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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37& d# l( S/ f$ s; i7 R+ N
同学们好！* t9 n3 p+ h9 G6 Z$ J
同学们辛苦了
, M) p3 M2 o* W d6 a人走差不多了我们就开始讲医案
" A8 {1 N, T' i6 W2 k空谈误国 实干兴邦。' e: \2 B! A. v% Q" J$ s7 M
我们理论联系实际+ b5 N( L, R$ G# b8 s7 P
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
; b& X7 S0 j* L+ s王某 男56岁 包头九原区人
/ w6 n$ g* v( Z6 S9 |3 h% b+ a* P初诊日期2012年11月12日
8 y8 d$ V Q8 v% ^8 c病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。9 V s- S7 o& z. h$ ^
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
6 ~8 i' j! F7 P4 K2 @# @舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
" A4 j. x% R# @( }+ J先发了大家辨证思考，练习处方" b) C( G3 d0 j" z; Y
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。7 r' U! c1 @8 T) T: u( |/ G
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证2 n. K& O. g( M
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证5 B# L# |1 D' i3 A# W! [
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证) E' K H- f% @+ _& m+ K9 {
渴0 G$ x2 f: Z- i5 H- X4 R! B7 w- u
溏; r% x: {: \$ y7 z
里虚寒六纲是哪纲$ V; [; r; X6 \6 h' k
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。" [$ Y; {3 M* |. B6 `* k+ B* V4 d
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热 t1 M5 A: w2 w0 E% ~# R u5 t
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
f# e; {, Y; C从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出5 \. i6 Z9 l' |0 Z
太阴主里虚寒，还主血啊
2 J2 C/ X5 ^/ p: X: e本案病久，已经明显伤及到了营血
# {9 I/ c: y$ Q' o' ]" a/ u1 F5 d腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗; F( V" q! A# O& K8 s6 W! Q5 n& U
这个是什么5 E- c+ T# P2 j5 e* P& f' Z- B5 c
是不是伤到了少阴了？3 p, n7 ~6 q7 V" O, U* q* X
少阴主营啊
0 x6 T6 t% k0 I! S; C9 T. [虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
A4 S4 m) q0 D那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
3 Y4 I( |/ C/ d# ` Q7 a" g' O; o) {1 c会影响到气机的
8 X. u0 `3 {9 S+ F" Q `另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足+ @! L) Q2 h* q: T% ^
虚寒阴证的病理产物是啥: x' u0 G* ?+ O* ^$ R! s; I9 F
水饮- s+ U! i* r0 C- J# B3 X) i- W
没错
+ C/ S @5 f- V饮滞
L+ J$ Z2 Y! {+ E3 K$ D蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
) S' g f* l6 o) Y饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证" @& Y( c( V$ r3 T: S
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？& b- j/ g$ W$ x1 u" Y9 P2 u
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重& L. e1 O& _3 l& u( @
渝-平常 21:54:58( b& M3 ~8 G# w( w
太阴饮盛! Q5 R. t! f y; P
蒙-包头-高海荣 21:55:09
# [' D5 }, v6 h! @8 G$ o' N2 o那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？7 Y) V/ p7 y/ |# c: Y
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
! I$ }( G9 C" Y, s4 i1 o上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰2 G$ l& _' s9 F* H4 B
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
3 W1 r8 D/ s2 T处方：大半夏汤（千金）
1 N9 ^* Y; o" B4 L5 }1 S旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克) c0 `+ U3 \4 `% k/ Y
5剂，水煎分三服。. q' w2 o9 j" H! V. K
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。5 B" U* O: h2 m* X5 I1 h
服药7 _* _, E' |1 ^% }& J; H5 o
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
. {- \9 c3 l, f三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。- z% Y& H: p9 m4 H V0 l; O
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
( i' c& g0 |0 U# `$ l一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况% |5 x) K1 S$ A3 T8 G8 R* r
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因+ I* v6 J0 P/ o1 c/ s
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
1 l# d" F, S* U, A& @4 P% i虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
1 A8 p$ J3 g! e6 M o, u/ L阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存 W' t8 X% @# J6 t1 U
胃气亏虚了啊 C! O; j9 E! |: V
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及6 a g$ z- \: y V7 G
否则只是冬天里的一把火
5 O5 t! w0 m* j! T再有就是气机问题
3 d7 }2 h% a2 S虚寒滞证，都会影响到气机
0 }8 ]( {3 \% ?- w尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集3 |/ Y. D+ F2 w( J9 j
如大建中汤
