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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:370 J4 x1 i. @" [& ^# B" Q8 Q
同学们好！
" i& l& |4 X. p同学们辛苦了 6 G# f) j3 i' ]: K/ |; g
人走差不多了我们就开始讲医案 & p4 Y4 q! @' N/ v
空谈误国 实干兴邦。
+ U$ h' N! i( F% O我们理论联系实际+ O2 n4 v' g3 p4 Q4 M6 U* j, ?
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
) M/ r# i* G1 N& l王某 男56岁 包头九原区人/ d. n: n5 h% } _
初诊日期2012年11月12日
8 x% c( E* n- E病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。% ]& e2 A6 h4 ^
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。$ z, f# g5 X) ?6 C1 V9 e, T* _
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
) H( L+ B- }0 a5 t. Y先发了大家辨证思考，练习处方
* l/ p7 O( ^3 M4 d6 c9 L8 h医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
) G( t, o8 |7 R5 O9 U$ s) k寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证 L7 j; J2 Y3 N& N
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证* }, r. q6 u/ g: {3 u6 Y; C
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
" G$ k' M7 K4 i, o7 S' H渴
+ n7 V+ a4 @: a' k6 t* t/ ?' n1 S溏
& q( d( T6 G" Z6 }里虚寒六纲是哪纲
, {) M2 n8 j3 E! _/ z) h2 u太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。3 V n: o+ Q: P7 W' F! ~
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热0 z7 G/ m+ e; d4 \- V. K
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本* T( q" i* P* G% u+ D
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
' e+ H* ~# \: R4 S$ H太阴主里虚寒，还主血啊0 b/ T- N( U' b6 C! U( r
本案病久，已经明显伤及到了营血8 a8 g" O. I: p7 u }' I! L, Q
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗0 }0 _6 `3 a' h1 a" G
这个是什么
# _( t$ u7 J% g! M/ E' z是不是伤到了少阴了？
' f, n5 l( S5 h% S& k7 j少阴主营啊
2 d& N, \* e6 `/ Y+ d虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
/ F# R4 s* h5 r5 K那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚! T. J6 d: ?! K) B) ]' Z0 G
会影响到气机的
" s ]4 C' o: O( Y) {另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
! G* h% r, m: q( L, {" m1 f9 E虚寒阴证的病理产物是啥, t; M' _8 ~; i" [1 R- f S! j
水饮
( u( {( M) l! E# x/ F* i没错
% ?$ u1 O- i3 W: `饮滞
7 B0 B0 t. u0 r' L* ?" A( T2 U0 d蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27" Z4 d- Q7 p+ t+ X; q
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
! ~6 L5 ?" w7 Y8 t/ y. N本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
7 t8 U; }/ k! x6 D2 o: C9 s身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
# y& b4 R' {9 P2 m( v+ T* z渝-平常 21:54:58
; L1 z9 ~& I0 \( Q) _9 b5 Q1 L太阴饮盛
' c! ]2 Q% R0 j3 q, J, H8 O7 O蒙-包头-高海荣 21:55:09
# @8 H8 Y( E' M. U0 h/ g' Z% `- |那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
) e, D: |8 p- c% |+ \7 w: |# Y A4 n那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
: X d8 b. @$ Z上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
% N% |2 k& `3 l六纲辨证：太阴少阴阳明合病。( V+ C2 i$ H# _# o! C' W" ~
处方：大半夏汤（千金） m, x- s! I& U
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
$ W5 J1 p3 @0 F$ ]4 Y5剂，水煎分三服。8 D! V- X: \) @* F3 G' U
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。. N) C5 S! Z0 L7 U' a# o
服药
9 y1 ]5 V! \* G& S# }5 @7 g二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。4 H% I$ ` V3 G- U( K, j# j0 c
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。5 a; c, t8 z. B4 J6 r
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。. K' ^+ \) o* j' M$ @
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
7 I3 K" j/ Q' W虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
8 z2 B3 U8 `6 J% d4 x* U大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治6 \& s" b5 Z" V" }/ L) Y, q* O
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
7 W' O. P, h9 j# S7 q, n0 p阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存1 @8 }3 E- v+ d3 t8 @8 z, I
胃气亏虚了啊: {- Q4 D0 ]2 a
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
' b @% J* k3 `否则只是冬天里的一把火
, b% e" z i1 `, K M9 e再有就是气机问题 p3 o$ x. I" s- { ^" ]( {# o A
虚寒滞证，都会影响到气机
: l8 h! r3 |: u, J9 k尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
5 x3 l. Y& n) C/ D" J% Z7 X7 r如大建中汤
. Z9 t6 I# T+ Q7 N* q大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
" u4 L# u1 f/ G+ M# O4 y本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
, p! O8 C& a0 U6 |' Y1 G汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
8 d# F4 G0 [0 V0 g9 W, s" K下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥$ ] ]6 `0 ~) m+ t) A, B
如己椒历黄丸证 M( _7 h n9 v, d& s6 ?
