|
|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37+ o5 E- @* |/ F. U# Q# g
同学们好！0 G& g/ g! R0 D
同学们辛苦了
" p j$ c# c0 G# h5 y. \人走差不多了我们就开始讲医案 4 F7 o- h1 q3 _7 a
空谈误国 实干兴邦。
7 ^+ S6 Q4 ?: y我们理论联系实际
# r/ @) R8 b9 h9 k I' w反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
4 m; k* f7 S. j) z王某 男56岁 包头九原区人
9 i! D1 o6 e4 X- {; Z初诊日期2012年11月12日
8 t }9 H0 P+ z1 v病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。# E0 G! e& r! a; y5 v- q
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
5 r* E0 b: B# c8 s9 G3 M舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
+ O& J. ?' D! A B- q! Z' J$ Y先发了大家辨证思考，练习处方* M3 A( }& n! G4 m
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
4 r/ @% Y# \* [+ B' z寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
) ~8 v5 i2 A; k z本按脘腹疼痛胀满为主属主里证5 [$ E( a, `# x% p9 W
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
/ ]: p! B/ h( h1 ~( R: I# N渴* b; f' U+ \4 z5 t; m: J
溏6 i2 N* f1 t7 f, P$ I
里虚寒六纲是哪纲( h" \% Z4 {5 z9 M, H4 j) D
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
8 h& s1 r4 n# h3 y( @! g4 P经方虚实概念，虚者为寒，实者为热$ [ }1 m6 Y0 H4 _1 F- }+ k
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本9 j) p! L. n7 Y0 [5 s
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出* ^ C) O! [( v1 f7 X0 Z$ U) [
太阴主里虚寒，还主血啊/ G; K. o6 E( E5 p1 b3 Q
本案病久，已经明显伤及到了营血
( w2 I/ x/ N2 v5 w* a5 w3 ^腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
- H( n S/ _( C4 o' o9 b4 O& x这个是什么
+ x9 m, z+ u+ e$ g( e) K7 R是不是伤到了少阴了？* y ~4 n) U# I3 N' H. W
少阴主营啊
6 l8 X$ [0 |. Y# C1 R虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
3 Q+ ~7 {, j, w H8 r那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚$ h2 x. E3 r$ o2 L; e
会影响到气机的1 x% n: u$ g) P
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
: g, h( E; y, }虚寒阴证的病理产物是啥
v. r1 ~0 u+ R" |, M9 X+ S1 ^0 Z$ L水饮
# A& _& z8 P9 ~( u. S' F没错
* e7 t D# C: K4 Y2 @/ I0 g饮滞/ P6 g! J2 {" G7 K/ l! S
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:273 J! x% A5 m5 A% O& \% X' u) ]
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证5 q5 Q( T* j( m5 `0 a
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
! r+ E) t. M2 y2 M) m: g身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
! \: P4 ` ]' A5 s3 d$ \$ m/ w渝-平常 21:54:58
! G. q* M/ }, z" T太阴饮盛' h$ y8 P; a: A% |7 F, g3 B5 K
蒙-包头-高海荣 21:55:09
0 g. {! J; s5 w, C3 k那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？7 X* [: I7 G1 x, D, X3 a
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了/ e4 q! r1 H. D+ X" I' g
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰- S/ T" m! c$ S" q
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
! x& |- ?( K _% x$ O处方：大半夏汤（千金）* l2 p7 ], X* ^; D' j2 S% K
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
/ b6 C. S& m( i9 q1 A5剂，水煎分三服。9 [2 x5 O' g8 a: | Z, o8 o
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。+ d2 n& ~7 a3 k3 `; Z+ [! W3 V
服药6 y E; I3 @, c8 ?2 d/ k
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
) M% u- U( {4 j7 ]8 k三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。- u1 I1 }' v$ L$ j4 A8 s1 w7 M6 T
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。7 z5 Y' ?( s6 W% z5 M' V& O
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
) U% r( R' L4 v/ @! [虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因2 d) z- b$ \' l$ P* t7 B: p8 T
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
9 x( F8 L4 F( k6 B" {虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题: V$ x7 I9 a9 L- ^
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
6 E1 }" n2 H) P& h8 u2 O胃气亏虚了啊$ R0 u: q, c9 F& r6 T% p
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
3 \- x& K5 B s4 S. m0 L e否则只是冬天里的一把火& S( B4 }3 n7 W: u+ j$ `
再有就是气机问题6 I* B1 V$ ^+ X
虚寒滞证，都会影响到气机
9 L& ]8 Q5 D% I. U5 T* F/ R$ `+ k/ W# v尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集, r) j; n4 o' G$ A z: h, I ~8 D2 o
