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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:374 l- h& c& y; \- {! E% j0 E5 l9 y
同学们好！
9 T0 y2 a! q3 G' N( I同学们辛苦了
7 A) U7 t, j% I( F& M$ [5 T' Z人走差不多了我们就开始讲医案
! V T$ |5 O7 ^; e; C* s空谈误国 实干兴邦。
$ E7 U' H( c5 S3 S& U3 j# v我们理论联系实际
! i9 j: a% t0 l5 u$ r. P( A; k9 j反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案' E: I/ u( \! r+ G
王某 男56岁 包头九原区人- b! b$ C; |7 n4 _4 [% i1 N" E
初诊日期2012年11月12日
: b1 x- o; F$ P. T: s `病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。6 |3 e0 M( T* D
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。* |+ y& o! w; q6 S, D# T
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。/ J6 ]. f. o+ x6 b+ L; O
先发了大家辨证思考，练习处方$ |/ U, a% b7 t1 D1 L! _7 G! u
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
0 V2 G6 u$ K, a3 F" t, f. v寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
3 t& W5 P" l5 y3 V/ b本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
! x Q+ s' i' k2 q: q t疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证 I* f" v% Y( i8 H0 X
渴
. u" U( M5 I J3 s v溏
2 N9 G/ y3 q! z9 b" f里虚寒六纲是哪纲9 s p- Q+ J& ~
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。+ ]9 e6 A- L# u. x! b
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
! P: s5 W' V! l; r( E$ C$ u; U+ B时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本" [; h m/ |! e+ Z" c' T2 j
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出 {2 ?, P6 z$ f' F
太阴主里虚寒，还主血啊* i. H6 }( p% I+ T
本案病久，已经明显伤及到了营血7 @( m5 U' T6 Z M, Z: j
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
/ @$ X( r7 e- k+ h' P5 G这个是什么! \. A6 Q1 K' V m4 D
是不是伤到了少阴了？1 d+ D6 j" T; m4 b( w2 d
少阴主营啊; X' j, z! ]1 K. ^& S5 ~( L
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重# J3 }# n, q1 `- u" B$ Q4 b4 L
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚5 d5 T1 D' M. E8 {! p6 @/ Z& J" H
会影响到气机的4 [) P+ n% S8 ~! U2 s* w$ @
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足+ x7 j1 g0 E( V
虚寒阴证的病理产物是啥
" t: g3 N* l1 w* ?6 c水饮
! Q0 p1 a9 v2 b( u$ a \没错
% F) a$ m! w" T饮滞
" q' Z6 V- g9 b% r; ?3 _- J( h蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27+ u: _! Q- W* ?9 F
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
/ s0 x9 L3 J/ R6 | }1 h本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？! R; r, D6 Z9 X" B+ C
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重2 h& Y0 U3 f# n" U- O
渝-平常 21:54:58
, }+ u# U" ?* |$ S: K( e2 k) O太阴饮盛2 i8 D" }1 a) J. [
蒙-包头-高海荣 21:55:096 c/ ]- m+ ]; L8 R
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？; K) M& v8 U/ U: y u" u
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
! I7 E4 ~, K$ e" _$ |上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰( K% _) K) D4 b5 v& L$ Q. R
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
; C+ l1 [# k0 a" Y( a+ z处方：大半夏汤（千金）
$ C; }" T0 l# e! o, S/ o旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克' R1 d* [/ } l. Q- k
5剂，水煎分三服。0 v% F' D3 y8 U% v% E$ r" L
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。" j) U8 O! Q, K4 c {) D% A
服药
8 U- N9 K7 {( U* [: l( b1 W. `$ P二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
" t1 r( u" O- v三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。" l( _7 U# N) Z! @
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。6 t c4 E" i" n% Z0 {
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
) A; L1 I5 ~8 Y) x虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因: n! l2 |; y. p( `, [1 Y
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
' r$ ^, s( ~; |$ F3 ^+ Y虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题* k! c& h* w8 X% Y" R
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
4 z) ~+ D; g8 w2 ?5 d# p* ?胃气亏虚了啊' [9 w( V& a6 C! `; c
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
. H1 o# e4 c2 l! B否则只是冬天里的一把火* L0 t. s2 \ G J4 z5 u0 R
再有就是气机问题! v8 i2 F1 S; r. y+ y8 K( }
虚寒滞证，都会影响到气机+ \ j) g) S! o& v5 }$ z