津血化生源泉出题了啊
8 o8 w" X, `+ E8 g& ]所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
+ h7 i5 v8 a% Y坏了么？; L' W# }' @% {" N( N
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复* L( h3 J h5 s7 e# W7 F! M& b j
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
: u* f0 r1 Q1 r* y- x厚朴枳壳更加强理气/ N( l$ B4 x6 F2 s
本案还有一个问题，就是营卫的问题
% Q6 `/ n. ^6 c, p营卫是气血之用( x: i# {: G1 f" k) k+ ~
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础* k) w2 L6 \8 p J" {! `* c
我们学过基础的都能理解这个/ w* M; v8 z( ]. W- f* v
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
1 F4 ], ?% \7 D: U4 ]' c* Z卫气营血是互相化生的大循环
9 g ^; |' b6 `1 p6 P1 [营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
. L6 m1 H5 H7 B- B1 Y- z否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已" A) Q n) C) Q" |5 Y( Y4 i. ?
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
! C9 U; F& k" k Q我们只简单讲讲这里用到的桂枝& i. h7 z3 O% D3 p) k) C7 i S* a* G
桂枝在这里用到了5两，量不小的
9 J i: T+ L1 J0 {8 \; E3 i# [) d那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
! e8 e7 u% ^; t8 ?1 {' u2 ~3 g我们来看药症, ~; e' N8 ^) t
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）7 H1 o8 U/ G" I# U# W) H
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
6 J: ]3 [& h' M* H4 q- O6 L' A粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
4 |) g# b3 |' A: d6 S( ~1 W桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。$ K$ H7 ?( r- o# z5 x. r
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
7 M5 a8 x4 t; ]! W! H解肌？啥意思？
) |! h Y5 a/ D0 J蒙-包头-高海荣 22:55:54
" d# q2 s( |7 u* {这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
5 L3 S* i5 W0 H$ u1 j/ D# |肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。9 a o! m' f! _
表里皆有啊
/ _* l$ I2 J3 Z) t* \0 e一切器官脏腑又是什么
/ c8 |+ `5 h; e我们不要认识局限了% c: Z' B9 @; T7 z
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
, X. K1 L# L2 e( a“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
. F# M1 _3 g( g1 w3 S这里的营卫 也不要局限于表; L& {5 C7 j4 j
里不需要卫气津液么9 a R( Z' t1 V) U9 W9 W- |
在表营卫不和有中风汗出
" Y8 {% P$ b. ^5 ]1 i' s寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
, t" F2 V, i9 U结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
2 }) @7 o A$ @5 ]( ?2 M结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。; ^+ h$ y5 K* M# s) h; h% f4 j
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
9 z$ l0 g ? G* s桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的0 o6 d3 F9 O. _' [4 m; _6 K( D5 I
效果极好啊
/ y3 y8 H& O4 J: G# A里怎么没有营卫不和？7 Z; O/ w& M# y9 n( n( a2 o
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
$ G# z3 n8 N5 K* m" K; w效果为什么那么好
: Y- s9 g. u' @8 ~7 w% q) H4 b“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
) [9 w1 n+ s% o% t# i# q/ a枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
9 l& y, u$ V4 G, l. _桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
1 H2 u9 z6 V0 ^* f1 H. @为什么能甘滋？
" k0 G. V, ?& X7 s- r表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了& E; r: {7 S Z5 d
身体那个部分组织不是这样？7 h. z1 }1 e, j5 F
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
+ x$ w' p3 ^" @2 n* Q+ X/ w @& W: t师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
/ j- C% R/ U) R1 ]& s% h/ E& l6 @是去解表发汗了么？
9 w/ Q E: l% u3 ~. t! S7 P桂枝不发汗
4 {% {# ^) L. v, u Z没有条件不会发汗
3 o- J& T6 B% k" ?/ r6 t; T/ C麻黄也一样
+ S; S9 S7 M* V8 J: T所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。# n3 l7 s$ v% v. s* j( B
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。 b/ h" b5 |8 `. O
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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