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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
5 c: X. T+ b% Q) }同学们好！
% K+ ]& z' N! W+ L8 u同学们辛苦了
) [7 B! y# R! U% A* u6 Y人走差不多了我们就开始讲医案 ! {& d- P9 z, ~3 b9 ~ V
空谈误国 实干兴邦。
0 w7 O ^7 b1 {' u. Y5 }我们理论联系实际2 u9 f8 v q8 u3 s
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
3 J. `4 l' B! N! N) K* _王某 男56岁 包头九原区人( V! g5 Y3 \( {+ S: I, g3 c7 ]
初诊日期2012年11月12日
9 j1 q' B9 k& K病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。( _8 W) g' i5 Q
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。6 t9 Z, R" C" Z8 X
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。" q. A# G* X. _: h
先发了大家辨证思考，练习处方
! T, B0 l8 E8 D6 G: U/ ?医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
. v- g: q+ l& F, X: m寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
. B+ x5 {, D! Y$ B( x本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
" N* {8 l4 W5 O8 V6 a: R9 Q- C* |疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证' A, P; [1 g8 m& P6 L
渴
9 Y# ]; X: |% w# i: p3 E溏$ @: z# p# m9 j3 j$ l2 K
里虚寒六纲是哪纲
3 G1 m, V% B7 {6 n. b+ e4 J6 Y/ X太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。. j0 f, c3 ]6 C6 x
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
! y8 p3 \, c$ k& k& t# a时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
: [0 m; ^6 ~* |6 v, P9 p) S从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
# Z# Y2 V1 n) ]1 s/ [太阴主里虚寒，还主血啊
) i5 \9 N. w2 u4 S2 R4 M3 G本案病久，已经明显伤及到了营血
r) U6 m# C9 C8 \! W+ D2 h4 k腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗! m l, Z* Y9 m! e
这个是什么
& Z7 j' _! P& G: Q3 J; Y是不是伤到了少阴了？: C8 Y/ U/ j: `* G8 |
少阴主营啊1 C7 G+ M$ D7 j# b: E
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重9 V+ X; y, U- [) y
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚$ x; S7 ?# Q3 s
会影响到气机的) s' c7 c( Q) N! M( T: R
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
/ p* q2 P% a0 {虚寒阴证的病理产物是啥, X, y0 [4 P8 m1 H" D9 U* q; |
水饮
6 ?0 f$ T3 Z7 K# N' h9 \/ i没错. o2 D5 ^% I: I# h
饮滞
5 R6 o1 L3 V8 J, y蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
% ?, O* |4 i1 X E) P% \% z& s/ D饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证) ^/ F6 F8 C* r1 m$ Z
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
! a7 o, v( A8 T+ _身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重; o" L1 _$ L% l/ R2 M
渝-平常 21:54:58* S( Q0 @0 t! q3 d6 ]
太阴饮盛
: a- j! U, N7 M7 M5 Q; }) X蒙-包头-高海荣 21:55:09
# F9 d' j( e( m' ?7 O那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？; t& w4 @# n7 L T$ t Y1 R
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了+ A8 D0 A* I( o$ R/ B
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
" ]0 r# p, A( W, s* o六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
- B" T. ~& X5 s处方：大半夏汤（千金）
4 V, X, M' z7 s l旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克* y3 Y9 c6 T$ e( Q; t
5剂，水煎分三服。0 p' W8 c- z! f& ^+ _7 F
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
8 u. h0 f" f& k( f8 q- s& }8 n服药
( D- T4 u# h4 q x二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
4 _. Q7 A! n' G4 E C+ ?三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
* C* K& H+ U6 I) q8 Y* s近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
6 O) V$ R: M( F4 I一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
5 Y4 g! B- c( i+ F; C8 c2 q虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因0 b9 v$ N# Y' _% W b. |
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
- m) s% y! r( y, P5 f+ ^2 C' X虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题- m& Q# N# |- l. T: C
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存+ M) X6 s* R. K
胃气亏虚了啊
A+ A& S: u! m4 M5 p$ y( f利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及6 u+ H% x* ]( j h
否则只是冬天里的一把火4 I. v% t* I7 d; u
再有就是气机问题6 x6 X7 j$ q' ]" P5 k
虚寒滞证，都会影响到气机
{5 r, M8 ^. Q' m! g尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集9 S5 Z: A, k7 h
