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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
* g0 b" ?" X' Y同学们好！ ?9 U$ l" ~4 v( L
同学们辛苦了
1 u7 d- N% K: h, l3 R( @2 ~6 r/ ~" g人走差不多了我们就开始讲医案 9 [$ u9 ~7 C4 {7 ?
空谈误国 实干兴邦。
/ q( s; X1 O" _8 W2 J6 F% n# L我们理论联系实际
$ I8 t% h1 G* t! B, d反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案1 o5 F% d4 [9 v
王某 男56岁 包头九原区人
% d7 z) R H* H& E6 Y% k g初诊日期2012年11月12日/ q/ \% p# n, n6 {- m
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。 C& W @* f7 z5 Z. b
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
+ W' i: {; [& G& |3 x2 Z舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。: v$ B! S9 j3 ]$ S% ]- L# _% }. M
先发了大家辨证思考，练习处方
6 ~+ D$ x, E+ j7 n3 b- M0 j1 l医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
( A0 S) v& v- M4 b. B& N% U Y* W A寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证. H3 q a% n7 D/ L: {7 U
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
, Y& z' {: ^7 C: D疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证0 E3 a& ?7 I, Z6 v$ N: i7 j1 i T3 u
渴, ^5 `) ]9 y! }) Q% Y
溏
. |* T9 V3 a; s! Y" z里虚寒六纲是哪纲
5 X* e; c, u+ q" q3 G8 C+ t太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
& Q9 C6 @1 p( H' k/ }( C经方虚实概念，虚者为寒，实者为热) y, G6 H7 u* V. ^$ p; k# F0 G
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
- I }9 ]! t- A+ @9 b从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出: N- b2 O' m5 V' q0 h" v$ s" P
太阴主里虚寒，还主血啊4 C1 E; ~# ?# G+ ~) B: K
本案病久，已经明显伤及到了营血6 y% {* l( D+ c* b1 J
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗) D) |& I2 f, Y8 y% N3 k4 ]0 Y
这个是什么( N% y) M i& g- o) Z2 S
是不是伤到了少阴了？" z7 h% o' p( G% S3 l
少阴主营啊. u4 K9 X+ C( B/ N0 N
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重1 I- E; L8 r$ `# W, O
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
$ O; s; s0 j* W: Q会影响到气机的
' K( v1 B3 @- J$ E另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
1 K- R# L) a* ^8 D虚寒阴证的病理产物是啥7 f* n- ?: o1 m0 ^& C! o
水饮
3 O$ w+ v& F/ _, E没错0 F4 b& c W& j' u( B2 q* O
饮滞) f& ], X' O4 [$ H2 P
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27, n! Q& m9 Y- S5 z
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
! Q3 o! x- C% `6 b" G本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
8 G" G0 s% s9 Q% f身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
) J0 K' w( `8 |: m5 K b; O渝-平常 21:54:58* S0 H* D$ k. [- t- `( N
太阴饮盛2 G, x, A7 B% O' ~
蒙-包头-高海荣 21:55:09
- M0 v' a: I0 E" W( U& |那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？& w& v$ v& R3 \9 ~
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了1 E/ y3 n* X5 s2 ]' K& T
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰- x c9 T0 A. V4 V ]& N3 V
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。 p% X8 {# s8 Q
处方：大半夏汤（千金）& l) ~2 M3 V, G* Y$ W5 [
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克( K2 j* O/ n3 o; [ A A& T
5剂，水煎分三服。
4 L5 Z1 c2 F1 e% m( \患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
Q8 |/ H/ j5 s N6 O服药0 \% A& L5 \: [( W% [
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。4 r' _2 _+ r) A g9 Z! H- l6 r
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
, ^0 E2 e" L7 s; ?近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
! E; }+ q5 s4 w$ d, s3 ]一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况; C; m' k+ J' ?& i% X/ ?
