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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37% P; J1 y; j) \( {1 Y: r
同学们好！2 n" e& M0 w" P& O% p
同学们辛苦了
3 i" \" E" f' L4 R6 H0 O- u人走差不多了我们就开始讲医案
. P' ]; W0 C; h* e4 g" p5 Q" d0 Z空谈误国 实干兴邦。. ?3 C( c4 O5 ^
我们理论联系实际: Y+ @9 F! m, G3 \( ?2 u
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案5 K) u6 ]8 i4 [; l
王某 男56岁 包头九原区人
+ o: N: x, \* ?初诊日期2012年11月12日
$ T- z2 y x/ {* n# I病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
+ s c+ o) |& J3 O5 s刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
t& \) l6 V( `, S- h- ^# b" ~舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。6 X# T; d8 g- h X0 z+ S4 [4 J
先发了大家辨证思考，练习处方
* i8 E. U) ~2 I7 C- W* L M医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。; Z8 ?: w) f. }: K4 `* @ q* J- b
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
. U/ n! A8 E* G# S本按脘腹疼痛胀满为主属主里证5 [7 N' Q' N$ P- z' b2 C
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证1 X( h3 I. s9 B- U: O x, c1 d) g
渴
6 O, v8 N2 R8 x6 x* E溏+ g' N* V+ E' p4 H$ a. v; g. d, Z
里虚寒六纲是哪纲/ F; v$ e' ~8 v4 T" {2 t# Y% z9 }
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
$ g6 P s9 H4 |' k5 i7 l. }5 ?经方虚实概念，虚者为寒，实者为热4 N F' Z* d4 s5 t9 f3 G
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本& M" E. |. }) k. z0 w
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
; J& G9 j( Y9 j太阴主里虚寒，还主血啊( N( J+ g3 X, w" r0 K4 z+ q
本案病久，已经明显伤及到了营血" w3 r- E( j. r! W5 c" E0 E
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗% D" f( N" s. r. m* Y, E
这个是什么% K$ R- q+ C7 K9 L; _
是不是伤到了少阴了？. n. ]0 F6 _$ A# Y
少阴主营啊+ e7 ^7 E4 ~& q( D3 [, O
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
, S; i4 {6 I$ K5 y; y那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚1 X6 ]; N, e, E5 a+ p# O
会影响到气机的
) f9 H. k; F8 g- p2 e1 G另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
3 h8 _2 N6 X7 ?虚寒阴证的病理产物是啥* w1 v/ k! d0 }5 E7 F
水饮7 U; M6 x9 w/ g: y6 j
没错
' W: g) d+ i- ~+ m) T. u饮滞0 t% G8 V: V4 c$ x
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:271 P" C' j) Q: Z9 Q: F/ N: n$ }
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证1 N: W4 @. J' L! F9 ~3 E# e
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？% \0 H0 m" Q( N8 N/ m4 Y' m& z$ P( e
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
* `6 f ~! V+ z, m0 m渝-平常 21:54:585 Z0 [! b! I! y' w$ ~& Q+ O
太阴饮盛
3 O/ { {! x4 G1 }蒙-包头-高海荣 21:55:09' C# d4 x& s( Q/ I5 J8 N
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？# O+ k- F# [) T0 N& |1 z3 _$ ^
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
' ]" m2 z* x+ s9 w上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰3 C9 d$ T. `1 n
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
7 p0 P }9 L* p3 z& v处方：大半夏汤（千金）
' Z5 g) P0 G( D9 G4 A旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克+ @0 Y* s# l1 F% l3 {' W
5剂，水煎分三服。
, B( O" o( _$ m- o. E' e \& y患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
& }* V; s% W$ `; ?) G, j服药* x S7 P1 D7 L2 F( n, q4 Q
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
0 D, g+ a2 s; Q2 ?" [5 d三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。! `8 s5 p, {# o: ^, ?+ ^5 L
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
2 k1 k* s6 X- j4 `9 z7 j7 ]一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况+ h) l5 A. P# n& e7 L# c% s) D
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
3 S8 R. K& Y- b8 k# P4 O大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治1 ?* {& e8 l) {; o$ [: K
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
0 ?/ I; R, f3 W4 z1 b5 Q( x8 p$ _阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存" n" L' k- D4 j4 v" A* Q! L; a
胃气亏虚了啊9 t* w+ D! x# k% P5 `
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
. Q! @0 l3 m6 _ ~" y- ^3 c否则只是冬天里的一把火
3 w! J( e0 u0 P- I8 q再有就是气机问题" L$ I U/ @6 W7 T& c
虚寒滞证，都会影响到气机
6 A- e, W7 M! @/ ]4 P: D尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