8 ]! [5 K" m- L/ W7 F% f+ L( }大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
" C+ N, r# n# o% H- ]8 h; A本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
- r4 f$ c# u$ A) a& ^& O汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦4 ^5 k& }' g: J" O
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥+ Y; W B' D* x$ M8 ^' u
如己椒历黄丸证$ \" a, l1 j( E$ f' k
津血化生源泉出题了啊
* l/ D% q* v' z. j! B9 T所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
7 s V* {, F" r, X( w坏了么？& f3 M$ ^& m5 ?; X
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
( [/ N( L) v" l' H: ^/ R& R所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足% I( \* E# z. E/ Y$ j
厚朴枳壳更加强理气
6 |+ n! M1 P5 P9 I本案还有一个问题，就是营卫的问题% M9 B8 F e( {8 U8 o6 |: J7 w
营卫是气血之用5 N& L" H) V. n [/ X/ b
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础# J$ m# ?, P$ H ^9 `
我们学过基础的都能理解这个0 V/ \ N4 A" s# z
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况. N: T) t. J4 @! H1 p1 a0 @* m
卫气营血是互相化生的大循环
' _8 b! n3 ]9 V8 m% s营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济* z6 i. ~4 `3 ~! p0 `7 ~! r! D
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已, t) o% @' k" v/ o2 P
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习' s8 W. n5 [6 i6 i5 m9 e: |
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
) f3 A, o' G; E# e+ ]2 c桂枝在这里用到了5两，量不小的! {" u9 [% H5 i t# C, L
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢5 ^8 d) O- Y" o+ V: J
我们来看药症# g2 p& j, ?3 l7 U& T' {
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）, w7 ]5 L% K& a8 @
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
4 O. ]6 H/ @) w. ~; Z4 {3 t粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
6 I: _2 I6 p, [- q- a* v" f9 ~桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。. y- {$ b( r3 H, |1 V `
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
) h5 k. [3 n' q: x/ E解肌？啥意思？
6 L$ ^9 O2 v! r+ k' x- H: h蒙-包头-高海荣 22:55:54
: Y& q2 {; ^; @这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。/ }1 c( h$ S+ [0 |1 J
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。) x, Z1 n# ^8 A2 X" s: u: c
表里皆有啊
6 _$ u0 i! L6 `' M/ F, R0 D一切器官脏腑又是什么
% D4 E" `6 U) f4 {' ]. } s6 H我们不要认识局限了3 M$ ?3 P: [0 Y0 j' K" ?+ }
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。! S( o/ V9 `) c8 W$ ~/ ]+ B
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
6 D! X9 I% ]* x, t这里的营卫 也不要局限于表
4 O3 z- Y1 v s7 p- }5 b里不需要卫气津液么
+ [- `. p* d# {7 w# x3 G2 U在表营卫不和有中风汗出4 D" P1 ~8 l7 {' R% s2 t4 g
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。. ]( _' X/ o& W, ]3 y' K$ p5 c
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
. I+ Q. j) H0 L7 C! u2 C, G0 ^! x: f结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。% z! H+ H0 E: `7 b
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
/ x; l9 J/ E+ c" @! n) D桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
& Q8 B& }: D. w- ~效果极好啊
Y* n# Q* j$ J* G; v1 t" ?里怎么没有营卫不和？1 ]2 u& m% y5 |( Y1 p
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么+ x4 h( |2 x& K1 _/ w4 J* G
效果为什么那么好 t/ Z0 D+ J4 S* @- T* i. {) P
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
. b8 X A( [& H+ }枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。/ K$ w" R0 {6 _' S8 u8 H
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外- ]: `) A! {4 @7 p
为什么能甘滋？
' R7 w$ C) ]1 T+ ?/ t$ \) p表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了" P& V% O4 j3 h( g* C5 e* V
身体那个部分组织不是这样？
% c i% P- y; T' r麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通1 j0 n+ r6 T8 R" k5 [$ Q
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥8 V, @; E" O; a, l" T* U& y
是去解表发汗了么？- p& P7 T/ s2 h3 B) ^' Z
桂枝不发汗
5 Y2 ~3 ]5 V: D$ ] L. I& ~7 M没有条件不会发汗4 G1 k* o2 U0 Y j' o! z
麻黄也一样/ a$ ?8 _( p. u1 N9 J; e$ a
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。, a A* V' u. X- i9 K. L- ~5 B
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。 s1 T& ^8 I2 I* W0 r, X! q
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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