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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
2 `+ N- j9 f, }4 E7 {同学们好！
a, D3 n* I1 z) |' F. L同学们辛苦了
3 x% ], p" _) A. D人走差不多了我们就开始讲医案 N% l6 X/ H. K
空谈误国 实干兴邦。6 o: U# n+ m. {; X
我们理论联系实际
- N8 f7 a' L2 ] R v& D" o- c0 h9 b反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案* G$ r% o7 l( Q7 w# b! R
王某 男56岁 包头九原区人) o4 C* O6 `/ Z
初诊日期2012年11月12日& D! I" X& ~' q" C- \
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。5 c5 K, j! M9 S$ r6 O m' Q
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。$ J6 e5 T' r6 t) P7 h0 J: Z" a
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。/ V/ I: u9 `5 J) U: S
先发了大家辨证思考，练习处方
3 B0 K! |9 f L) ~: H6 V医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
3 O- q+ \ N+ f1 [寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证0 b0 k/ J+ k& C3 }
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
v& A8 f8 s6 p/ Q; k; ]% @' a# P疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
; B( @( m) f" N, K渴
T- b/ p% m5 ]% R* [溏
- i! A. y4 n- C- n/ g- n里虚寒六纲是哪纲
3 g* ~. K" V% n太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
' c" T/ ~- G# f9 T% d3 K经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
* t9 H5 Y1 o0 m- ^时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本; j7 C1 j/ H. U
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
6 \: V" e- {$ v太阴主里虚寒，还主血啊9 T; ~- L" j; x$ Z# Z
本案病久，已经明显伤及到了营血) @3 s8 @7 b) a( F. T
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
7 Z0 F% n5 z* A8 H$ E% A! d6 X* q这个是什么! K* K" c6 F$ p# X8 n
是不是伤到了少阴了？" s8 a1 x$ S0 i/ G+ l
少阴主营啊
" @; U: k1 }1 o6 E4 A虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重6 E: Y# ^) V# Z% ~, R
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
6 W/ G! T# ^+ T6 l9 S& v. ]' q2 M# T会影响到气机的# d* t, }2 x6 Z6 ? E4 Q" z( l% x
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
; V3 G* ~9 J/ `. w7 s虚寒阴证的病理产物是啥
* x9 N5 d! w/ o. N水饮7 x# h3 Y" T% m: j& u5 i
没错' ?2 Z+ z8 r. _0 ^
饮滞
! Q; ~# p+ P4 I$ M蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:275 m: p1 ^5 R J1 m! G8 B6 I
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证7 a* d& A' G* }9 {% b6 P
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
r; A' ?6 P; L g身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
+ v! C9 p9 T3 N Y, E7 R$ n. h$ H渝-平常 21:54:58$ \' m9 R+ e" f ?/ _4 d9 l
太阴饮盛
7 n$ f7 Y- r) ?. l/ k蒙-包头-高海荣 21:55:09
2 i: t* r: z) N9 i那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
0 u( ^* a. L( ~% }: h3 b那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
# m9 e, A* d7 W上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰4 [& M' K% w+ B$ a2 D
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。* B& B+ |" Q0 d* {
处方：大半夏汤（千金）+ \# y d, N6 t' ~, S; e9 D, I
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
' W2 ~2 _; {/ I; y3 }% Z( I5剂，水煎分三服。/ g: p8 b+ }6 w, ?