s# |0 V3 G& w如大建中汤
$ B" J/ n6 q% Q( P1 ?/ s% Y大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
K p( c, ~0 n( n$ f. V& V本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
$ S/ @& \+ V1 O5 | M" \& Y) M汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦& N8 U1 r: T6 q9 O! {
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥7 q$ t6 f9 ~/ \
如己椒历黄丸证
8 F0 }9 f* S' `2 Z) s津血化生源泉出题了啊8 U, z r, }8 g" `% L& y
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
" d. P7 ~ h8 p3 d6 d2 J: C坏了么？( _% P1 U( l6 t( b* {6 \' C1 D
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复& P- i9 Y& V$ m1 _ L
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足7 r; [/ ]' ?( @1 [1 S
厚朴枳壳更加强理气
! v7 X" E s0 T% N% ?* f本案还有一个问题，就是营卫的问题/ q* l% v, c1 f
营卫是气血之用5 {0 F+ L: J# O4 h! O, T6 I0 Q' M
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础, }# [2 B# I3 V8 _! g) F
我们学过基础的都能理解这个
$ c; y) F, p. X7 C% w营卫不和谐，交换不利会出现什么情况7 b; e6 W! X% B
卫气营血是互相化生的大循环
& s, @# c$ r+ ?营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
6 a* V1 n. J+ d1 X& D否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
. N& f6 O8 @) r! M( E4 B+ U大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
, Y$ v$ z5 S: e* k我们只简单讲讲这里用到的桂枝
4 H( B4 C. P, _) S桂枝在这里用到了5两，量不小的; b% H* h( z% J% t6 i& }
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢" j4 d" e. O) e
我们来看药症! }4 C6 ^$ ~. ]6 I8 p4 h( [+ x
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）1 _( U# j" c# ^- |; f- \& [
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气' P! {7 x1 ~- `1 H
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功' c7 E7 {& h7 |0 Q" E) m3 o
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。$ b7 ^0 u- D. z
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
: I4 B- D3 x3 H6 C解肌？啥意思？
2 x- v' i. c9 t# q6 ~) p蒙-包头-高海荣 22:55:54
( n' y7 j2 D: C0 p/ j/ J9 b# s这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。8 e+ G# {' h0 Y/ {: y3 w- o
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。+ D6 J2 o$ u: E6 d8 e1 ~
表里皆有啊7 d) k# a3 B3 @; w9 m- K9 D
一切器官脏腑又是什么# i* y. Q: P% ?& d9 J8 Z7 D/ X
我们不要认识局限了
% m7 g/ x* K7 } d那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。8 O% f8 }0 m" o( I0 n! U) W5 m
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题* b0 Q7 y8 \; z& Z# U) t+ n: v* t
这里的营卫 也不要局限于表0 N6 w* T, {- o( G% v" U, T
里不需要卫气津液么$ T# C( ~" ]5 v0 Q' Q j
在表营卫不和有中风汗出5 H: U( K( E8 v8 { j5 c* D
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
3 W( D) u! O. I6 s# D结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
) J! ], _, Z G8 w/ a$ P+ N, [+ x结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
8 a2 ]$ k( y6 r( a. D结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了; r" y1 S [. A6 v
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的2 D, Y' D2 Z$ s3 M
效果极好啊# S$ I$ y+ n6 D+ C" g
里怎么没有营卫不和？
+ ^& M" [1 l3 T4 k; T' I% [! m昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
! v$ M( D. d/ k8 Q+ Z& n3 t- H效果为什么那么好8 Z1 u; y& E; l; d
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
. J. u, e* O3 y# I枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。$ _. W! S/ c |% }
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外/ ~% w- s7 Y, S# y- y9 X
为什么能甘滋？3 L2 s/ ]; E7 G, s% o% R
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
- `7 A5 E4 d4 L& P' M) o身体那个部分组织不是这样？: ?1 m, X) h1 z) k( K
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通/ A- H% N1 j$ E' k
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥% J! {2 i/ q* j r+ j+ N% q' L- B0 m
是去解表发汗了么？$ a1 q, [- e9 B3 b% a- ~' T, P
桂枝不发汗
. ?7 W- y B$ n8 ?没有条件不会发汗; j$ r* ^! T7 _- b0 k+ |9 K
麻黄也一样$ D# p- \( z% V& r
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。, M" _8 a) ~. v8 ~* X6 M0 a
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。. p; O- I. [# s& R1 E4 x
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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