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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
- X* Q. L! C: x8 t同学们好！7 g& U% H Y% x; I# x
同学们辛苦了
3 C! Y' ]" d, M8 ?/ s+ M人走差不多了我们就开始讲医案 # `) F7 W& f( E* q
空谈误国 实干兴邦。
$ T* u$ j" t& C9 W2 T; j我们理论联系实际
1 K; J* S8 s8 ~3 o6 i% I反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
* ~: k) G; J7 E3 X王某 男56岁 包头九原区人 i+ \ U+ z+ ^5 ^# B/ p( l) w
初诊日期2012年11月12日5 M* y* _6 C& C/ J
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
2 n, r5 q) `* t: Z刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
( F1 M, Q% ^. I3 S7 T( w舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
( L% `: h8 E0 ~. T" s" ~ V. G8 G o先发了大家辨证思考，练习处方8 Z7 u3 `2 Q7 f! M
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
1 @7 k* [$ R) L! g) u寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
3 Y% O2 g) F5 [9 u, i" Z4 x" E本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
) a: {5 P" V$ }( ]* E1 |( `4 I疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
8 ^: ]9 x3 R7 x: w8 [* E! F5 f渴
* q5 w8 n/ Q( O P, p溏7 y/ J0 ~' p- ^" N" K
里虚寒六纲是哪纲
0 b+ m# ]/ \: ?1 N d8 d6 K0 V太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
1 d) h" G D% t5 O* o经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
6 k: |/ x. s! H, w时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本# R$ n+ {0 v* Z
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
( |; N0 g) S! M& o w/ k太阴主里虚寒，还主血啊$ q A: O# P* J& O u, u
本案病久，已经明显伤及到了营血5 n1 N% L+ Y, u0 ~( n( d& w" N
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
4 i- L* J' u$ g; ]' S" n! ]这个是什么
7 s1 f. h# r) z, z9 X1 P是不是伤到了少阴了？
& p1 z9 F* g6 S( E0 ?少阴主营啊
4 [ N6 K. S5 k; Z; z" L& w& ?4 W虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重3 v5 ^& f. l5 R g l
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
9 Z$ y+ M- ^% c6 n( q3 c会影响到气机的
a1 N. m. Q) s Q* V5 m4 K; ^' B另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
6 J# B4 ^8 `6 j0 E3 q4 @# g5 M% H: B虚寒阴证的病理产物是啥
+ W" I( i8 v0 J- M% N8 @" e; r水饮
0 y2 F9 m& R8 H( ^+ s4 r没错& \/ {9 {* n$ O" y$ l3 U
饮滞
: s) k9 M; K+ U4 Q* c蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
* g- `; [6 u0 a3 K5 z饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证% { Y4 ^% I+ t! V
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？5 S- b; D2 P; k+ J( h
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
2 K" l! \& h( q+ n渝-平常 21:54:58
\9 p' r) R$ `- Y5 c太阴饮盛0 g" Y6 z" }8 g) Z1 b
蒙-包头-高海荣 21:55:09
% A3 e) D5 }: D4 }0 u8 a; Y那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
1 i/ x" G7 Y) k! P那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
$ J! h/ E7 \7 {上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
; H- v: y# }( C9 ~' F. x& @六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
6 t; y( X/ Q9 c6 l0 l处方：大半夏汤（千金）7 d) u, {& H! P2 I
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克" A9 \% m3 y( y
5剂，水煎分三服。
7 ]4 U2 b0 s/ ~) B" J; v患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。. ~+ M @* D, Y3 f
服药
9 R* k# E) d- B- h' N# i8 K二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。- t# }! W! L# } E1 p% b
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
& l0 [' }2 c/ Q9 Z; o, O& n7 ?3 q近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
' k! C) E% ?% h- `. J% A# E& }0 ?4 j# ?一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
+ S7 C0 ?% F+ a! A I! i# x$ Y' C4 R虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因# y+ x! S& Z& H$ p- Q
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
' p* k% N3 Z* E- @虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
+ n/ i* R% |: `5 p. b" I阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存( j f( ^) F( L6 f$ B2 u9 E
胃气亏虚了啊
6 R8 ~9 i5 |4 n" Q9 @利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及; F; a& Y4 h# B& `! {8 p* u
否则只是冬天里的一把火$ n0 }3 ^1 S9 f5 \
再有就是气机问题
4 r; F2 w1 e- Y5 A$ _# x虚寒滞证，都会影响到气机
- q) q! d X |7 C2 L尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