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
( u1 q# W7 U3 m, ~4 a% Y( l如大建中汤
- s: N. b" \- M1 q大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
! q1 v; ~4 Z& h0 f本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
. T# m+ [6 W+ m3 [( j汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
5 @" N! A' u* B. P下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥& @7 o# F1 a) o6 H* m" q: E
如己椒历黄丸证
9 T5 w7 ~) M Q/ a津血化生源泉出题了啊
. V; Q' N2 Z. t2 c: x所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮) j7 x6 B" t, z" F4 a
坏了么？
6 }; y7 Z6 J% {, z% w寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复$ C% E+ R( F0 x- l! P. i- y9 q, H) K c
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足, i5 |" k4 E/ S0 e
厚朴枳壳更加强理气
* D* V: z X6 g0 e; o; K本案还有一个问题，就是营卫的问题
1 K) I0 e, g% T营卫是气血之用1 h+ T+ u) p, }% i. Y5 r+ D
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
9 D; a6 e% [* h1 n$ k+ e- B我们学过基础的都能理解这个
- W H8 R$ d( q7 ~营卫不和谐，交换不利会出现什么情况 f3 S1 T. T7 o. M
卫气营血是互相化生的大循环
N, s" z5 ?& V: a, m, n! I! T营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济' c+ ]" t n1 x# B$ W8 i
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已; f& _" j( r+ c3 o; E9 f
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习, G2 q$ A* z% F
我们只简单讲讲这里用到的桂枝. h, x$ s0 w8 L! L9 }, c
桂枝在这里用到了5两，量不小的4 b: s& g) W7 V- A# j/ K* @6 {
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
# J. r7 ^$ j9 m: H我们来看药症
, h5 f! Z$ `# z8 Y6 t6 {桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
3 J$ Y2 b P1 X8 i3 Q7 B" [! u我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
" Z2 ^% V; H) O3 t1 o粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
/ c c2 c2 u1 e$ C0 n u. M桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
" ~8 }4 J7 i- B: E$ T! e' J冀-石-鱼戏莲叶 22:55:216 G( H/ a1 O% u
解肌？啥意思？
* l# N K+ a3 J蒙-包头-高海荣 22:55:54
_% l6 ^, N( @这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。' H T* l1 Z- ^; f1 ~7 m
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
, x; Q5 a: v! P表里皆有啊1 H; E; P4 \. Q* _' S
一切器官脏腑又是什么
1 l5 r8 H3 ~: z3 m% ]+ e我们不要认识局限了( t* x/ @" `$ }8 _2 p3 w, ~9 V
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
& Z; T4 K; j, `“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
8 i0 E1 N' M1 r- R; |4 n9 U- y) A这里的营卫 也不要局限于表
# y' w0 h/ a0 P' D7 {里不需要卫气津液么/ }! w$ M& N* U" j, M9 ?
在表营卫不和有中风汗出( ?4 t* P9 H/ z
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。0 n6 C0 T9 R: N* F+ r4 e
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
2 A0 u1 ~# _/ [2 j9 Z3 i. O结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。) B3 b G, o/ j# n% I" L) Q4 @! k" k
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
, [ ^4 T v+ s% S( V- a1 M桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
! G9 ?; { f- F$ A2 p0 B; H7 `效果极好啊
% |4 r; T9 @( N里怎么没有营卫不和？
* Y% V7 E5 q' A% V! y0 W7 a6 J昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
7 Z3 p' x! T0 }) E& B; @4 e效果为什么那么好
8 G# V. A5 _$ j! X$ r: u“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
+ o, p& N, L. ` z- s q3 [( B8 K枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。! {0 D6 S) c8 f# c7 P
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外2 B% X6 ?6 T* M
为什么能甘滋？
# G7 p0 T/ |* P5 C- f+ O2 |5 ~, r5 q6 w表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
1 g% L8 [8 C1 A2 O身体那个部分组织不是这样？
B$ P9 T9 _: `3 k麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通. L* g, Z& w; O4 y2 l
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥8 E7 x, Q: O$ d6 K p3 ~9 B& K
是去解表发汗了么？
' s2 Z5 {$ r% e( |7 w桂枝不发汗" C2 S4 {- E& e# T
没有条件不会发汗0 j$ u4 U$ D( @- P
麻黄也一样
9 \. [. K) c6 m9 @, L" b! ]所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。1 Y8 } x3 X0 ?! K* F* M
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。, M3 S; Q# A' v- S/ h
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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