，甘能滋养，温能温通瘀血。 Z$ w1 v3 E! ]3 k' Z8 d
茯苓* S$ Y, y! h7 {: Q$ S! u ^! y% h
味甘淡平。主治胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。--入太阴，利水饮。 7 }( [, g4 S, z# j3 d( v
粤-穗-金铃( 20:41:02$ B* Z9 }7 O4 R) U$ H8 X: c) s; z
泽泻- L6 ~) |/ I2 [
味甘咸寒。主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。--入阳明，利水饮。 粤-穗-金铃( 20:41:50; I3 {( J. {& \9 U+ p3 |
白朮* i- w$ ]4 R7 t6 {6 I
味辛苦温。主治风寒湿痹、死肌、痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。--入太阴，去水饮，化水饮为津液。 大黄：苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。--清热祛瘀。 粤-穗-金铃(20:43:02
+ a. g) w% m2 z7 \* D; i! S桃仁
( C3 k* O0 T! E/ D; f; o( S味苦微温。主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。--祛瘀。 3 N+ A# U2 g, Y
粤-穗-金铃 20:44:17 蟅虫：味咸寒。主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚，下血闭。--祛瘀血
5 J) p% ^) s8 |& E% J1 s* L5 j: h& U; K9 \) z5 s" x
粤-穗-金铃( 20:44:41( S7 @, W+ V' C9 r! E
水蛭 味咸平。主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。--入阳明和厥阴纲，通血闭和脉闭。
( q' [& X% w8 L4 n7 S: n$ @桂枝 辛甘温。治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。--是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。* O( {8 E. ^9 ~7 A/ f; @$ Q
% W2 {, E5 b" Z粤-穗-金铃( 20:46:12
/ [; o$ @# N: R! ^2 q2 x' B& {& f这两个方，主要体现了酸甘化饮，辛咸除滞的配伍。
( }. n" @. N6 S) R' Z
0 Z/ i& F9 o: {3 H: ]粤-穗-金铃) 20:46:369 J+ p) c( e+ M
治疗是以温渗、温宣、清温结合) C+ F3 }1 |3 h8 k& ]0 `+ J2 A; ?1 M
粤-穗-金铃( 20:47:03
) c6 q3 ]# c2 ?0 e" i今天讲到这，谢谢大家，不对之处请指正。 , R$ f2 {& o7 I; G$ g9 i" Y' g& v$ C
* Y3 v: N) K& A* b | 
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发表于 2013-1-14 20:53:47
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发表于 2013-1-14 21:20:03
