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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37* J/ R2 M( X4 z
同学们好！
5 k5 V; o V) K. r, o$ n同学们辛苦了
; F! a* H3 n; `9 d* N- z3 ^/ ^ f人走差不多了我们就开始讲医案 3 @/ c/ v4 y/ s9 D) m3 T2 j2 \
空谈误国 实干兴邦。
- B M- ~$ b V) a+ `& w我们理论联系实际/ l: \/ q: e! k
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
; S, T0 ?" b# o3 C4 {0 Z" L王某 男56岁 包头九原区人
) f6 W3 }; x0 H$ B. V初诊日期2012年11月12日
+ z1 }8 J: F0 K病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。8 V% `4 ]/ g" |& w4 o, O2 F+ f
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
3 ?. J# A) W$ v舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
6 ?* W5 D6 K9 B: Y5 m- z* w3 L1 e7 t* c6 j先发了大家辨证思考，练习处方 w' y5 {( u: |- p
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。2 l1 w3 F8 u* H9 `5 p! f
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
0 M1 g# \) e& r3 ^' ^3 a2 q: s本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
k% L# s' I6 v8 ~疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
3 W" a: b, e9 O! h; V) c+ Y9 u渴
% W7 j1 b# B% H. p, N$ H6 e) l2 A溏! y7 r U2 U# r! M& A: z: D! W2 Z
里虚寒六纲是哪纲9 s# e- H9 c) }1 h) i
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。" j6 @1 O1 p; ^1 c
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热, A8 C4 P+ S5 T2 k/ m# Z
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
" z2 i9 k* L2 {从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出. o6 A) T4 X: Q3 @5 U# e V7 K' Y0 ?
太阴主里虚寒，还主血啊8 q9 Y5 U; U5 d. [7 P
本案病久，已经明显伤及到了营血
+ P% {& [. i5 A& N6 c0 K腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
: C6 Q8 f$ l! G; D1 c0 `6 U1 J这个是什么3 x0 c! T, K7 o; ~" {# F% U5 o
是不是伤到了少阴了？% S" r7 ]1 H8 R7 P7 _ S0 Y
少阴主营啊
4 b1 ~( S& f' G虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
7 \; {; c- X0 z3 ]' j a那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚. e1 Z, k( Y' T9 j
会影响到气机的& Z, t2 l7 i8 c5 t" r) P& Y7 L0 C
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
5 r* k* c7 S0 {' o& z+ C* ^虚寒阴证的病理产物是啥
8 p2 M* R: o. a# J" `2 Y6 c水饮
; N/ u _9 U" ^没错
8 c9 `5 I7 J- R. r0 |, |: |6 Y饮滞* N3 z( I& k3 v2 {
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
# a. a' I% M g1 x9 Q- V2 e饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
" J# c, [; Z) P2 w5 C) p" J0 I8 ^本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？& o7 |0 H7 i6 @) j/ q. r4 ]
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重) }) I! ^2 d( {# i/ ?; t+ ]5 v, x5 b
渝-平常 21:54:580 \( u. ]5 S H5 ? v% h( c4 S0 m
太阴饮盛! |: U5 a. D) p( U! Q
蒙-包头-高海荣 21:55:093 N) D/ |! @1 q# P( C% _- _% \
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？1 {' g* a5 |# d. ^
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了. b( @+ N8 e* ^* Z% P3 G! q
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
( b/ K. U4 q9 ^7 S( ~六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
7 J2 z2 Z' [. d. R) k( e处方：大半夏汤（千金） Z9 I8 T( Y* [- k3 U
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
. _0 J; s; O" ~( A8 x2 K5剂，水煎分三服。
, {) ?5 B4 P" C! ~/ ?患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
7 j/ n/ E5 E. `( o服药- Z0 S" l( s( ~# E: j
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。5 M9 {9 w; m' q% W( C: o
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。. b) }, E# F, o! Y" k7 y
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。7 t2 [) P3 f+ ?! j% A
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况/ X. ^ B V; m$ s6 O0 Z# W
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因9 Q4 _! O, G- |+ d
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治7 o6 m" I. C, ]- b, |$ t2 S
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
! ~( W. ~2 B: c' K9 }阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存2 j& w3 D9 H# x% f9 d
胃气亏虚了啊
, V# x& ], E( W) t利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及! m( [' Q; S7 c( o1 A7 Z' Y3 H
否则只是冬天里的一把火
7 P8 ]3 ?2 g- P% M再有就是气机问题
+ T; d1 }/ |; u虚寒滞证，都会影响到气机: v8 {( J' J* O% i2 \) x$ W