如大建中汤
9 r/ O3 u" P! {% \大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。$ ~. l; C" K+ j E# {+ {3 u) @
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
& u* B% D* a9 O# G& A. e6 U* s汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
) n% N* F, y/ @* V& w3 O) W下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
& F4 ]- F6 k, L3 K& `如己椒历黄丸证
! \1 v! ?7 ]8 A9 S* e! W津血化生源泉出题了啊
5 e% ^9 z' \2 T: J: w所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
0 a3 Y2 i4 M( K# P4 m坏了么？; C% V' x" A5 B5 n6 V
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
& S, n9 }7 _/ L9 C" L7 g所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足* k6 o, \8 }: _% e) X
厚朴枳壳更加强理气6 R2 H3 J- q+ c! M* u# m8 k
本案还有一个问题，就是营卫的问题
* b0 F8 l* Q X% S: I1 ~' |* d5 P营卫是气血之用
3 m9 {3 i+ ~9 E8 i h是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
7 H$ ^2 f. W! b; Q3 V我们学过基础的都能理解这个
3 v$ m8 x# I7 C5 E营卫不和谐，交换不利会出现什么情况 ^/ K3 G& c) Y5 n# V; l, B
卫气营血是互相化生的大循环; L! C. }" h k9 i
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济! o2 Q% K! B. l' K/ X
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
$ ~5 ]. p% M9 h$ W大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
* G% S3 m) ]( J9 |: `我们只简单讲讲这里用到的桂枝* I9 ]+ f3 ^; C) t+ D" [( t
桂枝在这里用到了5两，量不小的
: ]5 z1 Y$ W5 R+ V那么桂枝在这里主要的作用是什么呢0 t z& D( \" w8 }! t6 y3 y
我们来看药症( X, d* g6 X9 R: v9 C4 N8 P
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
$ k1 ~9 q2 l+ B& m* J我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气/ P( f9 h5 f4 S8 C! ~$ y( P- j' H2 W
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功3 { E5 o$ ^1 D/ s
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。$ x& L% r$ T2 V; E3 Q2 k# `
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21 v& K& J b! @( ~% P, p
解肌？啥意思？" F5 [4 D( t8 A/ j4 J6 N
蒙-包头-高海荣 22:55:54
/ F6 r+ K. Y8 c- S) L这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。2 |3 m3 O, R; I) B* f. m3 D
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
+ u3 m4 R1 ?" U. I/ w; [' D9 o表里皆有啊
; z5 }# @- g3 m% V9 T2 f9 g一切器官脏腑又是什么
9 I; T! i7 ]- y7 _我们不要认识局限了
" p2 F/ c1 j% l那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
; W9 S1 {2 n( w7 N3 K7 z" W# D U“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
! A$ w. {8 X1 N/ X0 Z这里的营卫 也不要局限于表
* Y- c, K& C' D1 q k里不需要卫气津液么9 D8 A" A2 U3 h. W4 n# @
在表营卫不和有中风汗出
3 Y* I, H2 |* O: J寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。8 T& S& I* z S! T$ G
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
1 p4 W+ y0 Q9 \1 U' `结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。9 h6 q% {: X+ C# n5 q0 R( m
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
1 h4 T) X1 B [ e! v7 F8 |桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
" c2 Z! i9 V5 e效果极好啊
# n7 I0 e" g# E. X里怎么没有营卫不和？/ x- ~3 u, ]: z0 [2 k4 q0 {3 b5 u
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么) L: Z% |) I6 L" ^, K& j5 H+ Y5 L
效果为什么那么好, s! \5 \( l8 i
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
0 a3 {6 C4 {- k% u" d枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
$ d7 x1 _3 s7 o" w& {桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外9 r. ]) w) s: S2 u
为什么能甘滋？1 N0 f) |( g% X) @. A1 c2 D" j
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了8 {0 M5 T4 n, |
身体那个部分组织不是这样？
5 j. J g+ o$ ?$ M' ^麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通! E. ~7 L% a |% g5 {3 |! ?
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
; S7 B8 y$ x2 C3 }. {, N- @2 r1 \$ O是去解表发汗了么？7 ^. {! }, V1 c/ x# V& u3 B K+ V3 \
桂枝不发汗' V# T8 j: ?2 m# w, f8 v
没有条件不会发汗
9 @ Y$ e9 K7 | Z* U; s麻黄也一样8 c1 }! U ^0 z. D
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
7 i7 p- i9 j) b L今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
0 \, c: d/ s' z! L! N3 S* B |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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