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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
' M3 M% T) B* Y% N* O2 y同学们好！, l: s! B8 H* B0 P I
同学们辛苦了 8 d! t0 Q$ ^# N/ r" m" g Y' }
人走差不多了我们就开始讲医案 9 d2 M! M8 `6 A, o" l
空谈误国 实干兴邦。
5 N1 h: N7 Z/ a( }2 F- ~1 |# o# \我们理论联系实际
8 [9 M6 L" v v/ e. u反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
2 T) u3 ?; L: ~2 I& S王某 男56岁 包头九原区人/ P' u( \+ W5 d) E7 Z( v: ^
初诊日期2012年11月12日! |# e4 ]4 ^) S; c$ D; V
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
0 P! F) }( y9 d$ q刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。 f- x+ C, F- T* @! O" @& N
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。! z2 J$ h& S. W" T0 s3 l4 H) l9 n
先发了大家辨证思考，练习处方
7 N; C' d- A% \3 K U% f7 i% p医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
" Q5 m$ [# A) F6 M" n寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
4 k+ l/ S1 S9 p9 v+ S( `- w' Y本按脘腹疼痛胀满为主属主里证; e5 @; \. V# f, o# Y
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
Q! ?& \+ b# }! y+ q: d% c0 f渴+ X# p& `+ t5 J* o f9 Z/ o$ z
溏
4 I6 a7 X* m; g c里虚寒六纲是哪纲# B3 D/ H/ T/ `, S1 N. P9 o, l
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。; l' C( r- b; T+ l! H
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热' r$ _, s* l( s* G7 J1 X
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本* ~" q ^) S/ g% P4 Y5 g
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出) s( h3 n0 }: A; t Y( X
太阴主里虚寒，还主血啊3 c! a% X5 ` t/ d
本案病久，已经明显伤及到了营血
4 W% n9 U" G& G/ }+ {6 c腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
; j( S$ L" g S3 S. b这个是什么2 B0 r+ J: e3 `- M _1 [
是不是伤到了少阴了？; }# Z' H% u1 J% d2 y* M
少阴主营啊6 w) n! Z. G6 g& x/ o
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
. i) Z3 F5 i# {- n' B2 r那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚3 `1 z* N0 ] B! I
会影响到气机的! t$ F- n) Z( }& f0 f
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足" {- h8 \; e8 w4 n E; a
虚寒阴证的病理产物是啥
2 ?7 i/ D- R7 f$ v! p# w1 J水饮, F/ U3 k1 e" C, ^# L# p
没错6 o4 n' Q# ` o& g
饮滞
* n& a9 Y' Y- g0 M1 Y蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27% I! ^, ?. v6 p6 B. d; v; _
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证- u& \ [3 w( F
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
i$ ]9 }6 z4 j" q. c: ]+ J身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重* a; ?' O4 Z: `' [0 W3 k2 q
渝-平常 21:54:58% y6 v0 B1 I$ x* d1 B2 W, k
太阴饮盛 y! h4 `: Z) d/ M1 j' ^, X: s9 E
蒙-包头-高海荣 21:55:09. [* }8 l# A) `4 j' I
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
+ I# l7 `, i: N那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
c& d7 `% u4 h' E7 `0 U5 p上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰4 w% l! M2 _4 f ^
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
9 N1 o; e3 V6 Q. ~5 N9 D9 g1 O+ g7 Q处方：大半夏汤（千金）
- M: y% r J' r' ?7 h' a) i2 i旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克4 |# F) z# l/ t/ S* d0 O2 k
5剂，水煎分三服。0 Z3 p; n. W/ o( r5 I( j6 ~, o4 E
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。 _1 _4 B r( X, c, f3 ]7 a- F
服药+ X) `) Y1 P/ n+ W# ^
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。0 w/ m& b; i! W4 Q7 X
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
& H6 Q$ k3 w1 {( Z近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。2 t/ Y: @2 o- u7 f, Z+ t, _$ d
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况$ i/ S4 a5 n {, d8 p# U
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
3 Y2 _, I: t2 ?4 q1 |2 p' r大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
" N" y/ _7 t) P$ w' E( V- H虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题; A) C7 B& e% Q6 [2 Y% e
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存5 d/ `, X* F8 j) T
胃气亏虚了啊% i3 ]1 a! v/ d+ S/ t
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
4 t$ ?- @1 [% W否则只是冬天里的一把火; e2 _" s9 h v( s; p+ o! K
再有就是气机问题8 Y$ |' O+ m$ Q5 t O/ g
虚寒滞证，都会影响到气机9 F6 Z) u% c _, l, m
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集; s4 e1 k; W: t9 i V
如大建中汤; @+ k8 T% O' b% {8 t! h; r4 e' ?