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。- Z: Y! F3 r1 g- G
服药5 n. A! |9 ] q# M9 T
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
c4 V/ o0 |3 R三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。+ K, u x- g0 g3 |3 |' U3 k0 J
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。5 |; Q+ Y8 i2 I; i! ~, t) V: c
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
6 O+ }3 v1 W$ Q; C' q9 e, |虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
3 u# Y/ E2 u* z9 x& S/ q大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
* Z5 A9 I4 W' f4 n, X虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
7 S4 |" X2 v) s' {5 A$ @阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存) {2 t7 U, U7 B6 c
胃气亏虚了啊
3 {- ^0 @4 k% O利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及. H; C v& o' p4 h
否则只是冬天里的一把火
5 U7 t( D4 k- @+ r1 ~再有就是气机问题
. E$ e) _/ }1 R7 Y- Y1 @# u虚寒滞证，都会影响到气机
- \8 w+ x* y. y' m- K- u: m尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
! }1 F+ @- I, {6 V4 A4 {4 a$ \3 D如大建中汤
E: a9 q L- G& g0 G" O大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。. b/ X# H0 X* c
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
/ x, Q% v. k2 V# T% S汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦' x; M( [8 T" Q+ v0 ^6 m% ~0 i$ I
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
( i: ^' A" W4 Y+ ?& T5 p9 V4 {$ a如己椒历黄丸证
- V. J! d0 P) [( A津血化生源泉出题了啊
: ^% {7 Y' m% P" q) h! c, ~+ \所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮8 Z, }3 N( `9 P( f7 [
坏了么？
* v6 ^* M- D" A寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复1 F0 W) @ c4 m
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足$ H" R ~" @- N( c) h
厚朴枳壳更加强理气! n9 L* k8 v0 R4 M
本案还有一个问题，就是营卫的问题0 v ], z7 `2 @) X; A
营卫是气血之用( `8 c) K" C% |! D( I+ m
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
3 Z+ u6 |# a* K, @2 ]我们学过基础的都能理解这个
* e* r% X8 t7 v/ i ]( M/ {$ P" y营卫不和谐，交换不利会出现什么情况9 D: H$ {' E+ B
卫气营血是互相化生的大循环
; ]! ? }$ z$ y9 I营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
1 L0 G8 I1 R3 F7 D否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
* k) a f0 @3 a# _! ]. W w大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习! ]1 Y7 O) ~ Z5 W0 Q
我们只简单讲讲这里用到的桂枝7 K$ f8 z) o# l
桂枝在这里用到了5两，量不小的, u j! V, M( l9 H5 w
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢; E, Q' z* ?; i/ I% K: p: _
我们来看药症) d9 H- K" b+ O7 Y
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）. i$ s$ H+ J& j. z
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气! d8 s# F$ p7 O# m& F+ U. ~. n
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功# {+ B6 O W! K% i5 {8 F
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
: h$ z4 z* m6 y. d; q冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
5 }+ W+ J3 Q2 g8 w2 z7 r% G解肌？啥意思？
6 @5 s1 d1 D2 B0 L6 D& A+ U- ^蒙-包头-高海荣 22:55:54
! B# x' Z" B0 c6 O4 u0 z6 B4 m3 Y9 B这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
) |& A3 L2 J% L+ s肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。" x) N! d' \6 ^& l# E
表里皆有啊: a' z! ^% y8 e& F4 `$ l( u0 U1 K( x
一切器官脏腑又是什么- \( m! H( i: s+ r& X; _2 K: |
我们不要认识局限了
+ f8 H5 ^% H0 F7 y6 f% g1 u( v那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。; ]& f3 G) }! a2 v
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
5 |( n5 d8 [% L1 Y1 `& L! w这里的营卫 也不要局限于表: X! O8 i. e, z9 d
里不需要卫气津液么# }5 W+ ~& g; m8 s8 n
在表营卫不和有中风汗出
5 T2 N8 J; B8 k- x& u" w* F寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。; a+ ^2 T3 u: b& L+ R
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
1 L+ ^/ s3 d0 K' t结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
: g1 C Q! Y9 M% c结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
% _5 |, |- T1 [; e桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的: Q; v: E8 r9 U2 o8 Q; Q2 u8 Z+ s
效果极好啊+ V) a6 E3 c4 ?$ S9 v) H2 _ }
里怎么没有营卫不和？
2 V o. _: p# e1 ]3 D0 U, }昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
, B% k8 {8 e* w效果为什么那么好
- G# {# U; p9 Q2 X7 c4 Y“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样: {) Z4 J1 w8 u. b- p" p
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。" m$ u9 x- N8 e# O+ ] _
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外5 Y: s' C2 V$ ]/ G
为什么能甘滋？
7 X6 _; r& K, d1 b, F表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了/ r1 \0 q) |) b8 x
身体那个部分组织不是这样？
4 n! q8 z g) h, |' V. C6 m- `麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通" I' r# K; u% u6 z: L7 n$ s
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥 Y+ X6 v b& F: [4 T9 C0 o
是去解表发汗了么？
/ p& R1 a- ^( f. P3 I$ v+ z桂枝不发汗$ i b5 t5 j+ J# q2 z' b
没有条件不会发汗
8 O7 Z5 F; u+ A麻黄也一样; L0 d# w1 e2 q. `
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。' }# J% F( ^+ R0 ?% @% [
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。1 T; d9 W- n/ q
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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