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
: l; }* [+ a+ X/ d! V) s- z% o如大建中汤: h4 u! R8 X9 A! ?2 }* N
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。2 z6 v; r5 T4 e5 t8 x. {
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是; c) s* X3 J6 \9 \, v
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
9 G% y. f# V) ~9 Q# \下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
# k: j4 D1 Z1 h" _0 ^3 l% k如己椒历黄丸证
7 a6 ?. ]- e4 W3 R0 u/ n- R' h津血化生源泉出题了啊
. X# Z4 N n3 s' y) c% Z) R# e+ u+ f& ]所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
: g3 @6 ^2 Q3 u. o+ w坏了么？
3 H8 J8 n4 W) x' J6 [4 O5 E寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
8 C! C+ l) d6 ^& h+ e% c所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足2 g: O6 x, u% w! _4 T! S% w5 g
厚朴枳壳更加强理气( H/ I; Y1 q) o4 G; I- |5 H6 [' @
本案还有一个问题，就是营卫的问题9 j* G( l" L* m1 B0 z. d& t
营卫是气血之用
/ _2 U4 n; Q! C7 W是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
8 m8 R6 s7 a$ U我们学过基础的都能理解这个8 n1 F9 A) C. a& M* x4 }
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况+ b+ _3 _" @7 I7 q' T
卫气营血是互相化生的大循环" K* T5 G) ~9 C( k( b2 o( m
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
F( E) b B, |3 d! o' {2 o否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已& C, s- H* x) N' Q& g
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
2 I" u K% J: u7 S% Q0 Q2 i我们只简单讲讲这里用到的桂枝, x5 D, C. A7 R% }9 Z
桂枝在这里用到了5两，量不小的# p2 T% Y0 e% ]8 P) a5 b
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢8 W5 e* D4 v) `* S
我们来看药症8 n' Q- m a: i
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
3 q- u- G. c. Q7 U+ {我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
& {) P" U+ H: I粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
) M. n4 [( M- ?3 u5 f; A桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。. v" ^; b2 n" E$ c+ D# h) U; i
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
# t3 D6 `% M. }- k9 o$ P. X解肌？啥意思？
. ~9 v3 t, d9 C- u1 x蒙-包头-高海荣 22:55:54
5 l. y1 M( B6 q) g这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。* e9 s9 Z+ B; [7 [
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。2 B' a6 Y0 F' D. ~, H1 I; F
表里皆有啊
& l5 ~1 M1 k1 C1 d+ X2 M- M一切器官脏腑又是什么7 v) `: \) P+ G0 v
我们不要认识局限了9 x5 j. O' O& c+ N4 d& E1 F4 r2 y
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。6 f; \) t- p m+ H; I. o7 z8 Y
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
( y+ x5 T _: t+ b这里的营卫 也不要局限于表6 \) _" o% J1 d7 N
里不需要卫气津液么
5 _4 y* I' F, R0 V/ y. ^2 n& A* r; q在表营卫不和有中风汗出2 ~3 ?( h# ]# L: ?( K
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
+ v/ |* I+ ~0 H6 d$ M结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤. _( _) O9 h' t
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。 U$ h% P5 j( |
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
) U( X/ X) A0 y8 A% K桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的$ F @0 t! z! A v# z* ~
效果极好啊
- I1 s, D6 o6 L8 H6 ~3 n里怎么没有营卫不和？4 z X% Q" Z5 h4 l7 _! v* I
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
+ h- a4 X' n9 P! d8 N, ~效果为什么那么好# @1 Q3 `4 Q0 ^" f1 R
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
0 X }" }. t1 a: I$ n' k k枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
' I+ |; a5 l& \% l, y6 T4 e. U( R桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
7 ?3 `8 w! F% l/ G, Q为什么能甘滋？
! i, D0 \. o; J0 Q表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了3 v$ W' c4 ]/ I
身体那个部分组织不是这样？
) Y4 P# `; ~7 O' H麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通( `6 h0 Q' l/ I- L3 Y
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥# o/ B$ S# f( J
是去解表发汗了么？
; E( l9 u, q# P" P桂枝不发汗
: s9 }2 O2 W9 z8 W; _$ [) Z没有条件不会发汗
$ p7 E0 e: y& f$ v2 {麻黄也一样
x' y$ x9 |+ O' }8 v5 X" m5 P7 \) b所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
5 \& _9 p% B R0 @3 ]' l4 ?今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
_2 C+ I$ i/ |" r |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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