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
% m$ Q6 P* u$ ]2 X$ D9 j大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治" J' A: D: x! Y
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
C- Z7 p4 u0 W阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
& k( D) g m3 n1 P) H, o胃气亏虚了啊
0 u5 m& R8 l) w5 b* Q- D3 T) [利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
) U* q& G- e+ v2 W; c( T否则只是冬天里的一把火
- Y7 D8 P9 q5 ]% y C再有就是气机问题
0 }& v$ h( U9 i3 A0 p4 F" J, j虚寒滞证，都会影响到气机1 D; k5 q+ _2 ?0 g; ^
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集' E0 A: z. z7 a# |" p/ M
如大建中汤& ?' d8 J \9 M
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。0 ?8 Z% Q4 u& q* t# E9 \( V
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
3 M9 R# I3 t( }* F汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦7 X8 Z6 I; k8 O2 L5 K$ k1 w: `& K
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥7 s2 W! X2 \4 v4 t* t! R; O
如己椒历黄丸证5 _6 R, ~. ^+ Z2 y- y" z
津血化生源泉出题了啊9 b" h. T. Y8 |& e
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮2 e) a! }9 k6 {0 u. v! c
坏了么？$ K6 F r; E S Q8 ^
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
6 \) O) V. j% A4 e& I ]所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
( d- G& C8 S7 p( R厚朴枳壳更加强理气) M5 {9 o S; B: j5 i3 G9 a. B/ f1 b
本案还有一个问题，就是营卫的问题
# ?1 p; N0 s1 n" G" O+ X营卫是气血之用
; M0 N+ A5 N6 ~* l是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
# b: W p9 V) M, f" {我们学过基础的都能理解这个
* T+ T4 ~6 k6 L5 L* B8 r5 `4 l7 [* `营卫不和谐，交换不利会出现什么情况( _$ |( ?& [" k$ J
卫气营血是互相化生的大循环1 W5 M+ {0 H5 E
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济0 I) C: J; ~ F: [( _1 D0 F
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
. S4 l$ C# B2 f0 E& _; j大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习- R2 E4 x3 `7 N3 |: d
我们只简单讲讲这里用到的桂枝; |8 I1 {$ k2 Y+ h1 P& h/ i+ \6 ]( B
桂枝在这里用到了5两，量不小的+ G! {, N- P3 O1 c
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
. M* ~$ U/ g% D我们来看药症
, S* i* x5 }, E% E桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）! Z; q$ C, X: M7 X, y
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气0 ?* K2 {) W& u3 b7 J a# o8 e( h0 z
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
, L1 H% o4 E8 d2 u桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。- g. _; M3 Q& A3 j
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
2 w+ i+ h3 ?, C2 d/ K6 j解肌？啥意思？, c$ c0 d$ K* D1 b0 U. Z& V
蒙-包头-高海荣 22:55:54
. ?, n1 y; B, A3 W这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
0 \! _6 }. y* Y. [7 x肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
# d) l. \' I3 ]0 E7 n% L U! l表里皆有啊
- L% H' q0 }9 F+ u/ ~# z( u: ?一切器官脏腑又是什么
( Q3 f3 w3 l! U6 B) n% ^6 ?) Z我们不要认识局限了5 v1 I4 `7 z/ o5 N% a1 _# H
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。' J% v, m$ n- |; r- s/ w5 R
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
9 q0 o" W5 {. Z2 `0 Z8 Q这里的营卫 也不要局限于表
( y+ C; c" i: u7 v6 M; M/ v5 S$ u里不需要卫气津液么0 i" _* r* }9 n3 F+ v
在表营卫不和有中风汗出6 {6 E/ h" Z9 V- D
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。1 ^- ~+ i9 W$ I; y# L& m. S
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
/ [( P' O7 n1 g结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。1 |6 r+ u* e; j) z* S/ L# \4 H
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了& O( {/ Z- N! F
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
9 k- [( f6 r0 P, w效果极好啊6 Y, e# L9 z/ x% ^" |7 _! A7 G( U
里怎么没有营卫不和？3 T$ ]4 ?% E2 t
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
% Z S. v# { x5 e+ c, F; q% ~/ X效果为什么那么好
# _1 [' n/ H; y. `5 Q6 G“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样# E. P9 i+ P9 C" k5 U
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。8 y: B4 ^/ N) {. J
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
- s/ R8 ]- e s3 o! ?为什么能甘滋？2 o. u5 y5 V& |% h) H1 B" k
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
2 v6 V; y: Y/ u R身体那个部分组织不是这样？; A# p% s O( j% _7 p
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
) m4 Z3 B6 e0 _! D$ \* L7 y9 `师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
' I- o% z5 h! `6 ?2 K是去解表发汗了么？: p: D( p+ |: w8 N
桂枝不发汗
6 Y0 r- R! e: V8 L" W% J没有条件不会发汗
+ ^' ]; n5 s/ O7 v" G. Z麻黄也一样
; \3 Z4 }& e" ?7 U- ?& I' _所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
$ G( K, [( s; H. Y# w今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
! Z/ h/ [& k2 o0 ?3 c |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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