如大建中汤
6 K: H R7 O7 j% t大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。; D; O) R' b& q
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是. U+ b- P" Q: t. @
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦: D" R4 k! L t' U/ z: t+ d( _
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥, _$ q) ^% G5 t" Q2 X# ~
如己椒历黄丸证& o% l5 ]9 Z$ P4 K- U* P
津血化生源泉出题了啊
0 U: {' n0 w$ i& G所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮! _1 [, z& v' B5 t @0 S
坏了么？
& v0 a2 l8 u% p8 R& T0 w7 w寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复; z6 t; ] |- m' W0 E
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
" j$ p. C" q; ]" M8 E I厚朴枳壳更加强理气
0 T# _) O' v4 q# ^% e# U本案还有一个问题，就是营卫的问题# Z+ Z) ?0 |) h# y
营卫是气血之用
& m; l9 G+ i8 I% B是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础( G6 k( z2 ]. S9 D5 z* V
我们学过基础的都能理解这个9 `+ D9 e' D, U8 I" {2 @
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
8 K/ Y: ~1 U' I3 ~卫气营血是互相化生的大循环1 p; J. X' Y+ h
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济# A7 S' H5 [" j* f1 z. y
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已$ @' l( y. s* I9 W" J( v' b
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习$ Q: P; n/ C! I) c; S8 m8 X1 r& ~
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
% y5 N, H4 l9 j5 @% {; I' P" J2 x* L桂枝在这里用到了5两，量不小的
8 ]6 F) I, X) V/ Z那么桂枝在这里主要的作用是什么呢9 r* j p4 m* l) F
我们来看药症
3 d1 ?4 K1 N/ ]% _7 g桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
! p, n. U: r/ e) z我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
5 W3 N6 {: B) d3 q, ^粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
* ?+ U/ L* R: b1 ?2 G. Y4 [桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
6 F: d8 o9 X$ ]9 e3 D4 l, s1 l% f冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
5 J4 h+ i y/ ]; F解肌？啥意思？
, d2 k, y$ h; i* ~; T. G# @. H蒙-包头-高海荣 22:55:544 i; z/ D$ d: X3 v/ ~. J8 O7 ^
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
U @' [2 k8 {+ {/ x肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
1 V9 ^3 }9 F3 m. s表里皆有啊3 j1 S, [ Q% [ D( k, w
一切器官脏腑又是什么7 [2 l, H4 U+ { O: p% e/ g) l
我们不要认识局限了
, u3 ~7 ] e% S1 z: u; I% z1 O5 l' }那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。, t3 D: f+ b% n, F
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
2 U1 r+ g* @7 ?+ G1 R8 t这里的营卫 也不要局限于表
6 m, Z& @8 {# q( }; y( a; ]里不需要卫气津液么; H. o1 K* p- q7 e0 E
在表营卫不和有中风汗出0 X# p0 |- J; I$ @; n B) K
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
! ]% C( c' A A结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤 u0 ?& o+ t% r5 n* z) ^
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。+ q7 T1 E3 h. i: E1 c, O, f
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
' r% w! F4 C7 p, }5 y) t桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
$ S, w6 [5 ?8 K: k8 l效果极好啊
. u8 M6 R0 L, C! ~- j" c里怎么没有营卫不和？% x. Z" @/ z6 B% T7 e7 v
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么# w& m1 T7 r7 v; X1 X
效果为什么那么好
5 \; A0 Z5 P. A3 F( k0 ~# C“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
: h9 ?* a! [; e枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
9 N; W% i5 M8 m+ T9 |桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外. D6 Y* z1 }% d/ {
为什么能甘滋？
+ w# F' U, M. Y, r+ E3 t* x表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
* q+ q( a: @8 b0 N+ C身体那个部分组织不是这样？( t! Y0 S! E3 k% d9 F" ]" V
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通9 o5 i* [! P4 h
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥. N5 Z8 p6 `' ]% Z" Y
是去解表发汗了么？
0 \7 ]' x7 L1 H4 g/ g- `) S桂枝不发汗
# L( ~0 ~* m- p/ b. Y没有条件不会发汗/ @3 n2 W, l) J# X4 B5 h
麻黄也一样+ y5 I$ {' @, t& C& R& L8 A
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
8 X% [# m6 L# @. m今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
% _ e( p' `/ n( a% ] |
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
学习了，谢谢