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。3 v2 S( J! {- [& d" w) o7 f( c) ~
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是0 z" @$ E8 _' G; g, ]* P
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦& _: j* i1 D: q) |! H- y- {7 T2 H F
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥& n2 Q* p$ o# `! j* U
如己椒历黄丸证
* H ^# a3 z( w+ D. J* E津血化生源泉出题了啊$ ~1 q" K1 R3 h
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮% ?! [6 G" a0 z& W0 @4 v
坏了么？
4 l+ j3 w7 o8 _- _- P1 @+ N寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
5 G5 P6 S$ H1 q! P所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
4 u& ~8 f& W4 |0 v& j厚朴枳壳更加强理气; z6 y3 o5 f9 S3 h" q2 _
本案还有一个问题，就是营卫的问题1 R( B4 M2 n9 H+ [1 q
营卫是气血之用4 T0 F+ u# \8 m3 k! b
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
% ?* D. X+ u# u6 \1 }% K% r# ^我们学过基础的都能理解这个
; L- x/ D( E4 F$ b; d. B/ j营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
! R% z2 Y r/ q4 Q2 D5 T卫气营血是互相化生的大循环& x% _ U( B2 Y& t2 D" N1 F; s! ^
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济3 B4 K3 S2 _; I7 o- o4 f5 o
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
4 o1 f& b2 R- v2 l大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习0 R. R# ?+ }7 Z$ w8 r6 D& Z
我们只简单讲讲这里用到的桂枝3 @0 J' J5 z/ A) P6 H+ s
桂枝在这里用到了5两，量不小的2 a% ] e7 G: w+ X1 z
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
: x* _8 V3 s3 r3 \9 Z7 F3 y我们来看药症
3 S8 q8 S3 O- w' G桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）5 P+ ^7 o& b7 J; V( S/ C
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气- u7 s0 k; a2 {& S/ F
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
+ ?/ \7 Z' \6 J3 ^' V' A& F桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
( C1 b( z+ X9 ~' }+ Q7 K. I2 C冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
, R! u. t, w9 K8 z$ g5 a" h" v解肌？啥意思？8 N1 X: T& m* B" j. L
蒙-包头-高海荣 22:55:544 i1 b6 |. x* U B1 k; K9 {
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
3 ~9 k" H$ I# a2 [- _肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
! n& c2 r( L9 `9 ?+ @) M, K' d2 I表里皆有啊3 u f) z; L% R7 m2 e% f
一切器官脏腑又是什么2 H L& H2 \% O3 ^
我们不要认识局限了
# L# B2 p4 U0 E) L/ L' ~. P5 Y那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
8 r _4 X4 ?* D* P“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
# m; z8 h K: ~+ w这里的营卫 也不要局限于表
. h1 y u5 J- N) E: p7 L& Q* Q里不需要卫气津液么3 S- s: e. |( G6 F4 R
在表营卫不和有中风汗出
r' T) a% y8 e- {! ~7 I1 Z寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。4 D+ l( A& K9 ?; b% C- I$ P. K2 s- X
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤# P4 d- C# m' }( I) j
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
( U' \* ?& L) h* Y' v结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
6 k# P' d% P! x/ q- r桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的% h" `/ O2 E) G7 Q: p \9 c2 ^% ~
效果极好啊) f- {6 W+ f7 ]4 [- S* P
里怎么没有营卫不和？
, z6 A6 A, p. n8 ~昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
9 F1 `, x! K f# @. N7 o0 w效果为什么那么好( h S- y# j2 z3 c
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
& [8 b* k7 x- q; I枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。8 O9 S4 r1 \5 Q( V) V6 {, [
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
A2 I3 G o- h3 I. o为什么能甘滋？: Y) F" V6 N# u
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
( Z, m1 g2 o& j! d# o6 e! _4 ]身体那个部分组织不是这样？
" F; \0 ^, U1 K3 }" W& u麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
/ d+ |% e2 S: X+ k% C6 s. u师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
( J' k( f3 V k: d' \: k; x是去解表发汗了么？
h0 _4 ^1 b' p6 W桂枝不发汗
- |( `0 i) c; t6 d. a3 d没有条件不会发汗
. N9 a: F- J" t! G, F6 ~ t# f麻黄也一样
3 r( J& t/ K- A a% i- q' d& `所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。% {: p* R' a, C
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
7 T) v0 `3 ^. Z& v6 m/ v# j |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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