8 Y4 c1 M! P j' H6 o% z9 U- I& Q如大建中汤
H Y% U' `3 M+ R* H. J大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。: K1 d, c1 c1 r6 Z
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是; n7 ^* n2 Y0 S6 O9 g7 ~2 p
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦0 c7 e$ Y* U6 N& v' w
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
$ r) f1 `# W; g$ t X0 u) ^$ m如己椒历黄丸证! V% g: W7 X) r3 O. v! g" w, X* x
津血化生源泉出题了啊
2 y1 O: b! e3 v/ d所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮7 Q6 ^- T2 K) a( V- S
坏了么？2 w4 ~- v/ n5 e) @
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复4 Q: U$ V4 ]" U
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足 O+ c8 X! ~. O& v9 L5 N0 |
厚朴枳壳更加强理气
0 u5 P6 C1 ]1 P% [: _7 v; k本案还有一个问题，就是营卫的问题7 A, p+ m8 |# g: J
营卫是气血之用' c- E& I0 C$ V9 c1 ]
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础6 h# Y! R; P$ p# y( u
我们学过基础的都能理解这个
- _0 M" H/ B% Q, B; X$ h8 a I( U, m" M营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
# M( H9 ?' t3 ?1 u* u" W- d卫气营血是互相化生的大循环% o, f6 ` G0 o3 s5 B
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济9 [1 @$ L8 m+ [
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
2 Y- O' W. P* Y( D- j* ^大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习, Q# B' r8 m% b- Y
我们只简单讲讲这里用到的桂枝! @- S j3 W( g4 y. r* G% k
桂枝在这里用到了5两，量不小的/ J2 n4 ~7 A7 n; ]8 I
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
9 o/ }3 S9 j4 h: u5 r- ~# J我们来看药症, d; U6 Q: b8 w! k: S
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）% Z5 G) ?9 F j- r( O! }
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
6 g& y" v$ O& f0 z8 {6 g粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功$ C) S3 b4 a0 A6 g( [
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。" z, V- ^6 y9 `- w
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
& N; J/ C' x' {% z* L/ A解肌？啥意思？
8 M+ X5 L0 V% a f7 y蒙-包头-高海荣 22:55:541 ?( F) ?+ i+ K. M( M+ L
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。 O S7 g$ S( R) I' |
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。& }; B6 u7 t( m% M4 X- R8 A t
表里皆有啊- Z+ @6 E0 i! G& S4 H6 E- n8 d6 [
一切器官脏腑又是什么
) g; v' a# G/ }' {/ F; H8 ?我们不要认识局限了2 t& |* P1 r6 `$ F
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
4 n8 i; F7 D0 ^; {4 f“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
$ ]1 {- Z* I# l; Z* f这里的营卫 也不要局限于表: Y1 |1 Z0 w% y" z
里不需要卫气津液么
- Y4 V, _* [7 W, x/ ]- |在表营卫不和有中风汗出
3 Q9 v I: g! U7 t8 ~& }: |% d寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。% \2 Q- Q6 l& J. y
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤: s& @; W$ X# [! j$ q9 @2 s& h0 ]. F
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
r" T1 F4 d+ q' U# k$ Y6 t; w结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了6 y8 ^" p" D. A/ c$ O. A( Y
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的' f! ?- ]( Z! ^- v
效果极好啊
- f& T. @, I5 Q4 V里怎么没有营卫不和？. d9 H( ~+ W% v3 S$ f
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么& I, N+ e! r) M
效果为什么那么好! R- ]* i* _ g) Z0 z _3 f/ H1 O
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样4 Y0 g& i8 L4 W3 ?
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。# G- l" m; [( f0 L
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
) v% R s- ] N) E, M) `* x为什么能甘滋？' G$ O) L+ K4 ^
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
- S/ l) |$ z' l2 ]$ X身体那个部分组织不是这样？# `4 J8 w" q( ]' _* l* R% ?; G% B
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通9 l) ]0 _9 I/ H9 Q- E3 Q6 L
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥8 G* I0 I0 C2 ]9 T7 u0 R
是去解表发汗了么？$ ?; d' i$ R" j+ p7 A3 m
桂枝不发汗
: S/ j6 @' y B/ x% @) y$ H5 v* W没有条件不会发汗
- ?6 K5 q3 b7 t8 u: s+ ^麻黄也一样 X9 O8 Z G O+ K- e/ \1 F
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。' q5 l: b0 p6 N y' D
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
$ k o4 D4 ?9 X' E" m* L; q |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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